152. In deze paragraaf gaat de ACM in op de onderzoeksvraag of Partijen na de voorgenomen concentratie in staat zullen kunnen zijn prijzen en/of volumes duurzaam te verhogen. Aangezien deze twee parameters tot stand komen op de zorginkoopmarkten voor verpleeghuiszorg in de interactie tussen Partijen en het VGZ-zorgkantoor wordt in deze paragraaf eerst ingegaan op de afbakening van de relevante zorginkoopmarkten en vervolgens op de beoordeling van de huidige situatie op deze markten en de mogelijke wijzigingen als gevolg van de voorgenomen concentratie. Relevante markten
153. De relevante zorginkoop productmarkten voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg liggen in het verlengde van de relevante zorgverlening productmarkten voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg. De ACM heeft nader onderzocht of er aanwijzingen zijn dat de geografische dimensies van de zorginkoopmarkten voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg anders afgebakend dienen te worden dan de zorgverleningsmarkten. De ACM stelt vast dat de input vanuit het VGZ-zorgkantoor ten aanzien hiervan ambivalent is. Enerzijds geeft het VGZ-zorgkantoor aan dat cliënten lokaal kiezen voor een aanbieder en dat zijn inkoop erop gericht is de keuzes van de cliënten te volgen waardoor het bij de inkoop uitgaat van de noodzaak om voldoende zorg in te kopen op de lokale markten, omdat cliënten graag een locatie willen dichtbij hun sociale omgeving. Dat het VGZ-zorgkantoor uit praktische overwegingen
vervolgens contracten sluit op aanbiedersniveau (dus bijvoorbeeld voor alle 25 locaties van Omring tegelijkertijd ongeacht de gemeenten waarin deze locaties zich bevinden) en dat zij een landelijk inkoopbeleid hanteert als het gaat om de gestelde kwalitatieve eisen of de opbouw van tarieven doet aan dit belangrijke uitgangspunt niets af.
154. Anderzijds geeft het VGZ-zorgkantoor aan dat als het gaat om invulling geven aan zijn zorgplicht het bij zijn inkoop een bredere regio als het gebied beziet waar het aan zijn cliënten zorg kan laten leveren. Ook de Afdeling Zorgbemiddeling van het VGZ-zorgkantoor kijkt naar een grotere regio dan de gemeente Den Helder als cliënten vanuit die gemeente met een zorgvraag in zorg moeten worden bemiddeld. Hiervoor kijkt het VGZ-zorgkantoor namelijk ook naar aanbieders van
dergelijke zorg in de gemeenten zoals Schagen en Hollands Kroon. De ACM stelt vast dat het gezien de uiteindelijke conclusie van de beoordeling van de zorginkoopmarkten voor
61 Uit het marktonderzoek blijkt dat aanbieders zich kunnen onderscheiden op het gebied van personele kwalificaties, type aanbod (bijvoorbeeld het bieden van gespecialiseerde verpleging), samenwerkingsverbanden met bijvoorbeeld huisartsen en organisaties voor palliatieve zorg, kwaliteit, een sociale benadering en lokale geworteldheid.
psychogeriatrische en somatische verpleeghuiszorg niet noodzakelijk is om de geografische markt exact af te bakenen. Als werkhypothese gaat de ACM er dan ook van uit dat voor de geografische dimensie eveneens geldt dat de zorginkoopmarkten in het verlengde liggen van de
zorgverleningsmarkten voor verpleeghuiszorg. Mochten deze markten namelijk ruimer afgebakend moeten worden, zou de positie van Partijen afnemen, gezien de afwezigheid van Partijen in de dan extra toe te voegen gemeenten Hollands Kroon en Schagen.
Beoordeling zorginkoopmarkten voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg 155. Zoals hierboven is aangegeven, gaat de ACM er bij de beoordeling van uit dat de afbakening van
de zorginkoopmarkten in het verlengde ligt van die van de zorgverleningsmarkten voor verpleeghuiszorg. Ook de marktaandelen en de positie die Partijen op de zorginkoopmarkten bekleden zijn hierdoor identiek aan die op de zorgverleningsmarkten. Eveneens geldt hierdoor dat het contracteren van een aanbieder met locaties buiten de gemeente Den Helder geen alternatief vormt voor de locaties van Partijen in de gemeente Den Helder.
156. De NZa stelt binnen de Wlz maximumtarieven vast per ZZP.62 Het VGZ-zorgkantoor heeft
aangegeven dat het bij Partijen tegen inkoopt conform de landelijke afspraken die hierover binnen Zorgverzekeraars Nederland door alle zorgkantoren in Nederland zijn gemaakt. Bij de inkoop is volgens het VGZ-zorgkantoor vervolgens kwaliteit leidend. Zorgkantoren van VGZ bieden
standaard een contract aan op basis van 96,75% van het maximumtarief zoals vastgesteld door de NZa63. Vervolgens wordt afhankelijk van de aanbieder een extra korting opgelegd, die in de vorm van innovaties weer door de aanbieder terugverdiend kan worden. Bij de onderhandelingen hierover speelt volgens het VGZ-zorgkantoor de grootte van aanbieders en eventueel daaruit voortvloeiende marktmacht geen rol. Aanbieders kunnen naast het ‘reguliere’ tarief aanspraak maken op extra geld uit een kwaliteitsfonds. In het nieuwe inkoopbeleid van het VGZ-zorgkantoor, geënt op het Wlz-inkoopkader 2021-2023 zoals gepresenteerd door Zorgverzekeraars Nederland, wordt vanaf 2021 een systeem van op- en afslagen gehanteerd waardoor het VGZ-zorgkantoor verwacht dat er tussen aanbieders meer tariefdifferentiatie zal ontstaan. In 2020 bestaat overigens ook wel tariefdifferentiatie tussen aanbieders.
[VERTROUWELIJK]
157. Uit het marktonderzoek is gebleken dat het VGZ-zorgkantoor wat betreft het in te kopen volume en het vooraf toegekende budget een systematiek hanteert waarin het nieuwe plafond wordt bepaald door 95% van het in het jaar ervoor gerealiseerde volume. De overige 5% is op voorhand niet toegekend, maar kan nog steeds door een aanbieder worden gedeclareerd omdat daarvoor een cliëntvolgende budgettering geldt. Daarnaast bestaat de mogelijkheid in individuele gevallen hier nog van af te wijken (maatwerk) bijvoorbeeld bij het openen van een nieuwe vestiging. Uit het door Partijen overgelegde materiaal is gebleken dat hierover dialoog bestaat tussen aanbieder en zorginkoper. Tot slot wordt er in geval van groei gekeken of ten aanzien van het lopende jaar deze groei nog door het VGZ-zorgkantoor vergoed kan worden (doordat bijvoorbeeld andere aanbieders minder hebben omgezet dan van tevoren voorspeld). En ook al wordt deze in het lopende jaar niet vergoed, dan wordt de gerealiseerde omzet en dus ook de groei ervan, vanwege de
inkoopsystematiek van VGZ-zorgkantoor waarbij 95% van het volume van het voorgaande jaar wordt gecontracteerd, als basis voor het nieuw in te kopen volume gebruikt.
62 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 - BR/REG-20124.
63 Het VGZ-zorgkantoor geeft aan dat het voorkomt dat betere tariefafspraken gemaakt kunnen worden met grotere aanbieders, omdat deze relatief gezien minder overheadkosten hebben, maar dat is geen regel.
158. Het VGZ-zorgkantoor heeft verder aangegeven dat het geen mogelijkheden ziet tot verschuiving van zorg, omdat er binnen Den Helder, los van Partijen, geen capaciteit is die dit mogelijk maakt. Het VGZ-zorgkantoor heeft evenwel aangegeven de huidige capaciteit in Den Helder toereikend te achten en geen noodzaak te zien voor uitbreiding ervan door toetreding of door uitbreiding door de huidige aanbieders. Ten aanzien van de wachtlijsten merkt VGZ-zorgkantoor op dat er in Den Helder geen wachtlijstproblematiek is. Volgens het VGZ-zorgkantoor kunnen de wachtlijsten die er zijn worden aangemerkt als gezonde wachtlijsten, aangezien het onwenselijk is om leegstand te hebben bij aanbieders.
159. Het VGZ-zorgkantoor heeft aangegeven niet te verwachten dat Partijen als gevolg van de concentratie een hoger tarief of meer volume zullen kunnen afdwingen. Hoewel het VGZ-zorgkantoor aangeeft dat de wederzijdse afhankelijkheid als gevolg van de concentratie logischerwijs in enige mate in de richting van Partijen verschuift, verwacht het VGZ-zorgkantoor niet dat deze positie zich naar een voor het VGZ-zorgkantoor onwenselijk
onderhandelingsresultaat zal vertalen.
[VERTROUWELIJK]
160. De ACM stelt vast dat Partijen in deze zaak ten aanzien van de geboden tarieven slechts beperkte onderhandelingsruimte hebben, mede gezien de maximumtarieven en het inkoopbeleid van VGZ dat landelijk geldt voor alle VGZ-zorgkantoren en waarvan niet of nauwelijks wordt afgeweken.
[VERTROUWELIJK]
Ook ten aanzien van het af te spreken volume is er voor Partijen gezien de inkoopsystematiek niet of nauwelijks ruimte om een hoger volume af te spreken.161. Uit het onderzoek volgt daarnaast dat het VGZ-zorgkantoor voorafgaand én na de voorgenomen concentratie niet om Partijen heen kan. Het VGZ-zorgkantoor heeft een contract met Partijen nodig om aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen. De optie om zorg naar een andere aanbieder te
verschuiven is voorafgaand aan de voorgenomen concentratie niet realistisch. Na de voorgenomen concentratie is deze optie volstrekt onmogelijk aangezien Partijen het overgrote deel van het zorgaanbod op psychogeriatrische en somatische verpleeghuiszorg in handen zullen hebben. Ook zal het VGZ-zorgkantoor minder mogelijkheden hebben om de op de markt actieve aanbieders met elkaar te vergelijken, ten eerste vanwege de afname in aantal aanbieders en ten tweede vanwege het grote verschil in omvang tussen Partijen en de rest. Daarbij overweegt de ACM dat door de voorgenomen concentratie het VGZ-zorgkantoor, op een zorginkoopmarkt waarop al heel weinig aanbieders actief zijn, één onafhankelijke onderneming minder zal treffen. Dit betekent concreet één aanbodpropositie, opgesteld vanuit een eigen visie van de aanbieder op en vertaling van de cliëntenwensen en -behoeftes, minder; in een situatie waarin slechts enkele aanbieders actief zijn.
162. Op de zorginkoopmarkten voor verpleeghuiszorg stelt de ACM op basis van het voorgaande vast dat er sprake is van een situatie van wederzijdse afhankelijkheid tussen Partijen en het VGZ-zorgkantoor, waarbij de ACM in het marktonderzoek geen aanwijzingen heeft gevonden dat de grootte van een aanbieder op de relevante zorginkoopmarkten in deze zaak van betekenis is voor het af te spreken tarief of volume. Door de concentratie wordt de positie van Partijen op de zorginkoopmarkten voor verpleeghuiszorg comfortabeler, maar de situatie van wederzijdse afhankelijkheid op de zorginkoopmarkten wijzigt hierdoor niet wezenlijk.
Conclusie zorginkoopmarkten voor somatische en psychogeriatrische Verpleeghuiszorg 163. De ACM constateert, het voorgaande overziend, dat de positie van Partijen op de
zorginkoopmarkten voor verpleeghuiszorg weliswaar verstevigd wordt, maar dat nog steeds sprake is van wederzijdse afhankelijkheid tussen Partijen en het VGZ-zorgkantoor waardoor de ACM tot
de conclusie komt dat de mededinging op de mogelijke zorginkoopmarkten voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg in de gemeente Den Helder niet significant wordt belemmerd door de voorgenomen concentratie. Indien de geografische omvang van de markt ruimer
gedefinieerd zou worden, leidt dit ertoe dat de positie van Partijen afneemt, waardoor eveneens geen sprake zou zijn van een significante belemmering van de mededinging als gevolg van de voorgenomen concentratie.
8.3.3 Beoordeling compenserende werking zorginkoopmarkten op