De grote stad als omgeving

In een stedelijke omgeving zijn contrasten tussen groepen die naast en door elkaar leven zichtbaarder dan in andere delen van Nederland. Dit geldt bijvoorbeeld voor de mix van etnische groepen. Zo is in Amsterdam iets meer dan de helft van de inwoners van niet-Nederlandse herkomst, en daarvan zijn de grootste groepen afkomstig uit Turkije (15 procent), Marokko (26 procent) en Suriname (24 procent). De stadsdelen verschillen aanzienlijk in samenstelling. In Zuidoost heeft de helft van de mensen met een niet-Nederlandse afkomst een Surinaamse afkomst, en in totaal woont er bijna een derde van alle Amsterdamse Surinamers. Verder zijn er grote contrasten in inkomen en armoede tussen Amsterdamse stadsdelen.23 Verschillen in samenstelling wat betreft etniciteit en inkomen betekenen dat er ook binnen een stad als Amsterdam aanzienlijke verschillen zijn in zowel culturele als sociale omgevingen waarin mensen leven, met mogelijke gevolgen voor hun gezondheid. Zo is het percentage 5-jarige kinderen dat aan overgewicht lijdt in Zuidoost circa 18 procent, ten opzichte van 9 procent in Amsterdam Zuid, vooral doordat deze stadsdelen verschillen in de sociaal- economische en etnische samenstelling van de bevolking (ABCD-studie, ongepubliceerde data).

Volgens de gangbare opvattingen rondom acculturatie zou het contact tussen verschillende bevolkingsgroepen tot een geleidelijke verandering van de cultuur van de minderheidsgroep leiden, in de richting van de bevol- king uit het zogenaamde gastland, in dit geval Nederland. Dit verschijnsel wordt vooral waargenomen in het buitenland, en dan met name de VS. In Nederland lijkt dit echter geen wetmatigheid. In een studie waar de voedingspatronen van Surinaamse Nederlanders zijn vergeleken met die van Nederlanders van autochtone afkomst, werd er een voedingspatroon herkend met typisch Surinaamse kenmerken (rijst, bami, kip) dat ook door mensen van Surinaamse afkomst wordt geconsumeerd die al heel lang in Nederland wonen.24 _{Het is mogelijk dat bepaalde gedragingen} van sociale groepen niet onderhevig zijn aan verandering omdat ze, zoals voedingsgedrag, voortkomen uit een lange culturele geschiedenis, in combinatie met talloze factoren die onder andere te maken hebben met migratie, sociale en materiële bronnen en beschikbaarheid van voedsel.25 Een relevante onderzoeksvraag in deze context is dan bijvoorbeeld: Hoe is het voedingsgedrag van de inwoners in grote steden de afgelopen jaren veranderd onder invloed van de toegenomen diversiteit in de samenstelling van de bevolking?

Tot slot

Wij hebben in dit essay laten zien hoe het risico op ziekte en gezondheid mede samenhangt met iemands positie op de maatschappelijke ladder. Met als gevolg dat sociale groepen aanzienlijk verschillen in gezondheid, ook in een egalitair land als Nederland. Terwijl we als onderzoekers gewend zijn deze verschillen uiteen te rafelen in specifieke factoren, zoals roken of stress, laat de hardnekkigheid van deze verschillen zien dat we andere onderzoeksmethoden moeten inzetten om de complexiteit van dit ver- schijnsel te ontrafelen. Wij pleiten ervoor deze verschillen in gezondheid te zien als de uitkomst van complexe processen die te maken hebben met kenmerken van het individu, maar zeker ook met kenmerken van de betreffende groepen en hoe die met elkaar omgaan, alsook met de fysieke en sociale omgeving en interacties tussen de omgeving en het individu. Deze benadering is des te noodzakelijker wanneer de complexiteit van dergelijke systemen groter is, zoals in een grootstedelijke omgeving. Dit vereist een type onderzoek waarin we meerdere disciplines moeten laten samenwerken – niet alleen public health, maar ook sociologie, sociale psy- chologie, antropologie, gezondheidsbevordering, complex systems science, computational modelling – om het verschijnsel als geheel te begrijpen, op verschillende niveaus, van individu tot populatie. Deze disciplines samen kunnen de (sub)systemen begrijpen (in het gezin, in de buurt, op het werk, binnen de vriendenkring, et cetera) die in hun onderlinge interactie tot verschillen in gezondheid leiden. Ook de aard van de onderzoeksvragen moeten in deze benadering worden aangepast, en zullen het functioneren van dit systeem als geheel betreffen, eerder dan specifieke onderdelen binnen dit systeem.

Wij hopen dat de kennis die wij bepleiten het op termijn mogelijk zal maken om interventies te ontwikkelen die recht doen aan die complexiteit, en daarmee effectiever zijn dan de enkelvoudige interventies die nu meestal worden ingezet om specifieke onderdelen van dat systeem te veranderen. Of dit ook echt zo gaat werken? Daar komen we alleen maar achter door het te proberen.

Noten

1. Mackenbach (red) (2011). 2. WRR (2018).

3. Verschillen in gezondheid bestaan niet alleen tussen sociaal-economische groepen, maar ook bijvoorbeeld tussen mannen en vrouwen of verschillen- de etnische groepen. Die verschillen in gezondheid blijven in dit hoofdstuk buiten beschouwing. 4. Weber (1946). 5. Daly et al. (2002). 6. Kulhánová et al. (2014). 7. Galenkamp et al. (2019). 8. Verest et al. (2019). 9. Arcaya et al. (2015). 10. Kolb et al. (2018). 11. Bellou et al. (2018). 12. Kolb et al. (2018). 13. Volaco et al. (2018). 14. Kolb et al. (2018). 15. RIVM (2018). 16. CBS gezondheidsenquête (2013). 17. Link & Phelan (1995).

18. Benson et al. (2016). 19. McGill et al. (2015). 20. Link & Phelan (1995). 21. McGill et al. (2015). 22. Meeusen et al. (2010).

23. Onderzoek & Statistiek Amsterdam (2018). 24. Sturkenboom et al. (2016).

25. Holdsworth et al. (2017).

Literatuur

Arcaya, M.C., Arcaya, A.L. & Subramanian, S.V. (2015). Inequalities in health: definitions, concepts, and theories. Glob Health Action, 24(8), 27106.

Bellou, V., Belbasis, L., Tzoulaki, I. & Evangelou, E. (2018). Risk factors for type 2 diabetes mellitus: An exposure-wide umbrella review of meta-analyses. PLoS

ONE. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194127

Benson, F.E., Nagelhout, G.E., Nierkens, V., Willemsen, M.C. & Stronks, K. (2016). Inequalities in the Impact of National Reimbursement of Smoking Cessation Pharmacotherapy and the Influence of Injunctive Norms: An Explorative Study.

Subst Abuse, 24(10), 45-53.

CBS-Gezondheidsenquête. (2013). Prevalentie psychische klachten naar

onderwerp/psychische-gezondheid/cijfers-context/hui dige-situa tie#node-preva lentie-psychische-klachten-naar-opleiding.

CBS-Gezondheidsenquête (2014). Diabetes naar opleiding, 2014. Geraadpleegd op https://www.volksgezondheidenzorg.info/grafiek/diabetes-naar-opleiding-2014-. Daly, M.C., Duncan, G.J., McDonough, P. & Williams, D.R. (2002). Optimal indicators of socioeconomic status for health research. Am J Public Health, 92(7), 1151-7. Dekker, L.H., Nicolaou, M., van Dam, R.M., de Vries, J.H., de Boer, E.J., Brants. H.A.,

et al. (2015). Socio-economic status and ethnicity are independently associated with dietary patterns: the HELIUS-Dietary Patterns study. Food & nutrition

research, 59, 26317.

Diabetesvereniging Nederland (2019). Wat is diabetes type 2? Geraadpleegd 19 februari 2019, van https://www.dvn.nl/Wat-is-diabetes/Type-2/Wat-is-type-2. Galenkamp, H., Van Oers, H.A.M., Kunst, A.E. & Stronks, K. (2019). Is quality of life impairment associated with chronic diseases dependent on educational level?

Eur J Public Health. doi: 10.1093/eurpub/cky276

Holdsworth, M., Nicolaou, M., Langøien, L.J., Osei-Kwasi, H.A., Chastin, S.F.M., Stok, F.M., Capranica. L., Lien, N., Terragni, L., Monsivais, P., Mazzocchi, M., Maes, L., Roos, G., Mejean, C., Powell & K., Stronks, K. (2017). Developing a systems-based framework of the factors influencing dietary and physical activity behaviours in ethnic minority populations living in Europe ‒ a DEDIPAC study. Int J Behav

Nutr Phys Act., 14(1), 154, 7 november 2017. doi: 10.1186/s12966-017-0608-6

Kolb, H., Stumvoll, M., Kramer, W., Kempf, K. & Martin, S. (2018). Insulin trans- lates unfavourable lifestyle into obesity. BMC Medicine https://doi.org/10.1186/ s12916-018-1225-1

Kulhánová, I., Hoffmann, R., Eikemo, T.A., Menvielle, G. & Mackenbach, J.P. (2014). Sociaal-economische verschillen in sterfte naar doodsoorzaak. Eerste Nederlandse gegevens. Ned Tijdschr Geneesk., 158, A8188.

Link, B.G. & Phelan, J. (1995). Social conditions as fundamental causes of disease.

Journal of Health and Social Behavior (Forty Years of Medical Sociology: The

State of the Art and Directions for the Future), 80-94.

Mackenbach, J.P. (red.) (2011). Successen van preventie 1970-2010. Rotterdam: Erasmus Publishing.

McGill, R., Anwar, E., Orton, L., Bromley, H., Lloyd-Williams, F., O’Flaherty, M., … Capewell, S. (2015). Are interventions to promote healthy eating equally effective for all? Systematic review of socioeconomic inequalities in impact Health behavior, health promotion and society. BMC Public Health. https://doi. org/10.1186/s12889-015-1781-7

Meeusen, M.J.G., van Wijk, E.E.C., Hoogendam, K., Ronteltap, A. & van ’t Riet, J. (2010). Eetgewoonten van laagopgeleiden: LEI-rapport 2010-036. Geraadpleegd op http://edepot.wur.nl/155651

Onderzoek & Statistiek Amsterdam (2018). Jaarboek Amsterdam in Cijfers. https:// www.ois.amsterdam.nl/downloads/pdf/2018%20jaarboek%20amsterdam%20 in%20cijfers.pdf

RIVM. Volksgezondheid Toekomst Verkenning-2018. (2018). Trendscenario ‒ Ge- zondheidsverschillen: Hoe ontwikkelen zich gezondheidsverschillen in de toekomst? Geraadpleegd op https://www.vtv2018.nl/gezondheidsverschillen Sturkenboom, S.M., Dekker, L.H., Lamkaddem, M., Schaap, L.A., de Vries, J.H.,

Stronks, K. & Nicolaou, M. (2016). Acculturation and dietary patterns among residents of Surinamese origin in the Netherlands: the HELIUS dietary pattern study. Public health nutrition, 19(4), 682-692.

Verest, W.J.G.M., Galenkamp, H., Spek, B., Snijder, M.B., Stronks, K. & Van Val- kengoed, I.G.M. (2019). Do ethnic inequalities in multimorbidity reflect ethnic differences in socioeconomic status? The HELIUS study. Eur J Public Health, doi: 10.1093/eurpub/ckz012

Volaco, A., Cavalcanti, A.M., Filho, R.P. & Precoma, D.B. (2018). Socioeconomic Status: The Missing Link Between Obesity and Diabetes Mellitus? Current

Diabetes Reviews. https://doi.org/10.2174/1573399813666170621123227

Volksgezondheidenzorg.info. (2019). Diabetes naar opleiding, 2014. Geraadpleegd 19 februari 2019, op https://www.volksgezondheidenzorg.info/grafiek/ diabetes-naar-opleiding-2014-.

Weber, M. (1946). Class, Status, Party. In H.H. Girth & C. W. Mills (red.), From Max

Weber: Essays in Sociology (pp. 180-195). New York: Oxford University Press.

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2018). Van verschil naar potenti- eel. Een realistisch perspectief op sociaal-economische gezondheidsverschillen. Den Haag: WRR Policy Brief.

11. Echtscheiding, ongelijkheid en