Psychologische en psychotherapeutische behandeling

Tweede-stap interventies Behandeloptie bij:

Lichte depressieve stoornis:

lichte eerste depressie langer dan 3 maanden of terugkerende lichte depressie

Tweede-stap interventies worden overwogen bij een lichte depressie die langer dan 3 maanden bestaat of een recidief betreft, waarbij eerste-stap interventies niet zijn ingezet of niet tot voldoende behandelresultaat hebben geleid.

De keuze voor tweede-stap interventies vindt plaats op basis van patiëntenvoorkeur en persoonlijke factoren als behandelgeschiedenis, leeftijd, situatie en behoefte aan ondersteuning. In de keuze voor tweede-stap interventies wordt rekening gehouden met de aard en ernst van de depressieve

stoornis.

Tweede-stap interventies zijn:

Problem Solving Treatment (PST)

Kortdurende behandeling (KDB), gebaseerd op het KOP-model Behandelevaluatie en vervolg

Het beloop wordt gemonitord en na 6 weken vindt een behandelevaluatie plaats, op basis van monitoring van de behandelresultaten (zie Diagnostiek en monitoring):

bij voldoende behandelresultaat volgt voortzetting van de tweede-stap interventie, opnieuw na 6 weken gevolgd door behandelevaluatie;

indien zo voldoende behandelresultaat is bereikt volgt terugvalpreventie (zie Terugvalpreventie);

indien uit de behandelevaluatie na 6-12 weken blijkt dat onvoldoende behandelresultaat is bereikt, wordt op basis van gezamenlijke besluitvorming met de patiënt (en naasten) overgestapt op het inzetten van psychotherapie (zie Psychotherapie).

Psychotherapie Behandeloptie bij:

Lichte depressieve stoornis:

lichte eerste depressie langer dan 3 maanden of terugkerende lichte depressie Matig-ernstige of ernstige depressieve stoornis:

eerste matige-ernstige of ernstige depressie terugkerende matig-ernstige of ernstige depressie Persisterende depressieve stoornis:

persisterende depressieve stoornis (dysthymie en chronische depressie) Psychotherapie wordt overwogen in de behandeling van depressie bij een:

lichte eerste episode langer dan 3 maanden bestaand, na (het overwegen van) tweede-stap interventies;

lichte eerste episode die optreedt als recidief, na (het overwegen van) tweede-stap interventies;

eerste episode van matig-ernstige depressie:

als eerste keuze;

na uitblijven van herstel bij farmacotherapie;

met partieel herstel na 4 maanden farmacotherapie (CGT);

in combinatiebehandeling na onvoldoende herstel na farmacotherapie (8 maanden monotherapie);

recidief-episode van ernstige depressie, als behandeling van eerste keuze, al dan niet in

combinatiebehandeling.

De therapiekeuze en het behandelbeleid worden bepaald op basis van gezamenlijke besluitvorming door patiënt en hulpverlener, uitgaande van de algoritmes in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie die zijn opgesteld op basis van effectiviteit en verdraagbaarheid. In de behandelkeuze wordt voorts rekening gehouden met therapeutvariabelen ten aanzien van het tot stand brengen en onderhouden van een goede therapeutische werkrelatie en diversiteit.

Psychotherapie (voor meer informatie zie Psychotherapie) is een verzameling van methodieken en behandelvormen. Psychotherapie wordt gegeven in de vorm van therapeutische gesprekken en soms ook in de vorm van (of blended met) ondersteunende internettherapie. Het kan individuele

behandeling, relatietherapie, gezinstherapie of groepstherapie betreffen. Het inventariseren en bespreken van de geschiedenis van klachten, aanleren van adequate coping (omgaan met stress) en bespreken van de persoonlijkheid en interperoonlijke aspecten is gemeengoed, evenals het bewust maken van patronen. Gevoelens, denkpatronen en gedragingen komen in elke

psychotherapie aan bod, evenals terugvalpreventie. Zie ook de Generieke module Psychotherapie.

De volgende psychotherapeutische interventies zijn bij depressieve stoornissen een behandeloptie met als doel het bereiken van symptoomvermindering en volledig herstel. Hierbij dient op basis van gedeelde besluitvorming door hulpverlener en patiënt een keuze gemaakt te worden.

Psychotherapie van eerste keuze bij volwassenen:

Cognitieve gedragstherapie (CGT);

Gedragstherapie (GT);

Interpersoonlijke therapie (IPT);

Kortdurende psychodynamische psychotherapie (kortdurende PDT).

Indien er naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen zijn wordt (partner)relatietherapie overwogen.

In geval van CGT lijkt individuele CGT effectiever dan groeps-CGT bij matig-ernstige en ernstige depressie.

Bij complexe depressie (zie Onderscheid naar mate van complexiteit) bieden de richtlijnen

onvoldoende concrete aanbevelingen. Er zijn aanwijzingen dat specifieke langere psychotherapieën (met meer sessies) zinvol zijn bij complexiteit. Dat geldt voor cognitieve gedragstherapie,

gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, psychodynamische psychotherapie en mogelijk

psychoanalytische psychotherapie. Ook zal er aandacht moeten zijn voor andere probleemgebieden en het systeem.

Behandelevaluatie en vervolg

Het beloop wordt gemonitord en na uiterlijk 4 maanden vindt behandelevaluatie plaats, op basis van monitoring van de behandelresultaten (zie Diagnostiek en monitoring):

indien voldoende behandelresultaat is bereikt na uiterlijk 4 maanden volgt terugvalpreventie (zie Terugvalpreventie);

bij onvoldoende herstel na 4 maanden volgt in overleg met de patiënt een keuze uit een andere

vorm van psychotherapie danwel farmacotherapie (zie Medicamenteuze behandeling). Het beloop wordt gemonitord en na uiterlijk 4 maanden vindt opnieuw behandelevaluatie plaats:

indien hiermee voldoende behandelresultaat is bereikt volgt terugvalpreventie (zie Terugvalpreventie);

indien hiermee onvoldoende behandelresultaat is bereikt, volgt in overleg met de patiënt intensivering van de behandeling door (andere) combinatiebehandeling van psychotherapie en farmacotherapie ( zie Combinatiebehandeling);

blijft er na verschillende psychotherapeutische interventies en combinatiebehandeling sprake van onvoldoende respons, dan kunnen behandelaar en patiënt besluiten de behandeling voort te zetten zoals voor persisterende depressie (zie Behandeling van persisterende depressie).

Psychotherapie bij kinderen en jongeren

Alle vormen van psychotherapie die bij volwassenen effectief zijn gebleken, zijn dat in aangepaste vorm ook voor kinderen en jeugdigen. Best onderzocht is CGT (inclusief behavioral activation ) en IPT en meer recent ook vormen van psychodynamische therapie. Het verdient de voorkeur dat behandelaren in overleg met het kind of de jeugdige en hun ouders, in het kader van 'samen beslissen', gezamenlijk tot een passende behandeling komen die aansluit bij klachtbeleving, motivatie en culturele achtergrond en behandelvoorgeschiedenis.

Individuele psychotherapie wordt overwogen in de behandeling van depressie bij een:

lichte eerste episode langer dan 3 maanden bestaand, na (het overwegen van) eerste-stap interventies;

lichte eerste episode die optreedt als recidief, na (het overwegen van) eerste-stap interventies;

eerste episode van matige-ernstige depressie:

als eerste keuze;

eerste episode van ernstige depressie:

als eerste keuze;

in combinatiebehandeling met medicamenteuze behandeling (met in eerste instantie fluoxetine); de psychotherapeutische behandeling kan bij ernstige depressie beperkt zijn tot gedragsactivatie;

recidief-episode van ernstige depressie, als behandeling van eerste keuze, al dan niet in combinatiebehandeling.

In IPT vinden er ook sessies met de ouders plaats aan het begin, in het midden en aan het eind van de behandeling. De sessies zijn gericht op psycho-educatie, communicatieve vaardigheden,

probleemoplossende vaardigheden en terugvalpreventie.

In de behandeling van kinderen en jongeren worden ouders betrokken in de vorm van ouderbegeleiding.

Op basis van het klinisch oordeel is gezinstherapie geïndiceerd.

Op basis van het klinisch oordeel is gezinstherapie geïndiceerd.: Binnen gezinstherapie worden ouders intensief bij de behandeling betrokken, gericht op eerder genoemde determinanten en ander gezinsfactoren die een rol kunnen spelen.

Echter,

de effectiviteit van gezinstherapie is onvoldoende aangetoond en lijkt vooralsnog minder effectief dan cognitieve gedragstherapie.

Systematische gedragsgezinstherapie, gecombineerde kinder- en ouderinterventies op basis van CGT en gezinstherapie gebaseerd op gehechtheid zijn effectieve interventies. Systeem

Geïntegreerde Gezinstherapie (SGG) lijkt ook effectief te zijn ten aanzien van remissie van depressie, maar is niet vergeleken met een niet-actieve controle-conditie of met CGT of IPT, en is daarom moeilijk te vergelijken met andere vormen van psychotherapie.

Bron: Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009

In de behandeling van kinderen en jongeren is er altijd aandacht voor de schoolomgeving.

Stressoren worden geïdentificeerd en bewerkt, beschermende factoren worden versterkt en kwetsbaarheden worden waar mogelijk beïnvloed.

Specifieke aandachtspunten bij ouderen

Bij het toepassen van psychotherapie bij ouderen zijn aanpassingen wenselijk ten opzichte van de praktijk bij volwassenen. Dit betreft onder meer de duur en de frequentie van de zittingen en het rekening houden met zintuiglijke beperkingen, geheugenproblemen, opleidingsniveau en specifieke (tegen)overdrachtsfenomenen (zoals met betrekking tot leervermogen van ouderen of leeftijd van de behandelaar).

Bij depressie bij dementiepatiënten hebben niet-medicamenteuze behandelvormen de voorkeur boven antidepressiva.

Bij ouderen is het advies als eerste keuze cognitieve gedragstherapie te overwegen. De voorkeur voor een vorm van psychotherapie is afhankelijk van wensen van de oudere, waarbij psychotherapie een rol kan spelen bij een proces van betekenisverlening en acceptatie in latere fasen van het leven en ook rekening houdt met een veranderd levensperspectief, met zingeving en betrokkenheid, met van betekenis zijn en de context van de oudere.

Interpersoonlijke psychotherapie kan overwogen worden in combinatie met een antidepressivum in de acute fase; in de onderhoudsbehandeling is interpersoonlijke psychotherapie een goede optie indien gecombineerd met medicatie, en kan zij ook overwogen worden bij ouderen die geen onderhoudsmedicatie willen of verdragen.

Psychodynamische psychotherapie kan worden overwogen bij ouderen, in het bijzonder als

probleemgerichte therapie, cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke psychotherapie niet effectief zijn gebleken of niet geïndiceerd zijn.

Life-review en reminiscentie zijn goede behandelmethodieken bij ouderen met een depressie.

Bij oudere patiënten met een depressie kunnen meerdere psychotherapievormen in groepsvorm worden overwogen.

In document Depressieve stoornissen (pagina 56-61)