De geestelijk begeleider en de ‘evidence based’ praktijk De combinatie zingevingsvragen en evidence based behandelen wordt door veel

auteurs van kanttekeningen voorzien. Het gaat hier dan ook om twee op zichzelf staande grootheden. Hutschemaekers stelt als hoogleraar ‘professionalisering van de GGz’ dat ondanks dat cliënten aandacht vragen voor zingevingsvragen en de hulpvraag van de cliënt uitgangspunt is, zingeving en de moderne gezondheidszorg op gespannen voet met elkaar staan (2004, 9). In zijn aangehaalde artikelen (hoofd- stuk 3, geschiedenis in Nederland) kwam dit ook al naar voren. Glas (2010, 150) zegt dat de huidige gezondheidszorg op enkele niches na de belangstelling voor existentiële thema’s (angst, twijfel, zinloosheid etc., yk) heeft verloren, terwijl het volgens hem om een intrinsiek onderdeel van de geneeskunde gaat. Volgens hem zou in de medische opleiding daarvoor de taal moeten worden aangereikt. Door veel auteurs wordt gewezen op de groeiende voorkeur in de GGz voor op de na- tuurwetenschap gebaseerd handelen, waarbij zingevingsvragen niet meespelen (Van Loenen, Arends, Kal, Mooij); dat is niet verwonderlijk, want Sackett, die aan de basis staat van de evidence based benadering, positioneerde psychiatrie als we- tenschap uiteindelijk ook als loot aan de natuurwetenschappelijke stam.

Van Loenen (2005, 26), geestelijk begeleider in de psychiatrie, beschouwt de evidence based praktijk als niet van toepassing op zijn hele vakgebied. Hij stelt dat natuurwetenschappelijk onderzoek niets met zin kan, omdat zin niet objecti- veerbaar is. De nadruk, zegt hij, binnen de GGz is komen te liggen op evidence

based behandelen, en op zingeving gerichte interventies vallen buiten dit kader.

Want, zegt Van Loenen, ‘zingeving is immers value based en kan nooit evidence

based worden omdat waarden nu eenmaal geen feiten zijn, maar (…) overtuigingen

omtrent feiten’ (idem, 71). Zijn klacht is dat waar een evidence based benadering een overheersende rol speelt, een heel thematiekgebied wordt afgesloten – dat van de zingeving – dat relevant is voor de geestelijke gezondheid. Van Loenen maakt zijn punt duidelijk door twee basisstrategieën bij klachten aan te voeren. De eerste is het aanpakken van de oorzaak, een strategie die gericht is op verandering en die zorgt voor symptoomvermindering. Deze strategie is empirisch–analytisch, waarbij de houding controlerend–afstandelijk is en waarbij techniek het geëigende instru- ment is. Dit is naar zijn zeggen hoe gehandeld wordt binnen de evidence based be- nadering en de GGz. Een andere strategie is die van het plaatsen van de klacht in het leven van de hulpvrager. Hierbij gaat het om symptoomhantering, en dit is het domein van de zingeving. Het gaat dan niet om veranderen van de omstandighe- den, maar om zin te geven áán die omstandigheden. Dit is een hermeneutisch– interpreterende strategie, de strategie van de geestelijk begeleider, waarbij de hou- ding die van een explorerende betrokkenheid is en de dialoog het geëigende in-

strument. Het is een zoeken naar de beleving van een probleem. Beide strategieën zouden deel moeten zijn van de psychiatrie, maar zoals Van Loenen opmerkt, ‘de voorkeur voor de strategie “veranderen” kan zo groot en vanzelfsprekend zijn dat de strategie ‘zingeven’ niet eens in beeld komt (idem, 75). En dat terwijl het in de GGz praktijk juist zou moeten gaan om een verbinding tussen de beide strategieën, dat per patiënt bezien zou kunnen worden waar de nadruk op gelegd moet worden.

Psychotherapeut Van Heeswijk stelt dat evidentie een illusie is. Hij wijst er net als Van Loenen op dat het domein van zingeving een ander is dan dat van de

evidence based behandeling, waar intellectuele kennis de kern van is (2009, p.

110). En ook Mooij (1998, 20) heeft het over de elkaar uitsluitende kaders van enerzijds het empiristische perspectief dat reducerend is en anderzijds het kader waarbinnen de vraag naar zin gesteld wordt. In zijn woorden vindt hij dat een te sterke nadruk op de macht van het getal, op uitkomsten van onderzoek. Mooij (idem, 18) stelt dat de beheersingsdrang in de moderne psychiatrie is doorgescho- ten en stelt hier de hermeneutische psychiatrie tegenover (zie hoofdstuk 2). Aan- sluitend hierop is het pleidooi van Annelies van Heijst (2010) voor het relativeren van de beheersingsdrang onder het adagio ‘wat je niet weet als je alleen maar meet’. Zij stelt dat meten – op evidentie gebaseerde kennis – slechts een klein on- derdeel van zorg kan zijn omdat de subjectieve beleving die er een essentieel on- derdeel van uitmaakt, het z.g. care gedeelte, nooit in cijfers uit te drukken is.

De aan de evidence based behandeling gekoppelde onderzoeksmethode, de

randomised controlled trials (RCT), die uit de natuurwetenschappelijke hoek

stamt, vormt zoals al eerder vermeld, voor zowel de psychotherapie als de geeste- lijke begeleiding een probleem. Hierop is al vanaf de begintijd met name uit de hoek van de psychotherapeuten kritiek. Van Heeswijk (2009) maakt een onder- scheid tussen diverse kennissoorten, en naast de in hoofdstuk 3 genoemde kennis- modi zegt hij, refererend aan Heidegger, dat we onderscheid moeten maken tussen intellectuele waarheid en existentiële waarheid (p.103), waarbij de kennis, gegene- reerd door onderzoek, louter intellectuele kennis is die niet aan de orde is in de psychotherapeutische relatie met de patiënt of met diens emoties of gedrag. Slechts een heel klein deel van psychotherapeutische methodes komt volgens Van Hees- wijk in aanmerking voor een RCT vorm van onderzoek. De overheid en de verze- keraars, in hun eis tot evidence based kennis, handelen en beslissen, doen aldus Van Heeswijk alsof er maar één soort valide en relevante kennis bestaat, het soort dat we ‘wetenschappelijke’, en ‘empirische’ of ‘intellectuele’ kennis noemen.

Een genoemde reden waarom geestelijke begeleiding, evenmin als psycho- therapie, zich zou kunnen voegen in bewijsbaarheid op een natuurwetenschappelij- ke manier is het door Hutschemaekers (2003, 5) naar voren gebrachte criterium van herhaalbaarheid. In de inter-persoonlijke interventies van zowel geestelijk begelei-

ders als psychotherapeuten speelt de persoon van de intervenieerder een belangrij- ke rol, zij zijn als het ware hun eigen instrument en ook élk gesprek is anders. Er is hier geen sprake van de pretentie van enige objectiviteit, integendeel. Hooguit zou op gestelde doelen vergeleken kunnen worden, maar dan nog is elke interventie, elke cliënt anders, en zijn mensen niet herleidbaar volgens afgebakende criteria. De belangrijkste vraag, zoals Hutschemaekers het formuleert, moet blijven: wat is goede zorg? Welke zorg in welke fase, en van wie?