Procesverbetering polikliniek Gynaecologische Oncologie AMC;
De patiënt centraal
Guus Fons 10934359
Inhoud
1 Inleiding 1
2 Lean Six Sigma in de gezondheidszorg 5
3 Patiënttevredenheid 10 4 Project 13 4.1 SIPOC 13 4.2 Project doelen 13 4.3 Business Case 14 4.4 Projectorganisatie en projectteam 14
4.5 Het proces: van aanmelding tot behandelplan 15
4.6 CTQ flowdown 17
4.7 Operationele definities en meetplan 18
4.7.1 besteding verpleegkundige 18
4.7.2 Bewerkingstijd verpleegkundige 19
4.7.3 Wachttijd patiënt 20
4.7.4 Overbodige bezoeken 21
4.7.5 Doorlooptijd tot behandelplan 21
4.7.6 Comfort 22 4.8 Validatie meetmethoden 22 5 Resultaten 23 5.1 Tijdsbesteding verpleegkundige 23 5.2 Bewerkingstijd verpleegkundige 24 5.3 Wachttijd patiënt 26 5.4 Overbodige bezoeken 27
5.5 Doorlooptijd tot behandelplan 28
5.6 Comfort 29
5.7 Samenvatting resultaten 30
6 Analyse van de resultaten en oplossingen 31
6.1 Tijdsbesteding verpleegkundige 31
6.2 Bewerkingstijd verpleegkundige 34
6.3 Wachttijd patiënt en Overbodige bezoeken 35
6.4 Doorlooptijd tot behandelplan 36
6.5 Comfort 38
9 Opbrengst per CTQ 44
10 Reflectie en Discussie 45
Literatuur
Bijlage 1 NFU Enquête 2016 Polikliniek Gynaecologische Oncologie Bijlage 2 Project Charter
waarmee zorg wordt verleend optimaal is en waarin mensen en middelen doelmatig worden ingezet. Helaas is de praktijk anders. De polikliniek Gynaecologische Oncologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) vormt hierop geen uitzondering. Het aantal patiënten is in zes jaar bijna verdubbeld naar zeshonderd patiënten terwijl de organisatie niet is aangepast. Wachttijd wordt door patiënten als een probleem ervaren en verpleegkundigen worden weinig doelmatig ingezet. Op de
polikliniek is 2,8 fte verpleegkundige werkzaam.
Er werd een Lean Six Sigma project uitgevoerd met als doel de kwaliteit van de zorg voor de patiënt te verbeteren en verpleegkundigen doelmatiger in te zetten. De volgende doelen werden daarbij gesteld:
1. de bewerkingstijd van het proces in de verpleegkundige zo laag mogelijk; 2. elimineren van overbodige activiteiten in de totale tijdsbesteding van de
verpleegkundigen, leidend tot een reductie van 1,0 fte verpleegkundige; 3. vermindering van de wachttijd op dag van het eerste consult van 96’naar 30’; 4. het aantal bezoeken per patiënt moet worden teruggebracht van 1,6 naar één; 5. het percentage patiënten dat binnen zeven werkdagen een behandelplan heeft
moet van 43% stijgen naar 100%;
6. de patiënttevredenheid moet zodanig toenemen dat de NPS stijgt van 56% naar 70%.
Om dit te bereiken worden de volgende verbeteracties voorgesteld: 1. de aanmeldprocedure voor nieuwe patiënten webbased maken;
2. het aantal afspraakmogelijkheden voor nieuwe patiënten uitbreiden van 10 naar 14 per week;
3. time slots afspreken voor de polikliniek Anesthesie en voor de MRI;
De voorgestelde verbeteracties moeten in de komende zes maanden worden
geëffectueerd waarna met behulp van standaardrapportage uit het ED het effect op de uitkomstparameters wordt gecontroleerd.
1 Inleiding
In de evaluatie van resultaten van gezondheidzorg ligt traditioneel de nadruk op de medische uitkomst. Mede door de explosieve stijging van de kosten van de
gezondheidszorg komt er in toenemende mate aandacht voor de kwaliteit van het proces waarmee de uitkomsten worden gerealiseerd. Kwaliteitsindicatoren worden door
externe partijen gebruikt om hier inzicht in te krijgen en de consumenten van de gezondheidszorg hierover te informeren. Producenten van gezondheidzorg staan voor de taak hun processen te verbeteren met het doel de kosten te beheersen en aan de stijgende verwachtingen van het publiek te voldoen.
In de afgelopen decennia is een aantal kwaliteitssystemen ontwikkeld waarin het continu verbeteren van processen centraal staat. Lean Six Sigma is daarvan een
voorbeeld (DelliFraine, Langabeer, & Nembhard, 2010). Lean Six Sigma biedt een structuur voor continue verbetering van processen (Mast, Does, & Koning, 2006). Het belangrijkste doel van Lean is om waste te elimineren en het proces te stroomlijnen, zodat met iedere processtap waarde wordt toegevoegd vanuit het perspectief van de klant. Six Sigma draagt hieraan bij door de selectie van de projecten te baseren op de strategische doelen van de organisatie, de strakke projectorganisatie, de gestructureerde aanpak en de ontwikkeling van de competenties van de project leiders en het verankeren van de oplossingen in de organisatie (Koning, Verver, Heuvel, Bisgaard, & Does, 2006).
Op de polikliniek Gynaecologische Oncologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam werd in het kader van een afstudeerproject voor een MBA Healthcare Management een Lean Six Sigma project uitgevoerd. Het project heeft betrekking op nieuwe patiënten met een diagnose op gynaecologisch oncologisch
gebied die naar het AMC worden verwezen voor behandeling. Verwijzing geschiedt op basis van de landelijke richtlijnen van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) (Multidisciplinaire Normering Oncologische Zorg Nederland 2016). In de richtlijn wordt per specialisme aangegeven welke oncologische behandelingen in een tweedelijns ziekenhuis kunnen worden uitgevoerd en welke in een derdelijns centrum
moeten plaats vinden. Alle derdelijns centra (alle academische ziekenhuizen en het Antoni Van Leeuwenhoek ziekenhuis) hebben een samenwerkingsverband met een aantal tweedelijns ziekenhuizen.
Per jaar worden 600 nieuwe patiënten naar de polikliniek verwezen. 95% van de patiënten wordt verwezen door gynaecologen uit tweedelijns ziekenhuizen in Noord-Holland, Lelystad en omgeving, Amersfoort, Apeldoorn, Deventer en Zutphen. De overige patiënten worden verwezen door de huisarts. Bij het merendeel van de patiënten is op het moment van de verwijzing de diagnose gesteld. De patiënt wordt verwezen om een behandeling te ondergaan; voor 90% van de patiënten betekent dit een operatie. Voordat een behandelplan kan worden gemaakt, wordt de patiënt onderzocht en worden de uitkomsten van relevant onderzoek dat is verricht in het tweedelijns ziekenhuis opnieuw beoordeeld in het AMC. Het gaat hierbij om beeldvorming, zoals scans en histologisch materiaal.
Het eerste bezoek aan de polikliniek van het AMC wordt voorbereid door de polikliniek verpleegkundigen. Zij plannen de benodigde afspraken en hebben contact met de patiënt om haar zo goed mogelijk voor te bereiden op het eerste polikliniek bezoek. Op de dag van het eerste bezoek vindt een gesprek en onderzoek door de gynaecoloog plaats. Daarnaast moet onderzoek worden verricht om de uitbreiding van de ziekte vast te stellen, zoals een MRI en echo onderzoek. Ter voorbereiding op de operatie heeft de patiënt een afspraak bij de anesthesioloog en wordt laboratorium onderzoek verricht en een ECG en longfoto gemaakt. Tenslotte vindt een gesprek met de verpleegkundige plaats. Het doel is alle onderzoeken en afspraken op één dag te laten plaatsvinden. Als de patiënt is onderzocht, alle onderzoeken zijn afgerond en het, in het tweedelijns ziekenhuis verrichte, onderzoek opnieuw is beoordeeld wordt een voorstel gedaan voor een behandelplan. Het behandelplan wordt besproken en moet, voordat het aan de patiënt kan worden voorgelegd worden geaccordeerd in een wekelijks multidisciplinair overleg (MDO).
Het doel van het project was om de kwaliteit te verbeteren van het proces op de polikliniek waarmee de behandeling wordt voorbereid. In het proces kunnen een aantal problemen worden onderscheiden. De verpleegkundigen moeten beschikking over de
juiste informatie om afspraken voor de patiënt te kunnen maken. Het verzamelen van de informatie verloopt moeizaam en is tijdrovend. Vervolgens kost het veel tijd om de afspraken op elkaar te laten aansluiten. Bovendien wordt het proces een aantal maal onderbroken door wachttijd.
Ook patiënten ondervinden veel hinder van het feit dat afspraken niet goed op elkaar aansluiten. Voor hen leidt dit tot wachttijd op de dag van het eerste polikliniek bezoek en tot herhaalbezoeken omdat niet alle afspraken op dezelfde dag zijn gepland. Pas als alle informatie is verzameld wordt een behandelplan besproken in het MDO. Zolang het behandelplan niet is geaccordeerd kan de behandeling niet worden gepland en neemt de wachttijd tot de behandeling toe.
In het proces van de verpleegkundige gaat het zowel om de bewerkingstijd als om de totale tijdsbesteding . De bewerkingstijd omvat de tijd die nodig is voor de voorbereiding van de komst naar de polikliniek van de nieuwe patiënt en de tijd die de verpleegkundige besteedt aan het gesprek met de patiënt op de dag van het polikliniek bezoek. Het doel is te onderzoeken hoe de bewerkingstijd van bovengenoemd proces kan worden gereduceerd. De totale tijdsbesteding is de tijdsverdeling over activiteiten voor alle patiënten. Het doel is om in de tijdsbesteding van de verpleegkundigen activiteiten te identificeren waarmee geen waarde wordt toegevoegd voor de patiënt en die dus moeten worden geëlimineerd.
In het proces van de patiënt is het doel de patiënttevredenheid te verbeteren, de wachttijd en het aantal onnodige bezoeken te minimaliseren, de doorlooptijd tot aan het behandelplan te verminderen, en het comfort tijdens het bezoek te verbeteren.
Het project is volgens de DMAIC-methode ingericht en omvat een Define, Measure, Analyze, Improve en Control fase.
Het projectverslag omvat naast de inleiding negen hoofdstukken. In Hoofdstuk 2 wordt de keuze voor Lean Six Sigma onderbouwd. In Hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de patiënttevredenheid, de belangrijkste uitkomst parameter van het project. In
Hoofdstuk 4 wordt de Define en Measure fase van het project uitgewerkt. In Hoofdstuk 5 worden de resultaten weergegeven. Hoofdstuk 6 omvat de analyse van de resultaten, de Analyze fase. In Hoofdstuk 7 worden verbeteringen uitgewerkt in verbeteracties, de
Improve fase. In Hoofdstuk 8 wordt de Control fase uitgewerkt. In Hoofdstuk 9 worden de verwachte opbrengsten samengevat. In Hoofdstuk 10 tenslotte wordt een reflectie op het project en een discussie beschreven.
2 Lean Six Sigma in de gezondheidszorg
De producenten in de gezondheidszorg staan in toenemende mate onder druk. Zij worden bekritiseerd door overheden, verzekeraars en patiënten om hun hoge kosten en hun inefficiënte manier van werken met een groot aantal medische fouten. Het
verbeteren van de veiligheid en het reduceren van fouten heeft topprioriteit. De
uitdaging is de kwaliteit te verbeteren en tegelijkertijd de kosten te reduceren. Traditioneel lag bij het oplossen van kwaliteitsvraagstukken in de
gezondheidszorg de nadruk op uitbreiding van het therapeutisch arsenaal en aanpassing van het gedrag van verpleegkundigen en artsen. Er was weinig aandacht voor het proces van voortbrengen. Dit theoretisch concept kent een aantal beperkingen die zijn
overwonnen in de moderne wetenschap over industriële kwaliteit (Laffel & Blumenthal, 1989). Het leidende principe in de industriële kwaliteitscontrole is de eliminatie van variatie en waste in processen. De gedachte dat procesvariatie ook in de
gezondheidszorg de kwaliteit en de kosten in negatieve zin beïnvloedt wint terrein (Kehoe, 2011; Moore, McMullen, Woolford, & Berger, 2010). Het doel in de gezondheidszorg is om, net als in elke service-industrie, zoveel mogelijk waarde te creëren voor de klant (Geraerdts, 2012; Porter & Teisberg, 2006; Swensen, Dilling, Harper, & Noseworthy, 2012). Met dit oogmerk zijn in de afgelopen twintig jaar tal van kwaliteitssystemen uit de industrie in de gezondheidszorg geïntroduceerd (K. Black & Revere, 2006). Eén van de eerste initiatieven was het Total Quality Management (TQM) (Berwick, 1989). Het lukte echter niet om het effect van TQM in de
gezondheidszorg aan te tonen, dit in tegenstelling tot in andere industrieën (Shortell et al., 1995). Voor het uitblijven van aantoonbaar succes van TQM in de gezondheidszorg wordt een aantal oorzaken genoemd: de oorzaak van fouten werd niet altijd inzichtelijk gemaakt waardoor fouten zich bleven voordoen, methoden om kwaliteitsverbeteringen te meten waren niet gestandaardiseerd en verbeteracties waren soms ook gericht op processen die van weinig betekenis waren voor de patiënt (K. Black & Revere, 2006). Een belangrijk deel van de tekortkomingen van dit systeem lijken te worden
overwonnen door Lean Six Sigma, waarvoor de belangstelling sinds enkele jaren toeneemt. (Nicolay et al., 2012).
Het Lean denken is afkomstig van Toyota en omvat een geïntegreerd systeem van principes, gebruiken, middelen en methoden gericht op de reductie van waste, het synchroniseren van processen en het verminderen van de variatie in die processen. Activiteiten die waarde toevoegen voor de klant worden onderscheiden van activiteiten die dat niet doen. De Lean-filosofie gaat uit van een continue verbeterstrategie en vereist dan ook een cultuur gericht op verbetering (Liker & Morgan, 2006). Binnen Lean is een aantal standaard oplossingen beschikbaar voor veel voorkomende
organisatorische problemen, zoals visueel management, reductie van complexiteit en 5S, een methode om de werkomgeving te organiseren (sort, straighten, scrub,
standardize, sustain). Pull production is ook een belangrijk principe binnen Lean. Dit principe houdt in dat de klant bepaalt wanneer de productie nodig is. Hier tegenover staat het begrip push production, waarbij de producent bepaalt wanneer wordt geproduceerd (J. R. Black & Miller, 2008). Binnen Lean worden processen bij voorkeur weergegeven in waardestromen, waarbij niet alleen het proces zelf
schematisch wordt weergegeven maar ook wordt aangegeven waar in het proces waarde wordt toegevoegd en waar sprake is van waste, zoals wachten, voorraadvorming en fouten. Womack en Jones definieerden vijf stappen om Lean in de gezondheidszorg te implementeren:
1. specificeer waarde vanuit het standpunt van de klant; 2. geef het proces weer in een waardestroom;
3. zorg voor flow;
4. implementeer het ‘pull systeem’;
5. streef naar perfectie (Womack & Jones, 1996).
In een literatuur overzicht uit 2009 werd de status van de implementatie van Lean in de gezondheidszorg beschreven (Poksinska, 2010). De conclusie was dat Lean in de gezondheidszorg vooral wordt gebruikt als een methode om processen te
verbeteren. De nadruk lag op het creëren van waarde vanuit het perspectief van de patiënt. Waardestromen werden veelvuldig gebruikt om te tonen waar geen waarde
wordt toegevoegd. Het bleek dat de stappen ‘implementatie van het pull systeem’ en ‘streef naar perfectie’ onderbelicht waren in de onderzochte literatuur. De auteurs concludeerden dat hieruit mogelijk kan worden afgeleid dat de organisaties waarin Lean wordt toegepast niet de vereiste cultuuromslag hebben gemaakt.
Six Sigma werd ontwikkeld door Motorola in de tachtiger jaren en verder uitgewerkt door General Electric (Antony & Banuelas, 2002). Six Sigma is vooral gericht op de reductie van waste en variatie in het proces. Dit wordt bewerkstelligt door een strak beheerssysteem in te richten. Six Sigma wordt toegepast in projectvorm waarbij projecten worden gekozen die in lijn zijn met de strategische doelen van de organisatie. Projecten worden volgens een vast methode uitgevoerd, waarbij vijf fasen worden onderscheiden. In de Define fase wordt bepaald waarop het project betrekking heeft. Vervolgens wordt in de Measure fase bepaald welke kwantificeerbare
kwaliteitsindicatoren worden gebruikt en hoe wordt gemeten. In de Analyze fase worden de uitkomsten geanalyseerd en de invloedsfactoren bepaald. Daarna worden in de Improve fase verbeteringen in het proces doorgevoerd. In de Control fase wordt een beheersplan geïmplementeerd. In de projectorganisatie wordt een aantal rollen onderscheiden: de Champion is de eigenaar van het probleem en de Black Belt of de Green Belt leiden het project. In het projectteam nemen mensen zitting die het proces goed kennen (Mast et al., 2006). Ook bij de toepassing van Six Sigma geldt dat een cultuurverandering noodzakelijk is om werkelijk verbeteringen te kunnen realiseren (Banuelas Coronado & Antony, 2002).
Alhoewel beide methoden uiteindelijk hetzelfde doel nastreven, zijn er ook conceptuele verschillen tussen Lean en Six Sigma. Waar Lean is gericht op de juiste dingen doen, is Six Sigma meer gericht op de dingen juist doen (Langabeer,
DelliFraine, Heineke, & Abbass, 2009). Ondanks de verschillen worden beide methoden gecombineerd toegepast. De combinatie van Lean en Six Sigma maakt gebruik van de sterke kanten van beide methoden: de systeem benadering van Lean met de strakke projectorganisatie en projectaanpak waarmee diagnosen kunnen worden gesteld van Six Sigma (Koning et al., 2006).
Langzaam is meer interesse in de toepassing van de combinatie ontstaan. In 2010 werd een systematic review gepubliceerd over de toepassing van Lean, Six Sigma en Lean Six Sigma in de gezondheidszorg. Van de 34 artikelen, die aan de gestelde criteria voldeden, gingen er 26 over Six Sigma, zes over Lean en slechts twee over de Lean Six Sigma. Het belangrijkste commentaar van de auteurs was, dat de uitkomst van veel projecten positief was maar dat dit in minder dan 33% statistisch werd onderbouwd (DelliFraine et al., 2010). Door het ontbreken van statistische onderbouwing is niet na te gaan wat de werkelijke betekenis van de voorgestelde verbetering is.
Een verschuiving in de richting van toepassing van Lean Six Sigma wordt getoond in een meer recente systematic review naar de toepassing van Lean en Six Sigma methoden binnen de chirurgie (Mason, Nicolay, & Darzi, 2015). Van de 23 geïncludeerde artikelen hadden er 11 betrekking op Lean, zes op Six Sigma en zes op Lean Six Sigma. Gesignaleerd werd dat de projecten betrekking hadden op een breed scala aan onderwerpen. Ook deze auteurs concludeerden echter dat de statistische onderbouwing van behaalde resultaten beperkt was. Zo werd in 48% van de gevallen het 95% betrouwbaarheid interval niet genoemd en in 26% van de gevallen ontbrak de statistische onderbouwing helemaal.
Ondanks bovenstaande kanttekeningen zijn er voldoende casus beschreven waaruit blijkt dat Lean Six Sigma met succes kan worden toegepast in de praktijk. De casus hebben relatief vaak betrekking op de vermindering van de doorlooptijd op de operatiekamer (Does, Vermaat, Verver, Bisgaard, & Heuvel, 2009; Fairbanks, 2007; van den Heuvel, Does, Bogers, & Berg, 2006), vermindering van de doorlooptijd op de Spoedeisende Hulp (Christianson, Warrick, Howard, & Vollum, 2005; Johnson et al., 2005) en vermindering van wachttijd (Ben-Tovim et al., 2008; Bush et al., 2007; Christianson et al., 2005; Johnson et al., 2005).
Vooral de studie van Bush et al. uit 2007 is van belang voor het huidige project. In het Charleston Area Medical Center werd een observationele studie verricht waarbij de wachttijden op de polikliniek verloskunde en de polikliniek interne geneeskunde werden vergeleken voor en na een interventie op de polikliniek verloskunde. De interventie op de polikliniek verloskunde bestond uit een DMAIC project met het doel
de wachttijd tot aan het eerste consult te verminderen evenals de doorlooptijd van het eerste bezoek. De wachttijd tot aan het eerste bezoek daalde van 38 naar acht dagen, de doorlooptijd daalde van 3,2 naar 1,5 uur. De wachttijd tot aan het eerste bezoek bij interne geneeskunde veranderde in dezelfde periode niet (50 dagen in 2005 versus 47 dagen in 2006). Terwijl het aantal bezoeken aan de polikliniek verloskunde in de onderzoeksperiode steeg met 87% bleef het aantal bezoekers aan de polikliniek interne geneeskunde gelijk (Bush et al., 2007).
3 Patiënttevredenheid
Patiënttevredenheid is in toenemende mate van belang voor het succes van het
ziekenhuis en een belangrijke maat voor de kwaliteit van de zorg (Donabedian, 1988; Richardson et al., 2001). Daarnaast is er een aantal andere redenen waarom
patiënttevredenheid van belang is. Tevreden patiënten houden zich beter aan
voorgeschreven richtlijnen en doen minder aan ‘doctor shopping’ (Eisenberg, 1997; Ford, Bach, & Fottler, 1997) Tenslotte wordt patiënttevredenheid door verzekeraars steeds belangrijker gevonden en speelt het in toenemende mate ook in Nederland een rol bij de inkoop van zorg (Delnoij et al., 2005).
Er zijn meerdere methoden om de patiënttevredenheid te onderzoeken (Ford et al., 1997) De methoden maken vaak gebruik van uitgebreide vragenlijsten, wat een negatief effect heeft op het percentage patiënten dat bereid is de vragenlijst in te vullen. Reicheld pleitte er in 2006 voor om slechts één vraag te stellen: ‘zou u deze service of dit product bij uw familie aanbevelen?’ (Reichheld, 2006). De vraag die aansluitend wordt gesteld is of de patiënt suggesties voor verbetering heeft. Deze methode werd vergeleken met de conventionele methoden voor het vaststellen van de
patiënttevredenheid. Deze methode bleek meer effectief en leverde daarnaast gerichte adviezen op van patiënten (York & McCarthy, 2011). Deze methode wordt steeds vaker in de gezondheidszorg toegepast om inzicht te krijgen in de patiënttevredenheid
(Hamilton et al., 2014; Kinney, 2005).
De antwoorden op de vraag ‘zou u deze service of dit product bij uw familie aanbevelen?’ kunnen worden uitgedrukt in een Net Promotor Score (NPS). Het percentage van de ondervraagden, dat deze vraag met ‘nee’ beantwoordt wordt in mindering gebracht op het percentage dat de vraag met ‘ja’ beantwoordt.
De relatie tussen de NPS en de kwaliteit van zorg werd onderzocht in een studie in 166 ziekenhuizen van de National Health Service (NHS). Aan 10724 patiënten werd gevraagd naar de aanbeveling van het ziekenhuis aan anderen (Greaves et al., 2012). Aanbeveling van het ziekenhuis was significant geassocieerd met een lagere
gestandaardiseerd mortaliteitsratio (p= 0,01), een lagere mortaliteit bij complexe aandoeningen (p= 0,01) en een lager heropname percentage.
In de academische ziekenhuizen wordt de NPS bepaald in een twee jaarlijkse enquête door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) onder patiënten. De NPS van de polikliniek Gynaecologische Oncologie in 2016 was 56% (zie bijlage 1).
Het op de polikliniek uitgevoerde Lean Six Sigma project had tot doel de patiënttevredenheid te verbeteren. Het streven is de NPS te verhogen tot 70%. Daarvoor is het van belang vast te stellen welke elementen bepalend zijn voor de patiënttevredenheid. Tevredenheid van patiënten blijkt niet alleen te worden bepaald door de kwaliteit van de zorg, maar is onder andere ook afhankelijk van leeftijd, geslacht, comorbiditeit en het type behandeling (Hamilton et al., 2014).
Oncologische patiënten die een derdelijns centrum bezoeken onderscheiden zich in een aantal opzichten van anderen: zij zijn gemiddeld ouder, zijn in een minder goede conditie, hebben vaak een langere reisafstand en komen met familie. In dit kader zijn de uitkomsten van belang van een groot onderzoek, dat in 2002 werd uitgevoerd onder 5907 kanker patiënten in 23 ziekenhuizen in de V.S. Het doel was na te gaan wat deze groep patiënten belangrijk vindt op een polikliniek (Gesell & Gregory, 2004). In de top tien van aandachtspunten op de polikliniek stonden wachttijd tot het eerste consult op de polikliniek, wachttijd tot een behandeling, de mate waarin de zorg onderling goed was gecoördineerd en het gemak waarmee zorgverleners telefonisch bereikbaar zijn.
Wachttijd wordt gezien als een van de belangrijkste oorzaken van
patiëntontevredenheid (Gjolaj, Campos, Olier-Pino, & Fernandez, 2016) . Ook in de NFU enquête van 2016 kwam naar voren dat ruim 29% van de patiënten ontevreden is over de wachttijd. Wachttijd wordt het slechtst beoordeeld van de onderwerpen waarop de patiënt werd ondervraagd (zie bijlage 1). Naarmate de complexiteit van de zorg toeneemt en patiënten meer onderzoeken moeten ondergaan neemt de wachttijd en het aantal overbodige bezoeken toe. Eén van de oorzaken hiervan is de ‘silo organisatie’, waarbij iedere afdeling als onafhankelijke eenheid is georganiseerd (Chyna, 2002). De patiënt gaat langs de verschillende afdelingen om onderzoeken te ondergaan en
ondervindt, in tegenstelling tot de professionals, veel hinder van een dergelijke organisatie. De ‘silo organisatie’ speelt niet alleen een belangrijke rol bij het ontstaan van wachttijd maar is ook niet bevorderlijk voor het oplossen van dit probleem.
Gezien het belang van wachttijd voor de patiënttevredenheid is wachttijd een belangrijke kwaliteitsindicator voor de verbetering van het proces van de patiënt.
4 Project
4.1 SIPOC
De Define fase van het project startte in januari 2016. Het project heeft betrekking op het proces tussen het moment van aanmelding van de patiënt en het moment waarop het behandelvoorstel met de patiënt kan worden besproken.
Nieuwe patiënten worden aangemeld door verwijzers uit andere ziekenhuizen, zij zijn de Suppliers. De patiënten zijn de Inputs van het proces. In het Process zijn naast de verwijzing de volgende stappen te onderscheiden: de voorbereiding van het eerste polikliniek bezoek, het eerste polikliniek bezoek, het voorlopig behandelvoorstel en de goedkeuring van het behandelvoorstel in het multidisciplinair overleg (MDO). De Output van het proces is een goedgekeurd behandelplan. De Customers zijn naast de patiënten ook de medisch specialisten. De Suppliers, Inputs, Process, Outputs en Customers (SIPOC) worden weergegeven in figuur 1.
Figuur 1 SIPOC
4.2 Projectdoelen
De volgende doelen kunnen worden onderscheiden:
1. de bewerkingstijd van het proces in de verpleegkundige zo laag mogelijk;
Suppliers Inputs Process Outputs Customers
verwijzer patiënt diagnostisch proces goedgekeurd patiënt
behandelplan medisch team
verwijzing planning bezoek contact met patiënt revisie opvragen plannen onderzoek plannen afsrpaak anesthesist bezoek gynaecoloog onderzoek bezoek anesthesist revisie
behandel plan goedkeuring behandelplan in MDO
2. elimineren van overbodige activiteiten in de totale tijdsbesteding van de verpleegkundigen, leidend tot een reductie van 1,0 fte verpleegkundige;
3. vermindering van de wachttijd op de dag van het eerste consult van 96’naar 30’; 4. het aantal bezoeken per patiënt moet worden teruggebracht van 1,6 naar één; 5. het percentage patiënten dat binnen zeven werkdagen een behandelplan heeft
moet van 43% stijgen naar 100%;
6. de patiënttevredenheid moet zodanig toenemen dat de NPS stijgt van 56% naar 70%.
4.3 Business Case
Een verpleegkundige kost per jaar €50.000. Een reductie van 1.0 fte betekent een besparing van €50.000 per jaar.
De tevredenheid van de patiënt wordt twee jaarlijks gemeten en uitgedrukt in NPS. De NPS van de polikliniek Gynaecologisch Oncologie was 0,56 in 2016 (NFU enquête 2016) en moet verbeteren tot 0,7 in 2018.
4.4 Projectorganisatie en projectteam
Robert Simons is de Champion en als verpleegkundig bestuurder van de polikliniek divisie de eigenaar van het probleem. Gemma Kenter is hoofd van de onderafdeling Gynaecologische Oncologie binnen de divisie Vrouw Kind van het AMC. Dr. M.R. Schoonhoven was als begeleider van de Amsterdam Business School de rol van Master Black Belt bij het project betrokken. Guus Fons had de rol van Black Belt.
Sandra Diergaarde en Eduard Herkes zijn als Green Belts bij de uitvoering van het project betrokken. Sandra Diergaarde is senior verpleegkundige op de polikliniek en als inhoudsdeskundige van het proces nauw betrokken bij het project. Eduard Herkes is basisarts en in de periode van de metingen vrijwel dagelijks aanwezig geweest op de
polikliniek om de metingen te begeleiden en de data in te voeren. De cluster coördinator van de polikliniek, Gea Schoonewille, was als direct leidinggevende van de
verpleegkundigen op de polikliniek betrokken bij de opzet en de uitvoering van de metingen. De kern van het projectteam werd gevormd door Sandra Diergaarde, Eduard Herkes en Guus Fons. Het team had in de periode van de metingen tussen september en december 2016 éénmaal per week overleg gedurende een uur. In dit overleg werd de voortgang van de metingen besproken.
De verwijzers zijn betrokken bij het project om te adviseren over aanpassingen van de verwijsprocedure. Vertegenwoordigers van de Pathologie, Anesthesie en
Radiologie zijn betrokken omdat met deze afdelingen nauw wordt samengewerkt en met hen afspraken moeten worden gemaakt over aanpassingen in het proces. Details van het projectteam zijn weergegeven in bijlage 2.
4.5 Het proces: van aanmelding tot behandelplan
Het proces waarop het project betrekking heeft omvat een aantal verschillende onderdelen. In figuur 2 is het proces van het polikliniek bezoek tot het behandelplan schematisch weergegeven.
Figuur 2 Schematische weergave proces van polikliniek bezoek tot behandelplan
Voorbereiden eerste polikliniek bezoek Bezoek arts Eerste polikliniek bezoek Onderzoek en afspraak anesthesist Gesprek verpleegkundige Behandelplan in MDO Definitief behandelplan
De verpleegkundige bereidt het bezoek van de patiënt aan het AMC voor. Op de dag van het eerste polikliniek bezoek heeft de patiënt een afspraak bij de gynaecoloog, ondergaat de onderzoeken die zijn afgesproken, bezoekt de anesthesist en heeft een gesprek met de verpleegkundige.
Als de onderzoeken zijn afgerond en de uitkomsten van revisie bekend zijn kan een behandelplan worden voorgesteld. Het behandelplan wordt besproken in het wekelijks multidisciplinair overleg (MDO). Als het behandelplan in het MDO is goedgekeurd wordt het met de patiënt besproken.
De voorbereiding van het eerste polikliniek bezoek omvat een aantal stappen. De verschillende stappen zijn weergegeven in het schema in figuur 3.
Figuur 3 Voorbereiding eerste polikliniek bezoek
Informatie controleren Verpleegkundige Patiëntnummer aanmaken Centrale Balie DBC openen en ingreep aanvragen Arts
Afspraak bij anesthesie maken Verpleegkundige Onderzoek aanvragen en
revisie materiaal opvragen Verpleegkundige
De verpleegkundige verzamelt de gegevens die nodig zijn om de patiënt te kunnen inschrijven. Zodra de gegevens compleet zijn, wordt de patiënt door de Centrale Balie ingeschreven. De verpleegkundige kan vervolgens het eerste polikliniek bezoek en de benodigde onderzoeken plannen. Daarnaast vraagt zij materiaal op van
onderzoeken die zijn uitgevoerd in het ziekenhuis van de verwijzer. Het merendeel van de patiënten wordt geopereerd. Zij worden preoperatief door de anesthesist onderzocht. Een afspraak hiervoor kan alleen worden gemaakt als ook een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is geopend door de gynaecologisch oncoloog.
De detail flow charts van de verschillende proces onderdelen zijn opgenomen in het project charter in bijlage 2.
4.6 CTQ flowdown
In deze fase van het project wordt bepaald welke parameters een indicatie zijn voor de kwaliteit van het proces, of wel critical to value (CTQ). Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen het proces van de verpleegkundige en het proces van de patiënt.
Het proces van de verpleegkundige begint bij het moment van aanmelden en eindigt op het moment van het eerste polikliniek bezoek. De CTQ bewerkingstijd geeft weer hoeveel tijd de verpleegkundige besteedt aan dit proces. De CTQ totale
tijdsbesteding geeft een weergave van de verdeling van de tijd van de verpleegkundige over de verschillende activiteiten.
Het proces van de patiënt begint bij het eerste polikliniek bezoek en eindigt op het moment dat het behandelplan is goedgekeurd in het MDO. In dit proces zijn de doorlooptijd, de wachttijd tijdens het eerste polikliniek bezoek en het aantal overbodige bezoeken gedefinieerd als CTQ.
Daarnaast is het comfort dat de patiënt ervaart tijdens het eerste polikliniek bezoek gedefinieerd als CTQ. In figuur 4 zijn de CTQ’s weergegeven in relatie tot het proces.
Figuur 4 CTQ flowdown
Strategic
focal point Operationele kosten Inkomsten
Project
objective Reductie tijd verlies Patiënttevredenheid
NPS Doorlooptijd Comfort Bewerkingstijd Aantal overbodige bezoeken Wachttijd CTQ’s Tijdsbesteding
4.7 Operationele definities en meetplan
Een overzicht van de genoemde CTQ’s wordt weergegeven in tabel 1.
Tabel 1 Meetplan CTQ CTQ Tijdsbeste-ding Bewer-kingstijd Wachttijd Overbo-dige bezoeken Doorloop-tijd Comfort (1) (2) (4) (5) (3) (6) Proces Verpleeg-kundige Verpleeg-kundige
Patiënt Patiënt Patiënt Patiënt Meetmethode DILO Tijd
registratie formulier Tijdsme-ting door patiënt Histo-rische data Histo-rische data patiënten Registratie door patiënt Doel Elimineren activiteiten zonder toegevoeg-de waartoegevoeg-de Zo kort mogelijk Zo kort mogelijk 0 < 7 werkdagen NPS = 0,7 Eenheid Per verpleeg-kundige per dag Per nieuwe patiënt Per nieuwe patiënt Per nieuwe patiënt Per nieuwe patiënt Gynaecolo-gisch oncolo-gische patiënten Aantallen 11 werkdagen 68 patiënten 57 patiënten 105 patiënten 105 patiënten 57 patiënten Periode Januari 2017 September – december 2016 September – december 2016 2016 2016 September – december 2016 4.7.1 Tijdsbesteding verpleegkundige
Om inzicht te krijgen in de tijdsbesteding van de verpleegkundigen deden drie verpleegkundigen op zeven werkdagen een ‘Day In the Life Of’(DILO) meting. De verpleegkundigen besteden niet alleen tijd aan nieuwe patiënten maar ook aan al bekende patiënten die bijvoorbeeld een nieuwe behandeling moeten ondergaan. Er
werd in totaal 11 keer geregistreerd gedurende gemiddeld 7,5 uur per keer. Bij deze meting werd gebruikt gemaakt van Time Pro, een tijdregistratie programma voor IPAD.
4.7.2 Bewerkingstijd verpleegkundige
De bewerkingstijd van de verpleegkundige is de tijd die nodig is voor de activiteiten die moeten worden verricht voor de patiënt vanaf het moment van de aanmelding tot en met het eerste bezoek aan de polikliniek.
Aanmelding van een nieuwe patiënt wordt voorafgegaan door overleg tussen de verwijzend gynaecoloog en een gynaecologisch oncoloog uit het AMC. De
gynaecologisch oncoloog geeft de gegevens van de patiënt door aan de
verpleegkundige. Met de gegevens die worden aangeleverd door de gynaecologisch oncoloog en de verwijsbrief kan de patiënt worden ingeschreven. Bij het
inschrijvingsproces zijn naast de verpleegkundige de Back Office en de Centrale Balie betrokken. De verpleegkundige kan geen afspraken maken voor de patiënt zolang de inschrijving niet is afgerond. Als de patiënt is ingeschreven kunnen afspraken worden gemaakt en onderzoeken worden aangevraagd. Voordat een afspraak bij de anesthesist kan worden gemaakt, moet voor de patiënt door de gynaecoloog een DBC zijn geopend en een operatieaanvraag zijn gedaan.
In een groep van 68 patiënten werd de tijdsduur van de verschillende stappen in het proces van de verpleegkundige gemeten. Zowel wachttijd als bewerkingstijd werd gemeten (zie tabel 2). Alle gegevens werden verzameld op een tijdregistratie formulier, behalve het tijdstip waarop het patiëntennummer werd aangemaakt. Dit werd in het ED opgezocht (bijlage 3).
Tabel 2 Tijdmetingen in het proces van de verpleegkundige
Proces onderdeel Wat is gemeten?
Informatie verwijzer Bewerkingstijd van het telefonisch contact met de verwijzer
Aantal telefoon gesprekken met het verwijzend ziekenhuis
Doorlooptijd tussen het moment van aanmelden en het moment dat de informatie compleet is Patiëntennummer Doorlooptijd tussen het moment dat de volledige
informatie wordt afgeleverd bij de Back Office en het moment dat de patiënt is ingeschreven door de Centrale Balie
Administratie Bewerkingstijd voor het maken van orders en afspraken in het elektronisch dossier (ED) Afspraken maken Bewerkingstijd voor het maken van afspraken
voor de patiënt
Openen DBC Doorlooptijd van het openen van een DBC vanaf het moment dat het patiëntennummer
beschikbaar is
Afspraak anesthesist Bewerkingstijd voor het maken van een afspraak bij de anesthesist
Telefonisch contact Bewerkingstijd voor telefonisch contact met de patiënt voor het eerste polikliniek bezoek
Gesprek met de patiënt Bewerkingstijd van het gesprek met de patiënt op de dag van het eerste polikliniek bezoek
4.7.3 Wachttijd patiënt
De tijdbesteding op de dag van het eerste polikliniek bezoek is gemeten door 57
patiënten. Zij hielden de gegevens zelf bij op een meetformulier tijdens hun bezoek aan de verschillende afdelingen (zie bijlage 3).
4.7.4 Overbodige bezoeken
In een groep van 105 patiënten werd aan de hand van gegevens uit het ED bepaald welke afspraken op de dag van het eerste bezoek plaats vonden en voor welke afspraken de patiënt werd gevraagd terug te komen. Zo kon worden bepaald hoeveel bezoeken de patiënten aan het AMC brachten voordat alle benodigde onderzoeken en afspraken waren afgerond. Een overbodig bezoek heeft niet alleen gevolgen voor de patiënt maar ook voor de begeleiders. Veel patiënten komen met één of twee werkende kinderen. Een extra bezoek betekent vaak dat tenminste één begeleider een extra vrije dag moet nemen.
4.7. 5 Doorlooptijd tot aan behandelplan
De doorlooptijd voor de patiënt is de tijd die verstrijkt tussen het moment van het eerste polikliniek bezoek en het definitieve behandelplan. Het behandelplan wordt besproken in het wekelijks MDO door de behandelend gynaecologisch oncoloog. Hiervoor zijn zowel de uitkomsten nodig van het onderzoek dat in het AMC is verricht als de uitkomsten van de revisie van het onderzoek van elders. Om revisie te kunnen uitvoeren moet het materiaal worden aangeleverd aan het AMC.
Voor revisie van materiaal wordt door de verpleegkundige een order gemaakt in het ED. Het beeldmateriaal wordt door de patiënt aangeleverd op een Cd-rom op de dag van het eerste bezoek aan de polikliniek. Het histologisch materiaal, bijvoorbeeld een eerder genomen biopt, wordt aan de hand van de order, opgevraagd door het secretariaat van het pathologisch laboratorium van het AMC bij het laboratorium van het
verwijzend ziekenhuis.
In de groep van 105 patiënten werd met gegevens uit het ED de doorlooptijd bepaald tussen het eerste polikliniek bezoek en het definitieve behandelplan. Tevens werd nagegaan hoe vaak de patiënt werd besproken in het MDO, voordat een
behandelplan gereed was en waarom het behandelplan tijdens het eerste overleg niet kon worden vastgesteld. De doorlooptijd wordt uitgedrukt in werkdagen.
4.7.6 Comfort
Door 57 patiënten werd in een patient journey aangegeven op een schaal van één tot drie hoe zij het comfort beoordeelden (bijlage 3 ).
4.8 Validatie meetmethoden
De methoden die werden gebruikt om de meetmethode te valideren zijn per CTQ weergegeven in tabel 3.
Tabel 3 Validatie van gebruikte meetmethoden
CTQ Bron Validatiemethode
Tijdsbesteding verpleegkundige
DILO Testdag, begeleid en bijgewoond door G.Fons die de categorieën heeft uitgebreid en aangepast.
Bewerkingstijd verpleegkundige
Registratie formulier
Testdag onder begeleiding van E. Herkes; metingen werden gecontroleerd op de testdag; vijf formulieren ingevuld en vervolgens het formulier uitgebreid met categorieën die ontbraken.
Wachttijd patiënt Registratie formulier
Twee patiënten hebben het formulier ingevuld onder begeleiding van en in bijzijn van E.Herkes; het formulier voldeed en werd niet aangepast.
Overbodige bezoeken patiënt
ED De gegevens van de eerste 50 patiënten zijn door E. Herkes uit het ED gehaald. Deze gegevens zijn gecontroleerd door G. Fons en aangevuld tot het totaal van 105 patiënten.
Doorlooptijd tot behandelplan patiënt
ED De gegevens van de eerste 50 patiënten zijn door E. Herkes uit het ED gehaald. Deze gegevens zijn gecontroleerd en aangepast door G. Fons. Vervolgens aangevuld tot het totaal van 105 patiënten.
Comfort van de patiënt
Registratie formulier
Twee patiënten hebben het formulier ingevuld onder begeleiding van E. Herkes. Het formulier voldeed en werd niet aangepast.
5 Resultaten
5.1 Tijdsbesteding verpleegkundige
Voor de werkzaamheden van de verpleegkundigen is 2,8 fte beschikbaar. De
verpleegkundigen besteden ongeveer één derde van de tijd aan al bekende patiënten. Het overige deel van de tijd wordt besteed aan nieuwe patiënten.
Door drie verpleegkundigen werd een DILO verricht. In totaal werd er gedurende 11 werkdagen geregistreerd. Er zijn 660 data punten verzameld. Metingen korter dan 0,1 minuut werden niet meegenomen in de analyse omdat een deel daarvan berust op een fout in de registratie. Eénmaal werd gedurende 160 minuten
‘administratie’ geregistreerd. Deze meting berust op een fout en werd niet meegenomen in de analyse. Er werden 566 metingen beoordeeld in een periode van 71 uur (4260 minuten). Gemiddeld werden 8 (566/71) taken per uur uitgevoerd. De helft van de werkzaamheden duurde korter dan 4,5 minuut, een kwart korter dan 2 minuten en slechts 10% van de werkzaamheden langer dan 18 minuten. In grote lijnen toonden de registraties per dag voor iedere verpleegkundige hetzelfde patroon.
De verdeling van de tijd over de verschillende werkzaamheden in de geregistreerde periode wordt weergegeven in figuur 5.
Figuur 5 Tijdsbesteding verpleegkundigen DILO
Wat opvalt in de verdeling van de tijd is dat relatief veel tijd wordt besteed aan administratie (37,4%). Slechts 32% (25,5% + 6,2%) van de tijd wordt besteed aan direct contact met de patiënt.
5.2 Bewerkingstijd verpleegkundige
Van 68 patiënten is de bewerkingstijd bijgehouden van de volgende activiteiten: overleg met de verwijzer, administratie, afspraken maken, afspraak maken bij de Anesthesie, telefonisch contact met de patiënt voor het eerste bezoek en het gesprek op de dag van het eerste bezoek.
De uitkomsten van de metingen van de bewerkingstijd bij de 68 individuele patiënten zijn weergegeven in tabel 3. De tijdsduur voor het verwerken van de fax is aangenomen. voorbereiding kamers administratie afspraak maken fax inspreken lopen overleg collega planning telefoon patient telefoon verwijzer Categorie 3,5% 2,0% 6,2% 3,2% 12,9% 6,3% 25,5% 1,8%1,2% 37,4% Tijdbesteding verpleegkundigen
Tabel 3 Uitkomsten registratie bewerkingstijd in het proces van de verpleegkundige
Meetwaarde bewerkingstijd N minimum gemiddeld maximum
Fax verwerken 5’ 5’ 5’
Contact verwijzer 49 2’ 8’ 40’
Administratie 47 26’ 66’ 133’
Afspraken maken 20 2’ 8’ 14’
Afspraak maken bij Anesthesie 18 2’ 10’ 16’
Telefonisch contact met patiënt 55 2’ 13’ 80’
Gesprek op de dag eerste polikliniek bezoek
48 10’ 30’ 60’
Totaal 49’ 140’ 348’
De uitkomsten van de metingen van de wachttijd in het proces van de verpleegkundige zijn weergegeven in tabel 4.
Tabel 4 Uitkomsten registratie wachttijd in het proces van de verpleegkundige
Meetwaarde wachttijd N minimum gemiddeld maximum
Doorlooptijd van fax tot het moment waarop gegevens compleet zijn
45 10’ 277’ 1200’
Duur inschrijven van de patiënt bij Centrale Balie
56 22’ 115’ 304’
Wachttijd voor openen van een DBC 59 15’ 2400’ 3840’
Totaal 47’ 2792’ 5,8 werkdagen 5344’ 11,1 werkdagen
Het totale proces van de verpleegkundige wordt weergegeven in het schema in figuur 6. De vermelde tijden zijn gemiddelde tijden in minuten.
Figuur 6 Proces verpleegkundige Aanmelding nieuwe patiënt Fax ontvangen en verwerking Ontbrekende informatie opvragen bij de verwijzer Administratie Afspraken maken Afspraak bij de anesthesie Telefonisch contact met de patiënt Inspreken tijdens 1e bezoek 5' 8' 277' 66' 115' 8' 10' 2400' 13' 30' Bewerkingstijd 140' Wachttijd 2792' 5.3 Wachttijd patiënt
Het eerste bezoek aan het AMC kent een aantal vaste onderdelen. De uitkomsten van de metingen zijn weergegeven in tabel 5.
Tabel 5 Uitkomsten van metingen in het proces van de patiënt op de dag van het eerste polikliniek bezoek
Meetwaarde wachttijd N minimum gemiddeld maximum
Bezoek aan de gynaecoloog 52 29’ 60’ 105’
Onderzoeken 51 10’ 55’ 170’
Gesprek met de verpleegkundige 52 10’ 30’ 60’
Wachttijd 53 34’ 96’ 290’
Totaal 83’ 241’ 625’
Het proces op de dag van het eerste polikliniek bezoek is schematisch weergegeven in figuur 7. In het schema is de totale gemiddelde wachttijd verdeeld in twee delen. Dit is niet conform de werkelijkheid; de wachttijd is meer versnipperd, omdat tussen de verschillende onderzoeken steeds wachttijd bestaat.
Figuur 7 Proces van de patiënt op de dag van het eerste polikliniek bezoek 60' 55' 48' 30' 48' Bewerkingstijd 145' Wachttijd 96'
Bezoek gynaecoloog Onderzoeken Gesprek
verpleegkundige
5.4 Overbodige bezoeken
Het streven is om alle onderzoeken en afspraken voor de patiënt te plannen op de dag van het eerste polikliniek bezoek. De data van 105 patiënten werden beoordeeld. De gegevens van 13 patiënten werden niet meegenomen in de analyse. De eerste afspraak werd voor drie patiënten uitgesteld (tweemaal door de patiënt zelf en éénmaal door de verwijzer). Eén patiënt werd verwezen vanuit een ander universiteitsziekenhuis met een gewijzigde procedure als gevolg. Drie patiënten waren al begonnen met de behandeling voor het bezoek aan het AMC. Twee patiënten werden verwezen in verband met
recidief ziekte. In één geval was externe expertise noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Drie patiënten hadden een andere reden, waarom niet alle afspraken op één dag konden worden gepland.
Van 92 patiënten kregen 43 (46%) alle afspraken op één dag. Van de totale groep moesten 41 patiënten (45%) één keer extra komen en acht patiënten (9%) twee keer extra (zie figuur 8). Het gemiddeld aantal bezoeken is 1,6 (149/92).
Figuur 13 Verdeling van het aantal bezoeken aan het AMC
5.5 Doorlooptijd tot aan behandelplan
Als de diagnostiek is afgerond kan een behandelplan worden besproken in het MDO. Dit overleg vindt éénmaal per week plaats. Als op het moment van de bespreking de benodigde gegevens niet beschikbaar zijn, wordt bespreking van de casus een week uitgesteld.
Van 105 patiënten werd de doorlooptijd onderzocht tussen het eerste bezoek en het behandelplan. Daarnaast werd nagegaan hoe vaak de patiënt werd besproken in het multidisciplinair overleg en wat de reden was van uitstel. De gegevens van tien
patiënten werden buiten beschouwing gelaten.
In 43% van de gevallen is behandelplan beschikbaar in zeven werkdagen. De gemiddelde doorlooptijd is acht werkdagen met een spreiding van één tot 19
werkdagen. Het proces van de diagnostiek tot en met het definitieve behandelplan wordt weergegeven in figuur 9. 1 2 3 Category 8; 8,7% 3 41; 44,6% 2 43; 46,7% 1
Figuur 9 Proces van diagnostiek tot en met definitief behandelplan Onderzoek AMC Beeldvorming tweedelijns ziekenhuis Behandelplan Histologische materiaal tweedelijns ziekenhuis Revisie Revisie Bespreken MDO Informatie compleet? Definitief behandelplan 43% < 7 dagen Spreiding 1 – 19 dagen Oorzaak bekend? Beeldvorming voor revisie
niet binnen 9% n=9 Nee 57% N=54 Ja 43% N=41 Oorzaak Nee n=20 Ja n= 34 Geen nadere analyse mogelijk Histologisch materiaal niet binnen 16% N=15
Onderzoek in het AMC niet op tijd uitgevoerd
11% N=10
5.6. Comfort
Aan 35 patiënten werd ten tijde van het eerste bezoek gevraagd naar de tevredenheid over de bejegening en de wachtruimte. In totaal betrof het zestien verschillende items. Zij scoorden ‘niet tevreden’, ‘matig tevreden’ of ‘heel tevreden’. De uitkomsten zijn weergegeven in tabel 6. De patiënten zijn heel tevreden met het contact met de verpleegkundige voor het eerste bezoek, de bejegening bij de polikliniek balie, het bezoek aan de arts, het gesprek met de verpleegkundige op de dag van het eerste bezoek, de bloedafname, de bejegening bij het ECG en bij de Anesthesie (97 tot 100% tevreden). Iets minder zijn de patiënten tevreden met de wachtruimtes (74% tot 88% tevreden) en de catering (72% tevreden).
Tabel 6 Tevredenheid patiënten N score % Heel tevreden Niet tevreden Matig tevreden Heel tevreden
Contact verpleegkundige vóór bezoek 30 1 29 97
Bejegening bij de polikliniek balie 35 35 100
Wachtkamer poli 35 8 27 77 Koffie en thee 32 4 5 23 72 Bezoek arts 34 1 33 97 Gesprek verpleegkundige 35 31 100 Wachtruimte laboratorium 30 1 5 24 80 Bloedafname 31 31 100 Wachtruimte Radiologie 19 1 4 14 74 Bejegening Radiologie 18 1 1 17 90 Wachtruimte ECG 16 2 14 88 Bejegening ECG 15 15 100 Wachtruimte Anesthesie 16 2 14 88 Bejegening Anesthesie 16 16 100 5.7 Samenvatting resultaten
Een overzicht van de resultaten van metingen van de verschillende CTQ’s wordt weergegeven in tabel 7.
Tabel 7 Overzicht van de meetresultaten naar CTQ
CTQ Huidige situatie Gewenste situatie
Tijdsbesteding 2,8 fte 1,8 fte
Bewerkingstijd verpleegkundige
140’ 110’
Wachttijd patiënt tijdens eerste consult
96’( 34’- 290’) 30’
Aantal overbodige bezoeken
1,6 0
Doorlooptijd van het eerste bezoek tot behandelplan
43% < 7 werkdagen 100% < 7 werkdagen
Comfort 81% tevreden met
wachtruimte
72% tevreden met de catering
100% tevreden met de wachtruimte en catering
6 Analyse van de resultaten en oplossingen
6.1 Tijdsbesteding verpleegkundige
Er is 2,8 fte verpleegkundige formatie beschikbaar. De knelpunten in de tijdsbesteding van de verpleegkundigen met de oplossingen zijn weergegeven in tabel 8.
Tabel 8 Knelpunten in de bewerkingstijd van de verpleegkundige en oplossingen
Knelpunt Impact in fte
bij oplossing van het knelpunt
Oplossing
Administratie 0,63 Vereenvoudigen orderprocedure
Aanpassen van de aanmeldprocedure Time slots voor veel voorkomende afspraken
Contact met de verwijzer 0,06 Blijft achterwege door aanpassing aanmeldprocedure
Plannen extra patiënten 0,09 Totaal aantal afspraakmogelijkheden uitbreiden tot 14
Overleg met collega’s 0,18 Gestandaardiseerde aanmeldprocedure
Lopen 0,18 Time slots voor afspraken, SLA met
Intern Transport en de Back Office uit het proces van aanmelding
Voorbereiden van spreekkamers
0,10 Deze taak moet worden uitgevoerd door een logistiek medewerker
Totaal 1,24
Uit de DILO bleek dat verpleegkundigen ruim 37% van de tijd besteden aan administratie. De verpleegkundigen maken orders voor onderzoeken in het ED en schrijven korte verslagen over het contact met de patiënt. Er wordt geen gebruik gemaakt van de ordersets omdat de sets niet compleet zijn. Er wordt een papieren schaduw administratie gevoerd in de periode tussen het moment van aanmelden en het eerste bezoek van de patiënt aan het AMC. Dit houdt verband met het feit, dat het lang duurt voordat het patiëntennummer wordt gemaakt en verpleegkundigen lang moeten wachten voordat afspraken zijn gemaakt. Om te voorkomen dat zij voortdurend het ED
moeten raadplegen worden gemaakte afspraken genoteerd op een formulier waarop een overzicht van alle afspraken wordt weergegeven.
Als de ordersets compleet zijn en de verpleegkundigen kunnen rekenen op vaste afspraken voor MRI en anesthesie zal de administratieve last afnemen met ongeveer 60%. Dit betekent een vermindering van de tijd die aan administratieve taken wordt besteed van 37,5% naar 15%. Dit betekent een besparing van 0,63 fte ((2,8 fte *0,375)*0,6).
De aanmeldprocedure moet worden aangepast. De verwijzer wordt gevraagd de patiënt aan te melden door een webbased formulier in te vullen en de beschikbare uitslagen bij te voegen. Daarmee komt het telefonisch overleg met de verwijzer te vervallen (2% van de tijd). Dit levert een besparing op van 0,06 fte (0,02 *2,8 fte).
Per week zijn tien afspraakmogelijkheden voor nieuwe patiënten beschikbaar en worden gemiddeld één tot vier extra nieuwe patiënten gepland. De verpleegkundige besteedt 3,2% van de tijd aan planning (0,09 fte). Er moeten 14 afspraakmogelijkheden beschikbaar zijn om in 90% van de gevallen alle aangemelde patiënten binnen vijf werkdagen een afspraak te kunnen geven.
Bijna 13% van de tijd wordt besteed aan overleg met collega’s. Het gaat om collega verpleegkundigen, artsen en andere polikliniek medewerkers. In de DILO werd 220 keer ‘overleg collega ‘ geregistreerd, zowel telefonisch als direct. Meestal gaat het om vragen van verpleegkundigen aan artsen die moeten worden beantwoord. Onderling overleg wordt gebruikt voor afstemming van taken en overdracht. Het overleg kan tenminste worden gehalveerd als de aanmeldprocedure voor nieuwe patiënten zo wordt aangepast, dat een complete set met informatie wordt aangeleverd en er time slots zijn voor afspraken bij Radiologie en Anesthesie. Ook artsen worden veelvuldig benaderd met het verzoek DBC’s te openen en operatie aanvragen te doen. De dag supervisor krijgt de taak om dit voor de start van de polikliniek te doen voor de patiënten die de dag ervoor zijn aangemeld. Deze aanpassing levert een besparing op van 0,18 fte (0,5*0,129*2,8 fte) op.
Ruim 6% van de tijd wordt besteed aan lopen, bijna een half uur per dag per verpleegkundige. Verpleegkundigen lopen incidenteel mee met patiënten naar hun
volgende afspraak. Daarnaast lopen zij naar andere afdelingen, zoals de afdeling Radiologie of de polikliniek Anesthesie om afspraken te maken. Het blijkt vaak lastig om bij de verschillende afdelingen de juiste persoon aan de telefoon te krijgen. Het lopen naar andere afdelingen kan worden geëlimineerd als time slots zijn afgesproken. Verpleegkundigen lopen ook om Cd-roms met beeldvormend onderzoek van de patiënt weg te brengen om het proces van scannen van de beelden in het systeem te
bespoedigen. Met de afdeling Intern Transport moet in de vorm van een service level agreement (SLA) een afspraak worden gemaakt over maximale duur van een intern transport met beeldmateriaal. Tenslotte lopen verpleegkundigen ook veelvuldig naar de Back Office, waar het eerste polikliniek bezoek administratief moet worden voorbereid. De handelingen die worden verricht op de Back Office zijn ingericht voor triage van patiënten. Triage is bij deze patiëntencategorie overbodig en moet achterwege blijven. Het met met bovenstaande maatregelen elimineren van lopen levert 0,18 fte (0,063*2,8 fte) op.
Per dag wordt ongeveer 30 minuten (3,5%) besteed aan het voorbereiden van de spreekkamers voordat het spreekuur begint. Het gaat hierbij om het aanvullen van materialen. Dit is een taak voor een logistiek medewerker en niet voor een
verpleegkundige. Dit levert 0,1 fte (0,035*2,8 fte) op.
Naast het feit dat de verpleegkundige overbodige taken verricht is het proces ook zeer inefficiënt door de wachttijd in het proces. De verpleegkundige wordt in het proces tenminste drie maal opgehouden. Eerst moet worden gewacht totdat de informatie van de verwijzer compleet is, vervolgens totdat een patiëntnummer is aangemaakt en tenslotte totdat een DBC is geopend voordat het hele proces kan worden afgerond. Het is niet alleen de wachttijd zelf maar ook de grote spreiding daarin die bijdraagt aan de inefficiency. Doordat onduidelijk is wanneer de taak is voltooid wordt er veelvuldig gecontroleerd of de volgende stap al kan worden gezet. Het verlies aan tijd door de wachttijd is niet gekwantificeerd. De besparing die kan wordt gerealiseerd is daarmee ook niet te kwantificeren.
Met bovengenoemde eliminatie of reductie van taken kan 1,24 fte worden bespaard. De verwachting is dat een grotere besparing kan worden gerealiseerd als de wachttijd van de verpleegkundige wordt gereduceerd.
6.2 Bewerkingstijd verpleegkundige
De gemeten gemiddelde bewerkingstijd van het proces van de verpleegkundige is 140’ (2,3 uur) per patiënt. Als de knelpunten worden opgelost is een reductie te verwachten van de bewerkingstijd met 63 minuten. Een overzicht van de knelpunten in de
bewerkingstijd en oplossing is weergegeven in tabel 9.
Tabel 9 Knelpunten in de bewerkingstijd van de verpleegkundige en oplossingen
Knelpunt Impact in
minuten bij oplossing van het knelpunt
Oplossing
Verwerken fax 5’ Wijzigen van de aanmeldprocedure
Contact met de verwijzer 8’ Blijft achterwege door aanpassing aanmeldprocedure
Administratie 40’ Vereenvoudigen orderprocedure
Aanpassen van de aanmeldprocedure Time slots voor veel voorkomende afspraken
Afspraak bij de Anesthesie
10’ Door time slot geen extra contact met de Anesthesie nodig
Totaal 63’
Het afhandelen van de fax en het contact met de verwijzer kan achterwege blijven als de aanmeldprocedure wordt aangepast. De tijd die wordt besteed aan administratie wordt gereduceerd met 60% als gebruik wordt gemaakt van standaard orderset in het ED en als time slots worden gecreëerd voor veel voorkomende afspraken bij de Anesthesie en voor de MRI. De bewerkingstijd die nodig is voor het maken van een afspraak bij de Anesthesie komt vrij als door beschikbare time slots deze bewerking vervalt.
6.3 Wachttijd patiënt en Overbodige bezoeken
De gemiddelde wachttijd op de dag van het eerste polikliniek bezoek was 96 minuten (1,6 uur) met een spreiding van 34 tot 290 minuten. De tijd die patiënten nodig hebben om zich te verplaatsen moet in mindering worden gebracht op de wachttijd. Deze tijd is niet gemeten. Het gemiddeld aantal bezoeken is 1,6 per patiënt. Zowel de wachttijd als het aantal overbodige bezoeken hangt samen met het onvermogen om afspraken op elkaar af te stemmen. Een overzicht van de belangrijkste knelpunten is weergegeven in tabel 10.
Tabel 10 Knelpunten leidend tot wachttijd en extra bezoeken voor de patiënt
Knelpunt Impact op extra
bezoek of wachttijd
Oplossing MRI afspraak Reductie van
50% extra bezoeken Reductie van
wachttijd
Time slots gekoppeld aan de afspraak bij de gynaecoloog, vijf per week
Afspraak bij de Anesthesie Reductie van 50% extra bezoeken Reductie van wachttijd
Time slots gekoppeld aan de afspraak bij de gynaecoloog, 13 per week
CT scan afspraak geen Gezien weinig frequente voorkomen
niet goed op te lossen Echo liezen Geen reductie extra
bezoeken of wachttijd
Gezien weinig frequente voorkomen niet goed op te lossen
Ongeveer de helft van het aantal extra bezoeken werd veroorzaakt doordat de MRI niet op de dag van het eerste polikliniek bezoek kon worden gepland en de helft doordat de Anesthesie afspraak niet op dezelfde dag kon worden gepland. Het exacte percentage kan niet worden berekend, omdat als één van beide afspraken niet kan worden gemaakt op de dag van het eerste bezoek de andere afspraak vaak ook niet op die dag wordt gepland.
Door time slots af te spreken met de afdeling Radiologie en de afdeling Anesthesie kunnen deze problemen worden opgelost. Van de nieuwe patiënten krijgt
30% een MRI en 90% een afspraak bij de Anesthesie. Op basis van 600 nieuwe
patiënten per jaar en een gewenste leverbetrouwbaarheid van 90% zijn er voor de MRI vijf plaatsen per week nodig en voor de Anesthesie 13. Afspraken voor het eerste polikliniek bezoek worden tenminste vijf werkdagen van te voren gemaakt. Met de afdelingen Radiologie en Anesthesie kan worden afgesproken dat ongebruikte slots vrij vallen op een termijn van vier werkdagen voor het slot.
Slechts in 6% van de gevallen wordt een CT-scan gemaakt in het AMC; bij het merendeel van de patiënten vindt dit onderzoek in het eigen ziekenhuis plaats. In verband met het weinig frequente voorkomen van dit onderzoek is het niet zinvol om time slots af te spreken.
Bij ongeveer 11% van de nieuwe patiënten wordt echo onderzoek van de liezen aangevraagd; in 90% van de gevallen kan dit onderzoek op de dag van het eerste polikliniek bezoek worden uitgevoerd. Ook dit onderzoek komt zo weinig voor dat het gebruik van time slots geen verbetering betekent. Het afspreken van een time slot zou bij deze frequentie de flexibiliteit bij de keuze voor het moment van het eerste
polikliniek bezoek te veel beperken.
De impact op de wachttijd op de dag van het eerste polikliniek bezoek van de time slots voor MRI en Anesthesie is niet goed te kwantificeren. Door een vaste koppeling te maken tussen het tijdstip van het eerste polikliniek bezoek en het bezoek aan de anesthesist en het ondergaan van de MRI zal de wachttijd in ieder geval afnemen.
6.4 Doorlooptijd tot behandelplan
De gemiddelde doorlooptijd tussen het eerste polikliniek bezoek en het definitief behandelplan is acht werkdagen met een spreiding van één tot 19 werkdagen. In de het rapport Multidisciplinaire Normering Oncologische Zorg worden tijdsnormen genoemd voor de doorlooptijd van diagnostiek en behandeling. Als de patiënt naar een centrum wordt verwezen moet de behandeling starten binnen zes weken na het eerste consult in
het centrum. De gemiddelde wachttijd tot een operatie is drie weken. Om te kunnen voldoen aan de gestelde norm is het van belang dat het behandelplan binnen zeven werkdagen gereed is (Multidisciplinaire Normering Oncologische Zorg Nederland 2016) . In tabel 11 zijn de belangrijkste knelpunten weergegeven.
Tabel 11 Knelpunten in de doorlooptijd voor de patiënt
Knelpunt Impact op de doorlooptijd tot behandelplan bij oplossen knelpunt Oplossing Histologie materiaal > 4 werkdagen 16% vaker < 7 werkdagen
SLA afspreken met alle pathologie laboratoria: materiaal arriveert in 100% van de gevallen binnen 4 werkdagen Transport en scannen beeldvorming > 24 uur 9% vaker < 7 werkdagen
SLA met Intern Transport: in 100% van de gevallen arriveert het materiaal voor 15:00 uur bij de Radiologie op de dag van het eerste bezoek
MRI in het AMC niet op de dag van het eerste bezoek
11% vaker < 7 werkdagen
Time slots gekoppeld aan de afspraak bij de gynaecoloog, vijf per week
De doorlooptijd tussen het eerste bezoek en het behandelplan is in 57% (n=54) van de gevallen langer dan de gewenste zeven werkdagen. Van 20 patiënten is de oorzaak voor uitstel van vaststellen van het behandelplan niet duidelijk.
In 16% (n=15) van de gevallen wordt dit veroorzaakt doordat het histologisch materiaal niet op tijd arriveert voor revisie. Het materiaal uit de bij Symbiant Pathology aangesloten laboratoria arriveert gemiddeld na negen werkdagen, het materiaal uit de overige laboratoria na vier werkdagen. Met Symbiant Pathology moet worden
afgesproken dat het materiaal in 100% van de gevallen binnen vier werkdagen moet zijn gearriveerd. Symbiant Pathology zal worden geconfronteerd met de uitkomsten van de verrichte analyse. De verwachting is dat zij omwille van hun goede naam bereid zullen zijn hun prestaties te verbeteren. Ook met de andere laboratoria moet de afspraak over leverantie binnen vier werkdagen worden vastgelegd.
In 9% (n=9) van de gevallen is het ontbreken van de beeldvorming voor revisie de oorzaak van de verlengde doorlooptijd. Beeldvorming ter revisie wordt meegebracht door de patiënt op de dag van het eerste bezoek. De vertraging treedt zowel op bij intern transport als bij het scannen van de beelden. Intern transport duurt vaak langer dan één werkdag. De procedure voor het scannen is inmiddels zodanig aangepast dat het scannen van beelden die voor een MDO worden gebruikt met voorrang wordt
uitgevoerd. Patiënten arriveren voor het eerste polikliniek bezoek voor 10:00 uur ’s morgens. Er moet met Intern Transport worden afgesproken dat de beelden in 100% van de gevallen voor 15:00 uur op de dag van het eerste polikliniek bezoek bij de afdeling Radiologie arriveren. Met de afdeling Radiologie moet worden afgesproken dat de beelden voor 16.30 uur worden gescand.
In 11% (n=11) van de gevallen was de lange wachttijd voor de MRI afspraak de reden dat de doorlooptijd langer was dan zeven werkdagen. Met een time slot voor de MRI op de dag van het eerste bezoek kan dit probleem worden opgelost. Er zijn vijf slots in de week nodig.
6.5 Comfort
De tevredenheid van de patiënt is gerelateerd aan wachttijd. Als de patiënt niet hoeft te wachten is het comfort tijdens het bezoek minder relevant. Echter ook zonder
noemenswaardige wachttijd zal de patiënt gemiddeld bijna tweeënhalf uur in het AMC aanwezig zijn. Daarnaast gaan veel patiënten vroeg van huis en wachten voorafgaande aan de eerste afspraak. Patiënten toonden zich in de enquête minder tevreden over de catering en de wachtruimtes. Een overzicht van de knelpunten en de oplossing is weergegeven in tabel 12.
Tabel 12 Knelpunten in het comfort tijdens het eerste polikliniek bezoek
Knelpunt Impact op het
comfort bij oplossen van het knelpunt
Oplossing
Catering Toename van 28%
tevreden
Snack
Wachtruimte Toename van 20%
tevreden
Aanpassen van de wachtruimtes, betere stoelen, oplaadpunten voor telefoon, leestafel, privacy
Wachttijd tijdens het eerste bezoek van 96’
Streven naar reductie tot 30’
Door time slots voor afspraken bij Anesthesie en MRI kan een deel van de wachttijd worden gereduceerd
Gemiddeld aantal bezoeken 1,6
Reductie tot gemiddeld 1,05
Door time slots voor afspraken bij Anesthesie en MRI kan het aantal extra bezoeken worden teruggebracht tot 5%
Van de ondervraagde patiënten was 28% minder tevreden over de catering. Ondanks het feit dat patiënten gemiddeld 4 uur in het AMC doorbrengen krijgen zij behalve koffie en thee van matige kwaliteit niets aangeboden. Dit is zeker ook gezien de gemiddeld hoge leeftijd van de patiënten en de gezondheidstoestand niet acceptabel. Op korte termijn kan aan de patiënt een snack worden aangeboden.
Van de ondervraagden was gemiddeld 19% minder tevreden over de
wachtruimte. Stoelen zijn van hout; er is geen privacy. De wachtruimten worden op korte termijn verbouwd en daarmee aangepast aan de wensen van de patiënt.
Wachttijd en overbodige bezoeken hebben een belangrijke impact op de beleving van comfort. Door time slots af te spreken met Anesthesie en MRI kan 95% van de extra bezoeken worden vermeden en zal de wachttijd op de dag van het eerste polikliniek bezoek terug worden gebracht tot ongeveer 30’.
7 Verbeteracties
In tabel 13 zijn alle genoemde verbeteracties weergegeven met acties voor de uitvoering, een deadline en een verantwoordelijke.
Tabel 13 Verbeteracties
CTQ1 Verbeteractie Actie Deadline
Verant-woordelijke 1, 2 Aanpassen ordersets Uitwerken voorstel tot aanpassing 27-02-2017 G.Fons
Aanpassing realiseren in ED 02-03-2017 L. van Lonkhuijzen 2 Spreekuren aanpassen met
uitbreiding van het aantal afspraakmogelijkheden voor nieuwe patiënten tot 14
Overleg hoofd onderafdeling team 01-03-2017 G.Fons Overleg cluster manager poli S.
Roest
13-03-2017 G.Fons Overleg planner poli, L. Onsman
voor het aanpassen van de spreekuren per 01-05-2017
15-03-2017 G.Fons
Aanpassen spreekuren 01-05-2017 L. Onsman 1,2 Standaardiseren
aanmeldprocedure
webbased
Contact met M. Tromp, digitaal communicatiespecialist AMC, oriëntatie op de mogelijkheden
07-02-2017 G.Fons
Bespreken voorstel inhoud aanmeldformulier met het hoofd onderafdeling en het team en aanpassen van het formulier
06-03-2017 G.Fons
Bespreken voorstel inhoud aanmeldformulier met de verwijzers uit de projectgroep in een telefonische vergadering en aanpassen formulier
13-03-2017 G.Fons
Bespreken voorstel
aanmeldformulier en route van de gegevens met M. Tromp
17-03-2017 G.Fons
Bouwen webbased formulier 03-04-2017 M. Tromp Vastleggen route gegevens naar
Back Office, Centrale Balie en verpleegkundigen
03-04-2017 G.Fons
Test fase nieuwe
aanmeldprocedure met de verwijzers in de projectgroep
17-4-2017 G.Fons
Informeren van alle verwijzers over de nieuwe procedure per brief
01-05-2017 G. Fons
1,2,3,4 Time slots afspraken Anesthesie Overleg G.G. Kenter en M. Hesselink en P. Meijer
1-05-2017 G. Fons Voorstel slots aan M. Hesselink 08-05-2017 G. Fons
