3. Analyse kostenontwikkeling sociaal domein
3.2 Reserve sociaal domein
Vooruitlopend op de landelijke signalen over (vermoedelijk) te laag vastgestelde budgetten is bij de Jaarrekening 2014 de reserve sociaal gevormd met een bedrag van €1.546.000. Het kader dat hierbij is meegeven is dat toekomstige tekorten en overschotten aan deze reserve worden onttrokken of toegevoegd. Vanaf 2018 zijn ook aanvullende middelen zoals innovatie budgetten hieraan
toegevoegd. Behalve de declaraties uit oude jaren worden ook incidentele uitgaven bekostigd voor trajecten ‘participatie’’, ‘Innovatie’ en ‘Voorschools maatschappelijk werk’. Daarnaast worden (grote) incidentele uitgaven zoals woningaanpassingen uit de reserve onttrokken.
3 Bron: Expertbureau JB Lorenz, stand december 2019. In de tabel is zowel aan de inkomsten- als aan de uitgavenkant geen rekening gehouden met de bevolkingsgroei.
9 Eind 2016 bedroeg de reserve sociaal domein € 4,6 mln. Deze is in de afgelopen jaren afgenomen tot
€ 2,2 mln. eind 2019. Voor het lopende en volgende jaar zijn onttrekkingen begroot van € 0,4 mln.
Verdere toevoegingen aan de reserve sociaal domein zijn niet begroot en vanuit de jaarrekening 2020 wordt vooralsnog geen overschot verwacht op de budgetten.
Omschrijving 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
In deze paragraaf wordt ingegaan op de oorzaken van de kostenstijging per wet. Waar mogelijk worden deze onderbouwd met lokale en regionale cijfers, zodat een vergelijk mogelijk is.
3.3.1 Kostenstijging jeugdhulp
Wanneer we kijken naar de kostenstijging van jeugdhulp zien we dat dit zit in de toename van het aantal jongeren dat gebruik maakt van jeugdhulp en de toename van de kosten per jongere.
Sinds de decentralisatie is het aantal jongeren met jeugdhulp met 17% gestegen van 1514 naar 1765 in 2019. Dit is 13% van het totaal aantal jongeren in onze gemeente4 (1 op 8 jongeren). De stijging is niet afdoende te verklaren uit demografische ontwikkelingen. Ter vergelijking: het percentage jongeren met jeugdhulp in de H10 is met 12, 2% lager dan in onze gemeenten. De onderstaande grafieken laten zien dat de stijging van het aantal jongeren vanaf 2017 stabiliseert. Vanaf 2018 nemen echter de gemiddelde kosten per jongere toe. In paragraaf 3.3.1.1 wordt dit verder
toegelicht. Opvallend is dat de gemiddelde kosten per jongere in onze gemeente lager zijn dan in de regio. Een verklaring hiervoor is dat in onze gemeente meer (relatief goedkope) ggz zorg en minder dure intramurale zorg wordt verleend.
4 Op 1-1-2020 wonen 13.451 jongeren (0 – 18 jaar) in onze gemeente.
1300
10 De toename is niet afdoende te verklaren door een toename van problemen bij het opgroeien en opvoeden. Als dieperliggende maatschappelijke oorzaken worden genoemd (o.a. Nederlands Jeugd Instituut):
▪ Ontwikkelingen in denken over het opgroeien en opvoeden van jongeren. Wat we als een normale ontwikkeling zien is steeds kleiner geworden. De vraag is: hebben jongeren meer problemen óf tolereren wij problemen in mindere mate?
▪ Hoge verwachtingen van preventie en jeugdhulp om problemen van jongeren en opvoeden te voorkomen en op te lossen.
▪ Risicomijdend gedrag. Professionals willen het niet op hun geweten hebben dat een jongere door te weinig hulp in de problemen komt. Zeker als veiligheid in het geding is. Ook kunnen professionals strafrechtelijk aansprakelijk worden gesteld.
▪ Een overheid die deze ontwikkelingen (in het verleden) mede heeft gefaciliteerd en gestimuleerd door financiering, het introduceren van het ‘recht op zorg’ en nadruk op laagdrempelige
toegang.
Hoewel de decentralisatie mede bedoeld was om deze trend te keren, is dat tot nu toe niet gelukt.
Naast de maatschappelijke oorzaken, zien we ook oorzaken in de decentralisatie zelf, in het systeem:
▪ De Jeugdwet bakent onvoldoende af wat jeugdhulp is. De indruk bestaat dat hierdoor meer voorzieningen binnen de jeugdwet vallen dan voor de decentralisatie het geval was. Daarnaast wordt de jeugdwet vaak als sluitstuk gezien waardoor er vanuit andere wetten sneller wordt doorverwezen.
▪ Onvoldoende grip op de toegang: Onze gemeente heeft de plicht laagdrempelig passende zorg te leveren, zorg te dragen voor een kwalitatief en toereikend aanbod en is verantwoordelijk voor de bekostiging ervan. De toegang tot jeugdhulp is echter in veel gevallen buiten onze gemeente georganiseerd. Huisartsen en jeugdbescherming zijn belangrijke verwijzers.
Uit de onderstaande grafieken blijkt dat 64% van onze jeugdhulp wordt verwezen via de huisarts. Dit is een stuk hoger dan in onze regio. Hier is het aantal verwijzingen via de gecertificeerde instellingen (vaak langdurig en dure hulp) hoger.
▪ Regionale inkoop: van gemeenten wordt verwacht dat zij jeugdhulp regionaal inkopen.
Regionale samenwerking verloopt vaak moeizaam. Hier speelt het dilemma regionale samenwerking versus lokale autonomie. Er wordt gebrek aan regionale stuurkracht ervaren.
11
▪ Aanbieders zijn voor hun omzet afhankelijk van zorggebruik. Aanbieders worden onvoldoende geprikkeld tot minder gebruik en er mogen geen wachtlijsten ontstaan. Ook in onze gemeente zien wij aanbieders waarbij het aantal jongeren en de kosten per jongeren meer dan gemiddeld is gestegen.
▪ Verhoogde administratieve lasten voor aanbieders, waardoor zij niet meer uitkomen met de tarieven (tariefverhogingen).
▪ Beroepshouding zorgverleners ‘direct hulp bieden en zorg verlenen’: de ervaring is dat
zorgverleners moeilijk ‘nee’ kunnen zeggen. Maar ook moeilijk kunnen stoppen met hulp bieden.
▪ De drempel tot toegang van de sinds de decentralisaties met een jaar gedaald is. De inzet van kwalitatief hogere zorg kan leiden tot duurdere zorg.
▪ De decentralisatie is gepaard gegaan met een forse bezuiniging door het Rijk van
12,5%. Dit mondt uit in (toenemende) juridische touwtrekkerij met aanbieders, zoals een rechtszaak in de regio Haaglanden over de tarieven.
3.3.1.1 Nadere analyse gebruik en kosten per type jeugdhulp
De grafiek hiernaast laat zien dat kosten van regionaal ingekochte jeugdhulp met 39,6% is toegenomen van € 7.186.000 in 2015 tot € 10.031.000 in 2019. Regionaal is de
kostenstijging 51,8%. Tot 2017 komt dit vooral door toename van het aantal jongeren dat jeugdhulp krijgt. Per 2018 is sprake geweest van harmonisatie van tarieven en producten, wat er onder andere toe heeft geleid dat aanbieders hun producten tot een duurdere klasse hebben gerekend met als resultaat gemiddeld hogere kosten voor dezelfde zorg.
Ook is de intensiteit van de zorg gemiddeld gestegen. In 2019 stijgen de kosten wederom met 9%. Dit lijkt vooral te zitten in een verdere toename van de omvang/intensiteit van hulp en de verschuiving naar duurdere hulp.
0-3 jaar 4-7 jaar 8-11 jaar 12-15 jaar 16-17 jaar 18+
12 In totaal zijn er 20
productcategorieën
jeugdhulp. Daaronder vallen ongeveer 80 producten.
Drie productcategorieën tezamen vormen 80% van de totale kosten in P-N. De grafiek hiernaast laat de verdeling van de kosten per type zorg zien.
Voor deze drie productgroepen: jeugd ggz, ambulant en verblijf is het gebruik en de kostenontwikkeling nader geanalyseerd:
Productcategorie jeugd ggz:
▪ De productgroep jeugd ggz draagt in onze gemeente in 2019 voor 46,4% bij aan de totale kosten.
Regionaal is dit 29,4%.
▪ De gemiddelde kosten in 2019 per jongere zijn € 3432. Het gaat om 1357 jongeren.
▪ De kosten voor jeugd ggz zijn in 2019 met 26,9% gestegen. Regionaal is dit 30,4%.5
▪ De kostenstijging jeugdhulp in 2019 in P-N komt geheel voor rekening van de jeugd ggz.
▪ De belangrijkste verwijzer is de huisarts. Er ligt waarschijnlijk een relatie tussen het hoge gebruik van jeugd ggz hulp en het hoge aandeel verwijzingen door de huisarts. Deze zijn beiden boven het regionale gemiddelde.
5 De praktijkondersteuners jeugd (POJ) zijn in mei 2019 gestart. Het effect in 2019 is daarom maar beperkt zichtbaar en niet alleen af te meten aan basis ggz. In hoeverre sprake is van een trend is nog niet te zeggen.
0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 4000000 4500000 5000000
2015 2016 2017 2018 2019
kostenontwikkeling per productcategorie
jeugd ggz ambulant verblijf
13 Productcategorie ambulante jeugd & opvoedhulp en LVB sector:
▪ De productgroep ambulante opvoedhulp en LVB sector draagt in 2019 in P-N voor 19,8% bij aan de totale kosten. Regionaal is dit 23,9%.
▪ De gemiddelde kosten in 2019 per jongere zijn € 6176. Het gaat om 323 jongeren.
▪ De kosten voor ambulante jeugd & opvoedhulp en LVB zijn met ruim 106% gestegen van
€ 967.654 in 2015 tot € 1.994.980 in 2019. De grootste stijging zat in 2018, als gevolg van de harmonisatie van tarieven en producten, waardoor de kosten per kind hoger zijn geworden.
Volgens aanbieders is ook de complexiteit hoger geworden. Regionaal is de kostenstijging in vijf jaar tijd ruim 142%.
▪ De kostenstijging in 2018 komt voor bijna 90% voor rekening van de ambulante jeugd &
opvoedhulp en de LVB Sector.
▪ De gemiddelde kosten per jongere zijn in 2019 met 11,8% gedaald en de totale kosten met 0,7%.
Productcategorie verblijf
▪ De productgroep verblijf draagt in 2019 in P-N voor 13,5% bij aan de totale kosten. Regionaal is dit 23,3%.
▪ De gemiddelde kosten in 2019 per jongere zijn € 19.332. Dit is 7% lager dan de regio. Het gaat om 70 jongeren.
▪ De kosten zijn in 2019 met 14,7% gedaald. Dit komt door een lager aantal jongeren en een lagere gemiddelde prijs per kind.
3.3.2 Kostenstijging Wmo
De oorzaak voor de kostenstijging Wmo ligt aan een combinatie van factoren en heeft te maken met een groeiende vraag en met stijgende tarieven:
Oorzaken voor toename vraag naar maatwerk:
▪ Een knik in onze demografische ontwikkeling, waarbij het aantal 75-plussers stijgt. De komende vijf jaar stijgt deze door met 30%.
▪ We zien meer uitstroom uit de Jeugdhulp (toename van vraag naar Wmo in leeftijd 18-24).
Hiervoor is een aantal oorzaken te noemen:
- door extramuralisering en aanscherping van regelgeving Wlz;
- doordat de Jeugdwet en Wmo, na de decentralisaties, in één hand worden uitgevoerd is zorg toegankelijker geworden. Jongeren zijn al in beeld waardoor er minder jongeren tussen wal en schip belanden. Vroeger was dit over verschillende organisaties verdeeld;
- aanbieders die opvallend wervend gedrag vertonen om deze doelgroep te bedienen.
▪ De kosten stijgen ook omdat de complexiteit van de vraag toeneemt. Inwoners met een beperking blijven langer thuis wonen of gaan eerder zelfstandig wonen. De drempel voor opname in een intramurale voorziening is steeds hoger geworden. Steeds complexer ondersteuning wordt daardoor thuis geboden en valt onder de Wmo. Hierdoor zien we een hogere inzet van uren/dagdelen. Ook zien we vaker inzet van meerdere maatwerkvoorzieningen en een hogere inzet van specialistische (duurder) diensten. De hogere complexiteit stelt ook hogere eisen aan het toegangsproces en aan de samenwerking tussen maatwerkdienstverlening en dienstverlening uit algemene voorzieningen.
▪ Invoering van het abonnementstarief Wmo (lage eigen bijdrage) Wmo. Zoals verwacht heeft dit abonnementstarief een aanzuigende werking. We zien in 2019 een duidelijke toename van de
14 vraag, ook naar de “oude maatwerkvoorzieningen”, terwijl de kosten hiervan jaren stabiel waren. De totale kosten voor de Wmo stijgen van 2018 naar 2019 met 26%. De effecten die we aan het abonnementstarief kunnen linken zijn: een toename van het aantal meldingen voor Wmo ondersteuning. De toestroom op hulp bij het huishouden is opvallend. Ook zien we een hogere verzilvering van de beschikkingen. Inwoners gebruiken een groter deel van hun indicatie.
Oorzaken voor het oplopen van de tarieven:
▪ In 2018 hebben we al te maken gehad met stijgende tarieven voor Hulp bij het huishouden. Deze ontwikkeling zet in 2019 door. We zitten hierin als gemeenten klem tussen een Algemene maatregel van bestuur over reële kostprijzen en een algemeen verbindend verklaarde cao.
Vanwege de krappe arbeidsmarkt in het algemeen en in de zorg specifiek komen we in een spiraal van stijgende lonen. In 2020 stijgen de tarieven 4,35% ten opzichte van 2019.
▪ Stijging tarieven hulpmiddelen: In 2020 is onze leverancier van hulpmiddelen failliet gegaan. Na een overgangsperiode waarin we gewerkt hebben met een tijdelijke leverancier van
hulpmiddelen hebben wij inmiddels een nieuw contract gesloten met Kersten. De tarieven voor de huur van de voorzieningen stijgt hierdoor met 10%. Gezien de tarieven in de markt
beschouwen we dit als een overeenkomst onder zeer goede voorwaarden en stijgen de kosten voor hulpmiddelen minder sterkt dan we hadden verwacht.
Conclusies:
De belangrijkste oorzaken van de stijgende kostenontwikkeling in het sociaal domein zijn:
▪ De inkomsten uit het gemeentefonds stijgen niet mee met de oplopende zorgkosten.
▪ Toename van de vraag, onder meer door:
- betere bekendheid met de problematiek;
- betere bekendheid van regelingen;
- toenemende problematiek (bijvoorbeeld rond vechtscheidingen en door de landelijke trend tot problematisering);
- vergrijzing;
- toenemende complexiteit door extramuralisering.
▪ Prijsstijgingen, onder meer door:
- harmonisatie van tarieven en producten;
- reële kostprijs en abonnementstarief;
- cao afspraken.
▪ Onvoldoende grip op de toegang bij Jeugd. Ruim driekwart van de verwijzingen wordt gedaan door andere verwijzers. Hier wordt een relatie gelegd met het hoge gebruik jeugd ggz.
▪ Het vraagt evenwichtskunst om vroegtijdig signaleren (preventie) niet te laten uitmonden in meer gebruik.
▪ Wettelijke regelgeving zoals cao afspraken en het abonnementstarief Wmo.
Uit de nadere analyse blijkt dat onze gemeente het in vergelijking met de regio goed doet. We zien weliswaar een hoger gebruik van jeugd ggz, maar de gemiddelde kosten per jongere zijn lager. Ook zien we beduidend lagere stijging van de totale kosten.
De prognoses laten echter zien dat de kosten in het sociaal domein bij ongewijzigd beleid verder zullen oplopen. De beschikbare middelen zijn niet toereikend om de verwachte kostenstijging af te dekken. Dit betekent dat alles op alles moet worden gezet om de stijgende kostenontwikkeling af te vlakken.
15
4. Aan welke knoppen kunnen we draaien?
In het vorige hoofdstuk is inzicht gegeven in de oorzaken van de stijgende kostenontwikkeling in het sociaal domein. In dit hoofdstuk beschrijven we aan welke knoppen we kunnen draaien om de ontwikkeling om te buigen. Hierbij wordt onderscheidt gemaakt tussen de autonome niet of zeer beperkt beïnvloedbare oorzaken en beïnvloedbare oorzaken.
4.1 Autonome oorzaken: niet of zeer beperkt beïnvloedbaar
Een aantal oorzaken is niet of zeer beperkt te beïnvloeden. Denk hierbij aan:
▪ (Jaarlijkse) indexatie tarieven.
▪ Inkomsten/ compensatie (verdeelsleutel) van Rijksoverheid via het gemeentefonds.
▪ Aanpassing wetgeving (zoals het abonnementstarief en reële kostprijs Wmo).
▪ Maatschappelijk denken.
▪ Demografische ontwikkelingen, zoals de groei van het aantal 75-plussers.
4.2 Beïnvloedbare oorzaken
De totale kosten per product is de resultante van de volgende factoren:
▪ Prijs (P): wat kost een product?
▪ Volume (Q): hoeveel inwoners maken gebruik van het product?
▪ Intensiteit (I): wat is de zorgzwaarte en duur van het product?
Zoals uit de analyse blijkt hebben gemeenten zeer beperkt invloed op de prijs. Deze is vaak afhankelijk van o.a. cao afspraken. Regionale pogingen om tot lagere prijsafspraken te komen hebben geleid tot een, door aanbieders, aangespannen rechtszaak.
Onze invloed lijkt daarmee vooral te zitten in het beperken van het volume (Q) en de Intensiteit (I).
Een belangrijk verschil tussen jeugdhulp en Wmo is dat we (op basis van de demografische
ontwikkelingen) in de Wmo een sterke toename verwachten in het volume (Q). Het aantal jongeren blijft nagenoeg gelijk.
Dit zijn de knoppen waar we aan kunnen draaien:
Meer grip op de toegang tot jeugdhulp:
(Huis)artsen en rechters/gecertificeerde instellingen zijn externe verwijzers die
autonoom jeugdhulp kunnen indiceren. Zij zijn dus een toegang waar de gemeente geen grip op heeft, behalve vrijwillige samenwerking op basis van een goede relatie. Met uitbreiding van preventieve maatregelen (waaronder de praktijkondersteuners jeugd en het voorschools
maatschappelijk werk) willen we meer grip krijgen op de toegang tot jeugdhulp. Het meeste effect wordt bereikt in samenhang met de onderstaande knoppen.
Stellen van normen:
De uitdaging vraagt om het aanbrengen van scherpte in beleidskeuzes en afbakenen van (bestaande) uitgangspunten. Door het stellen van lokale regels en begrenzen van zorg en ondersteuning ontstaat beter zicht op de taken waarvoor de gemeente verantwoordelijk is. Het gaat hierbij om het bepalen van de norm: ‘wie krijgt wat, hoe en waarom’? Het geeft uitvoerders
handvatten bij gesprekken met inwoners en aanbieders.
16 Meer sturen op de zakelijke samenwerking met aanbieders:
Om de gemiddelde prijs per inwoner omlaag te brengen moet met een zakelijkere houding en professioneel contractmanagement worden gestuurd op de zakelijke samenwerking en het aanbod van aanbieders. Het gaat om het voorkomen van stapeling van zorg, het afschalen van zware naar lichte zorg, kosten doen meewegen bij de indicatie en het maken van afspraken over de doelmatigheid, duur en de intensiteit van zorg. Het analyseren en benutten van data zijn hiervoor belangrijke randvoorwaarden.
Minder individueel maatwerk door de inzet van basisvoorzieningen en collectief aanbod:
Met de veranderende bevolkingsgroei zal het beroep op individuele maatwerkvoorzieningen toenemen. Door innovatie met specialistische
groepsbegeleiding, dagbesteding, mantelzorg- en vrijwilligersondersteuning willen we deze groeiende vraag opvangen.
Inwoners meer aanspreken op hun eigen verantwoordelijkheid:
Het uitgangspunt is eigen kracht en individuele verantwoordelijkheid van inwoners en die van hun directe omgeving: het normalisatieprincipe. Door verandering van mindset van ‘direct hulp bieden en zorg verlenen’ naar ‘eerst onderzoeken wat er in de eigen omgeving mogelijk is’ willen we inwoners meer aanspreken op eigen verantwoordelijkheid. Onderlinge hulp en inzet van vrijwilligers wordt door onze gemeente gestimuleerd.
Aan deze knoppen kunnen we draaien:
▪ Meer grip op de toegang tot jeugdhulp
▪ Stellen van normen
▪ Meer sturen op de zakelijke samenwerking met aanbieders
▪ Minder individueel maatwerk door de inzet van basisvoorzieningen en collectief aanbod
▪ Inwoners meer aanspreken op hun eigen verantwoordelijkheid
17
5. Maatregelen
Zoals uit de analyse kostenontwikkeling sociaal domein blijkt, vraagt de huidige (financiële) situatie om een (betere) balans tussen het zorgdragende en vriendelijke karakter van Pijnacker-Nootdorp en onze financiële mogelijkheden.
In totaal zijn 28 kostenbeheersingsmaatregelen uitgewerkt. Hiermee willen we meer grip krijgen op onze uitgaven en de curve aan stijgende kosten doen afvlakken. De maatregelen zijn grofweg in drie categorieën onderverdeeld:
Technische maatregelen: Dit zijn maatregelen die binnen bestaand beleid en bestaand mandaat van het college kunnen worden uitgevoerd.
Regionale maatregelen: dit zijn maatregelen die betrekking hebben op afspraken die in regionaal verband zijn gemaakt. Ook deze kunnen binnen het bestaand mandaat van het college worden uitgevoerd.
Beleidsmaatregelen: dit zijn maatregelen waarvoor politieke/bestuurlijke besluitvorming nodig is.
Denk hierbij aan aanscherping van beleidskaders en/of vragen van investeringen.
De maatregelen zijn verschillend van aard en moeten dan ook verschillend worden benaderd. Enkele maatregelen vragen vooral om uitwerking en kunnen daarna worden uitgevoerd (of worden al uitgevoerd). Dit zijn met name de technische en regionale maatregelen. Enkele maatregelen vragen om nader onderzoek alvorens een besluit kan worden genomen over effectuering. Enkele
maatregelen hebben betrekking op het aanscherpen van beleidskaders en/ of het voorzieningen-niveau en/ of vragen om forse investeringen. Dit zijn met name de beleidsmaatregelen. Voor deze maatregelen geldt dat via dit interventieplan richting wordt bepaald hoe we uitvoering kunnen geven aan de beoogde besparingen en wordt hiervoor een aanzet gedaan. Een concrete uitwerking van deze maatregelen vergt meer tijd. Deze maatregelen zullen op een later moment ter
besluitvorming aan college en/of raad worden voorgelegd.
In bijlage 1 worden de kostenbeheersingsmaatregelen nader toegelicht. Achtereenvolgend wordt ingegaan op de reden van de maatregel, het inhoudelijke effect, de beoogde financiële besparing, het verschil ten opzichte van het verleden, het effect voor de inwoners, wat er nodig is om de maatregel uit te voeren, wat de risico’s zijn, de planning en de rol van de gemeenteraad. Bij de maatregelen die om besluitvorming vragen, geldt dat de beoogde financiële besparing een inschatting is.
18
6. Monitoring
Concrete maatregelen in dit interventieplan betreffen zowel de korte- als de lange termijn. Vaak is het voorziene effect van een maatregel niet te kwantificeren, slechts aannemelijk te maken.
Hierbij is een striktere en intensievere vorm van monitoring nodig.
Daarbij is het van belang te beseffen dat cijfers niet op zichzelf staan, maar altijd vragen om uitleg en duiding. Een goed begrip van de context en de keuzes is noodzakelijk om de resultaten goed te kunnen interpreteren en te gebruiken. Daarom willen we de resultaten van onderstaande gegevens delen en bespreken met de gemeenteraad en onze stakeholders. Bijvoorbeeld met onze kernteams, welzijnsorganisaties, woningcorporaties en aanbieders van zorg.
Het doel daarvan is de conclusies te delen, te bespreken en vervolgens te inventariseren welke mogelijkheden er zijn om ontwikkelingen of resultaten die aandacht nodig hebben om te buigen of
Het doel daarvan is de conclusies te delen, te bespreken en vervolgens te inventariseren welke mogelijkheden er zijn om ontwikkelingen of resultaten die aandacht nodig hebben om te buigen of