Vormen van kennisverwerving en hun toepassing: modus één, twee en drie

Om de verandering richting een evidence based benadering te begrijpen is het boek

The new production of knowledge van Gibbons et. al. (1995) verhelderend. Dit ver-

scheen in dezelfde tijd als de publicaties van Sackett. Gibbons en de zijnen analy- seren de recente ontwikkeling van wetenschappelijke kennis en stellen vast dat de- ze sterk verandert. De traditionele vorm van kennisverwerving wordt door hen

‘modus één’ genoemd. Zij constateren de opkomst in moderne samenlevingen van een nieuw soort kennis, die zij ‘modus twee’ kennis noemen (p. 1). Deze modus twee kennis komt voort uit modus één kennis.

Kenmerkend voor de traditionele vorm - de modus één - van wetenschap- pelijke kennisverwerving was dat wetenschappers bepaalden welke vragen onder- zocht werden. Het ging hierbij steeds om universeel geldende kennis, die monodis- ciplinair, hiërarchisch en statisch was. De verandering die Gibbons c.s. constateren kenmerkt zich doordat het in de laatste decennia van de afgelopen eeuw bij kennis- verwerving meer en meer gaat om praktische, contextgebonden vragen en proble- men die voortkomen uit de maatschappij en die geen universele geldigheid hebben. Kenmerkend is dat het een inter- en transdisciplinaire karakter heeft en dat kwali- teitscontrole uitgevoerd wordt door diverse disciplines naast bijvoorbeeld op- drachtgevers, financiers en belangengroepen zoals patiëntenverenigingen. Er is met andere woorden aan het eind van de vorige eeuw een grote vermaatschappelijking van wetenschappelijke kennis ontstaan. Deze is meer verantwoord en reflexief, het zijn praktijkmensen die zich gezamenlijk over een probleem in een bepaalde con- text buigen en bepalen wat onderzocht moet worden.

Harry Kunneman (2005, 113 e.v.) analyseert de inhoud van deze twee kennismodi, en constateert dat voorbijgegaan wordt aan een belangrijke factor die kenmerkend is voor de postindustriële samenlevingen waarin modus twee kennis is ontstaan. Zijn analyse is dat de nieuwe modus twee kennis bestaat uit twee compo- nenten: de objectiverende kennis uit modus één plus wetenschap ‘vanuit een hori- zon van waarden’ en dat deze bovendien bepaald wordt door economische en poli- tieke krachtenvelden. Wat belangrijk gevonden wordt in een maatschappij is altijd onderhevig aan de waarden daarin. Binnen modus twee domineert naar zijn zeggen evenwel het objectiverende perspectief van modus één, waardoor zingevingsvragen die verbonden zijn met de waarden in de betreffende samenlevingen, aan bod ko- men vanuit het oogpunt van beheersing en controle. Hierdoor is de vermaatschap- pelijking van wetenschappelijke kennisverwerving zeer eenzijdig. Het doordenken van implicaties van nieuwe mogelijkheden van kennisontwikkeling blijft achter- wege. Kunneman geeft hierbij het voorbeeld van het voortschrijdende genomics onderzoek, waarin veel vragen van ethische en morele aard onbeantwoord blijven. Hierin wil ik me bij Kunneman aansluiten: in mijn stageperiode in het ziekenhuis zag ik dat zelfs medische ingrepen die tot de reguliere behoren al ethische dilem- ma’s kunnen opleveren, zoals bij de hoogbejaarde vrouw die een noodzakelijke ingrijpende operatie weigerde; om deze toch te kunnen uitvoeren was het nodig haar wilsonbekwaam te verklaren. De vraag hierbij is of alles wat mogelijk is ook wenselijk is.

Voor dit soort vragen van morele en ethische aard stelt Kunneman de in- troductie van een derde modus van wetenschappelijke kennisverwerving voor. De- ze gaat om het ontwikkelen van inzichten die de kennisverwerving van modus één en twee kunnen begeleiden, en hij spreekt hier van existentiële en morele leerpro- cessen (idem, 130). Ze hebben betrekking op de existentiële vragen en dilemma’s waarvoor geen oplossingen aangedragen worden binnen modus twee kennis, maar die wel opgeroepen worden door het contextgebonden karakter ervan. Voor zorg- professionals gaat het er hier dan om, via inzicht en overtuiging de verantwoorde- lijkheid op zich te nemen voor de beslissingen die zij moeten nemen. In de praktijk van de psychiatrie zal dit ofwel het volgen van richtlijnen of het volgen van eigen inzicht en oordeel betekenen. Het gaat hier met andere woorden om het oordeel- kundig vermogen van de zorgprofessional, waar ook Sackett het in het eerder aan- gehaalde stuk over heeft. Toch doelen zij beiden op iets anders. Bij Sackett gaat het over een technisch oordeelkundig vermogen en waar Kunneman op doelt is een oordeelkundig vermogen vanuit de morele overtuigingen van de specialist als nor-

matieve professional. Bij de besluitvorming van de zorgprofessional die Kunneman

voor ogen heeft wordt diens eigen waardestelsel betrokken, bij Sackett niet. Dit wordt duidelijk als we het onderzoek in ogenschouw nemen dat in aanmerking komt als maatgevend voor het handelen op basis van evidentie: het voert steeds terug op bewijsvoering middels modus één kennis.

Kunneman (idem, 141) noemt de opvatting dat het handelen van GGz pro- fessionals zoveel mogelijk gebonden dient te zijn aan evidence based richtlijnen zowel begrijpelijk als kortzichtig. Begrijpelijk vanwege het houvast dat dit biedt en vanwege de druk van overheid en zorgverzekeraars om transparant en maximaal effectief om te gaan met beperkte collectieve middelen. Kortzichtig omdat gepoogd wordt al datgene, dat zich moeilijk laat beheersen en dat samenhangt met psychi- sche zowel als maatschappelijke problemen, te vangen in categorieën en in weten- schappelijke bewijsbaarheid. Complexiteit en meervoudigheid worden naar zijn zeggen daardoor genegeerd of in een veel te strak harnas geperst. Een tweesporen- beleid zou volgens Kunneman hieraan tegemoet kunnen komen: sommige zaken laten zich beter en makkelijker bewijzen dan andere, meer diffuse. Geen professio- nal zal de complexiteit van de problematiek waar men mee te maken heeft ontken- nen; wel kan men zich in een te strak harnas geperst voelen, zoals duidelijk wordt in de bundel Dilemma’s in de psychiatrische praktijk (Kaassenbrood, 2004). Uit de verhalen van de zorgprofessionals die erin aan het woord komen blijkt dat werken volgens richtlijnen en protocollen in praktijksituaties grote dilemma’s oproept. De speelruimte die richtlijnen geven wordt uitvoerig behandeld, en professionals zul- len het afwijken van een richtlijn moeten verantwoorden. Hoezeer op eigen inzich- ten gevaren wordt hangt samen met de ervaring die men heeft, en is steeds weer

een complexe afweging in elke afzonderlijke situatie. Het zijn volgens hoogleraar psychiatrie Aart Schene situaties die zich ‘minder goed of soms in het geheel niet lenen voor wetenschappelijk onderzoek’ (idem, 9).

Onderzoek waar Sackett op doelt is vrij toegankelijk te raadplegen. Metastudies van beoordeeld onderzoek zijn samengebracht in de Cochrane Collaboration digi- tale bibliotheek.