CTQ 1 Verbeteractie Actie Deadline Verant woordelijke
8.2 Wachttijd patiënt, extra bezoeken en doorlooptijd tot behandelplan
Om de kwaliteit van het proces te borgen moet continu worden gemeten en
gerapporteerd over de uitkomsten. In het ED worden de gegevens van de afspraken van patiënten opgeslagen. Daarnaast wordt het tijdstip opgeslagen waarop een order wordt gemaakt, materiaal in ontvangst wordt genomen en beelden worden gescand. Er kunnen standaard rapportages worden gemaakt waarin per nieuwe patiënt een selectie van dergelijke gegevens wordt opgenomen.
Een overzicht van de rapportages die moeten worden gebruikt om de processen te borgen is weergegeven in tabel 14 .
Tabel 14 Rapportages uit het ED
CTQ Maat Wie Hoe Waar Wanneer Rapport Norm
Tijdsbesteding verpleegkundige Interval tussen webbased aanmelding en aanmaken patiënten - nummer G. Fons Standaard rapport ED Voor iedere patiënt 1 x per week < 60’ Tijdsbesteding verpleegkundige Interval tussen inschrijving Centrale Balie en openen DBC G. Fons Standaard rapport ED Voor iedere nieuwe patiënt 1 x per week < 8 uur Bewerkingstijd verpleegkundige Webbased aanmelding M. Tromp Webbased aanmelding kan niet worden gedaan als niet alle gegevens zijn ingevuld AMC Web- site Voor iedere nieuwe patiënt -
Wachttijd patiënt Wachttijd patiënt S. Diergaarde Standaard rapport ED Voor iedere patiënt 1 x per maand < 30’ Herhaalbezoek patiënt Herhaalbezoek patiënt S. Diergaarde Standaard rapport ED Voor iedere patiënt 1 x per maand 0 Doorlooptijd eerste bezoek - behandelplan Doorlooptijd revisie materiaal histologie van order - aankomst G. Fons Standaard rapport ED Voor iedere revisie 1 x per maand < 4 werk- dagen Doorlooptijd eerste bezoek - behandelplan Doorlooptijd revisie beeldvorming van order - scan
G. Fons Standaard rapport
ED Voor iedere revisie
1 x per maand < 15u
Doorlooptijd eerste bezoek – behandelplan Doorlooptijd eerste bezoek – behandelplan G. Fons Standaard rapport ED Per nieuwe patiënt 1 x per maand < 7 werk- dagen
Comfort patiënt NPS NFU NFU enquête AMC Patiënten met
gynaecolo- gisch oncologische aandoening 1 x per 2 jaar 70%
Comfort patiënt Antwoorden op open vragen
S. Molenaar IPAD enquête Poli AMC
9 Opbrengsten per CTQ
In tabel 15 wordt een overzicht weergegeven van verwachte opbrengsten per CTQ. Tabel 15 Opbrengsten per CTQ
CTQ Verwachte opbrengst
Tijdsbesteding verpleegkundige €62.000 (1,24 * 50.000) Bewerkingstijd verpleegkundige Reductie van 45% (63’/140’)
Wachttijd patiënt Geschatte reductie van 66’
Overbodige bezoeken patiënt Reductie van 95%; reductie van 330 bezoeken voor 600 nieuwe patiënten Doorlooptijd tot behandelplan 100% binnen 7 werkdagen; voor 50% van
de patiënten wordt de wachttijd tot therapie verkort met één week
10 Reflectie en Discussie
Het beschreven project heeft een aantal sterke en zwakke kanten. De kracht van het project zit in de methode, waarbij het belang van de patiënt wordt vertaald in een kwantificeerbare uitkomst van het proces. In de Define fase wordt niet alleen het probleem gedefinieerd maar vooral ook wat bepalend is voor de kwaliteit die door de klant of patiënt wordt ervaren, uitgedrukt in een meetbare parameter (CTQ).
Vervolgens wordt in de Measure fase bepaald welke norm moet worden gehanteerd en welke meetmethoden moeten worden gebruikt. Daarna wordt in de Analyze fase
nagegaan, waardoor uitkomsten afwijken van de gestelde norm. Door deze werkwijze te volgen ontstaat een helder beeld van hoe de prestatie van het onderzochte proces zich verhoudt tot de gestelde norm. Al langer is bekend dat zowel het proces van de
verpleegkundige op de polikliniek als dat van de patiënt verre van optimaal verloopt. De omvang van het probleem wordt echter pas duidelijk als metingen zijn verricht.
Tegelijkertijd wordt met de gekozen methode de impact voor de patiënt inzichtelijk gemaakt, waardoor aanknopingspunten voor verbetering kunnen worden gevonden.
Een belangrijke zwakte van het project betreft de gekozen meetmethoden. Om de doorlooptijd in het proces van de verpleegkundige te bepalen werd gebruik gemaakt van een formulier, dat door de verpleegkundige zelf werd ingevuld. Er werd per patiënt een apart formulier gebruikt. Deze methode bleek achteraf niet geschikt om de meer complexe delen van de werkzaamheden inzichtelijk te maken. Omdat de
verpleegkundigen de werkzaamheden voor één patiënt niet kunnen afronden en zij dus voortdurend een ander formulier moeten pakken, was het voor hen lastig de
tijdbesteding per patiënt nauwkeurig bij te houden. Dat gold vooral voor de tijdsbesteding inzake het maken van de afspraak bij de anesthesist. Slechts in 26% (18/68) van de gevallen lukte het om een indicatie van de tijdsbesteding te geven. Dit zelfde probleem deed zich voor bij de registratie van administratieve taken per patiënt (30%, 20/68). Er is gerekend met het beperkte aantal metingen, waarbij de tijd die per patiënt werd besteed aan administratie kon worden gecontroleerd met de gegevens uit
de DILO. Bij een nameting moet worden gekozen voor een elektronische registratie door een waarnemer.
Na analyse van de gegevens over de werkzaamheden van de verpleegkundigen per patiënt werd duidelijk, dat hiermee niet voldoende inzicht werd verkregen in de tijdsbesteding gedurende de dag. Ook als rekening werd gehouden met het feit dat zij ook tijd besteedden aan niet-nieuwe patiënten, was de discrepantie tussen de gemeten en feitelijk gebruikte tijd groot. Om die reden werd in tweede instantie besloten tot een DILO. Uiteraard liep hierdoor de voortgang van het project vertraging op.
Bij de analyse van de gegevens van 55 patiënten over de doorlooptijd vanaf het moment van het eerste bezoek tot en met het behandelplan bleek de spreiding van het tijdsbeslag van de verschillende onderdelen groot. Om die reden werd besloten om de onderzoekspopulatie uit te breiden met 50 patiënten. Ook dit leverde uiteraard
vertraging op.
Een andere zwakte van het project tot nu toe is dat het nog niet is afgerond; de implementatie moet nog volgen. Alhoewel van sommige voorgestelde verbeteringen bekend is, dat implementatie betrekkelijk eenvoudig is te realiseren, zoals de webbased aanmelding, geldt dat niet voor alle verbeteringen.
Vooral de time slots bij de Radiologie voor MRI zullen niet eenvoudig zijn te verkrijgen door een explosieve stijging van de vraag naar MRI. Hierbij zal het argument dat het inrichten van time slots ook voor de Radiologie afdeling een aanzienlijk
tijdsbesparing oplevert, omdat de onderhandelingen over de afspraken achterwege kunnen blijven, wellicht helpen om hen te overtuigen. Ook de Polikliniek Anesthesie zal het verzoek om time slots in te richten niet zondermeer honoreren.
Aan bovengenoemde weerstand ligt het diepere probleem ten grondslag van de organisatie structuur en cultuur. Diegenen, die Six Sigma met succes hebben
geïmplementeerd, zijn van mening dat de betrokkenheid van het management van doorslaggevende betekenis is voor het slagen van Six Sigma (Henderson & Evans, 2000). Leidinggevenden in de hoogste regionen van de organisatie moeten de sturende kracht zijn achter Six Sigma. Aan deze belangrijke voorwaarde is in het AMC niet voldaan. Alhoewel het belang van kwaliteit van zorg wordt onderkend en veel energie
en tijd wordt besteed aan het behalen en houden van de kwaliteitsaccreditatie van de Joint Commission International (JCI) is er weinig interesse voor de wijze, waarop de kwaliteit standaard moet worden behaald.
Een andere voorwaarde, waaraan moet worden voldaan om Lean Six Sigma te laten slagen, is dat voldoende tijd en geld ter beschikking wordt gesteld om het project uit te voeren (Pande, Neuman, & Cavanagh, 2000). Als het management onvoldoende is betrokken wordt aan deze voorwaarde niet voldaan. Alhoewel de Champion en de Supplier het project belangrijk vinden is het niet mogelijk gebleken ruimte te vinden in de formatie om dit project beter te ondersteunen. Het project is grotendeels in eigen tijd uitgevoerd. De hoop bestaat, dat het management met de behaalde resultaten kan worden overtuigd van het belang van dergelijke projecten voor de organisatie en voor de patiënt, zodat zij bij een volgend project wel bereid is de noodzakelijke formatie beschikbaar te stellen.
Binnen de Lean Six Sigma methoden worden processen geanalyseerd vanuit het perspectief van de klant. De belangrijkste klant van de polikliniek is de patiënt. Er zijn voldoende aanwijzingen dat wachttijd van grote invloed is op de patiënttevredenheid. Alhoewel het probleem van de wachttijd in het beschreven project deels kan worden opgelost door time slots te introduceren is de echte oplossing daarin niet gelegen. Het onderliggend probleem is de unit- of silo-organisatie die niet geschikt is om in
complexe dynamische markten te kunnen voldoen aan het criterium van fit-to-market (Strikwerda, 2014). Strikwerda pleit ervoor, dat de klassieke unit organisatie moet worden vervangen door een organisatie waarin de matching van vraag en aanbod niet plaatsvindt binnen de unit maar op een hoger niveau (zie figuur 10) .
Figuur 10 De organisatievorm waarbij de matching van vraag en aanbod niet langer gebeurt binnen de business unit (de verticale eenheden), maar op een hoger niveau, over de units heen (Strikwerda, 2014)
Patiënt
Diagnosis Related Groups
Clinical Program Aanbod V ra a g
Verpleging OK, e.d. Medische specialisten
Het resource allocatie proces moet volgens dit model opnieuw worden
ontworpen evenals het plannings- en informatie model. Resource allocatie wordt dan in lijn gebracht met de uitwerking van strategische doelen. Daarmee vervalt op
uitvoeringsniveau het probleem van de verdeling van de resources (Curtright, Stolp- Smith, & Edell, 2000; Klink et al., 2015). Ook als een wijziging van de organisatie structuur naar bovenbeschreven model onmogelijk is, kan door resource allocatie op basis van zorgpaden een deel van de beschreven problematiek worden opgelost (Viggiano, Pawlina, Lindor, Olsen, & Cortese, 2007).
Adequate training van het personeel is ook een voorwaarde voor het slagen van Lean Six Sigma projecten. De bij het uitgevoerde project betrokken Green Belts en Champion hadden geen training gehad. Als het bestuur van het AMC overtuigd is van het nut van deze aanpak, is adequate training in de toekomst onontbeerlijk (Antony & Banuelas, 2002). Voor de Green Belts volstaat een training van twee sessies van drie dagen met een tussentijd van een maand. Voor de Champion wordt een training van een
week geadviseerd waarbij de nadruk ligt op het ontwikkelen van een Six Sigma ontwikkel- en implementatieplan (Banuelas Coronado & Antony, 2002).
Samenvattend kan worden gesteld, dat de zwaktes van het project samenhangen met een gebrek aan kennis van het werkproces van de verpleegkundigen bij de Black Belt en een niet optimale betrokkenheid van het management. Een belangrijke uitdaging ligt in de implementatie van de voorgestelde verbeteringen. Cruciaal voor het slagen van dergelijke projecten in de toekomst is de betrokkenheid van het management en alle stakeholders. Een wijziging van het resource allocatie model van een divisie
georiënteerde verdeling naar een zorgpad georiënteerde verdeling zal de implementatie van de voorgestelde oplossingen aanzienlijk vereenvoudigen.
Literatuur
Antony, J., & Banuelas, R. (2002). Key ingredients for the effective implementation of Six Sigma program. Measuring business excellence, 6(4), 20-27.
Banuelas Coronado, R., & Antony, J. (2002). Critical success factors for the successful implementation of six sigma projects in organisations. The TQM magazine, 14(2), 92-99.
Ben-Tovim, D. I., Bassham, J. E., Bennett, D. M., Dougherty, M. L., Martin, M. A., O'Neill, S. J., . . . Szwarcbord, M. G. (2008). Redesigning care at the Flinders Medical Centre: clinical process redesign using" lean thinking". Medical Journal of Australia, 188(6), S27.
Berwick, D. M. (1989). Continuous improvement as an ideal in health care: Mass Medical Soc.
Black, J. R., & Miller, D. (2008). The Toyota way to healthcare excellence: increase efficiency and improve quality with Lean: Health Administration Press.
Black, K., & Revere, L. (2006). Six Sigma arises from the ashes of TQM with a twist. Int J Health Care Qual Assur, 19(3), 259-266.
Bush, S. H., Lao, M. R., Simmons, K. L., Goode, J. H., Cunningham, S. A., & Calhoun, B. C. (2007). Patient access and clinical efficiency improvement in a resident hospital-based women's medicine center clinic. American Journal of Managed Care, 13(12), 686.
Christianson, J. B., Warrick, L. H., Howard, R., & Vollum, J. (2005). Deploying Six Sigma in a health care system as a work in progress. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 31(11), 603-613.
Chyna, J. T. (2002). Wait reduction: improving operational and financial performance in outpatient services. Healthc Exec, 17(4), 14-19.
Curtright, J. W., Stolp-Smith, S. C., & Edell, E. S. (2000). Strategic performance management: development of a performance measurement system at the Mayo Clinic. J Healthc Manag, 45(1), 58-68.
DelliFraine, J. L., Langabeer, J. R., & Nembhard, I. M. (2010). Assessing the evidence of Six Sigma and Lean in the health care industry. Quality Management in Healthcare, 19(3), 211-225.
Delnoij, D., ten Asbroek, G., Arah, O., de Koning, J., Klazinga, N., Stam, P., . . . van der Schee, E. (2005). Wat vinden Nederlanders van de gezondheidszorg en de zorgverzekering? Eerste landelijke resultaten van de Nederlandse vertaling van de CAHPS 3.0 Adult Commercial Questionnaire: NIVEL.
Does, R. J., Vermaat, T. M., Verver, J. P., Bisgaard, S., & Heuvel, J. (2009). Reducing start time delays in operating rooms. Journal of Quality Technology, 41(1), 95- 109.
Donabedian, A. (1988). The quality of care: how can it be assessed? Jama, 260(12), 1743-1748.
Eisenberg, B. (1997). Customer service in healthcare: A new era. Journal of Healthcare Management, 42(1), 17.
Fairbanks, C. B. (2007). Using Six Sigma and Lean methodologies to improve OR throughput. AORN journal, 86(1), 73-82.
Ford, R. C., Bach, S. A., & Fottler, M. D. (1997). Methods of measuring patient satisfaction in health care organizations. Health Care Management Review, 22(2), 74-89.
Geraerdts, R. (2012). Customer value creation: A journey in the search of excellence. Industrial Marketing Management, 41(1), 11-12.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.indmarman.2011.11.023
Gesell, S. B., & Gregory, N. (2004). Identifying priority actions for improving patient satisfaction with outpatient cancer care. Journal of nursing care quality, 19(3), 226-233.
Gjolaj, L. N., Campos, G. G., Olier-Pino, A. I., & Fernandez, G. L. (2016). Delivering Patient Value by Using Process Improvement Tools to Decrease Patient Wait Time in an Outpatient Oncology Infusion Unit. J Oncol Pract, 12(1), e95-e100. doi:10.1200/jop.2015.006155
Greaves, F., Pape, U. J., King, D., Darzi, A., Majeed, A., Wachter, R. M., & Millett, C. (2012). Associations between Web-based patient ratings and objective measures of hospital quality. Arch Intern Med, 172(5), 435-436.
doi:10.1001/archinternmed.2011.1675
Hamilton, D. F., Lane, J. V., Gaston, P., Patton, J. T., Macdonald, D. J., Simpson, A. H., & Howie, C. R. (2014). Assessing treatment outcomes using a single question: the net promoter score. Bone Joint J, 96-b(5), 622-628. doi:10.1302/0301- 620x.96b5.32434
Henderson, K. M., & Evans, J. R. (2000). Successful implementation of six sigma: benchmarking General Electric Company. Benchmarking: An International Journal, 7(4), 260-282.
Johnson, T., Currie, G., Keill, P., Corwin, S. J., Pardes, H., & Cooper, M. R. (2005). NewYork-Presbyterian Hospital: translating innovation into practice. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 31(10), 554-560.
Kehoe, B. (2011). Reduce process variaton to drive improvements in quality. Interview by Bob Kehoe. Hosp Health Netw, 85(8), 2.
Kinney, W. C. (2005). A Simple and Valuable Approach for Measuring Customer Satisfaction. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 133(2), 169-172. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2005.03.060
Klink, A., Sheikh, A., Qurei, A., McKinnon, A., Lipkin-Shahak, A., Solli, A., . . . Deng, F. (2015). Breakthrough: From Innovation to Impact: The Owls Foundation. Koning, H., Verver, J. P., Heuvel, J., Bisgaard, S., & Does, R. J. (2006). Lean six sigma
in healthcare. Journal for Healthcare Quality, 28(2), 4-11.
Laffel, G., & Blumenthal, D. (1989). The case for using industrial quality management science in health care organizations. Jama, 262(20), 2869-2873.
Langabeer, J. R., DelliFraine, J. L., Heineke, J., & Abbass, I. (2009). Implementation of Lean and Six Sigma quality initiatives in hospitals: A goal theoretic perspective. Operations Management Research, 2(1-4), 13-27.
Liker, J. K., & Morgan, J. M. (2006). The Toyota way in services: the case of lean product development. The Academy of Management Perspectives, 20(2), 5-20. Mason, S. E., Nicolay, C. R., & Darzi, A. (2015). The use of Lean and Six Sigma
methodologies in surgery: a systematic review. Surgeon, 13(2), 91-100. doi:10.1016/j.surge.2014.08.002
Mast, J. d., Does, R. J. M. M., & Koning, H. d. (2006). Lean Six Sigma for service and healthcare: Beaumont Quality Publications.
Moore, C. L., McMullen, M. J., Woolford, S. W., & Berger, B. M. (2010). Clinical process variation: effect on quality and cost of care. Am J Manag Care, 16(5), 385-392.
Multidisciplinaire Normering Oncologische Zorg Nederland (2016). Retrieved from Nicolay, C., Purkayastha, S., Greenhalgh, A., Benn, J., Chaturvedi, S., Phillips, N., &
Darzi, A. (2012). Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare. British Journal of Surgery, 99(3), 324-335.
Pande, P. S., Neuman, R. P., & Cavanagh, R. R. (2000). The six sigma way: McGraw- Hill.
Poksinska, B. (2010). The current state of Lean implementation in health care: literature review. Qual Manag Health Care, 19(4), 319-329.
doi:10.1097/QMH.0b013e3181fa07bb
Porter, M. E., & Teisberg, E. O. (2006). Redefining health care: creating value-based competition on results: Harvard Business Press.
Reichheld, F. (2006). The ultimate question. Harvard Business School Press, Boston, MA.
Richardson, W. C., Berwick, D. M., Bisgard, J., Bristow, L., Buck, C., & Cassel, C. (2001). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century: Institute of Medicine, National Academy Press Washington, DC.
Shortell, S. M., O'Brien, J. L., Carman, J. M., Foster, R. W., Hughes, E., Boerstler, H., & O'Connor, E. J. (1995). Assessing the impact of continuous quality
improvement/total quality management: concept versus implementation. Health services research, 30(2), 377.
Strikwerda, J. (2014). Bespiegelingen over governance, bestuur, management en organisatie in de 21ste eeuw. Assen: Assen : Koninklijke Van Gorcum.
Swensen, S. J., Dilling, J. A., Harper, C. M., Jr., & Noseworthy, J. H. (2012). The Mayo Clinic Value Creation System. Am J Med Qual, 27(1), 58-65.
doi:10.1177/1062860611410966
van den Heuvel, J., Does, R. J., Bogers, A. J., & Berg, M. (2006). Implementing six sigma in the Netherlands. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 32(7), 393-399.
Viggiano, T. R., Pawlina, W., Lindor, K. D., Olsen, K. D., & Cortese, D. A. (2007). Putting the needs of the patient first: Mayo Clinic's core value, institutional culture, and professionalism covenant. Academic Medicine, 82(11), 1089-1093. Womack, J. P., & Jones, D. T. (1996). Lean thinking: Banish waste and create wealth in
York, A. S., & McCarthy, K. A. (2011). Patient, staff and physician satisfaction: a new model, instrument and their implications. Int J Health Care Qual Assur, 24(2), 178-191.