2 Sedentair gedrag bij ouderen
2.3 Onderzoeksvraag 3: “Wat is het effect van de Activator op de gezondheidsparameters
Uit de analyse voor het nagaan van het effect van de Activator op de gezondheidsparameters mentale en fysieke gezondheid bij ouderen kwam dat het dubbel multivariaat interactie-effect
(Ftijd*valid days*application= 1,665; p= 0,219) en ook de dubbele univariate interactie-effecten niet
significant zijn. Daarnaast blijkt uit de multivariate interactie-effecten dat “het aantal dagen dat de Activator werd gedragen” afhankelijk van de tijd (F(MIE)tijd*valid days= 0,926; p= 0,415)3 en ook
“het aantal keer dat de applicatie werd geopend” afhankelijk van de tijd (F(MIE)tijd*application=
2,265; p= 0,134) geen effect uitoefenen op de algemene gezondheid, gezien als de combinatie van de mentale en fysieke gezondheid. Verder suggereert de output dat “het aantal dagen dat de Activator werd gedragen” in combinatie met de tijd geen significant effect teweegbrengt op de mentale gezondheid (F(UIE)tijd*valid days= 0,010; p= 0,923)4 of de fysieke gezondheid
afzonderlijk (F(UIE)tijd*valid days= 1,590; p= 0,223). Hierbij aansluitend lijkt het erop dat “het aantal
keer dat de applicatie werd geopend” in combinatie met de tijd geen effect heeft op de mentale gezondheid (F(UIE)tijd*application= 0,647; p= 0,432), maar wel op de fysieke gezondheid
(F(UIE)tijd*application= 4,699; p = 0,044). Onderstaande grafiek (Figuur 16) geeft meer betekenis
aan dit laatst vernoemde significante effect. Zo lijkt de gerapporteerde fysieke gezondheid significant te dalen doorheen de tijd voor de groep die de Activator applicatie meer dan 37 keer opende (score= 20,82; SD= 5,02 naar score= 20; SD= 5,22) en te stijgen voor de groep die dit 37 keer of minder deed (score= 21,73; SD= 2,41 naar score= 22,73; SD= 2,10).
3 MIE= multivariaat interactie-effect 4 UIE= univariaat interactie-effect
60
Figuur 16: Grafiek met de zelfgerapporteerde fysieke gezondheid per applicatiegroep overheen de tijd
De tijd afzonderlijk lijkt geen effect te hebben op de algemene gezondheid (F(MHE)tijd= 0,014;
p= 0,986)5, de mentale gezondheid (F(UHE)tijd= 0,018; p= 0,895)6 of de fysieke gezondheid
(F(UHE)tijd= 0,001; p= 0,979). Ditzelfde fenomeen wordt ook waargenomen voor de between
factor “het aantal keer dat de applicatie werd geopend”, dit induceert geen verandering in de algemene gezondheid (F(MHE)application= 1,138; p= 0,344), de mentale gezondheid
(F(UHE)application= 0,791; p= 0,386) of de fysieke gezondheid (F(UHE)application= 2,384; p= 0,140).
Voor het multivariaat hoofdeffect van de between factor “het aantal dagen dat de Activator werd gedragen” werd juist wel een trend tot significantie gevonden (F(MHE)valid days= 2,791; p=
0,089), wat suggereert dat de verschillende groepen (Activator meer of minder dan 20 dagen gedragen) een randsignificant verschil vertonen in algemene gezondheid. Het univariaat hoofdeffect biedt meer informatie omtrent waar het verschil zit. Dit verschil ligt niet bij de mentale gezondheid (F(UHE)valid days= 0; p= 0,986) maar wel bij de fysieke gezondheid (F(UHE)valid days= 3,335; p= 0,084). Meer specifiek blijkt de groep die de Activator 20 dagen of minder droeg
een betere fysieke gezondheid te rapporteren (score= 22,385; SD= 1,031) terwijl de groep die de Activator meer dan 20 dagen droeg tijdens de interventie juist een lagere fysieke gezondheid rapporteerden (score= 19,778; SD= 1,239).
5 MHE= multivariaat hoofdeffect 6 UHE= univariaat hoofdeffect
21,73 ± 2,41 22,73 ± 2,1 20,82 ± 5,02 20 ± 5,22 19,5 20 20,5 21 21,5 22 22,5 23 PRE POST Z elf g er ap p o rteer d e sco re fy siek e g ez o n d h eid (p o sitief g esco o rd ) Tijd
Zelfgerapporteerde fysieke gezondheid per applicatiegroep
Applicatie 37 keer of minder geopend Applicatie meer dan 37 keer geopend
61 Interessant om te vermelden is dat na de correctie voor BMI tijdens de pretest en leeftijd enkele verstoringen werden gevonden. Zo veranderden de gevonden randsignificanties met betrekking tot de between factor “het aantal dagen dat de Activator werd gedragen” naar niet-significanties. Dit was van toepassing op het multivariaat hoofdeffect (p RM MANOVA= 0,089 terwijl p RM
MANCOVA leeftijd= 0,245; p RM MANCOVAB MI_PRE= 0,109) en het univariaat hoofdeffect van de
between factor op de fysieke gezondheid (p RM MANOVA= 0,084 terwijl p RM MANCOVA leeftijd= 0,138
en p RM MANCOVA BMI_PRE= 0,109). Dit suggereert dat zowel de leeftijd als de BMI bij premeting
62
V DISCUSSIE
De pilootstudie biedt meer inzicht in het potentieel van een self-monitoring interventie ter reductie van het SG bij ouderen. Uit de analyses in verband met het SG kwam één randsignificantie die aantoont dat de groep die meer gebruik maakte van de Activator applicatie een lichte daling vertoonde in het objectief gemeten SG, in tegenstelling tot de groep die de Activator applicatie minder vaak hanteerde en waarbij juist een lichte stijging werd waargenomen in het objectief gemeten SG. Dit, samen met de bevinding van het kwalitatief onderzoek omtrent deze pilootstudie (Compernolle et al., under review) dat ertoe kwam dat de studie goed werd aanvaard door de ouderen, is positief. Echter ziet het er naar uit dat de interventie geen andere grote veranderingen teweegbrengt in zowel het subjectieve SG (geen van de 4 domeinen) als het objectieve SG. Deze beperkte interventie-effecten kunnen enerzijds verklaard worden door het studiedesign. Het gaat namelijk over een pilootstudie met een relatief korte interventieperiode van slechts drie weken. Hierdoor kan geen uitspraak gedaan worden over het langetermijneffect van de interventie. Gedragsverandering is een langdurig proces waardoor deze periode te kort is om een werkelijke verandering in SG te ontlokken, wat in lijn ligt met de literatuur (o.a. Neal et al., 2006). Daarnaast bestond dit onderzoek uit een beperkt aantal proefpersonen en was er geen controlegroep aanwezig. Het kan dus zijn dat deze interventie potentieel heeft voor het reduceren van het SG bij ouderen maar dat de interventieperiode en de power in de huidige pilootstudie onvoldoende waren om dit effect te kunnen blootleggen. Anderzijds kunnen de beperkte interventie-effecten ook het gevolg zijn van het feit dat de interventie niet het vermogen heeft om veranderingen in SG teweeg te brengen. Meerdere factoren kunnen hier de aanleiding van zijn. Een eerste mogelijke verklaring kan, zoals de auteur van het kwalitatieve onderzoek aanhaalt, te maken hebben met het gegeven dat een lagere betrokkenheid leidt tot minder blootstelling aan de interventie. Meer inzicht in de betrokkenheid van mHealth interventies is hier dus op zijn plaats. Verder kan het feit dat de Activator applicatie werd verwijderd vooraleer de posttest werd afgenomen een verklaring bieden. Het zou immers kunnen dat de deelnemers nog afhankelijk waren van de applicatie aangezien de interventie slechts drie weken duurde, wat ertoe zou kunnen geleid hebben dat de deelnemers terug vielen in hun oude gewoontes. De derde verklaring ligt in de keuze om enkel te focussen op de automatische processen van het SG terwijl de dual-process theorie luidt dat SG zowel een bewust als onbewust gedrag is (Conroy DE, Maher JP, Elavsky S, 2013). In toekomstige studies worden de gedragsveranderingstechnieken die focussen op het onbewuste gedrag dus best aangevuld met technieken die inspelen op het bewuste gedrag zoals action
63 planning, goal setting en coping planning. Een laatste belangrijke verklaring is dat de Activator applicatie naast informatie over het SG ook het aantal stappen per dag weergaf. Terwijl het SG weinig lijkt te veranderen door de interventie, wordt wel een niet significante toename van 400 stappen per dag waargenomen (+10%). Samen met de vaststelling dat vele participanten in het kwalitatief onderzoek (Compernolle et al., under review) aangaven dat ze het SG probeerden te verminderen door meer stappen te zetten, blijkt dat de participanten voornamelijk focusten op het verhogen van de FA. Dit is waarschijnlijk dankzij de duidelijkere richtlijnen van FA (in vergelijking met deze van SG) en beter gekende gezondheidsnadelen van te weinig FA (in vergelijking met deze van te veel SG). Bovendien blijkt dat fysieke inactiviteit en SG frequent als een synoniem werden aanschouwd, maar dit is uiteraard een verkeerde interpretatie (Sparling et al., 2015). Toekomstig onderzoek legt dus best nog meer de nadruk op het kennisaspect enerzijds en het verminderen van SG anderzijds aangezien bestaande literatuur aangeeft dat interventies die alleen gericht zijn op het verminderen van SG effectiever zijn in vergelijking met interventies die gericht zijn op zowel het verminderen van SG als het verhogen van FA (Compernolle et al., 2019; Prince et al., 2014). Ondanks dat zowel het objectieve als het subjectieve SG nauwelijks veranderde, gaven de participanten wel veelvuldig aan dat hun denken veranderde (Compernolle et al., under review). Zo verwoordden ze dat ze zich meer bewust werden van hun SG. Opnieuw wordt hier gesuggereerd dat technieken die inspelen op het bewuste gedrag zoals action planning, goal setting en coping planning een meerwaarde kunnen bieden.
De interventie schijnt geen verandering teweeg te brengen in de zelfgerapporteerde mentale gezondheid. De gerapporteerde fysieke gezondheid daarentegen lijkt wel te dalen doorheen de tijd voor de groep die de Activator applicatie meer opende en te stijgen voor de groep die dit minder deed. Met andere woorden schatte de groep die de applicatie meer opende hun fysieke gezondheid bij de postmeting lager in dan bij baseline. Dit kan twee zaken impliceren. Het kan het gevolg zijn van het feit dat ze werkelijk een slechtere fysieke gezondheid waarnemen of het kan ook zijn dat hun kennis omtrent de nadelige gevolgen van veelvuldig SG tijdens de interventie is toegenomen. In combinatie met het toegenomen bewustzijn van hun SG (de meeste mensen onderschatten hun werkelijke zittijd) kan dit ertoe leiden dat ze verwachten dat hun fysieke gezondheid minder goed is.
64
Sterktes en beperkingen
Zoals hierboven reeds werd vermeld heeft deze studie meerdere beperkingen. Zo duurde de interventie slechts 3 weken (wat te kort lijkt voor gedragsverandering) en focuste deze studie enkel op de automatische processen (waardoor er onvoldoende rekening gehouden met de bewuste processen van SG). Eveneens werd reeds vermeld dat er ook beperkingen gevonden werden bij de Activator, zowel in de functie als de toepassing ervan. Er werd namelijk een overzicht gegeven van het aantal stappen per dag (FA), wat de focus weghaalt van SG. Overigens werd de Activator verwijderd voor het afnemen van de posttest wat ertoe zou kunnen geleid hebben dat de deelnemers terug vielen in hun oude ongezonde gedragingen. Een volgende en meteen één van de voornaamste beperkingen van deze pilootstudie, is het feit dat deze studie gebruik maakt van convenience sampling. Als gevolg hiervan bestond de sample voornamelijk uit hooggeschoolden. Het maken van een veralgemening is om die reden niet mogelijk. Daarnaast gaat het over een kleine sample (n= 24) en werd geen controlegroep opgenomen.
Een eerste sterkte van deze studie is dat het één van de weinige studies is die het effect van een self-monitoring tool ter reductie van SG bij ouderen nagaat. Bovendien werd gebruikt gemaakt van een innovatieve interventietool, namelijk de Activator. Dit is één van de weinige self- monitoring tools die het verschil kan waarnemen tussen zitten en staan. Uit de kwalitatieve studie van dit onderzoek kwam tevens dat de Activator zowel duidelijk als gebruiksvriendelijk werd beschouwd door de ouderen. Tenslotte legt deze pilootstudie de nadruk op informatievoorziening en educatie omtrent SG met als doel om het SG te verminderen. Dit is vernieuwend aangezien SG nog maar sinds kort erkend wordt als een gezondheidsprobleem.
65
VI CONCLUSIE
De resultaten van de pilootstudie suggereren dat de interventie met het gebruik van een self- monitoring tool er in slaagt om het SG te verminderen bij ouderen die de applicatie frequenter openen en dus een hogere betrokkenheid vertonen. Hierbij wordt gevonden dat net deze groep doorgaans een lagere fysieke gezondheid rapporteert en dus een hoger risico heeft op de ontwikkeling van chronische aandoeningen, wat deze studie veelbelovend maakt. Verder werden nauwelijks tot geen veranderingen gevonden in het subjectief gemeten SG en de mentale gezondheid ten gevolge van de interventie. Toekomstig onderzoek wordt aanbevolen om te achterhalen waarom bepaalde deelnemers de applicatie meer gebruiken dan anderen. Deze informatie kan namelijk interessant zijn om de betrokkenheid van deze laatste groep te verhogen. De eerder vermelde sterktes en beperkingen worden hiervoor best in rekening genomen.
67
Referenties
Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N, Bassett DR, Jr Tudor-Locke C. Compendium of Physical Activities: a second update of codes and MET values. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(8):1575-81
Alkhajah, T. A., Reeves, M. M., Eakin, E. G., Winkler, E. A. H., Owen, N., & Healy, G. N. (2012). Sit-stand workstations. A pilot intervention to reduce office sitting time. American Journal of Preventive Medicine, 43, 298–303. doi: 10.1016/j.amepre.2012.05.027
American Journal of Medicine. (1993). Consensus Development Conference Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. American Journal of Medicine, 94, 646-650 Arntson, EK, Dunlop, DD, Semanik, PA, Chang, RW, Song, J, Lee, J, & Hootman, JM.
(2014). Sedentary Time in US Older Adults Associated with Disability in Activities of Daily Living Independent of Physical Activity. Journal of Physical Activity and Health, 12(1), 93–101
Arnardottir NY, Koster A, Domelen D, Van Brychta RJ, Caserotti P, Eiriksdottir G, et al. Objective measurements of daily physical activity patterns and sedentary behaviour in older adults: Age, gene/environment susceptibility-Reykjavik study. Age Ageing. 2013;42:222–9
Atkin AJ, Gorely T, Clemes SA, Yates T, Edwardson C, Brage S et al. Methods of
Measurement in epidemiology: sedentary Behaviour. Int J Epidemiol. 2012;41(5):1460-71 Balboa-Castillo T, León-Muñoz LM, Graciani A, et al. Longitudinal association of physical
activity and sedentary behavior during leisure time with health-related quality of life in community-dwelling older adults. Health Qual Life Outcomes. 2011;9:47
Barnett I, Guell C, Ogilvie D. 2012. The experience of physical activity and the transition to retirement: a systematic review and integrative synthesis of qualitative and quantitative evidence. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9:97 DOI 10.1186/1479-5868-9-97
Barnett I, Van Sluijs E, Ogilvie D, Wareham NJ. Changes in household, transport and recreational physical activity and television viewing time across the transition to
retirement: longitudinal evidence from the EPIC-Norfolk cohort. J Epidemiol Community
68 Baumgartner, RN, Koehler, KM, Gallagher, D, Romero, L, Heymsfield, SB, Ross, RR, Garry, PJ, Lindeman, RD (1998). Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico.
American Journal of Epidemiology, 147, 755-763
Benjamin Gardner, Lee Smith, Fabiana Lorencatto, Mark Hamer & Stuart JH Biddle (2016) How to reduce sitting time? A review of behaviour change strategies used in sedentary behaviour reduction interventions among adults, Health Psychology Review, 10:1, 89-112, DOI: 10.1080/17437199.2015.1082146
Bijlsma, AY, Meskers, CGM, Westendorp, RGJ, Maier, AB (2013). Sarcopenie: stand van zaken , op weg naar klinische toepasbaarheid. Nederlands tijdschrift van geneeskunde, 157, A5336
Bolger, N, Davis, A, & Rafaeli, E (2003). Diary methods: Capturing life as it is lived. Annual
Review of Psychology, 54, 579-616
Bpac NZ (2011). Special Edition: Depression in Older Adults and Causes and Diagnosis of Depression in Elderly People. Best Practice Journal, 1-20
Brown, W J, Dogra, S, Biddle, S.J, Owen, N, Sardinha, LB, Ashe, MC, Sugiyama, T (2017). Sedentary time in older adults: a critical review of measurement, associations with health, and interventions. British Journal of Sports Medicine, 51(21), 1539–1539
Burke LE, Wang J, Sevick MA. Self-monitoring in weight loss: a systematic review of the literature. J Am Diet Assoc. 2011 Jan;111(1):92-102
Busschaert C, De Bourdeaudhuij I, Van Holle V, Chastin, S FM, Cardon G, & De Cocker, K. Reliability and validity of three questionnaires measuring context-specific sedentary behaviour and associated correlates in adolescents, adults and older adults. International
Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2015;12(1):1–13
Brug J, Chinapaw M. Determinants of engaging in sedentary behavior across the lifespan; lessons learned from two systematic reviews conducted within DEDIPAC. International
journal of behavioral nutrition and physical activity. 2015; 12:134
Caspersen, CJ, Powell, KE, Christenson, GM (1985). Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep, 100, 126–131
CDC. (2012). Higher education and income levels keys to better health, according to annual report on nation's health. National Center for Health Statistics, Office Communication, 301, 458-480
69 Chastin SF, Buck C, Freiberger E, et al. Systematic literature review of determinants of
sedentary behaviour in older adults: a DEDIPAC study. Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:127
Chastin SF, Culhane B, Dall PM. Comparison of self-reported measure of sitting time (IPAQ) with objective measurement (activPAL). Physiol Meas. 2014;35(11):2319-28
Chastin SF, Fitzpatrick N, Andrews M, DiCroce N. Determinants of Sedentary Behavior, Motivation, Barriers and Strategies to Reduce Sitting Time in Older Women: A Qualitative Investigation. Int J Env Res Pub He. 2014;11(1):773-91
Chastin, SF, & Granat, MH. (2010). Methods for objective measure, quantification and analysis of sedentary behaviour and inactivity. Gait & Posture, 31, 82–86. PubMed doi:10.1016/j.gaitpost.2009.09.002
Chau JY, Grunseit AC, Chey T, Stamatakis E, Brown WJ, Matthews CE et al. Daily Sitting Time and All-Cause Mortality: A Meta-Analysis. Plos One. 2013;8(11):e80000
Clark BK, Sugiyama T, Healy GN, Salmon J, Dunstan DW, Shaw JE, et al. Socio- demographic correlates of prolonged television viewing time in Australian men and women: The AusDiab study. J Phys Act Health. 2010;7(5):595–601
Clark BK, Sugiyama T, Healy GN, Salmon J, Dunstan DW & Owen N Validity and reliability of measures of television viewing time and other non-occupational sedentary behaviour of adults: A review. Obesity Reviews. 2009;10(1):7–16
Clegg, A, Young, J, Illife, S, Rikkert, MO, Rockwood, K (2013). Frailty in older people. The
Lancet, 381 (9868), 752-762
Compernolle S, De Smet A, Poppe L, Crombez G, De Bourdeaudhuij I, Cardon G, van der Ploeg HP, Van Dyck DJIJoBN, Activity P: Effectiveness of interventions using self- monitoring to reduce sedentary behavior in adults: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 2019, 16:63 DOI: 10.1186/s12966-019-0824-3.
Compernolle, S., Cardon, G., van der Ploeg, H., Nassau, F., De Bourdeaudhuij, I., Jelsma, J.G.M., Brondeel, R., Van Dyck, D. (under review). Engagement, acceptability, usability and preliminary efficacy of a self-monitoring based mHealth intervention to reduce sedentary behavior in older adults: a mixed-methods study.
Conroy DE, Maher JP, Elavsky S, Hyde AL, Doerksen SE. Sedentary behavior as a daily process regulated by habits and intentions. Health Psychol. 2013;32(11):1149–57.
70 Costigan SA, Barnett L, Plotnikoff RC, Lubans DR. The health indicators associated with
screen- based sedentary behavior among adolescent girls: a systematic review. J Adolesc
Health. 2013;52(4):382-92
Cutler, D, Deaton, A, Lleras-Muney, A (2006). The Determinants of Mortality. Journal of
Economic Perspectives, 20 (3), 97-120
Davalli, P, Mitic, T, Caporali, A, Lauriola, A, D’Arca, D (2016). ROS, Cell Senescence, and Novel Molecular Mechanisms in Aging and Age-Related Diseases. Oxidative Medicine
and Cellular Longevity, volume 2016, 1-18
De Bourdeaudhuij, I, & Jaques, B (2000). Samenleving en sport.
De Bruijn, G.J., Kremers, S.P.J., Singh, A., Van Den Putte, B. & Van Mechelen, W. (2009). Adult active transportation: Adding habit strength to the Theory of Planned Behaviour. American Journal of Preventive Medicine, 36, 189–194.
De Cocker K, Duncan MJ, Short C, van Uffelen JGZ, Vandelanotte C. Understanding occupational sitting: Prevalence, correlates and moderating effects in Australian employees. Prev Med. 2014;67:288–94.
De La Maisonneuve, C, Martins, JO (2013). Public Spending on Health and Long-term Care.
OECD Publishing, 6, 1-39
Department of Health. Start Active, Stay Active: A Report on Physical Activity from the Four Home Countries’ Chief Medical Officers. UK: United Kingdom Department of Health 2011.
De Meijer CAM, Majer IM, Koopmanschap MA, Van Baal PH. Forecasting lifetime and aggregate long-term care spending: Accounting for changing disability patterns. Med Care. 2012;50:722e729
De Souto Barreto, P, Morley, JE, Chodzko-Zajko, W, H. Pitkala, K, Weening-Djiksterhuis, E, Rodriguez-Mañas, L, Rolland, Y (2016). Recommendations on Physical Activity and Exercise for Older Adults Living in Long-Term Care Facilities: A Taskforce Report.
Journal of the American Medical Directors Association, 17(5), 381–392
De Rezende LF, Rey-Lopez JP, Matsudo VK, do Carmo Luiz O. Sedentary behavior and health outcomes among older adults: a systematic review. Bmc Public Health.
2014(a);14:333
De Rezende LF, Rodrigues Lopes M, Rey-Lopez JP, Matsudo VK, Luiz Odo C. Sedentary behavior and health outcomes: an overview of systematic reviews. Plos One.
71 Dogra S, Stathokostas L. Sedentary behavior and physical activity are independent predictors
of successful aging in middle-aged and older adults. J Aging Res. 2012:1–8 Englesbe, MJ, Patel, SP, He, K, Lynch, RJ, Schaubel, DE, Harbaugh, C, Holcombe,
SA, Wang, SC, Segev, DL, Sonnenday, CJ (2010). Sarcopenia and mortality after liver transplantation. Journal of the American College of Surgeons, 211, 271-278
Feldman DE, Barnett T, Shrier I, Rossignol M, Abenhaim L. Is physical activity differentially associated with different types of sedentary pursuits? Arch Pediat Adol Med.
2003;157(8):797-802
Ferdhaus, HS, Afsana, FB., Qureshi, NKC, Rouf, RSB (2015). Osteoporosis: A Review.
Birdem Medical Journal, 5 (1), 30-36
Flacker JM. What is a geriatric syndrome anyway? J Am Geriatr Soc. 2003;51:574–6 Flatt, T. (2012). A new definition of aging? Frontiers in genetics, 3, 1-2
Fogg B. Persuasive Technology: Using Computers to Change What We Think and Do. San Francisco, CA: Morgan Kaufmann; 2003
Ford ES, Caspersen CJ. Sedentary behaviour and cardiovascular disease: a review of prospective studies. Int J Epidemiol. 2012;41(5):1338-53
Gandek B, Ware JE, Aaronson NK, Apolone G, Bjorner JB, Brazier JE, Bullinger M, Kaasa S, Leplege A, Prieto L, Sullivan M. Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol. 1998;51:1171-8
Gao X, Nelson ME, Tucker KL: Television viewing is associated with prevalence of