2.10 Aankoopbeleid in het buitenland
4.1.2 Voornaamste partijen betrokken in het aankoopproces van geneesmiddelen
De onderstaande figuur geeft de drie voornaamste partijen - actief in de
ziekenhuiswereld - weer die betrokken zijn in het aankoopproces van geneesmiddelen.
FIGUUR 9: DE DRIE VOORNAAMSTE PARTIJEN BINNEN ZIEKENHUIS BETROKKEN IN AANKOOP VAN GENEESMIDDELEN
Naast deze drie rollen kan ook het directiecomité een rol vervullen. Veelal is dit in geval van een aankoopdossier in kader van een grote investering.
De mate waarin elk van deze drie partijen betrokken is, hangt af van de complexiteit van het geneesmiddel en verschilt daarenboven van ziekenhuis tot ziekenhuis.
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen de aankoop van ‘unieke’ geneesmiddelen en ‘complexe’ geneesmiddelen. Met ‘unieke’ geneesmiddelen wordt bedoeld geneesmiddelen waar weinig tot geen discussie bestaat omtrent bijvoorbeeld de gunningscriteria. Deze zijn vaak beschikbaar in bijvoorbeeld één vorm, één verpakkingseenheid enzoverder. Een voorbeeld hiervan is het griepvaccin. Bij ‘unieke’ geneesmiddelen levert de arts weinig input. De ziekenhuisapotheek bestelt deze geneesmiddelen zonder veel input van de arts of de aankoopdienst.. ‘Complexe’ geneesmiddelen zijn geneesmiddelen waar veel discussie over bestaat omdat deze beschikbaar zijn in bijvoorbeeld verschillende vormen (comprimés, capsules, intraveneuze en intramusculaire preparaten, enzoverder).
42 Rol van de aankoopdienst:
Aankoopdiensten worden zelden betrokken bij de aankoop van geneesmiddelen in kader van de uitvoering een bestaand contract of raamovereenkomst met een leverancier, aangezien het louter gaat om bestellingen binnen een bestaand contract. De aankoopdienst wordt vaak enkel betrokken in geval van grote aankoopdossiers waarbij de Wet op Overheidsopdrachten (hierna WOO) veel verplichtingen oplegt en deze nauwgezet gevolgd moeten worden om later eventuele klachten van niet-gekozen leveranciers of andere partijen te vermijden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een aankoopdossier waarbij een nieuwe tender procedure opgestart moet worden, de tender volgens strikte regels opgesteld en openbaar gemaakt moet worden en waarbij er meerdere leveranciers een oplossing kunnen bieden voor de behoefte. De mate waarin de aankoopdienst betrokken wordt in complexere aankoopdossiers, hangt ook hier af van ziekenhuis tot ziekenhuis.
We onderscheiden twee vormen van mate waarin de aankoopdienst betrokken wordt: (1) de aankoopdienst heeft louter een adviserende rol; (2) er bestaat een nauwe samenwerking tussen de aankoopdienst en de ziekenhuisapotheek. In het eerste geval trekt de apotheker het aankoopdossier en waakt deze over de conformiteit met de WOO. De aankoopdienst kan op vraag van de ziekenhuisapotheker deze adviseren over bijvoorbeeld de toepassing van de WOO, maar dit is eerder ad hoc en niet structureel voorzien in elk aankoopdossier. Het ziekenhuis heeft in dit geval vaak een ziekenhuisapotheker die voltijds (of deeltijds afhankelijk van de het aantal aankoopdossiers) alle tenders (niet alleen voor geneesmiddelen maar ook andere medische materialen) op zich neemt. In dit geval dient de ziekenhuisapotheker de nodige expertise en kennis te bezitten over de toepassing van de Wet op overheidsopdrachten. In het tweede geval bestaat er een nauwe samenwerking tussen de aankoopdienst en de ziekenhuisapotheek. De flowchart hieronder geeft een voorbeeld van deze samenwerking.
43 FIGUUR 10: VOORBEELD VAN EEN AANKOOPPROCES VAN GENEESMIDDELEN MET TOEPASSING VAN WOO
De aankoopdienst waakt hier over de conformiteit met de Wet op Overheidsopdrachten. Met andere woorden: de aankoopdienst bereidt het aankoopdossier voor, beheert deze en volgt het op tot en met de gunning van het dossier. De ziekenhuisapotheek geeft inhoudelijk input aan de aankoopdienst en reikt dus de specificaties aan (vb gewenste molecule, gewenste verpakkingsvorm en eenheid, …). De aankoopdienst en de ziekenhuisapotheek beslissen bijvoorbeeld samen welke gunningscriteria opgenomen worden en aan wie het aankoopdossier gegund zal worden. Artsen geven input via het MFC of via de werkgroep artsen die het MFC heeft opgericht.
Rol van de ziekenhuisapotheek:
Aangezien in de praktijk verondersteld wordt dat de ziekenhuisapotheek volledig verantwoordelijk is voor het hele geneesmiddelenproces, gaande van de aankoop van een geneesmiddel tot individuele aflevering aan de patiënt (Zorgnet Icuro, 2019), kan gesteld worden dat de ziekenhuisapotheek in elk ziekenhuis een belangrijke rol speelt bij de aankoop van geneesmiddelen. Zoals hierboven reeds aangehaald, is het mogelijk dat de ziekenhuisapotheek aankoopdossiers volledig trekt met minimale input of ondersteuning van de aankoopdienst of net een nauwe samenwerking aangaat met de aankoopdienst.
44 Het MFC heeft als taak het vastleggen van het geneesmiddelenformularium. Het MFC trekt zelf zelden tot nooit een volledig aankoopdossier van A tot Z. Wel keurt het MFC vaak het bestek en het gunningsverslag goed. Indien nodig richt deze een werkgroep van artsen op die de apotheker en/of de aankoop input levert met betrekking tot de op te nemen specificaties. Zeker in complexe dossiers wordt een werkgroep opgestart waarbij artsen, apotheker en vaak ook aankoper participeren. In deze werkgroep wordt vaak onder andere de behoefte bepaald op basis waarvan de gunningscriteria bepaald worden.
4.1.3 De huidige samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuisapotheken op vlak van de aankoop van geneesmiddelen
Op vlak van de aankoop van geneesmiddelen kunnen allerlei soorten samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen plaatsvinden. In dit deel wordt een niet- limitatief overzicht gegeven.
Het kan gaan om een beperkt samenwerkingsverband waarbij louter advies wordt ingewonnen bij bijvoorbeeld een collega aankoper of apotheker van een ander ziekenhuis over de toepassing van de WOO of waarbij louter kennis gedeeld wordt. Het kan ook gaan om samenwerkingsverbanden die complexer zijn en meer tijd in beslag nemen zoals bijvoorbeeld het samen opstellen van een aankoopdossier. Ziekenhuizen doen hiervoor vaak beroep op aankoopcentrales (zoals bijvoorbeeld Hospilim), aankoopplatforms (zoals bijvoorbeeld POZ of Optimus) of gaan onderling een samenwerking aan.
Er wordt veelal beroep gedaan op aankoopcentrales en aankoopplatforms voor geneesmiddelen waar weinig discussie over bestaat (zoals bijvoorbeeld het griepvaccin). De stuwende kracht achter aankoopcentrales of aankoopplatforms kan verschillen. Bij POZ (Platform Oost-Vlaamse ziekenhuizen) was de stuwende kracht de Economische Raad voor Oost-Vlaanderen (EROV). Zij coördineerden tot voor kort de samenwerkingen tussen de deelnemende ziekenhuizen op vlak van aankoop van oa geneesmiddelen. Tot begin 2020 nam EROV de coördinatie van de samenaankopen tussen de deelnemende ziekenhuizen op zich, maar recentelijk werd beslist om enkel nog in te zetten op kennisoverdracht of kennisdeling met betrekking tot de wet op overheidsopdrachten. Optimus daarentegen is bottom up ontstaan vanuit de behoefte van de aankopers van verschillende ziekenhuizen om samen te werken op vlak van de administratieve kant (opbouw) van een aankoopdossier.
45 Zoals hierboven reeds vermeld kunnen ziekenhuizen ook onderling een samenwerkingsverband aangaan. Deze samenwerkingsverbanden houden vaak in dat één ziekenhuis het aankoopdossier trekt en voorbereidt. Deze voorbereidingen worden vervolgens doorgestuurd naar de deelnemende ziekenhuizen. Deze bespreken het voorstel samen met het Medisch Farmaceutisch Comité binnen hun eigen ziekenhuis en maken hun opmerkingen of gewenste aanpassingen vervolgens over aan het trekkende ziekenhuis. Dit ziekenhuis verwerkt de gevraagde aanpassingen of opmerkingen en onderhandelt met de deelnemende ziekenhuizen om tot een compromis te komen. Soms doet het zich voor dat men niet tot een compromis kan komen. In dat geval worden bijvoorbeeld de wensen van de verschillende ziekenhuizen opgenomen in het bestek als verschillende percelen. Vervolgens maakt het trekkende ziekenhuis de opdracht openbaar. De gunning van de opdracht gebeurt door het trekkende ziekenhuis, al dan niet in overleg met de deelnemende ziekenhuizen. Om discussies en de lange doorlooptijd ten gevolge van discussies te vermijden, beslissen ziekenhuizen soms om het principe van ‘te nemen of te laten’ te hanteren. Hiermee wordt bedoeld dat het ziekenhuis die de trekkersrol op zich neemt, het aankoopdossier opstelt en andere ziekenhuizen zich hierbij kunnen aansluiten zonder aanpassingen te kunnen aanvragen. De ziekenhuizen die zich aansluiten dienen het aankoopdossier te aanvaarden zoals dit is opgesteld door het trekkende ziekenhuis.
Samenaankopen op vlak van geneesmiddelen worden het vaakst aangegaan voor geneesmiddelen waar weinig discussie bestaat over bijvoorbeeld de gunningscriteria. Een voorbeeld hiervan is de jaarlijkse aankoop van het griepvaccin.
4.2 Drie mogelijke organisatiemodellen voor de samenwerking tussen ziekenhuizen op vlak van de aankoop van geneesmiddelen en de werking van ziekenhuisapotheek
In dit onderdeel van de masterproef wordt de onderzoeksvraag ‘hoe kunnen ziekenhuizen in de toekomst samenwerken op vlak van de aankoop van geneesmiddelen en de werking van de ziekenhuisapotheek?’ beantwoord aan de hand van drie theoretische organisatiemodellen. De focus ligt op samenwerkingen op vlak van de aankoop, goederenontvangst, opslag, picking/verdeling en distributie van geneesmiddelen.
De hierna beschreven modellen zijn louter theoretische modellen. Omwille van de COVID- 19 maatregelen (waaronder de social distancing maatregel) die van kracht waren tijdens
46 het voeren van dit onderzoek en de drukte die COVID-19 teweegbracht in de ziekenhuizen, was het niet mogelijk om deze modellen af te toetsen met ziekenhuisapothekers, directieleden en aankopers. De praktische haalbaarheid van de modellen is met andere woorden niet afgetoetst omwille van overmacht.
De modellen richten zich enkel op samenwerkingen tussen ziekenhuizen op vlak van de aankoop van geneesmiddelen en de ziekenhuisapotheek. Outsourcing van activiteiten of samenwerkingen met zorginstellingen andere dan ziekenhuizen worden buiten beschouwing gelaten.
4.2.1 Model 1: Ad hoc samenwerkingen tussen ziekenhuisapotheken
Het model
In het eerste model behoudt elk ziekenhuis binnen het netwerk zijn eigen ziekenhuisapotheek met titularis en gaan ze onderling ad hoc (niet-structureel) samenwerkingen aan. Dit kan zijn met alle ziekenhuizen of slechts met enkele ziekenhuizen binnen het netwerk.
De onderstaande figuur geeft dit model visueel weer:
FIGUUR 11:MODEL 1-AD HOC SAMENWERKINGEN TUSSEN ZIEKENHUISAPOTHEKEN
47 - Elk ziekenhuis behoudt zijn eigen ziekenhuisapotheek met ziekenhuisapotheek-
titularis
- Er is op netwerkniveau geen orgaan dat de samenwerking tussen de ziekenhuisapotheken coördineert of enige beslissingsbevoegdheid hieromtrent heeft
- Strategische - en beleidsbeslissingen omtrent de apotheek activiteit worden genomen op het niveau van de individuele ziekenhuizen. Er is geen overkoepelende visie op netwerkniveau omtrent de activiteit van de ziekenhuisapotheek
- Ad hoc, niet-structurele samenwerkingen tussen de ziekenhuisapotheken Samenwerking op vlak van aankopen van geneesmiddelen
De samenwerking op vlak van aankoop van geneesmiddelen kan georganiseerd worden zoals ziekenhuizen vandaag reeds samenwerken (zie hoofdstuk 4.1.3).
De samenwerking op vlak van aankoop van geneesmiddelen wordt bemoeilijkt door het feit dat elk ziekenhuis zijn eigen geneesmiddelenformularium heeft (geen standaardisatie) en door het feit dat elk ziekenhuis zijn eigen Medisch Farmaceutisch Comité (verder MFC) heeft. Aangezien elk MFC de aankoop en het aankoopdossier moet goedkeuren, wordt de doorlooptijd van opstarten van een aankoopdossier tot en met het kiezen van de leverancier(s) aanzienlijk groter.
Samenwerking op vlak van goederenontvangst, opslag, picking/verdeling en distributie van geneesmiddelen
In dit model is er op netwerkniveau geen overkoepelende visie over het organiseren van de ziekenhuisapotheek activiteit en de samenwerking tussen de verschillende ziekenhuizen hieromtrent. Samenwerkingen worden aangegaan op initiatief van één of meerdere ziekenhuizen binnen het netwerk, maar kaderen niet in een overkoepelende strategie. De goederenontvangst, opslag, picking/verdeling en distributie van geneesmiddelen wordt door elk ziekenhuis individueel uitgevoerd. Er zullen in dit model in eerste instantie voornamelijk samenwerkingen aangegaan worden, op vlak van eenvoudige apotheek activiteiten waarbij er onderling beperkte discussies te verwachten zijn. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de aankoop van unieke geneesmiddelen die door een beperkt aantal leveranciers verstrekt worden, zoals het griepvaccin.
48 Kritische bedenking en conclusie
Dit model weerspiegelt de minst doorgedreven vorm van samenwerkingen tussen ziekenhuisapotheken. Het leidt tot de minst efficiënte organisatie van de ziekenhuisapotheek op netwerkniveau. Er wordt weinig ingezet op standaardisatie en uniformiteit van processen, geneesmiddelenformularia enzoverder op netwerkniveau. In de zich ontwikkelende netwerken is het vertrouwen tussen de ziekenhuizen onderling mogelijk nog niet voldoende hoog om complexere samenwerkingen op vlak van de apotheek activiteit aan te gaan. Complexere samenwerking zoals de clean room vragen veel meer vertrouwen tussen de ziekenhuizen onderling. Een aantal ziekenhuizen hebben in het verleden reeds onderzoek gedaan om dit gezamenlijk te organiseren. Hoewel zo goed als alle partijen het eens zijn dat dit een efficiënt en wenselijk samenwerking is, hebben weinig ziekenhuizen tot nu toe de stap gezet om dit te verwezenlijken. Een van de redenen hierbij is vaak dat men door het gezamenlijk organiseren van de cleanroom, een stuk controle verliest. Indien bijvoorbeeld de cleanroom op de site van ziekenhuis A georganiseerd wordt; bestaat de vrees bij ziekenhuis B en C dat de aanvragen van ziekenhuis A prioritair zullen zijn ten opzichte van de aanvragen van de overige ziekenhuizen.
4.2.2 Model 2: Volledige aansturing van de ziekenhuisapotheek vanuit het netwerk
Het model
In dit model wordt de ziekenhuisapotheek activiteit aangestuurd vanuit het netwerk door een team bestaande uit een apotheek-titularis, een netwerk MFC en supply chain expert. De onderstaande figuur geeft dit model visueel weer:
49 FIGUUR 12:MODEL 2–VOLLEDIGE AANSTURING VAN DE ZIEKENHUISAPOTHEEK VANUIT HET NETWERK
Dit model heeft de volgende kenmerken:
- De volledige ziekenhuisapotheek activiteit wordt aangestuurd vanuit het netwerk. Er is enkel op netwerkniveau een visie met betrekking tot het organiseren van de ziekenhuisapotheek activiteit
- Enkel het netwerk beschikt over een ziekenhuisapotheek-titularis
- De ziekenhuisapotheek titularis (netwerkniveau) wordt ondersteund door een supply chain expert. Deze expert ondersteunt de ziekenhuisapotheker op vlak van voorraadbeheer en de logistieke processen.
- Er is één Medisch Farmaceutisch Comité op netwerkniveau
- Er geldt één gemeenschappelijk geneesmiddelenformularium voor het hele netwerk
- De eindverantwoordelijkheid van de ziekenhuisapotheek ligt bij de ziekenhuisapotheek-titularis en dus op netwerkniveau
- De individuele ziekenhuizen beschikken niet langer elk over een eigen ziekenhuisapotheek en titularis. Wel zijn er op alle of enkele ziekenhuissites
50 apotheekmedewerkers (ziekenhuisapothekers, apotheekassistenten, logistieke medewerkers van de apotheek enzoverder) actief. Deze apotheekmedewerkers nemen geen strategische of beleidsbeslissingen omtrent de apotheek activiteit. Zij worden aangestuurd door de netwerkapotheek. Hun taken zijn eerder uitvoerend van aard: zij vangen op de ziekenhuissites vragen van artsen, verpleegkundigen, andere ziekenhuismedewerkers en ambulante patiënten op. Zij voorzien bijvoorbeeld ambulante patiënten van medicatie indien nodig. Dit om te vermijden dat patiënten zich dienen te verplaatsen naar de netwerkapotheek.
- Eén team van experten op netwerkniveau voor de aankoop van geneesmiddelen (en bij uitbreiding ander medisch materiaal) die strategische, tactische en operationele aankopen voor het hele netwerk op zich nemen.
Samenwerking op vlak van aankopen van geneesmiddelen: het aankoopteam Samenstelling van het expertenteam
Op netwerkniveau is er één team van experten gespecialiseerd in aankopen van geneesmiddelen (en bij uitbreiding medisch materiaal). Het team bestaat uit aankoper(s), ziekenhuisapotheker(s) en een jurist(en). Aankopers omwille van hun expertise op vlak van onderhandelen met en opvolgen van leveranciers en hun kennis over de toepassing van de WOO. Juristen omwille van hun diepgaande kennis over de WOO, andere relevante wetgeving en het juridische luik van contracten. Ziekenhuisapothekers omwille van hun expertise en kennis van geneesmiddelen (en ander medisch materiaal). Het aantal aankopers, apothekers en juristen is afhankelijk van de omvang en diversiteit van de ziekenhuisactiviteiten binnen het netwerk, het aantal aankoopdossiers en de complexiteit van deze dossiers. Indien gewenst kan ook een arts permanent deel uitmaken van dit experten team. Wij hebben ervoor gekozen om in dit model geen arts permanent deel te laten uitmaken van dit team. Dit omdat artsen in vergelijking met de andere hierboven vermelde expertfuncties, enkel bij complexe en grote aankoopdossiers bevraagd worden en dit voornamelijk via MFC. Zij kunnen in dit geval betrokken worden door middel van een werkgroep die opgericht wordt door het netwerk MFC.
Het team werkt nauw samen met het netwerk-MFC. De ziekenhuisapotheker die bijvoorbeeld deel uitmaakt van het expertenteam, kan ook zetelen in het netwerk MFC.
51 Taken en verantwoordelijkheden van dit expertenteam
Dit expertenteam neemt alle strategische, tactische en operationele aankopen van geneesmiddelen (en bij uitbreiding ander medisch materiaal) binnen het netwerk op zich. De strategische aankoop verantwoordelijkheid houdt in dat dit team instaat voor het ontwikkelen, implementeren, uitbouwen en beheren van de aankoopstrategie en het aankoopbeleid (voor geneesmiddelen en medisch materiaal) over het hele netwerk. Dit team bepaalt bijvoorbeeld hoe het standaard aankoopproces verloopt, wat de aankoopprocedure is en welke doelstellingen men nastreeft op vlak van aankoop van geneesmiddelen (en ander medisch materiaal). Toegepast op de selectie van een gunningsdossier, bepaalt dit team bijvoorbeeld of de gunningscriteria eerder prijsgedreven of kwaliteitgedreven zijn. Het uittekenen van de aankoopstrategie en het aankoopbeleid zal deels gebeuren in samenwerking met het netwerk MFC en indien nodig de directie en de Raad van Bestuur van het netwerk en/of de individuele ziekenhuizen (afhankelijk van het feit of er op netwerkniveau een directiecomité en Raad Van Bestuur is en of deze op niveau van de individuele ziekenhuizen nog bestaan).
De tactische aankoop verantwoordelijkheid verwijst naar het uitvoeren van het aankoopproces, zijnde het definiëren van de behoefte (wat wil men aankopen, wat zijn de specificaties), het opstellen van het aankoopdossier (waaronder vastleggen van percelen en gunningscriteria), bekendmaking van het dossier, selectie van leveranciers, uiteindelijke gunning van het aankoopdossier en het afsluiten van het dossier.
De operationele aankoop verwijst naar het plaatsen van bestellingen binnen bijvoorbeeld een raamovereenkomst die reeds afgesloten werd met een leverancier en de opvolging van de facturatie. Aangezien dit een eerder administratieve taak is, kan het aankoopteam ook beslissen om de operationele aankoop te delegeren naar bijvoorbeeld een administratieve bediende.
Daarnaast volgt het aankoopteam ook leveranciers op en gaat met hen in onderhandeling of stelt hen in gebreke wanneer de leverancier niet aan zijn overeengekomen verplichtingen voldoet.
Samenwerking op vlak van ontvangst, opslag, picking/verdeling en distributie van geneesmiddelen
52 De huidige wetgeving laat ziekenhuizen vandaag (nog) niet toe om de goederenontvangst, opslag, picking/verdeling en distributie van geneesmiddelen te centraliseren voor het hele netwerk. Om dit mogelijk te maken dient de wetgeving op allerlei vlakken aangepast te worden. Zoals reeds aangehaald in hoofdstuk 0 laten we dit buiten beschouwing.
De ziekenhuisapotheek-titularis (op netwerkniveau) wordt ondersteund door de supply chain expert op vlak van de organisatie en optimalisatie van de logistieke processen en voorraadbeheer. Deze supply chain expert ondersteunt de ziekenhuisapotheker-titularis bijvoorbeeld bij het bepalen en optimaliseren van minimale en maximale stock van elk geneesmiddel (of ander medisch materiaal) op elke voorraadplaats.
Dit model gaat uit van het principe ‘centraliseer activiteiten en taken waar mogelijk’ en streeft dus naar maximale centralisatie en bijgevolg standaardisatie.
Met centralisatie wordt bedoeld:
1. activiteiten en taken worden aangestuurd door éénzelfde orgaan (in dit model de netwerkapotheek-titularis met het netwerk MFC en de supply chain expert)
2. activiteiten en taken worden uitgevoerd door eenzelfde team 3. indien relevant worden taken gecentraliseerd op dezelfde locatie.
Door te centraliseren (op de juiste manier) bereikt men de grootste mate van efficiëntie: verspillingen (zoals bijvoorbeeld dubbel werk) in processen worden in principe tot een minimum gereduceerd en er kan telkens een expertenteam per activiteit en taak uitgebouwd worden.
Voorraad aangekochte geneesmiddelen
De voorraad geneesmiddelen bevindt zich op twee locaties: de centrale locatie en een voorraad in de ziekenhuisafdelingen op de ziekenhuissites (zoals verpleegafdelingen, operatiekwartier, Hart- en vaatcentrum, dagziekenhuizen enzoverder).
De hoofdvoorraad geneesmiddelen wordt gestockeerd op een centrale locatie. Dit kan zijn de de campus van waaruit de apotheek aangestuurd wordt of een andere ziekenhuissite binnen het netwerk of een externe locatie.
53 Het merendeel van de ziekenhuisafdelingen hebben een zo klein mogelijke voorraad geneesmiddelen. Deze voorraad bevat idealiter enkel de geneesmiddelen die op naam van patiënt gepickt werden in de centrale locatie en rechtstreeks naar de afdeling geleverd werden en een kleine stock voor dringende toediening (niet op naam van een patiënt, bijvoorbeeld ingeval een patiënt een hartaanval krijgt). In realiteit is dit momenteel niet haalbaar en dienen sommige afdelingen te beschikken over een iets grotere voorraad dan hierboven beschreven. Denk daarbij bijvoorbeeld aan afdelingen met zeer korte ligduur