Geneesmiddelen aankoop in Nederland

In Nederland worden geneesmiddelen ingedeeld in vier grote groepen afhankelijk van hun beschikbaarheid op de markt. Deze beschikbaarheid van geneesmiddelen heeft invloed op de inkoopstrategie en het inkoopbeleid. De vier groepen zijn: monopolie geneesmiddelen, oligopolie geneesmiddelen, geneesmiddelen in competitie en multisource geneesmiddelen (van der Erf S., Disch F., Heida J., 2016; Cozijnsen M., van der Erf S., Heida P., 2019) . De monopolie geneesmiddelen zijn geneesmiddelen onder patent waarvoor geen alternatief beschikbaar is. Als individueel ziekenhuis slaagt men er zelden in om voor deze groep van medicijnen een goede prijs te bedingen. Hiervoor is samenwerking met de overheid, om te onderhandelen over de prijs, zinvol. Maar men moet hierbij beseffen dat de verkoopmacht groter is bij de aanleverende firma, want er zijn geen alternatieven ter beschikking op de markt. Bij oligopolie geneesmiddelen is onderhandelen over prijs nuttig omdat er alternatieven op d e markt zijn en ze dus inwisselbaar zijn. Geneesmiddelen zijn in competitie van zodra een patent is vervallen en er generieke geneesmiddelen of biosimilars op de markt komen. Bij de multisource geneesmiddelen zijn alternatieven in grotere mate aanwezig en speelt prijsregulatie

35 minder een rol. Indien er wordt overgegaan tot gemeenschappelijke aankoop van geneesmiddelen, worden duidelijke afspraken gemaakt om de slagkracht van het inkoopbeleid te maximaliseren. Hierbij worden op systematische wijze telkens vijf stappen doorlopen die een invloed hebben op de effectiviteit van het inkoopproces: 1)bepalen medisch beleid en het vooropgestelde volume, 2) inkoopmandaat afgeven, 3) onderhandelen met de fabrikant, 4) implementeren inkoopbeleid en 5) monitoren van het voorschrijfgedrag. Hierbij wordt centraal beslist welke geneesmiddelen aan te kopen in overleg met medisch specialisten van het betrokken ziekenhuis. Het mandaat voor het onderhandelen met firma’s en de effectieve aankoop van geneesmiddelen is toebedeeld aan de aankoopdienst. Vertegenwoordigers van het eigen ziekenhuis nemen hier geen actieve rol (meer) in op (van der Erf S., Disch F., Heida J., 2016). Om het inkoopbeleid effectief te implementeren is een cruciale rol weggelegd voor de artsen die het product dienen voor te schrijven en de apothekers in het afleverproces. Hierbij zijn IT- toepassingen ondersteunend om daadwerkelijk het vooropgestelde product voor te schrijven.

3 Methodologie 3.1 Onderzoek

Onderzoeksdomein

In een sterk evoluerende sector als de gezondheidszorg is het van wezenlijk belang om systematisch te zoeken naar efficiëntie, effectiviteit en duurzaamheid. Het budget voor de gezondheidszorg wordt o.a. gefinancierd vanuit publieke middelen (belastingen) en rationele inzet van deze middelen dringt zich meer en meer op. Ongeacht er sprake is van een structurele onderfinanciering van de ziekenhuizen, dienen zij zich niet alleen te verantwoorden naar de overheid, als voorziener van middelen, maar ook naar de maatschappij, met betrekking tot de keuzes die men als organisatie maakt, en naar de individuele patiënt. De (r)evolutie van de organisatie van ziekenhuisstructuren is in gang gezet door de minister van Sociale Zaken met de oprichting van ziekenhuisnetwerken. Verregaande samenwerking tussen verschillende ziekenhuizen zal hierdoor tot stand komen. Deze herschikking van het ziekenhuislandschap gebeurt binnen het wettelijk kader dat momenteel bestaat.

Probleemstelling

Alle individuele ziekenhuizen beschikken momenteel over een eigen apotheek, wat één van de wettelijke vereisten is om erkend te zijn als ziekenhuis. In de zoektocht naar

36 efficiëntie worden andere organisatiemodellen een uitdaging en kan dit botsen met de bestaande regelgeving. De knelpunten waar ziekenhuizen tegenaan lopen, is niet uniek voor één organisatie maar eerder gelijklopend. Onderzoek naar wat efficiënte samenwerkingsvormen zijn tussen ziekenhuisapotheken, is daarom nuttig en kan faciliterend zijn voor meerdere ziekenhuizen. Tevens is er druk om de beschikbare financiële middelen efficiënt en effectief in te zetten. Naast netwerken die klinisch samenwerken en gegevens met elkaar delen, is er nood aan meer samenwerking op onder andere organisatorisch en procesmatig vlak.

Afbakening onderwerp

Het te bestuderen onderwerp bevat heel wat onderzoeksdomeinen die met elkaar gelinkt zijn, vaak met een eigen regelgeving (gezondheidszorg, ziekenhuisapotheek, farma industrie, aankoop, enzoverder). De initiële focus van deze masterproef was de aankoop van geneesmiddelen. De apotheekprocessen werden vanuit de theorie benaderd. In overleg werd de vooropgestelde focus gewijzigd en werden naast het aankopen van geneesmiddelen, ook de ontvangst van geneesmiddelen, de opslag, picking/verdeling en de distributie ervan opgenomen in de scoop van dit onderzoek. De modellen richten zich enkel tot samenwerkingen binnen ziekenhuisnetwerken, aangezien netwerking in de ziekenhuiswereld vandaag een heel actueel thema is. Samenwerkingen met ziekenhuisapotheken buiten het netwerk, samenwerkingen met andere zorginstellingen dan ziekenhuizen en de eventuele outsourcing van activiteiten buiten de zorgsector worden buiten beschouwing gelaten. Ook de mogelijke belemmeringen van de huidige wetgeving worden niet meegenomen in dit onderzoek.

Vraagstelling

Om de samenwerking tussen ziekenhuizen op vlak van de aankoop van geneesmiddelen en de werking van de apotheek te benaderen, wordt gestart vanuit twee centrale vragen: ‘hoe organiseren ziekenhuizen zich vandaag op het vlak van de aankoop van geneesmiddelen?’ en ‘hoe kunnen ziekenhuizen in de toekomst samenwerken op vlak van de aankoop van geneesmiddelen en de werking van de ziekenhuisapotheek?’. De eerste onderzoeksvraag werd gekozen met als doel na te gaan hoe het aankoopproces van geneesmiddelen binnen ziekenhuizen vandaag verloopt, welke partijen - actief in de ziekenhuiswereld - een belangrijke rol hierin spelen en welke samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen op vlak van aankoop van

37 geneesmiddelen er vandaag reeds zijn (niet-limitatief). Dit vormt de basis voor de organisatie van de aankoop van geneesmiddelen in de drie theoretische organisatiemodellen.

De tweede onderzoeksvraag stelt drie theoretische organisatiemodellen voorop voor de samenwerking tussen ziekenhuizen op vlak van de aankoop, ontvangst, de opslag, picking/verdeling en distributie van geneesmiddelen.

3.2 Onderzoeksmethode

Het eerste deel van de masterproef geeft inzicht in het kader waarbinnen ziekenhuizen en ziekenhuisapotheken functioneren in België. Dit houdt in een korte schets van het Belgische gezondheidssysteem en de relevante Belgische wetgeving met betrekking tot ziekenhuizen, de ziekenhuisapotheek en samenwerkingsvormen tussen ziekenhuizen binnen de huidige wetgeving. Ook worden drie governancemodellen op vlak van de samenwerking tussen ziekenhuisapotheken binnen het ziekenhuisnetwerk uit een Belgisch onderzoek kort besproken, evenals een model voor de organisatie van apotheek activiteiten op netwerkniveau. Daarnaast wordt dieper ingegaan op samenwerkingsverbanden tussen organisaties in het algemeen en aankoopbeleid van geneesmiddelen in het buitenland.

Tijdens de analyse van de beschikbare literatuur werd duidelijk dat er weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar is over de samenwerking tussen ziekenhuisapotheken. Daarom is geopteerd om een grondig en breed onderzoek te verrichten naar documenten met betrekking tot dit onderwerp en specifiek gericht op de Belgische context. Naast de zoektocht naar wetenschappelijke literatuur is ook gekeken naar relevante wetgeving met betrekking tot dit onderwerp, studierapporten van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg, visiedocumenten gepubliceerd door Zorgnet-Icuro, enzomeer.

Om tevens meer inzicht te krijgen in de dagelijkse praktijk van de ziekenhuizen voor de aankoop van geneesmiddelen, is deelgenomen aan een event georganiseerd door Zorgondersteuning VZW in Leuven op 17 oktober 2019 (‘Apotheekprocessen: over ziekenhuizen heen’) en een vorming georganiseerd door het Platform Oost-Vlaamse Ziekenhuizen (POZ) over de wetgeving overheidsopdrachten en de toepassing van gunningscriteria in ziekenhuizen. Er is eveneens een interview gebeurd met een specialist

38 overheidsopdrachten en een consultant die verschillende projecten in de ziekenhuiswereld en over de ziekenhuisapotheek uitgewerkt heeft.

Op basis van de beschikbare literatuur, informatieve documenten en bijbehorende inzichten zijn twee onderzoeksvragen opgesteld. Deze worden in het tweede deel van deze masterproef uitgewerkt. De eerste onderzoeksvraag werd beantwoord vanuit de literatuur, onze eigen professionele ervaring en op basis van de inzichten die we verworven hebben in de fase voorafgaand aan dit onderzoek (zijnde de fase waarin we de keuze voor dit onderwerp dienden te motiveren). In die fase konden we beroep doen op onze professionele en privé kring om ons te verdiepen in de complexiteit van het aankoopbeleid en de apotheekprocessen van een ziekenhuis. De drie theoretische organisatiemodellen werden deels opgebouwd vanuit eigen ervaringen met de ziekenhuiswereld en inzichten verworven uit de huidige wetgeving, de literatuur en enkele onderzoeken waaronder het onderzoek van Zorgnet Icuro in het visiedocument ‘Toekomstige apotheek in kader van netwerking’, de drie types governance-structuren voor netwerken zoals gedefinieerd door het KCE in het rapport ‘Governancemodellen voor samenwerking tussen ziekenhuizen’ (2016), het onderzoek van Schotanus F. (2007) ‘Horizontal cooperative purchasing’ en Stoker L. (2012) ‘Succesvol strategisch samenwerken in de Nederlandse pharmacie’.

3.3 Onderzoeksdesign

Aanvankelijk hadden we een kwalitatief onderzoek voor ogen waarbij we gebruik zouden maken van semi-gestructureerde interviews bij enkele expertfuncties, enkele ziekenhuisapothekers, aankopers en directieleden. Er werd gekozen voor ziekenhuisapothekers en aankopers, omwille van hun ervaring en kennis rond het proces van geneesmiddelen in de ziekenhuisapotheek, en voor directieleden om zo te peilen naar hun strategische visie op samenwerking met betrekking tot het apotheek gebeuren. Omwille van de pandemie (COVID-19) die wereldwijd heerste op het moment van het voeren van dit onderzoek en de drukte die het veroorzaakte in de ziekenhuiswereld kon tijdens dit onderzoek de praktische haalbaarheid van de drie organisatiemodellen niet getoetst worden aan de hand van diepte-interviews met ziekenhuisapothekers, aankopers en directieleden. Om die reden werd in samenspraak met de promotor beslist om de onderzoeksvragen te beantwoorden vanuit de inzichten verworven vanuit de literatuur en theorie. De drie organisatiemodellen in onderzoeksvraag 2 zijn dus theoretisch.

39 4 Onderzoeksresultaten

4.1 Hoe verloopt de aankoop van geneesmiddelen door ziekenhuizen vandaag? Deze onderzoeksvraag heeft als doel in kaart te brengen hoe ziekenhuizen zich vandaag organiseren op het vlak van de aankoop van geneesmiddelen. Dit om van hieruit theoretische organisatiemodellen uit te werken over de samenwerking tussen ziekenhuizen op vlak van de aankoop van geneesmiddelen. Hieronder wordt een algemeen beeld gegeven van een mogelijk aankoopproces van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Vervolgens wordt nagegaan welke partijen de belangrijkste rol innemen in het aankoopproces en hoe ze die rol kunnen invullen. Ten slotte wordt een niet-limitatief overzicht gegeven van de huidige samenwerkingen tussen ziekenhuizen op vlak van de aankoop van geneesmiddelen.

4.1.1 Aankoopproces van geneesmiddelen

We onderscheiden drie soorten aankoopbevoegdheden: de strategische aankoopbevoegdheid, de tactische aankoopbevoegdheid en de operationele aankoopbevoegdheid. Wij definiëren de strategische aankoop als het uitstippelen van het aankoopbeleid: is de focus kostenreductie of primeert de kwaliteit bij het selecteren van de leverancier? Met het tactisch aankopen bedoelen we het opstellen van een aankoopdossier, het selecteren van de leverancier, het bepalen van de leveringsvoorwaarden en het afsluiten van een raamovereenkomst, indien van toepassing. De bestellingen die geplaatst worden in een reeds afgesloten raamovereenkomst met een leverancier is een voorbeeld van een operationele aankoop. De onderstaande figuur geeft een algemeen beeld van het tactische en operationeel aankoopproces weer. Het operationele aankoopproces houdt enkel de laatste stap in: het uitvoeren van de opdracht. De voorgaande stappen vormen het tactische aankoopproces.

40 FIGUUR 8: ALGEMEEN PROCES VOOR TACTISCHE EN OPERATIONELE AANKOPEN

De eerste stap houdt in dat men zijn behoefte identificeert. Eens duidelijk is wat de behoefte is, wordt een marktverkenning gestart. Hierbij wordt nagegaan welke producten op de markt beschikbaar zijn om de behoefte te voldoen en welke leveranciers deze aanbieden. In de derde stap wordt het aankoopdossier (het bestek) opgesteld conform de Wet op overheidsopdrachten. In het aankoopdossier worden onder andere de gunningscriteria en het lastenboek opgenomen. Indien de Wet op Overheidsopdrachten dit vereist wordt de opdracht gepubliceerd. Vervolgens worden de ontvangen offertes onderzocht en gescoord. Op basis van dit onderzoek wordt een gunningsbeslissing genomen en een gunningsopdracht afgesloten. Wie betrokken is in dit proces en in welke mate verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis.

41