Sociale stratificatie
In iedere samenleving zijn opleidingskansen, inkomen, macht en arbeid ongelijk verdeeld. Door die ongelijke verdeling krijgt de samenleving als het ware een gelaagde structuur, aangeduid met de term sociale stratifi- catie. De positie die personen in deze structuur innemen, is afhankelijk van de mate waarin zij over de hulpbronnen beschikken. In navolging van de socioloog Weber kunnen aan iemands positie in de maatschap- pelijke structuur ten minste een klasse- en een statuscomponent worden onderscheiden.4 De klassecomponent reflecteert de materiële hulpbronnen waarover iemand beschikt. Voorbeelden hiervan zijn financiële middelen en woonomstandigheden. Het inkomen is een goede indicator van deze component. De statuscomponent reflecteert vooral verschillen in leefstijl, attitudes en kennis, en kan het beste geïndiceerd worden door het opleidings- of beroepsniveau. Hiermee zijn dan ook de meest gebruikte indicatoren voor sociaal-economische status in gezondheidsonderzoek gegeven. In de praktijk wordt vaak met de indicator opleiding gewerkt. Dit heeft als voordeel dat iedereen, zowel mannen als vrouwen, werkenden én niet-werkenden, geclassificeerd kan worden. Bovendien is het onderwijs dat iemand genoten heeft een goede indicator voor de positie die hij/zij op andere dimensies van de sociale structuur inneemt.5
Samenhang met gezondheid
Voor vrijwel alle gezondheidsindicatoren waarvoor in Nederland empirische gegevens zijn, geldt dat personen met een lagere sociaal-economische status slechter af zijn dan personen in hogere posities op de maatschappelijke ladder. Dit verschijnsel doet zich in heel Nederland voor: zowel in de grotere als kleinere steden, en zowel in de stad als op het platteland. Wel varieert de zichtbaarheid van dit verschijnsel, bijvoorbeeld door de ruimtelijke segregatie van lagere en hogere sociaal-economische groepen in grote steden. Ook kan het karakter van de verschillen in gezondheid in grote
steden variëren door de multi-etnische samenstelling van lagere en mid- dengroepen aldaar.
We geven achtereenvolgens een indruk van de omvang van gezond- heidsverschillen voor vier indicatoren van gezondheid: levensverwachting, ziekten, ervaren gezondheid, en gezonde levensverwachting. De gegevens over (gezonde) levensverwachting hebben op heel Nederland betrekking, de overige op Amsterdam. Waar relevant, maken we onderscheid tussen mannen en vrouwen.
Levensverwachting
Mannen en vrouwen met een hoog opleidingsniveau hebben in Neder- land een levensverwachting van respectievelijk 83,3 en 86,5 jaar, terwijl
fig. 10.1 samenhang opleiding en (gezonde) levensverwachting (2013-2016)
bron: broeders, D.W.j., H.D. Das, r.p.W. jennissen, W.l. tiemeijer en m. de visser (2018) Van
verschil naar potentieel:een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen,
fig. 10.2 Hazardratio’s met 95%-bi voor totale sterfte en doodsoorzaakspecifieke sterfte in nederland bij (a) mannen en (b) vrouwen van 30-79 jaar naar opleidingsniveau. Deze gegevens werden verzameld in de periode 1998-2007.
Hvz = hart- en vaatziekten; cva = cerebrovasculair accident.
kulhánová, i., Hoffmann, r., eikemo, t.a., menvielle, G., mackenbach, j.p., sociaal-economische verschillen in sterfte naar doodsoorzaak* eerste nederlandse gegevens. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:a8188.
mannen en vrouwen met een laag opleidingsniveau respectievelijk 76,8 en 81,1 jaar te leven hebben (figuur 10.1). Bij uitsplitsing naar oorzaak van overlijden, laat figuur 10.26 zien dat de kans op overlijden voor de meeste doodsoorzaken hoger is in lagere opleidingsgroepen. Uitzonderingen hierop zijn prostaatkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. De grootste verschillen worden gevonden voor hart- en vaatziekten en respiratoire aandoeningen.
Ziekten
Ook het percentage mensen dat aan één of meer (lichamelijke) chronische ziekten lijdt, neemt af met het stijgen van het opleidingsniveau. Tabel 10.1, afkomstig van de Amsterdamse HELIUS-studie, een multi-etnisch cohort (18-70 jaar) dit zien: ziekten als hart- en vaatziekten, diabetes en obesitas komen 2-3 keer zo vaak voor onder de laagst versus de hoogstopgeleiden.7 De tabel laat ook zien dat mensen in lagere opleidingsgroepen ook vaker aan meerdere aandoeningen lijden (multimorbiditeit). Psychische ziekten, zoals depressie, komen eveneens meer voor onder lagere sociaal-economische groepen. De tabel laat alleen gegevens over mensen van Nederlandse afkomst zien, maar eenzelfde patroon doet zich ook voor onder mensen met een migratieachtergrond.8
Tabel 10.1. Chronische ziekten naar opleidingsniveau, HELIUS-studie Opleidingsniveau Totaal, n=4458 Laag, n=769 Middelbaar, n=976 Hoog, n=2713 Gemiddelde leeftijd (sD) 46.0 (14.0) 55.1 (11.5) 44.1 (15.3) 44.2 (13.1) % vrouw 54.2 55.9 51.2 54.7 Chronische ziekten: % Hartinfarct (n=4605) 3.1 6.0 3.7 2.1 % angina pectoris (n=4611) 1.6 3.6 2.3 0.8 % Hypertensie (n=4531) 29.5 51.0 30.7 22.9 % Diabetes (n=4518) 3.5 9.2 3.5 1.9 % obesitas (n=4532) 10.0 22.2 11.6 6.0 % Depressieve symptomen (n=4611) 2.8 4.9 3.5 2.0
Opleidingsniveau Totaal,
n=4458 Laag, n=769 Middelbaar, n=976 Hoog, n=2713 Percentage met comorbiditeit,
onder degenen met een specifieke ziekte: Hartinfarct (n=139) 74.1 93.5 66.7 63.2 angina pectoris (n=71) 85.9 85.7 100 71.4 Hypertensie (n=1318) 60.4 76.3 66.7 47.3 Diabetes (n=158) 88.5 88.7 94.1 84.6 obesitas (n=448) 83.2 92.5 81.4 74.7 Depressieve symptomen (n=125) 69.6 84.2 73.5 56.6
laag opleidingsniveau: lager onderwijs, vmbo middelbaar opleidingsniveau: havo, vwo, mbo Hoog opleidingsniveau: hbo, wo
Ervaren gezondheid
Ook wat betreft ervaren gezondheid en de rapportage van gezondheidsklach- ten zijn personen uit lagere sociaal-economische groepen in het nadeel ten opzichte van personen met een hogere positie. Tabel 10.2 laat zien, wederom op basis van data uit de HELIUS-studie, dat het percentage dat zijn of haar gezondheid als minder dan goed ervaart, oploopt van 5 procent in de hoogste opleidingsgroep naar 31 procent in de laagste. De SF-12, een veelgebruikte vragenlijst naar aspecten van fysiek en mentaal functioneren, laat eveneens verschillen zien, vooral in de fysieke component.
Tabel 10.2. Gezondheidsklachten naar opleidingsniveau, HELIUS-studie, multi- etnische populatie Matig of slecht ervaren gezond- heid (%) Score SF-12 fysiek (range: 0-100) Score SF-12 mentaal (range: 0-100) Opleidingsniveau: laag 50.4 42.1 45.1 midden-laag 29.2 46.6 47.9 midden-hoog 20.7 48.7 48.2 Hoog 9.8 51.0 50.2
laag opleidingsniveau: lager onderwijs midden-laag: vmbo
midden-hoog: havo, vwo, mbo Hoog opleidingsniveau: hbo, wo
Gezonde levensverwachting
Gezonde levensverwachting combineert levensverwachting met hoe gezond iemand is of zich voelt. Dat laatste wordt bijvoorbeeld geoperationaliseerd als een ‘als goed ervaren gezondheid’. Uit tabel 10.3 blijkt dat mannen en vrouwen met een universitaire/hbo-opleiding gemiddeld ongeveer 72 jaar met een als goed ervaren gezondheid leven, terwijl dat voor mannen en vrouwen met alleen basisschool ongeveer 57 jaar is. Het verschil in gezonde levensverwach- ting bedraagt derhalve 15 jaar. De verschillen in levensverwachting zonder beperkingen, zonder chronische ziekten of in goede geestelijke gezondheid zijn kleiner, maar bedragen nog altijd tussen de 8 en 14 jaar.
Tabel 10.3. Gezonde levensverwachting, mannen en vrouwen, bij gebruik van verschillende indicatoren voor gezondheid, heel Nederland
Opleidingsniveau Geslacht Type gezonde levensverwachting Laag Middelbaar Hoog
Mannen Goed ervaren gezondheid 57,4 65,4 71,6
zonder beperkingen 66,2 72,8 77,3
zonder chronische ziekten 42,0 46,6 51,7 in goede geestelijke gezondheid 68,6 73,8 78,2
Vrouwen Goed ervaren gezondheid 56,7 65,6 72,2
zonder beperkingen 63,5 71,8 77,8
zonder chronische ziekten 36,4 39,9 46,9 in goede geestelijke gezondheid 68,8 73,9 77,6
laag opleidingsniveau: lager onderwijs, vmbo middelbaar opleidingsniveau: havo, vwo, mbo Hoog opleidingsniveau: hbo, wo