Hoofdstuk 4: Toetsing
4.2 Is het wenselijk om euthanasie mogelijk te maken voor kinderen onder de
Nadat is vastgesteld dat de leeftijdsgrens afgeschaft kan worden dient tevens de vraag te worden beantwoord of dit een wenselijk is, en zo ja, in welke gevallen..
4.2.1 Menselijke waardigheid
De menselijke waardigheid vormt het fundament voor alle mensenrechten.271 De
menselijke waardigheid brengt op grond van de visie van de Raad van Europa mede dat er voor de terminaal zieken ten alle tijden een recht bestaat om te
stoppen met de behandeling teneinde verder lijden tegen te gaan.272
In de rechtspraak van euthanasie wordt gesproken over een recht om op een waardige wijze te sterven. Dit recht brengt mede dat er een plicht bestaat om de
patiënt serieus te nemen in het verzoek om een einde te maken aan het leven.273
Dit is dan ook de reden dat de menselijke waardigheid de hoeksteen is geweest van de Wtl. Aan dit recht zit geen leeftijdsgrens. Ieder mens heeft het recht om serieus genomen te worden in het verzoek om een einde te maken aan het leven. Serieus genomen worden in het verzoek betekent niet dat een ieder dan ook direct een verzoek tot euthanasie toegewezen krijg, maar wel een recht om serieus genomen te worden in het verzoek. Het sluit dan ook beter aan bij de menselijke waardigheid als er een passende waarde gegeven kan worden aan het oordeel van de verzoeker.
270 EHRM 29 april 2002, 2346/02 (Pretty vs. UK), ro. 74
271 https://www.amnesty.nl/mensenrechten/encyclopedie/menselijke-waardigheid 272 Buijsen, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 69
4.2.2 Zelfbeschikkingsrecht
Het zelfbeschikkingsrecht is een recht dat ieder mens toekomt, ongeacht of zij vrij en autonoom zijn.274 Het is een van de pijlers van het gezondheidsrecht.275 Hier blijkt dan ook uit dat het zelfbeschikkingsrecht niet leeftijdsgebonden is.276 Het mag beperkt worden indien het schade toebrengt aan derden. Belangrijker is dat het zelfbeschikkingsrecht wel een recht met zich meebrengt om het eigen leven te nemen, maar het de arts onder omstandigheden kan verhinderen om dit uit te voeren voor de patiënt. De arts wordt namelijk niet ontslagen uit zijn
beroepsverantwoordelijkheid en wettelijke verantwoordelijkheid.277 Dit gaat
temeer op indien de collectieve benadering wordt aangehangen, het toestaan van het plegen van euthanasie heeft dan ook betrekking op de gehele
maatschappij.278 Uit de rechtspraak voor het ontstaan van de Wtl blijkt dan ook dat het zelfbeschikkingsrecht onvoldoende grond vormt om euthanasie toe te
staan.279 Het is daarom ook slechts een randvoorwaarde van de Wtl. Dit komt dan
ook tot uitdrukking in de voorwaarde van het “vrijwillig en weloverwogen verzoek”.280 Mijns inziens is deze opvatting geenszins veranderd. In de literatuur komt naar boven dat er niet zoveel gewicht gegeven dient te worden aan het zelfbeschikkingsrecht aangezien het ook geen zelfstandige basis heeft in het
Nederlands recht.281 Het kan dan ook als een ondersteunend argument gelden
waarom aanpassing van de wetgeving wenselijk zou zijn, maar het kan geenszins het enige argument vormen.
4.2.3 Barmhartigheid
Barmhartigheid kan als een argument voor en tegen euthanasie gebruikt worden. Het argument voor euthanasie houdt in dat het onbarmhartig is om een lijdend mens het recht om te sterven te ontzeggen.282 Het valt binnen het kader van de 274 Buijsen, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 69
275 Buijsen, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 63 276 Davids, FJR 2010/5, par. 2.4
277 Hartogh, Njb 2016/638, par 4 278 Hartogh, Njb 2016/638, par 4
279 HR 24 december 2002, ECLI:HR:2002:AE8772
280 Hartogh, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 32 281 Buijsen, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 63 282 Kamerstukken II, 2000-2001, 26 691, nr. 22
zorgplicht van de arts om dit lijden zoveel mogelijk te voorkomen en te
verminderen.283 Als argument tegen euthanasie wordt gesteld dat de stervende
mens niet in de steek mag worden gelaten.284 De dood moet zo prettig mogelijk
worden gemaakt, bijvoorbeeld door palliatieve sedatie.285
Ook vanuit medisch oogpunt wordt bepaald of er uit een behandeling en het in leven houden van de patiënt nog enig voordeel behaald kan worden. Er wordt derhalve gekeken naar de kwaliteit van het leven. Door onder omstandigheden het behoud van het leven los te laten als prioriteit is er juist meer respect voor de
menselijke waardigheid.286
In de praktijk wordt palliatieve sedatie ook toegepast bij kinderen onder de 12 jaar, alsmede het staken van een medisch zinloze behandeling. Het resultaat is echter hetzelfde als het toepassen van euthanasie; arts en patiënt maken de beslissing om dit toe te passen waardoor de patiënt onvermijdelijk dichterbij de dood komt.287 Het enige verschil in het resultaat is dat palliatieve sedatie en het staken van een behandeling normaal medisch handelen zijn, en het toepassen van euthanasie zou leiden tot een beroep op artikel 40 WvSr.
Om te stellen dat barmhartigheid een plicht medebrengt tot euthanasie bij kinderen onder de 12 jaar gaat buiten het bereik van het recht. Er is een plicht om het kind uit het lijden te verlossen, maar dit kan ook op andere wijze. Er kan echter wel gesteld worden dat het wenselijk is. Voornamelijk in de gevallen waar palliatieve sedatie tekort schiet.
4.2.4 Artikel 8 EVRM
Artikel 8 EVRM brengt het recht mee om te bepalen hoe en wanneer de patiënt zal sterven. Dit recht geldt echter niet onverkort. De Staat heeft een margin of appreciation om te bepalen hoe dit recht wordt vormgegeven en beperkt wordt. Deze beperking is noodzakelijk in verband met artikel 2 EVRM, de Staat heeft 283 Hartogh, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 41
284 Kamerstukken II, 2000-2001, 26 691, nr. 22
285 Eijk, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 56 286 Hulst, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 100 287 Hulst, De Euthanasiewet:grondrechten onder druk bundel 2006, blz. 101
immers een plicht om te waarborgen dat er geen misbruik wordt gemaakt van de toepassing van euthanasie.288 De patiënt dient tegen zichzelf en derden
beschermd te worden.289 Deze beperking mag er niet voor zorgen dat het recht
op euthanasie slechts theoretisch is. Het dient practical and effective te blijven.290 Een beperking is dan ook toegestaan en in sommige gevallen zelfs verplicht. In Nederland is er voor deze leeftijdscategorie geen beperking maar een algeheel verbod. De vraag is of dit wenselijk is in het kader van artikel 8 EVRM. Allereerst mag er geen arbitrair verbod op het recht om op een waardige wijze te sterven bestaan.291 De leeftijdsgrens van 12 jaar kan echter als arbitrair gezien worden aangezien het niet gestoeld is op enig onderzoek naar de leeftijd waarop
kinderen wilsbekwaam worden.292 Er is aangesloten bij de bestaande grens van
de WGBO, terwijl de regering heeft erkend dat kinderen met een terminale ziekte
vaak mentaal verder ontwikkeld zijn dan hun leeftijdsgenoten.293 Dit maakt het
verbod dan ook arbitrair. Het Hof zich heeft echter nooit uitgelaten over leeftijdsgrenzen of het uitsluiten van bepaalden groepen van de euthanasie regeling . Hierom is het op het moment van schrijven onbekend of het Hof dit een gerechtvaardigde beperking vindt die past binnen de margin of appreciation. Daarnaast is een algeheel verbod niet toegestaan, terwijl dit in Nederland voor deze leeftijdsgroep wel het geval is. Een algeheel verbod is niet toegestaan, omdat het recht om te sterven practical and effective dient te zijn.294 Een algeheel wettelijk verbod in het Verenigd Koninkrijk werd gerechtvaardigd geacht omdat het de zwakkere bevolkingsgroep beschermd tegen misbruik van euthanasie. Het verschil met de Nederlandse regelgeving ligt erin besloten dat de wetgever in het Verenigd Koninkrijk een commissie heeft ingesteld die in individuele gevallen immuniteit kan geven van een vervolging om euthanasie te kunnen plegen. Op grond van deze mogelijkheid om uitzonderingen te kunnen maken was de wetgeving in het Verenigd Koninkrijk niet arbitrair en daarmee een 288 EHRM 29 april 2002, 2346/02 (Pretty vs. UK), ro. 58 - 74
289 EHRM, 20 januari 2011, 31322/07 (Haas vs. Switzerland), ro. 54 290 Hartogh, Njb 2016/638, par.5
291 EHRM 29 april 2002, 2346/02 (Pretty vs. UK), ro. 76 292 Hein, 2015
293 Kamerstukken II, 2000-2001, 26 691, nr. 22 294 Hartogh, Njb 2016/638, par.5
gerechtvaardigde beperking.295 In Nederland is een dergelijke ontheffing welke vooraf verkregen kan worden niet mogelijk, hier ligt een wezenlijk verschil met de wet van het Verenigd Koninkrijk. Door dit algehele verbod voor deze
leeftijdsgroep is er geen mogelijkheid voor de patiënt om op een waardige wijze te sterven.296 Mijns inziens zou het hierom van belang zijn om een dergelijke zaak voor te leggen aan het EHRM. Het kan worden bepleit dat het recht om op een waardige manier te sterven niet mogelijk is voor de groep wilsbekwame
patiënten onder de 12 jaar waardoor het recht niet meer practical and effective is. Daar zou de Nederlandse regering tegenin kunnen brengen dat de regelgeving op deze wijze is vormgegeven om de minderjarige patiënt als kwetsbare groep extra bescherming te bieden. De Nederlandse regering zou kunnen bepleiten dat de groep patiënten onder de 12 jaar toch op een waardige wijze kan sterven doordat de arts achteraf een beroep op artikel 40 WvSr. kan doen. De vraag zal dan zijn of een toets achteraf voldoende is, of dat er een voorafgaande ontheffing nodig is. Op grond van het voorgaande kan bepleit worden dat het wenselijk is om de leeftijdsgrens af te schaffen in het licht van artikel 8 EVRM. De regering kan hier echter tegenin brengen dat het een gerechtvaardigde beperking is. Het zou dan ook een interessante uitspraak worden. In het licht van de EVRM rechtspraak is het mijns inziens echter wenselijker om de regelgeving op andere wijze vorm te geven zodat de groep patiënten wettelijk gezien niet geheel uitgesloten worden van het recht om op een waardige wijze te sterven. In de volgende paragraaf zal ik bespreken welke implicaties dit in mijn visie dient te hebben.
4.2.5 Artikel 5 en 12 IVRK
Met de inwerkingtreding van het IVRK is er meer nadruk komen te liggen op het zelfbeschikkingsrecht van het kind.297 De artikelen verzekeren dat het kind begeleid moet worden in het uitoefenen van zijn rechten, mening geven en participeren.298 Dit moet worden gedaan op een zodanige wijze die past bij de leeftijd en rijpheid van het kind.299 Aan deze mening dient ook het passende 295 EHRM 29 april 2002, 2346/02 (Pretty vs. UK)ro. 74- 76
296 EHRM, 20 januari 2011, 31322/07 (Haas vs. Switzerland), ro. 33 297Blaak e.a., 2012,blz. 35
298 http://www.kinderrechten.nl/p/13/239/mo72-cg27/ms6-44/artikel-5 299 Liefaard, FJR 2015/47
gewicht te worden toegekend.300 Er dient dan ook geen gebruik gemaakt te worden van leeftijdsgrenzen maar gekeken te worden naar de ontwikkeling van het individuele kind. In hoeverre het kind ontwikkeld is hangt af van de
levenservaring van het kind en het onderwerp waar de keuze betrekking op heeft. In beginsel wordt er vanuit gegaan dat het kind in staat is om zijn mening te geven, tenzij de Staat anders kan aantonen.301
Kinderen onder de 12 jaar kunnen niet participeren in de keuze om euthanasie te plegen omdat het wettelijk gezien niet is toegestaan. Het IVRK verlangt dat er geen gebruik gemaakt wordt van leeftijdsgrenzen, maar gekeken wordt naar de ontwikkeling van het kind. De arbitraire leeftijdsgrens van 12 jaar zorgt ervoor dat dit niet kan.302 Dit is temeer van belang omdat er gekeken dient te worden naar de levenservaring. De regering heeft gesteld dat kinderen die terminaal ziek zijn juist sneller volwassen zijn.303 Deze volwassenheid zou dan ook mee dienen te brengen dat zij eerder in staat zouden moeten zijn om een verzoek te doen dan hun niet terminaal zieke leeftijdsgenoten. Voor deze uitzondering is echter geen ruimte binnen de wet. Hoewel het IVRK geen specifiek recht op euthanasie vereist, vereist het wel participatie in beslissingen door de kinderen. Dit moet ook door de wet verzekerd worden. Een wetswijziging die het mogelijk maakt voor wilsbekwame kinderen onder de 12 jaar om euthanasie te plegen zou dan ook beter passen binnen het stelsel van het IVRK. Er dient wel opgemerkt te worden dat het IVRK niet specifiek op euthanasie ziet, het zijn dan ook algemene vereisten. Het lijkt er dan dan ook op dat het wenselijk zou zijn om de wetgeving aan te passen.
4.2.6 De WGBO
De volgende vraag die beantwoord dient te worden is of het mogelijk maken van euthanasie bij wilsbekwame kinderen onder de 12 jaar wenselijk is in het kader van de WGBO.
300 ttp://www.kinderrechten.nl/p/13/239/mo72-cg27/ms6-44/artikel-5 301Blaak e.a., 2012, blz. 162
302 Liefaard, FJR 2015/47
In de literatuur wordt bepleit dat het aanpassen van de Wtl een onverdedigbare
uitkomst oplevert in het licht van de WGBO.304 Dit zou inderdaad een vreemde
uitkomst opleveren, maar een wijziging kan desalniettemin wenselijk zijn. Bij het tot stand komen van de WGBO is er gekozen voor vaste leeftijdsgrenzen
om meer rechtszekerheid te garanderen.305 Er werd echter wel als kanttekening
gesteld dat de mening van het kind onder de 12 van belang is, omdat er zowel binnen de regering als in de literatuur gediscussieerd werd over de
wenselijkheid van dergelijke leeftijdsgrenzen.Er werd bepleit dat sommige van
deze kinderen in staat konden zijn om dergelijke beslissingen te nemen en het vereiste van de toets of het kind in staat was tot de redelijke waardering van de belangen passender is.306 Bij de totstandkoming van de Wtl is er zonder veel discussie aangesloten bij de WGBO systematiek, omdat het past bij de verantwoordelijkheid van de ouders, het logisch is dat als het kind verdere behandeling kan weigeren het ook euthanasie kan verzoeken, de bescherming
van het kind als zwakkere groep en omdat het meer rechtszekerheid biedt.307 De
wetgever is er vanuit gegaan dat deze groep patiënten niet over het vermogen
beschikt om dergelijke keuzes te maken.308
Net als bij de voorbereiding van de WGBO ontstond er discussie met betrekking tot de geschiktheid van de leeftijdsgrens. De leeftijdsgrens werd willekeurig geacht door sommige parlementariërs en er werden vraagtekens geplaatst bij de
stelling dat kinderen onder de 12 jaar wilsonbekwaam zijn.309 Dit werd mede
ingegeven door een onderzoek dat aantoonde dat terminaal zieke kinderen mentaal rijper zijn dan hun leeftijdsgenoten.310 Zowel de Staatscommissie als de Gezondheidsraad steunden dit standpunt.
304 Legemaate, FJR 2016/33 305 Rood-de Boer, FJR 1988/01, blz. 11 306 Kamerstukken II, 1990-1991, 21 561, nr. 6 307 Kamerstukken II, 2000-2001, 26 691, nr. 6 308 Kamerstukken II, 1998–1999, 26 691, nr. 3, blz. 12 309 Kamerstukken II, 2000-2001, 26 691, nr. 5 310 Kamerstukken II, 2000-2001, 26 691, nr. 22
In de praktijk zijn kinderartsen in gesprek over de vraag of terminaal zieke kinderen onder de 12 volwassen genoeg zouden zijn voor een euthanasieverzoek en hiertoe ook gerechtigd dienen te zijn.311 Terminaal zieke kinderen geven ook aan meer autonomie te willen in de keuze al dan niet te sterven.312 Het NvK heeft het standpunt ingenomen dat kinderen onder de 12 jaar ook de mogelijkheid moeten hebben om euthanasie te verzoeken, zeker indien palliatieve sedatie tekort schiet.313
Hieruit blijkt dat de leeftijdsgrenzen bij de totstandkoming van zowel WGBO als bij de Wtl een punt van discussie waren en vandaag de dag nog steeds zijn. Een argument om af te stappen van de leeftijdsgrenzen kan worden gebaseerd op het proefschrift van Irma Hein, dat eerder ook ter sprake kwam. Mijns inziens zorgt het ontstaan van de methode om de oordeelsbekwaamheid bij ieder kind in combinatie met het verlangen van de praktijk om ruimte te bieden aan
wilsbekwame patiënten onder de 12 jaar mede dat er wellicht afgestapt dient te worden van de leeftijdsgrenzen. Door grenzen te trekken op basis van de
oordeelsbekwaamheid wordt er aangesloten bij de ontwikkeling van het
individuele kind. Dit kan derhalve medebrengen dat een terminaal ziek kind van 10 jaar oordeelsbekwaam is, maar het kan ook medebrengen dat een kind van 14 dit niet is.314
In de literatuur wordt als tegenargument gegeven dat het voldoende zou zijn om de leeftijdsgrenzen in stand te laten van de Wtl, met wellicht een afschaffing van de WGBO leeftijdsgrenzen, en de praktijk van het beroep op artikel 40 WvSr. in stand te laten.315 Mijns inziens past dit echter niet binnen het doel van de Wtl. De Wtl is immers tot stand gekomen omdat de artsen geen melding wilde doen van euthanasie omdat er onvoldoende rechtszekerheid was met betrekking tot de uitkomst.316 Dit neemt niet weg dat artsen dit als een belemmering ervaren. Dit was een grond voor de ontwikkeling van de Wtl en het afstappen van de
311 Dijk, KNMG 2014 312 Kamerstukken II, 2000-2001, 26 691, nr. 22 313 Liefaard, FJR 2015/47 314 Legemaate, FJR 2016/33 315 Legemaate, FJR 2016/33 316 Kamerstukken II, 1997-1998, 26 000, nr. 3, blz. 2
jurisprudentie praktijk. Een ander, mijns inziens, zwaar wegend argument is dat de Wtl is ontstaan omdat de regering van mening was dat artikel 40 WvSr. niet bedoeld is om een hele euthanasiepraktijk te dragen.317 Het werd als juridisch onwenselijk beschouwd om het artikel daardoor te gebruiken, het is slechts bedoeld voor noodtoestanden. Dit is in dit geval niet anders.
De gronden van het ontstaan van de Wtl zijn mijns inziens van analoge
toepassing op de situatie zoals die ontstaat voor euthanasie voor wilsbekwame patiënten onder de 12 jaar. Het zou dan ook wenselijk zijn om de leeftijdsgrenzen van WGBO en de Wtl te schrappen, of tenminste alleen de leeftijdsgrenzen van de Wtl.
4.2.6 Tussenconclusie
Jaarlijks sterven er tussen de 750 tot 1000 kinderen, de meest voorkomende doodsoorzaak is kanker. Levensverlengende behandelingen in deze terminale fase hebben vaak ernstig nadelige bijwerkingen. De vraag die vaak opkomt is wat op dat moment nog de kwaliteit van het leven is.318 Uit een onderzoek in 2003 met 63 kinderartsen en specialisten is gebleken dat zij in de periode van 2000 tot en met 2002 22 keer zijn overgegaan tot levensbeëindiging op verzoek bij
patiënten onder de 12 jaar maar ouder dan 3 maanden.319
Voor de groep patiënten die boven de 12 jaar is bestaat er de optie binnen de Wtl om op een waardige wijze te sterven door gebruik te maken van euthanasie, voor de groep kinderen onder de 12 jaar niet. De vraag is dan ook of het wenselijk is om dit mogelijk te maken in verband met de menselijke waardigheid en de daaruit voortvloeiende rechten.
Zoals blijkt uit hoofdstuk 2 hebben de menselijke waardigheid en de daaruit voortvloeiende verschillende rechten niet allemaal dezelfde juridische hardheid. Voornamelijk de menselijke waardigheid en het zelfbeschikkingsrecht zijn
rechten die niet gecodificeerd zijn en komen dan ook niet dezelfde waarde toe als 317 Kamerstukken II, 1997-1998, 26 000, nr. 3, blz. 2
318 De Bond & Verhagen, NvK, 2014/005, blz. 16 319 Wal e.a., 2003 , blz. 125
bijvoorbeeld artikel 8 EVRM. Hoewel barmhartigheid ook geen juridische grondslag heeft wordt er in dit geval meer waarde aan gehecht, omdat het de grondslag vormt voor de Wtl. Als er in deze paragraaf dan ook wordt gesproken over de menselijke waardigheid dan wordt er gedoeld op de menselijke
waardigheid zoals gevormd door al deze rechten tezamen, tenzij anders aangeduid.
Het zelfbeschikkingsrecht brengt een recht met zich mede van de individu om het eigen leven te kunnen nemen. Het ontslaat echter een derde niet van zijn wettelijke plichten indien hij bijstand hieraan verleend.320 De arts blijft immers
gebonden aan de wet en zijn beroepsnormen.321 Het zelfbeschikkingsrecht is
slechts een randvoorwaarde voor het plegen van euthanasie en kan dit recht dan ook niet zelfstandig dragen.322 Hoewel het zelfbeschikkingsrecht niet in de weg staat voor het afschaffen van de leeftijdsgrens kan het deze afschaffing ook niet zelfstandig dragen.
Barmhartigheid is de hoeksteen van de Wtl regeling en de Wtl rechtspraak.323