Effectiviteit van een self-monitoring tool ter reductie van sedentair gedrag bij ouderen

EFFECTIVITEIT VAN EEN

SELF-MONITORING TOOL TER REDUCTIE

VAN SEDENTAIR GEDRAG BIJ

OUDEREN

Stien Haverals en Cheyenne Timmerman

Studentennummers: 01502731 en 01502970

Promotor: Dr. Sofie Compernolle

Copromotor: Prof. dr. Delfien Van Dyck

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad

Master in Lichamelijke opvoeding en bewegingswetenschappen

Voorwoord

Allereerst willen we graag onze promotor dr. Sofie Compernolle van harte bedanken voor de goede ondersteuning en vlotte begeleiding doorheen deze twee jaar durende masterpoef. We ondervonden al snel dat Sofie deze masterproef met een even grote zorg wou afhandelen als wijzelf. Dit bleek uit het snel beantwoorden van onze vragen zowel via mail als in persoon, het geven van vele nuttige suggesties en feedback en het creëren van voldoende vrijheid met de nodige begeleiding. Dit alles gebeurde steeds op een vriendschappelijke manier, wat het samenwerken aangenaam maakte voor ons allemaal.

Daarnaast willen we onze co-promotor Prof. Dr. Delfien Van Dyck bedanken voor het op zich nemen van de volledige begeleiding tijdens het zwangerschapsverlof van Sofie. We appreciëren Delfien haar nieuwe inzichten die onze masterproef naar een meer diepgaand en volledig niveau brachten.

Ook zijn we onze ouders dankbaar voor de lekkere maaltijden tussen het werken door en het ter beschikking stellen van de auto’s waardoor we eenvoudig de huisbezoeken konden volbrengen.

Verder rest er ons enkel nog om de lezers van deze masterpoef veel lees- en leerplezier te wensen. Een kleine tip: probeer bij het doornemen van deze masterproef, net zoals wij, het zitten regelmatig te onderbreken door even recht te staan.

Abstract

Achtergrond: Ouderen spenderen te veel tijd in sedentair gedrag. Dit gaat gepaard met nadelige

gezondheidseffecten die de levenskwaliteit doen dalen, wat vervolgens een belangrijke economische en maatschappelijke impact met zich meebrengt. Er is nood aan interventies die sedentair gedrag binnen deze doelgroep aanpakken.

Doelstelling: Binnen deze masterproef wordt onderzocht of het gebruik van een self-monitoring

tool, namelijk de Activator, effectief is voor het reduceren van het sedentair gedrag bij ouderen (60-plussers). Enerzijds wordt er gekeken naar het effect van het self-monitoren op het objectief en domeinspecifieke subjectief gemeten sedentair gedrag bij ouderen. Anderzijds wordt het effect op de gezondheidsparameters mentale gezondheid en fysieke gezondheid bij ouderen onderzocht. Verder wordt ook nagegaan of het effect verschilt afhankelijk van de mate waarin de self-monitoring tool werd gebruikt.

Methodiek: Deze pilootstudie, die kadert in het onderzoek “Op is Top!”, is een

quasi-experimenteel onderzoek met een one-group pretest-posttest design. Het onderzoek werd uitgevoerd bij 24 proefpersonen. De baselinemetingen in deze pilootstudie werden gedurende zeven dagen verkregen door het dragen van een ActivPAL, waarna de drie weken durende interventie met de Activator startte, gevolgd door het opnieuw dragen van de ActivPAL voor zeven volledige dagen. De ActivPAL bood informatie omtrent de totale sedentaire tijd. Hiernaast werd er tijdens de pre- en postmeting ook telkens een vragenlijst afgenomen die peilde naar de socio-demografische gegevens, de zelfgerapporteerde huidige zittijd en de perceptie van de gezondheid van de participanten.

Resultaten: Voor het objectief gemeten sedentair gedrag werd er een randsignificantie

gevonden bij het interactie-effect ‘het aantal keer dat de Activator applicatie werd geopend’ afhankelijk van de tijd (F= 4,020; p = 0,060). De groep die meer gebruik maakte van de Activator applicatie daalde in het objectief gemeten SG in tegenstelling tot de groep die de Activator applicatie minder vaak hanteerde. Er werden geen veranderingen gevonden in het domeinspecifieke subjectief gemeten sedentair gedrag ten gevolge van de interventie.

Het univariaat interactie-effect van de zelfgerapporteerde fysieke gezondheid kwam uit de analyse als significant (F= 4,699; p = 0,044). Deze daalde doorheen de tijd voor de groep die meer gebruik maakte van de Activator applicatie en steeg voor de groep die dit minder deed.

Verder werd een trend tot significantie gevonden bij het multivariaat hoofdeffect voor ‘het aantal dagen dat de Activator werd gedragen’ op de algemene gezondheid (F= 2,791; p= 0,089). Dit toont aan dat er een verschil is in de algemene gezondheid tussen de groep die de Activator meer en de groep die de Activator minder droeg. Het univariaat hoofdeffect verduidelijkt dat dit verschil bij de fysieke gezondheid ligt (F= 3,335; p= 0,084). Meer specifiek blijkt de groep die de Activator 20 dagen of minder droeg een betere fysieke gezondheid te rapporteren.

Conclusie: De resultaten van de pilootstudie suggereren dat een self-monitoring tool effectief

kan zijn in het verminderen van SG bij ouderen. Belangrijk hierbij is dat de daling in SG enkel zichtbaar is bij ouderen die de tool frequent gebruiken. Dit is veelbelovend, aangezien de resultaten aantonen dat ouderen die de tool frequent gebruiken doorgaans een lagere fysieke gezondheid hebben en dus meer risico hebben op de ontwikkeling van chronische aandoeningen. Meer onderzoek is nodig om duidelijkheid te scheppen over welke factoren bijdragen tot het al dan niet frequent gebruiken van de self-monitoring tool.

INHOUDSTAFEL

1.2.2 Gedrag, omgeving en veroudering ... 11

1.3 Enkele belangrijke uitingen van veroudering ... 13

1.4 Vergrijzing ... 15

2 Sedentair gedrag bij ouderen ... 17

2.1 Definitie van sedentair gedrag ... 17

2.2 Contexten van sedentair gedrag ... 18

2.3 Sedentair gedrag versus fysieke activiteit ... 19

2.4 Prevalentie sedentair gedrag ... 21

2.5 Gezondheidsrisico’s sedentair gedrag ... 22

2.5.1 Mortaliteit ... 22

2.5.2 Cardiovasculaire aandoeningen ... 23

2.5.3 Metabool syndroom ... 23

2.5.4 Middelomtrek, overgewicht (hoge BMI) / obesitas ... 23

2.5.5 Kanker ... 24

2.5.6 Fysieke functie ... 24

2.5.7 Kwaliteit van leven (QOL) en welzijn ... 25

2.6 Aanbevelingen sedentair gedrag voor ouderen ... 25

2.7 Meetinstrumenten sedentair gedrag ... 27

2.7.1 Objectieve meetinstrumenten ... 27 2.7.1.1 Accelerometer ... 27 2.7.1.2 Inclinometer ... 28 2.7.2 Subjectieve meetinstrumenten ... 29 2.7.2.1 Vragenlijsten ... 29 2.7.2.2 Dagboeken ... 30

2.7.3 Combinatie objectieve en subjectieve meetinstrumenten ... 31

2.8 Theoretische modellen om sedentair gedrag te bepalen ... 32

2.8.1 Ecologisch model ... 32

2.8.1.1 Socio-demografische variabelen ... 33

2.8.1.3 Psychosociale variabelen ... 35

2.8.2 Dual-process theorie ... 36

2.9 Gedragsveranderingstechnieken ... 37

2.9.1 Self-monitoring tool sedentair gedrag ... 38

2.9.1.1 SitFIT ... 39 2.9.1.2 Activator ... 40 II Onderzoekshypothese ... 41 III Onderzoeksmethode ... 43 1 Opzet ... 43 2 Populatie ... 43 3 Procedure ... 44 4 Meetinstrumenten ... 46 5 Interventietools ... 49 6 Data-analyse ... 50 IV RESULTATEN ... 52 1 Beschrijvende statistiek ... 52 2 Effectevaluatie ... 56

2.1 Onderzoeksvraag 1: “Wat is het effect van de Activator op het totale objectief gemeten SG bij ouderen?” ... 56

2.2 Onderzoeksvraag 2: “Wat is het effect van de Activator op het domeinspecifieke subjectief gemeten SG bij ouderen?” ... 58

2.3 Onderzoeksvraag 3: “Wat is het effect van de Activator op de gezondheidsparameters mentale en fysieke gezondheid bij ouderen?” ... 59

V DISCUSSIE ... 62

VI CONCLUSIE ... 65

Referenties ... 67

Bijlagen ... 82

Bijlage 1: Protocol ... 82

Bijlage 2: Informatie voor de deelnemer ... 87

Bijlage 3: Vragenlijst ... 92

Bijlage 4: Interviewgids ... 99

9

I Literatuurstudie

1 Ouderen

1.1 Definitie ouderen

Het begrip “ouderen” is moeilijk te definiëren. Sommige mensen voelen zich oud op 30 jaar terwijl andere mensen van 70 jaar kunnen aangeven zich jong te voelen. Op federaal niveau wordt men als oudere geclassificeerd op de leeftijd van 65 jaar omdat dit de pensioengerechtvaardigde leeftijd is in België. Door rekening te houden met de vroegpensioenen wordt deze leeftijdsgrens echter regelmatig verlaagd. Deze leeftijdsgrens komt dan dichter te liggen bij de grens die in Vlaanderen (en in deze masterproef) gehanteerd wordt, namelijk 60 jaar (Vlaamse ouderenraad, 2009). Het begrip “ouderen” omvat dus alle mensen tussen 60 en ongeveer 112 jaar (de leeftijd van de oudste vrouw in België). Dit brengt met zich mee dat er veel diversiteit is binnen de groep ouderen waardoor deze moeilijk als een homogene groep kan worden beschouwd. Dit wel doen zou even absurd zijn als de 1- tot 53-jaren als een homogene groep te aanschouwen.

Vanaf de leeftijd van 60 jaar behoort men niet enkel tot de groep ouderen maar staat men ook aan de start van een nieuwe levensfase. Door op pensioen te gaan wordt het vertrouwelijke dagelijkse patroon verlaten en komt er opeens tijd vrij voor nieuwe engagementen. Hierdoor ontstaat de kans om nieuwe contacten te leggen of nieuwe bezigheden uit te proberen. Op pensioen gaan heeft dus zijn voordelen maar er komen ook nadelen bij kijken zoals de sociale contacten die wegvallen, moeten leven met een lager inkomen, mantelzorg, verlieservaringen, alsook het minder gezond en beweeglijk worden (Van Acker Ragnar & Vlaamse Ouderenraad, 2018).

1.2 Veroudering

Veroudering wordt omschreven als het progressieve verlies van weefsel en orgaanfunctie over de tijd (Flatt, 2012). Ook mensen die op oudere leeftijd nog gezond zijn en een goede hersenfunctie ervaren, kampen met dit weefsel- en functieverlies. De celveroudering zal bij deze mensen trager verlopen maar uiteindelijk zal het alle cellen van de grote organen van het lichaam treffen. Of men vroeg of laat met de effecten van verouderen geconfronteerd wordt

10 hangt af van verschillende onderliggende factoren, namelijk de genen, het gedrag en de omgeving (Robertson et al., 2011).

1.2.1 Genen en veroudering

Verouderen gaat samen met een accumulatie van DNA-beschadiging. Enerzijds wordt ons DNA het hele leven lang dagelijks onderworpen aan miljoenen aanvallen. De DNA-schade die hierbij ontstaat heeft meestal geen grote lichamelijke impact omdat we beschikken over sterke mechanismen die de aangerichte schade relatief makkelijk kunnen herstellen. Meer ernstigere beschadigingen, zoals het breken van DNA-strengen, hebben een grotere impact doordat het herstelproces meer complex is en de kans op fouten hiermee vergroot. Aangezien de herstelmechanismen op oudere leeftijd sommige soorten schade niet meer kunnen herstellen zal de ongewenste DNA-schade steeds meer accumuleren. Deze toename van fouten in het herstelproces en dus ook in het DNA leidt tot een verkorte levensverwachting (Robertson et al., 2011; Davalli et al., 2016). De precieze hoeveelheid DNA-schade die de grens vormt tussen geen en wel beschadiging van de orgaanfysiologie is nog onduidelijk (Clegg et al., 2013).

Anderzijds zullen de telomeren, bestaande uit DNA-strengen en gelokaliseerd op het uiteinde van het chromosoom, bij iedere celdeling verkorten. Dit evolueert verder tot op het moment dat het telomeer op een lengte komt waarbij het DNA niet meer beschermd kan worden. Als de celdeling aanhoudt, ontstaat een ongeremde celdeling waardoor de cel kan transformeren tot een kankercel. Om dit ongunstig proces te vermijden zijn er nog twee andere acties die de cel kan ondernemen bij te korte telomeren: apoptose (afsterven) of zich ontwikkelen tot een senescente cel. Senescente cellen (van het Latijnse “senescere”, wat “verouderen” betekent) zijn cellen die hun functie behouden maar zich niet meer delen (Figuur 1).

11 Dit soort cel ontstaat niet enkel ten gevolge van telomeerverkorting maar ook bij overmatige ROS-activiteit (afkorting van de Engelse term “reactive oxygen species”; vrije zuurstofradicalen die onder andere door de metabole activiteiten ontstaan en een onstabiele toestand creëren) en abnormale oncogene activiteiten, ongeacht de leeftijd (Robertson et al., 2011; Davalli et al., 2016). Celsenescentie is kritisch in de onderdrukking van kankercellen op jongere leeftijd maar op oudere leeftijd vergroot dit paradoxaal het risico op kanker. Dit verschil komt voort uit de verandering van de stoffen die door de senescente cel worden vrijgezet. Op jongere leeftijd zijn dit stoffen die voordelige effecten teweegbrengen maar door een slechte ontwikkeling, zoals voorkomt bij het verouderen, zullen deze stoffen juist nadelige effecten hebben, wat zich dan uit in leeftijdsgerelateerde ziektes (Robertson et al., 2011; Davalli et al., 2016). Dit sluit aan bij de antagonistische pleiotropie hypothese van George C. Williams (1957) die stelt dat er genetische programma’s zijn die voordelige effecten hebben in het vroege leven maar juist nadelige effecten teweegbrengen op post-productieve leeftijd.

Naast de DNA-beschadiging die ieder individu ondervindt, toont het Deense onderzoek van Holm et al. (1999) aan dat het type genen ook een belangrijke rol kan spelen in het verouderen. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de observatie dat eeuwelingen pas op latere leeftijd ziektes krijgen en dat deze mensen op 100-jarige leeftijd even gezond of zelfs gezonder zijn dan de gemiddelde 80-jarige (Robertson et al., 2011). De hypothese wordt versterkt doordat men met behulp van dierenexperimenten en humaan longitudinaal onderzoek concludeerde dat varianten van bepaalde genen zoals het FOXO3a gen predominant zijn bij deze eeuwelingen (Martins et al., 2016). Onderzoek wijst dus in de richting van verschillende combinaties van enorme aantallen genen die elk op zich het verouderen beïnvloeden.

1.2.2 Gedrag, omgeving en veroudering

Naast de rol die de genen spelen in het verouderingsproces, zijn ook het gedrag en de omgeving van belang. Zo versnelt roken of in de zon zitten het verouderingsproces. Dit omdat deze gedragingen extra ROS-activiteit veroorzaken, naast de ROS-activiteit die de alledaagse metabole activiteiten teweegbrengen. De vrije zuurstofradicalen induceren oxidatie waardoor de moleculen onstabiel worden. Deze moleculen proberen terug tot een stabiele toestand te komen door te reageren met andere moleculen. Hierdoor ontstaat een kettingreactie: onstabiele molecule 1 reageert met stabiele molecule 2 waardoor molecule 1 stabiel wordt maar molecule 2 onstabiel. Op zijn beurt zal de nu onstabiele molecule 2 reageren met een andere molecule. Antioxidanten, zoals vitamine C en E, bestrijden deze ROS-activiteit en aangezien een lage

12 ROS-activiteit geassocieerd is met een langere levensduur, onderzoekt men nu of antioxidanten de levensverwachting kunnen verlengen (Robertson et al., 2011; Davalli et al., 2016).

Verder lijkt een verandering in het eetgedrag, namelijk calorierestrictie, het verouderingsproces te vertragen. Weindruch et al. kwamen reeds in 1985 tot deze bevinding door hun onderzoek waarbij muizen verschillende soorten calorierestricties ondergingen. De resultaten tonen aan dat een calorierestrictie van 30 procent geassocieerd is met een stijging van de levensverwachting met 40 procent. Dit was de aanzet voor de CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Intake of Energy) studies, waarin het effect van calorierestrictie bij mensen wordt onderzocht. De resultaten tonen dat er enkele positieve veranderingen aangetroffen werden bij mensen die één jaar aan calorierestrictie deden. Deze gevonden veranderingen waren onder andere een lager fasting glucoselevel, een lager cholesterolgehalte, een lagere lichaamstemperatuur en een lager vetpercentage. Op cellulair niveau vond men ook dat de DNA-schade meer beperkt was en dat de mitochondria een verbeterde functie vertoonden (Robertson et al., 2011; Redman et al., 2018). Redman et al. (2018) benadrukken de meerwaarde van het combineren van calorierestrictie en voedingskwaliteit in toekomstig onderzoek. Het consumeren van antioxidanten in een calorierestrictie dieet kan mogelijks interessante bevindingen aan het oppervlak brengen.

Naast calorierestrictie vertraagt ook bewegen het verouderingsproces. Voldoende bewegen werkt namelijk verschillende nadelige gevolgen van het verouderen tegen en zorgt daardoor voor een beter behoud op het fysieke en cognitieve niveau (Chodzko-Zajko et al., 2009). Bovendien vonden Terry et al. (2005) en Kvaavik et al. (2010) dat men minder kans heeft op chronische ziektes en vroegtijdige sterfte wanneer men start met meer bewegen op middelbare tot oudere leeftijd. Onafhankelijk van de hoeveelheid beweging, is het ook belangrijk dat men niet te veel tijd zittend of al liggend (met uitzondering van slapen) doorbrengt omdat dit het risico op onbekwaamheid in algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) bij 60-plussers vergroot. Dunlop et al. (2015) vonden dat het risico op onbekwaamheid in ADL met 50% stijgt per uur dat extra zittend of al liggend wordt doorgebracht.

Het gedrag blijkt dus een belangrijke rol te spelen in het verouderen en dit gedrag hangt uiteraard samen met de omgeving. Zo zal men het verouderingsproces bijvoorbeeld niet versnellen door te roken als er geen sigaretten beschikbaar zijn in de leefomgeving en zal de al

13 dan niet gezonde voedingskeuze afhangen van de voedselbeschikbaarheid. Water- en luchtpollutie zijn ook duidelijke voorbeelden van het effect van de omgeving.

1.3 Enkele belangrijke uitingen van veroudering

Sarcopenie wordt door Rosenberg en Roubenoff (1988) gedefinieerd als het

leeftijdsgerelateerde verlies van spiermassa en spierfunctie. Sarcopenie wordt enerzijds geassocieerd met het laaggradig chronische ontstekingsproces dat ontwikkelt bij het ouder worden en het dalend aantal satellietcellen waardoor de groei en het herstel van spiercellen wordt bemoeilijkt. Anderzijds vonden onderzoekers ook een associatie met neuronenverlies. Meerdere resultaten tonen dat neuronenverlies zowel atrofie (daling van het volume van de spiervezels) als hypoplasie (vermindering van het aantal spiervezels) in de hand werkt. Deze afnemende spiermassa wordt dan vervangen door bindweefsel en aangezien bindweefsel geen contractiele eigenschappen heeft zal de spierfunctie dus gaandeweg mee dalen. Ook worden gedeïnnerveerde spiervezels soms gereïnnerveerd door reeds aanwezige neuronen. Op deze manier ontstaan grote motorische eenheden waardoor de fijne motoriek minder optimaal wordt (Bijlsma et al., 2013; Kim & Choi, 2013).

Sarcopenie brengt een hele reeks nadelige effecten teweeg. Zo impliceert observationeel onderzoek dat een gedaalde spiermassa een risicofactor is voor vallen en een voorspeller is van slechte resultaten op fysiek functioneren, ADL, het vermogen om te herstellen van operaties en algemene mortaliteit (Tinetti & Kumar, 2010; Baumgartner et al., 1998; Janssen et al., 2002; Janssen et al., 2004; Englesbe et al., 2010; Van Vledder et al., 2012). Daarnaast vindt een daling plaats in het rustmetabolisme waardoor het vetpercentage, voornamelijk het visceraal vet, stijgt. Dit visceraal vet geeft de aanzet tot inflammatie en insulineresistentie wat op zijn beurt leidt tot een grotere kans op het krijgen van obesitas en diabetes type 2 (Schrager et al., 2007). Ook zal de gedaalde spiermassa minder mechanische stimulatie kunnen produceren waardoor de osteocyten minder gestimuleerd worden voor het aanmaken van bot (Rochefort et al., 2010).

De progressieve afname van botdensiteit en de microarchitecturale achteruitgang van botweefsel wordt in één term “osteoporose” genoemd door The American Journal of Medicine (1993). Vanaf het 30e _{levensjaar kan de botformatie het tempo van de botresorptie niet meer}

volgen. Hierdoor zal de botmassa afnemen en fragieler worden waardoor het risico op fracturen verhoogt (Ferdhous et al., 2015). Osteoporose komt uitdrukkelijk meer voor bij vrouwen na de

14 menopauze door een verlaagde oestrogeenproductie. Deze verlaagde oestrogeenproductie leidt tot een verminderde downregulatie van verschillende factoren (o.a. interleukine-6 en TNF-α) waardoor er meer botresorptie plaatsvindt (Riggs, 2000).

Met het ouder worden zal ook de productie van T-cellen afnemen. T-cellen, een soort lymfocyten (witte bloedcellen), spelen een grote rol in het immuunsysteem doordat ze indringende bacteriën, virussen en andere lichaamsvreemde stoffen aanvallen. Eens een T-cel een lichaamsvreemde stof heeft aangevallen wordt deze een geheugencel waardoor een volgende infectie van dezelfde lichaamsvreemde stof sneller verholpen wordt. Deze T-geheugencellen blijven in het lichaam gedurende verschillende decennia waardoor men lang beschermd blijft voor volgende infectierondes van lichaamsvreemde stoffen waarmee men reeds in contact kwam. De afweer van nieuwe lichaamsvreemde stoffen zal daarentegen minder efficiënt worden door de verminderde productie van T-cellen. Dit is ook de reden waarom vaccins niet goed werken bij de oudere populatie (Miller, 1996; Sahin & Depinho, 2010).

Naast spieratrofie, is ook hersenatrofie karakteristiek voor het verouderen. Hersenatrofie is het gevolg van structurele veranderingen in de neuronen zoals een kleiner aantal dendrieten die ook korter zijn, een afname van axonen, meer gedemyeliniseerde axonensegmenten en minder synapsen. Deze structurele en daarmee gepaard gaande functionele veranderingen zijn geassocieerd met cognitieve achteruitgang. Zo ligt de informatieverwerkingssnelheid lager en presteren het werkgeheugen en de executieve functies minder goed. Cognitieve taken die een snelle informatieverwerking of informatietransformatie eisen voor het maken van een beslissing zullen hierdoor minder vlot verlopen (Pannese, 2011; Terry et al., 1991; Masliah et al., 1993).

Onderzoek toont aan dat 16,5% van de 50-plussers in West-Europa kampt met depressie (Volkert et al., 2013) en dat dit percentage stijgt met toenemende leeftijd (Solhaug et al., 2012). Er wordt vermoed dat de werkelijke prevalentie hoger ligt aangezien de symptomen van depressie vaak over het hoofd gezien worden door de stijgende comorbiditeitsgraad bij het verouderen (WHO, 2017; Guralnik, 1996; Wolff et al., 2002). Eenzaamheid door bijvoorbeeld het verlies van een geliefde, slaapproblemen, armoede, het hebben van één of meerdere chronische ziekten en genetische voorbeschiktheid lijken belangrijke oorzaken (Hardy, 2011; Bpac, 2011).

15

1.4 Vergrijzing

In de periode van 2000 tot 2017 steeg de levensverwachting van 75,5 naar 80,1 jaar voor mannen en van 81,4 naar 84,3 jaar voor vrouwen in België. Dit maakt dat de gemiddelde levens-verwachting in 2017 82,2 jaar bedroeg. Hiermee ligt België iets boven het Europese gemiddelde (Statistiek Vlaanderen, 2018). Dit fenomeen van stijgende levensverwachting vindt wereldwijd plaats (Figuur 2) (WHO, 2018). Mensen leven langer doordat steeds meer landen voorzien zijn van een hogere levensstandaard, beschikbare gezondheidsfaciliteiten, een standaard volksgezondheidsbeleid en educatie (Centers for Disease Control and Prevention’s National Center for Health Statistics, 2012; Cutler et al., 2006; Khan et al., 2016).

Figuur 2: Globale levensverwachting in wereldregio’s van 1770 tot 2015 (uit Roser, 2019)

Samen met de stijgende levensverwachting vindt er vergrijzing plaats: het aandeel van de 65-plussers in de totale populatie neemt toe. In Vlaanderen was hun aandeel 17% in het jaar 2000 en in 2018 was dit reeds gestegen tot 20%. Eén op vijf Vlamingen is dus ouder dan 65 jaar. Terwijl dalen de aandelen van de andere leeftijdsgroepen in Vlaanderen waardoor we het karakteristieke profiel van een verouderde bevolking krijgen (Figuur 3) (Statistiek Vlaanderen, 2018). Vergrijzing wordt ook op globaal niveau teruggevonden. Zo geven schattingen uitgevoerd door de WHO (2011) aan dat het aantal 65-plussers wereldwijd vrijwel zal verdubbelen van 8% in 2010 tot 16% in 2050.

16

Figuur 3: Leeftijdsverdeling van de Vlaamse bevolking volgens het geslacht toont het karakteristieke profiel van een verouderde bevolking (uit Statistiek Vlaanderen, 2018)

Aangezien er steeds meer ouderen zijn en verouderen samengaat met fysieke en cognitieve achteruitgang, wat het onafhankelijk leven en een goede levenskwaliteit belet, zal de maatschappelijke gezondheidskost aanzienlijk vergroten. De La Maisonneuve (2013) voorspelt dat deze economische last zal stijgen met 7,7% van het bruto nationaal product tussen 2010 en 2060. De volksgezondheid staat dus voor een grote uitdaging (Guzman-Castillo et al., 2017). Om het gezond verouderen te promoten en de maatschappelijke kost te verminderen zal de volksgezondheid onder andere moeten inzetten op het verminderen van gezondheidsnadelige gedragingen. Zoals reeds eerder werd aangegeven, blijkt dat veel zitten en liggen tot deze categorie behoort, waardoor het belangrijk is om hierop in te spelen (De Rezende et al., 2014). Er is dus een nood aan interventies die het zitten of liggen (met uitzondering van slapen), ook wel sedentair gedrag (SG) genoemd, trachten te beperken in het dagelijkse leven.

17

2 Sedentair gedrag bij ouderen

2.1 Definitie van sedentair gedrag

Tijdens het voeren van onderzoek naar fysieke activiteit (FA) en maatschappelijke gezondheid, kwam de term sedentair gedrag (SG) steeds meer naar voren. Naarmate het onderzoeksveld steeds groter werd, ontstond steeds meer verwarring rond de definitie van SG en andere verwante termen. SG is afkomstig van het Latijnse “sedere”, wat “zitten” betekent (Owen, Healy, Matthews, Dunstan, 2010). Het Sedentary Behaviour Research Network (SBRN) definieerde SG recent als “Elk wakker gedrag dat wordt gekenmerkt door een laag energieverbruik van ≤1,5 MET’s in een zittende of liggende positie” (SBEN, 2012). Deze laatste definitie heeft dus twee componenten, enerzijds het energieverbruik en anderzijds de houding. Beide componenten worden verduidelijkt aan de hand van onderstaande figuur (Figuur 4). De binnenste cirkel beschrijft het gedrag in functie van het energieverbruik terwijl de buitenste cirkel algemene categorieën rond houding omvatten.

Figuur 4: Illustratie van het finale conceptuele model van bewegingsgebaseerde terminologie over een 24 uren durende periode (uit Tremblay et al. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2017)

18 De MET-waarde ofwel het metabool equivalent wordt gedefinieerd als de verhouding van de metabole stofwisselingssnelheid tot de ruststofwisseling van de bestudeerde populatie (basale metabolisme). Ainsworth et al. (2011) ontwikkelden een compendium waarin MET-waarden geassocieerd werden met een specifiek gedrag. De MET-waarden variëren van 0,9 MET tijdens slapen tot 23 MET tijdens het lopen aan een snelheid van 14 km/u. De algemene term “sedentair gedrag” identificeert dus een klasse van gedragingen die in de eerste plaats worden gekenmerkt door lage waarden van metabole energie-uitgaven. Wanneer mensen staan, is het metabool equivalent ook zeer laag. Echter toont fysiologisch onderzoek aan dat staan mogelijk niet dezelfde negatieve metabole effecten van zitten heeft omdat grote spiergroepen van het onderlichaam worden betrokken. Vandaar het belang dat de zittende/liggende houding ook werd opgenomen in de eerder vermelde definitie. Zitten maar tegelijkertijd FA, zoals trappen op een fiets, wordt ook niet beschouwd als SG aangezien de MET-waarde van 1,5 tijdens het fietsen ruim overschreden wordt. Het metabole equivalent is over het algemeen hoger bij kinderen en bij mensen met aandoeningen die de spieractiviteit of het metabolisme verhogen en is over het algemeen lager bij patiënten met verlamming, een kleine spiermassa of verspillende omstandigheden. Belangrijk is dat de interpretatie van MET-waarden gemaakt wordt met aandacht voor de populatie die wordt bestudeerd. Courante voorbeelden van SG zijn: het zitten of liggend kijken naar TV, gebruiken van telefoon, tablet of computer, het lezen van een boek of de krant en het gebruik van passief transport (Tremblay et al., 2017).

2.2 Contexten van sedentair gedrag

SG is een dagdagelijks en veelvoorkomend gedrag. Mensen worden blootgesteld aan bepaalde overheersende of verwachte situaties waarin de sedentaire activiteit moeilijk kan worden uitgesloten zoals bij het nemen van een maaltijd, tijdens gemotoriseerd transport, op het werk, tijdens sociale activiteiten of andere vrijetijdsactiviteiten zoals tv-kijken, computergebruik en het lezen van de krant. Aldus is SG een complex gedrag dat zich kan voordoen in allerhande contexten of gelegenheden. In sedentair gedragsonderzoek worden de verschillende contexten op verschillende manieren ingedeeld. Ten eerste kan er een onderscheid worden gemaakt tussen schermgerelateerd zittend gedrag en niet-schermgerelateerd zittend gedrag (Olds, Maher, Kittel, 2010; Costigan et al., 2013). Activiteiten die gebruikmaken van een scherm zoals computergebruik, elektronisch gamen en tv-kijken, kunnen worden geclassificeerd als schermgerelateerd SG, terwijl zitten tijdens het lezen van een papieren krant, bij sociale activiteiten en gemotoriseerd vervoer voorbeelden zijn van niet-schermgerelateerd SG.

19 Hiernaast wordt er in de literatuur nog een indeling van SG gemaakt waarbij Owen et al. (2011) aan de hand van het “Ecologisch model” de vier domeinen van SG categoriseert (Figuur 10, p. 32). Binnen dit model werd een onderscheid gemaakt tussen de vier domeinen waarbij SG gesteld wordt tijdens de vrije tijd, in het huishouden, binnen de werkgerichte omgeving (vb. school en werk) en tijdens transport. In de literatuur wordt nog een andere terminologie beschreven om contexten van SG te classificeren, namelijk het onderscheid tussen productief versus niet-productief SG. Tot de eerste vorm, het productief SG, behoort het computergebruik en lezen van leerrijk materiaal (school- of werkgebonden). Contexten van SG die als niet-productief worden erkend zijn het kijken naar tv of het spelen van niet-educatieve elektronische videogames (Feldman et al., 2003).

2.3 Sedentair gedrag versus fysieke activiteit

Caspersen et al. (1985) definieerden fysieke activiteit (FA) als elke lichamelijke beweging geproduceerd door de skeletspier dat resulteert in energie-uitgaven. Al dan niet fysiek actief zijn, is een gedragsvorm die in meerdere contexten kan manifesteren: op het werk, tijdens huishoudelijke taken, in de vrije tijd en tijdens verplaatsingen. Sportactiviteiten en “oefening” (omvat gepland, gestructureerd en herhaald gedrag gericht op het behouden of verbeteren van componenten van fysieke fitheid) vormen slechts een deel van alle mogelijke vormen van FA (De Bourdeaudhuij & Bouckaert, 2000).

Ook bij het definiëren van FA wordt gebruik gemaakt van het metabool equivalent (MET). FA kan opgedeeld worden in verschillende categorieën volgens de intensiteit. Zoals te zien in onderstaande tabel (Tabel 1) wordt FA geclassificeerd in lichte intensiteit (1.6 - 2.9 METs), matige intensiteit (3 - 5,9 METs) en krachtige intensiteit (> 6 METs). Voorbeelden van lichte intensiteit zijn wandelen aan 4 tot 5 km/u, het uitvoeren van huishoudelijke taken en andere lage energieverbruikende activiteiten zoals bowlen, golfen en darts. Voorbeelden van matige intensiteit zijn wandelen aan 5 tot 6 km/u en fietsen. Voorbeelden van zware intensiteit zijn lopen aan 9 km/u, trappen opgaan, dragen van zware lasten en andere activiteiten zoals zwemmen, voetbal, tennis en gevechtsporten (Caspersen et al., 1985; Compendium of Physical Activities, 2011; Sparling et al., 2015).

20 Wanneer men zich afvraagt of SG hetzelfde is als fysieke inactiviteit, is het antwoord hierop “neen”. Een individu kan elke dag de dagelijkse norm van FA behalen (150 minuten per week matige intensiteit van FA in periodes van 10 minuten of anders gezegd 30 minuten stevig wandelen of een gelijkwaardige activiteit voor vijf dagen per week) maar toch een hoge graad van SG vertonen (Sparling et al., 2015). Dit gedrag wordt door Owen et al. (2010) benoemt als het “Active Couch Potato” fenomeen. Een veelvoorkomend voorbeeld is een kantoormedewerker die jogt of fietst naar en van het werk, maar die vervolgens de hele dag aan een bureau zit en 's avonds urenlang tv kijkt (Owen et al., 2012).

Dankzij het baanbrekende werk van Hamilton et al. die experimenteerden met ratten, ontstond overtuigend bewijs dat chronische, ononderbroken periodes van spierontlading ten gevolge van langdurige SG schadelijke biologische gevolgen kunnen hebben. In de fysiologie wordt gesuggereerd dat het verlies van lokale contractiele stimulatie, geïnduceerd door langdurig zitten, leidt tot zowel de suppressie van skeletspier lipoproteïne lipase (LPL) activiteit (die nodig is voor de opname van triglyceriden en productie van HDL-cholesterol) en verminderde glucoseopname (Hamilton, 2003; Hamilton et al., 2004). Ook bij mensenstudies komen Healy et al. (2008) tot gelijkaardige resultaten met betrekking tot het SG en de resulterende verandering in LPL en glucose-opname. Verdere gevolgen van SG worden toegelicht in hoofdstuk 2.5 ‘Gezondheidsrisico’s sedentair gedrag’. Verder suggereren Hamilton’s bevindingen dat staan (wat isometrische samentrekking van de houdingsspierenen en slechts lage niveaus van energieverbruik inhoudt) wel skeletspier LPL veranderingen veroorzaakt. Bijgevolg behoort een staande houding niet tot de definitie van SG, maar tot de definitie van lage FA.

Tabel 1: Definities van sedentair gedrag en verschillende intensiteiten van fysieke activiteit (uit Sparling et al. Recommendations for physical activity in older adults, 2015)

21

2.4 Prevalentie sedentair gedrag

De tijd doorgebracht in SG, ook wel sedentaire tijd (ST) genoemd, is de laatste tien jaar sterk toegenomen. Vooral ouderen brengen het grootste deel van hun dag al zittend door (Matthews et al., 2008; Chastin et al., 2014). Zo zitten ouderen vaak tijdens het ontbijt, bij het lezen van de krant, bij het checken van de e-mails op de computer, tijdens zittend transport met de auto of het openbaar vervoer, tijdens de lunchpauze/het avondeten en tijdens de avondactiviteiten zoals tv-kijken, computergebruik, telefoneren of zitten om even bij te praten (National Heart Foundation of Australia, 2011). Harvey, Chastin, & Skelton, (2013) onderzochten de prevalentie van SG aan de hand van een systematische review. Zelfrapportage toont aan dat bijna 60% van de ouderen meer dan 4 uur per dag zit. Bij objectief onderzoek (Figuur 5) blijkt zelfs dat 67% van de ouderen meer dan 8,5 uur per dag sedentair is, waarbij een verband wordt gevonden tussen de tijd doorgebracht in SG en de vorderende leeftijd. Zowel de schermtijd als de tv-tijd worden gebruikt als proxy metingen voor SG. Bij rapportage van de schermtijd meldt 53% van de ouderen meer dan 4 uur voor een scherm te zitten. Zo’n 65% zit dagelijks voor een scherm gedurende meer dan 3 uur en 55% meldt meer dan 2 uur tv te kijken. Het gebruik van computers wordt gerapporteerd door 65% van de oudere volwassenen met minder dan 10% die dagelijks meer dan 1,6 uur een computer gebruikt. Er wordt verwacht dat het computergebruik in de loop van de tijd waarschijnlijk zal toenemen naarmate oudere volwassenen meer vertrouwd raken met de computertechnologie. Een tweede systematische review gebaseerd op studies gepubliceerd tussen 1981 en 2014 uit 10 verschillende landen impliceert dat oudere volwassenen gemiddeld 9,4 uur per dag ST accumuleren, wat overeenkomt met 65%-80% van hun dag. Op basis van deze bewijzen behoren de ouderen tot de meest sedentaire van alle leeftijdsgroepen (kinderen, adolescenten en volwassenen) (Harvey et al., 2015).

Figuur 5: Prevalentie van sedentair gedrag bij accelerometrie van 649 oudere volwassenen (uit J. Harvey, S. Chastin, D. Skelton, 2013)

22

2.5 Gezondheidsrisico’s sedentair gedrag

Er bestaat een brede overeenkomst tussen clinici, bewegingswetenschappers en deskundigen op het gebied van de volksgezondheid dat matige tot intense FA een belangrijke preventieve rol speelt bij hart- en vaatziekten, diabetes type 2, obesitas en sommige soorten kankers. De prevalentie van lagere niveaus van FA en hogere niveaus van SG stijgt met de leeftijd. In combinatie met het groeiende bewijs voor de negatieve gezondheidseffecten van SG, heeft dit in verschillende landen geresulteerd in specifieke aanbevelingen om het SG doorheen de levensjaren te verminderen als onderdeel van hun nationale richtlijnen voor lichaamsbeweging (Department of Health, 2011; World Health Organization, 2010). Desondanks de toegenomen interesse in SG als een belangrijke risicofactor voor de gezondheid brengen ouderen het grootste deel van hun wakkere tijd door in sedentaire activiteiten. Om de impact van dit SG op de lichamelijke gezondheid van deze populatie te beoordelen, wordt hieronder een overzicht van gezondheidsrisico’s weergegeven.

2.5.1 Mortaliteit

Hoogstaand bewijs voor een positieve associatie tussen zelfgerapporteerde zittijd en het risico op mortaliteit door alle oorzaken bij oudere volwassenen werd gevonden door De Rezende et al. (2014). Andere onderzoeken waren eerder van matige kwaliteit en wezen op het verband tussen SG en cardiovasculaire aandoeningen, metabool syndroom, middelomtrek, overgewicht/ obesitas en verschillende soorten kanker. Verder rapporteren ook Chau et al. (2012) dat hogere dagelijkse zittijden samenhangen met een groter risico op mortaliteit door allerlei oorzaken. Martinez-Gomez et al. (2013) tonen aan dat personen die minder dan 8 uur per dag zittend doorbrengen een lager algemeen sterfterisico hebben in vergelijking met hun meer sedentaire collega's. Daarnaast vertonen personen die FA en minder sedentair zijn (<8 uur per dag zitten) een lager risico op alle sterfteoorzaken dan personen die inactief en meer sedentair zijn. Een longitudinale studie door Pavey et al. (2012) vond een dosis-respons relatie tussen de zittijd en sterfte door allerlei oorzaken. Personen die 8 tot 11 uur per dag of meer zitten, hebben een hoger risico op mortaliteit dan personen die minder dan 8 uur per dag zittend doorbrengen. Voor elk uur per dag meer zitten, ziet men een toename van 3% in het risico van sterfte. Bovendien wordt het risico op mortaliteit door allerlei oorzaken van personen die fysiek inactief zijn (minder dan 150 minuten per week) en 8 tot 11uur of meer zitten per dag respectievelijk verhoogd met 31% tot 47%. Het blijkt dus dat het mortaliteitsrisico nog hoger ligt bij combinatie van een grote hoeveelheid SG en fysieke inactiviteit en dat FA de gevaarlijke associatie tussen SG en

23 mortaliteit lijkt te verzwakken. Deze bevindingen vormen een basis voor de klinische en volksgezondheidsaanbevelingen van de algemene zittijd, naast de richtlijnen voor lichaamsbeweging.

2.5.2 Cardiovasculaire aandoeningen

De review van de Rezende et al. (2014b) demonstreert sterk bewijs tussen de duur van SG en cardiovasculaire aandoeningen, met name fataal en niet-fataal hart- en vaatlijden door allerlei oorzaken op basis van metingen van zelfgerapporteerde ST, schermtijd en tv-tijd. Uit enkele prospectieve studies (Ford & Caspersen, 2012; Patel et al. 2010) kwam dat het risico van cardiovasculaire mortaliteit toeneemt naarmate de ST stijgt. Het onderzoek van Chau et al. (2013) impliceert dat het mortaliteitsrisico ten gevolge van hart- en vaatlijden met 34% stijgt wanneer volwassenen 10 uur of langer SG vertonen, onafhankelijk van de FA.

2.5.3 Metabool syndroom

De term “metabool syndroom” (MBS) duidt op een specifiek geheel van symptomen die samen voorkomen bij een gestoorde stofwisseling. De voornaamste oorzaak van het MBS, is een verminderde gevoeligheid van de bètacellen in de pancreas voor insuline. Het hormoon insuline zal vervolgens zijn functie uitspelen op de bloedsuikerspiegel en dus de aanleiding geven tot een hogere bloedsuikerspiegel. Wanneer je aan het MBS lijdt, is de kans op hart- en vaatziekten (zoals beroerte, hartinfarct, atherosclerose) binnen 5 tot 10 jaar dubbel zo hoog als bij een persoon zonder het MBS. Ook de kans om diabetes te krijgen stijgt tot het vijfvoudige. De cross-sectionele studie van Gardiner et al. (2011) toont aan dat Australische ouderen die > 3 uur per dag sedentair zijn een hogere kans hebben op het MBS in vergelijking met leeftijdsgenoten die < 1,14 uur per dag zittend doorbrengen. Vervolgens laten ook Gao et al. (2007) zien dat personen die > 7 uur per dag tv-kijken, in vergelijking met personen die < 1 uur per dag tv-kijken een verhoogd risico hebben op het hebben van het MBS. Naar grond van de dosis-responsrelatie is er voor elk uur tv-kijken per dag 19% meer kans op het hebben van het MBS.

2.5.4 Middelomtrek, overgewicht (hoge BMI) / obesitas

Onderzoek toont positieve associaties tussen zittijd, middelomtrek, waist to hip-ratio en abdominale obesitas. Gardiner et al. (2011) en Gomez-Cabello et al. (2012) vonden dat de zittijd een verhoogd risico op abdominale obesitas opleverde van 80%, ongeacht het geslacht. Tenslotte ontdekten ook Gao et al. (2007) dat een groot aandeel van de ST, gespendeerd in

tv-24 kijken, geassocieerd werd met een hoge waist to hip-ratio. Verder onthulde de studie van Stamatakis et al. (2012) dat de zelfgerapporteerde zittijd in de vrije tijd positief geassocieerd wordt met de middelomtrek en BMI (Body Mass Index) bij Britse ouderen. Ook objectief gemeten SG is positief geassocieerd met een hogere BMI-waarde (Gennuso et al. 2013). Wanneer men meer dan 4 uur per dag zou zitten, verhoogt dit het risico op overgewicht en obesitas (Gomez-Cabello et al., 2012). In een volgend onderzoek van Gomez-Cabello et al. (2012) werd aangetoond dat meer dan 4 uur per dag zitten niet alleen het risico op overgewicht en obesitas doet toenemen, maar ook het risico op vetopstapeling bij vrouwen en centrale obesitas bij mannen. Het accumulatiepatroon van SG is dus belangrijk, waarbij minder gefragmenteerde ST wordt geassocieerd met hoger totaal lichaamsvet, wat aangeeft dat individuen die hun ST meer onderbreken, minder lichaamsvet hebben in vergelijking met degenen die meer langere perioden van ST vertonen (Chastin et al., 2011).

2.5.5 Kanker

De Rezende et al. (2014b) concludeerden dat er een matige associatie bestaat tussen de duur van het zitten en de incidentie van ovarium-, colon- en endometriumkanker. Er bestaat echter nog geen bewijs voor associaties tussen de duur van SG en de incidentie van andere soorten kanker. In een andere systematische review door Lynch (2010) werd geconcludeerd dat de grootste risicoverhoging door hoge ST wordt waargenomen voor colorectale kanker (gemiddelde toename van 78%), gevolgd door eierstokkanker (gemiddelde toename van 66%) en tot slot voor endometriumkanker (gemiddelde toename van 34%).

2.5.6 Fysieke functie

Door de mobiliteitsbeperkingen die toenemen met de leeftijd zal er een sterke daling van de levenskwaliteit plaatsvinden waarbij ouderen steeds meer van hun onafhankelijkheid moeten afstaan. Dit kan leiden tot meer functionele beperkingen wat vervolgens kan evolueren naar een volledige functionele onbekwaamheid. Deze functionele beperkingen leiden tot een dubbel zo groot mortaliteitsrisico bij ouderen. Het ontstaan van functionele beperkingen als gevolg van mobiliteitsbeperkingen is onrechtstreeks een grote predictor voor mortaliteit (Copeland JL, et al., 2017). Een cross-sectionele studie die functionele testen gebruikte, vond dat ST omgekeerd evenredig was aan prestaties en/of spierkracht (Santos et al., 2012). Wederom speelt het accumulatiepatroon van de ST een rol, waarbij meer onderbrekingen van het SG zal leiden tot een betere prestatie op functionele fitheid en minder functionele beperkingen (Sardinha et al., 2015a&b).

25

2.5.7 Kwaliteit van leven (QOL) en welzijn

In cross-sectionele analyses wordt de tijd gespendeerd in SG negatief geassocieerd met de levenskwaliteit (QOL), waarbij een hogere ST gepaard gaat met een lagere levenstevredenheid, evenals met minder succesvol ouder worden (O’Neil; Dogra, 2016). Uit longitudinaal onderzoek bleek dat zelfgerapporteerde ST omgekeerd evenredig was met de gezondheidsgerelateerde QOL na 6 jaar follow-up (Balboa-Castillo, 2011). Daaropvolgend rapporteerden Meneguci et al. (2015) dat individuen die meer dan 5 uur per dag zitten lagere scores behaalden op zowel fysieke als sociale domeinen van QOL. Een verbeterde QOL en psychosociaal welbevinden werd vastgesteld door 30 tot 60 min ST per dag te vervangen door FA.

2.6 Aanbevelingen sedentair gedrag voor ouderen

De aanbevelingen voor oudere volwassenen zijn tweeledig. Ten eerste wordt aanbevolen om de totale ST te reduceren (Australian Government, Department Health, 2014). Hierbij raden Owen et al. (2009) en de UK Departement of Health (2011) aan om algemeen langdurige periodes van SG te beperken. Ten tweede wordt er aanbevolen om SG frequent te onderbreken en mogelijks te vervangen door licht-intense FA (Australian Government, Department Health, 2014; Garber et al., 2011). Uit onderzoek van Owen et al. (2010) bleek dat men door zowel het reduceren als onderbreken van SG bepaalde gezondheidseffecten kan verkrijgen, onafhankelijk van de hoeveelheid FA. Deze laatste bevinding is in tegenspraak met recent onderzoek waarin wordt aangetoond dat de gezondheidsnadelen niet helemaal onafhankelijk zijn van de FA (Ekelund et al., 2016). Hoge niveaus van matig tot intense FA (ongeveer 60-75 min per dag) lijken het verhoogde risico van overlijden geassocieerd met hoge zittijd te elimineren.

Het Vlaams Instituut Gezond Leven publiceerde op basis een internationaal onderzoek (Australian Government, Department Health, 2014) specifieke aanbevelingen met betrekking tot de ST voor verschillende Vlaams leeftijdsgroepen. Zoals hierboven beschreven worden langdurige periodes van ST afgeraden en wordt aanbevolen om het SG regelmatig te onderbreken, idealiter iedere 20-30 minuten. Verder wordt aangeraden om de hoeveelheid schermgerelateerde zittijd in de vrije tijd te beperken tot maximaal 2 uur per dag. Deze richtlijnen werden recent geïntroduceerd in Vlaanderen door middel van de bewegingsdriehoek. Binnen de bewegingsdriehoek wordt SG afgebeeld in het oranje (Figuur 6), wat erop wijst dat SG, in tegenstelling tot FA in het groen, schadelijk is voor de gezondheid. In het geel staat de

26 richtlijn om het langdurige SG iedere 30 minuten te onderbreken. De bewegingsdriehoek en gezondheidsaanbevelingen voor FA en SG vormen de basis voor een gezonde en actieve levensstijl.

Figuur 6: De Bewegingsdriehoek (uit Vlaams Instituut Gezond Leven)

In eerste instantie wordt aanbevolen om zitten te onderbreken en te vervangen door bewegingen van lichte intensiteit als laagdrempelig alternatief voor SG (bijv. staand bellen, stappen i.p.v. staan of samen gaan wandelen i.p.v. telefoneren). In tweede instantie is het ook mogelijk bewegingen van matige intensiteit aan te bieden (zoals joggen, fietsen, trappen nemen, enz.), maar hierbij moet rekening gehouden worden met de grotere drempel om gedragsverandering te realiseren, zeker voor de minder mobiele ouderen in de gemeenschap. Het vervangen van gewoontes is mogelijk, maar is een langdurig proces en moet dus geleidelijk aan gebeuren (Neal et al., 2006). In onderstaande figuur worden enkele ideeën weergegeven om ongezonde gewoontes te doorbreken en te vervangen door meer gezonde alternatieven (Figuur 7). Om deze ongezonde gewoontes van ouderen aan te pakken zijn effectieve interventies nodig die SG helpen reduceren.

27

2.7 Meetinstrumenten sedentair gedrag

Vandaag bestaan er meerdere methodes voor het meten van SG. De ST kan gemeten worden in functie van specifieke gedragingen zoals tv- kijken, schermtijd en computergebruik. Een volgende methode is het meten van ST binnen een specifiek domein (bijv. tijdens het werk, het huishouden, de vrije tijd en transport). Een laatste methode is het meten van de algemene ST over de hele dag (Healy et al., 2011). Het meten van SG kan aan de hand van objectieve en subjectieve meetinstrumenten gebeuren of via directe observatie (Kozey-Keadle et al., 2011). Omdat directe observatie niet realistisch is in het kader van deze masterproef, werd geopteerd voor het gebruik van objectieve en subjectieve meetinstrumenten. De meest voorkomende objectieve en subjectieve meetinstrumenten worden hieronder besproken.

2.7.1 Objectieve meetinstrumenten

Er zijn meerdere soorten objectieve meetinstrumenten waarvan accelerometers en inclinometers de meeste gebruikte toestellen zijn voor het meten van SG (Healy et al., 2011).

2.7.1.1 Accelerometer

Accelerometers of versnellingsmeters, zijn kleine en lichte bewegingsmonitoren die de amplitude, frequentie en patronen van bewegingen/versnellingen meten (Tremblay et al., 2010; Atkin et al., 2012). De meest gekende versnellingsmeter is de Actigraph-accelerometer (Figuur 8). Deze orginele versnellingsmeter wordt met behulp van een elastische riem op de rechter heup gedragen terwijl de nieuwere modellen rond de pols gedragen kunnen worden (Kozey-Keadle et al., 2011; ActiGraph, 2015). Verder kan de batterij van deze versnellingsmeter zeven dagen of langer meegaan.

28 Doordat accelerometers de amplitude en frequentie van versnellingen in beweging integreren, kunnen deze bewegingstellingen worden gebruikt om wetenschappelijk relevante variabelen af te leiden en deze om te zetten tot een schatting van de totale zittijd (Atkin et al., 2012). Een nadeel van deze bewegingsmonitor is het optreden van niet-gebruikstijd omdat deze monitor bijvoorbeeld wordt verwijderd tijdens het nemen van een bad of andere wateractiviteiten, contactsporten en slapen. De periodes waarin de bewegingsmonitor niet wordt gebruikt, wordt gekenmerkt door nul-tellingen. Echter kunnen deze opeenvolgende perioden van nul-tellingen ook het gevolg zijn van lange perioden van ononderbroken zittijd, met als gevolg dat deze nul-tellingen mogelijks resulteren in meetfouten. Een tweede beperking houdt dus in dat er geen consensus is over welk scheidingspunt gepast is voor het beoordelen van de zittijd. Ook werd er in slechts weinig studies gerapporteerd over de validiteit van verschillende scheidingspunten in een volwassen populatie (Matthews et al., 2008; Kozey-Keadle et al., 2011). Bovendien kunnen kosten van de ActiGraph hoog oplopen (± € 200), wat het gebruik van deze monitor in grootschalig onderzoek beperkt. Verder is het beoordelen van contextspecifieke informatie niet mogelijk zonder toevoeging of gebruik van andere monitoren of zelfrapportagemetingen. Zo kan volgens King, Goldberg, Salmon, et al. (2010) SG tijdens tv-kijken een aanzet zijn tot het eten van ongezonde tussendoortjes door blootstelling aan bepaalde reclameblokken. Ditzelfde SG kan in een andere context, bijvoorbeeld tijdens transport niet voorkomen, wat de impact van SG op de BMI-status kan verminderen (Sigiyama et al., 2010). Een laatste maar belangrijke beperking van deze bewegingsmonitor is het onvermogen om een duidelijk onderscheid te maken tussen de aangenomen houdingen (zitten, liggen en staan), wat noodzakelijk is voor het bespreken van het SG. Aangezien ‘staan’ niet thuishoort onder de term SG, maar onder lichte FA en zal het meten van fysieke inactiviteit leiden tot een incorrecte informatie-weergave. Accelerometers geven dus slechts een schatting van de ST door het gebrek aan beweging te kwantificeren.

2.7.1.2 Inclinometer

Om bovenstaande problemen met betrekking tot de niet-gebruikstijd (het gebruik van scheidingspunten en de onmogelijkheid om een onderscheid te maken tussen liggen, zittende en staande houding) op te lossen, wordt het gebruik van inclinometers aanbevolen voor het meten van SG. De inclinometer of hellingsmeter is een betrouwbare elektronische bewegingsmonitor die op de huid van de persoon, in het midden van de voorste (meestal rechter) dij wordt geplaatst. De ActivPAL (Figuur 9) is net zoals de accelerometer een klein en licht apparaat (15g) met een levensduur van maximaal twee weken (PALtechnologies, 2019).

29

Figuur 9: ActivPALTM_{(PAL technologies Ltd., Glasgow, UK)}

In tegenstelling tot de accelerometer kan de ActivPAL waterdicht gemaakt worden door bijvoorbeeld het gebruik van een vingercondoom en medisch transparante tape. Hierdoor wordt ook het meten tijdens wateractiviteiten, zoals tijdens het zwemmen of nemen van een bad of douche, mogelijk gemaakt. De ActivPAL werd ontworpen om, in tegenstelling tot de accelerometer, de verschillen in lichaamshouding te kunnen waarnemen. Het toestel maakt een onderscheid tussen sedentaire houdingen zoals zitten, liggen en rechtopstaande houdingen op basis van de hoek van de dij ten opzichte van de zwaartekracht vector en ook de transities van zitten naar staan of stappen worden geregistreerd (Chastin, Cullhane, Dall, 2014). De ActivPAL is dus een valide meetinstrument dat wordt aanbevolen voor het meten van sedentaire activiteiten (Chastin, Granat. 2010). Echter worden de inclinometers niet volledig ontdaan van alle beperkingen die bij de accelerometers werden omschreven. Zo lopen de kosten voor het aanschaffen van de ActivPAL hoog op ($1450 of €1315) en kan deze bewegingsmonitor nog geen onderscheid maken tussen verschillende contexten van SG en tussen zitten en liggen (Chastin, Culhane, Dall. 2014). Deze beperking kan wel worden opgevangen door het gebruik van een dagboek, wat verder beschreven wordt onder ‘subjectieve meetinstrumenten’.

2.7.2 Subjectieve meetinstrumenten

De subjectieve meetinstrumenten meten op een subjectieve manier het SG aan de hand van zelfrapportage en worden daarom ook wel eens zelfrapportage instrumenten genoemd. Binnen deze subjectieve meetmethoden kunnen we een onderscheid maken tussen het gebruik van vragenlijsten en dagboeken.

2.7.2.1 Vragenlijsten

Vragenlijsten worden vaak gebruikt bij het meten van de verschillende contexten van SG (Prince et al., 2008; Tremblay et al., 2010). Het kunnen identificeren van deze contexten van SG is één van de belangrijkste kenmerken waardoor zelfrapportage zich onderscheidt van bewegingsmonitoren. Vragenlijsten kunnen schriftelijk worden ingevuld (vanaf de

30 adolescentie) of aan de hand van een interview worden afgenomen (Atkin et al. 2012). Het gebruik van vragenlijsten is een populaire methode omdat deze een lage deelnemerslast met zich meebrengen, op grote schaal geïmplementeerd kunnen worden, relatief goedkoop in gebruik zijn en tenslotte het gemeten gedrag niet kunnen beïnvloeden of veranderen (Prince et al., 2008 ; Healy et al., 2011). Een nadeel gekoppeld aan het gebruik van vragenlijsten is dat willekeurige en systematische rapportagefouten ten gevolge van het ophalen van lange termijn herinneringen (de laatste weken/maanden). moeilijk vermeden kunnen worden. Het gebruik van dagboeken kan deze rapportagefout deels verminderen door beroep te doen op de korte termijn herinneringen (Atkin et al. 2012). Hiernaast zijn rapportagefouten vaak het gevolg van de sociale wenselijkheid waarbij deelnemers van de studie onwenselijk gedrag onderschatten en wenselijk gedrag overschatten (Clark et al., 2009).

In het praktische deel van deze masterproef werd gebruik gemaakt van de Busschaert vragenlijst voor het meten van het zitgedrag. Busschaert et al. (2015) rapporteerden dat SG een multi-complex gedrag is, verdeeld over vier domeinen, namelijk het zitten tijdens de vrije tijd, op het werk, tijdens gemotoriseerd transport of tijdens huishoudelijke taken (Owen et al., 2011). De contexten waarin SG zich voordoet zijn vergelijkbaar voor adolescenten, volwassenen en oudere volwassenen maar zijn leeftijdsspecifiek (bijv. SG binnen de schoolcontext voor adolescenten, de werkcontext voor volwassenen en vrije tijdsgerelateerde SG bij ouderen). Als gevolg hiervan zal het meten van SG binnen deze verschillende contexten belangrijk zijn.

2.7.2.2 Dagboeken

Dagboeken worden vaak gebruikt om op het moment zelf dagelijks uitgevoerde activiteiten te monitoren en beschrijven. De dagboeken kunnen gebruikt worden in de ADL van de deelnemer en zijn minder gevoelig voor rapportagefouten met betrekking tot uitgevoerde activiteiten uit het verleden (langetermijngeheugen) (Bolger, Davis, & Rafaeli, 2003). Van de deelnemers wordt verwacht op vaste tijdstippen te rapporteren (bijv. wanneer men ontwaakt of gaat slapen) en op tijdstippen waarop de specifieke activiteit (in dit geval het SG) zich voordoet samen met de context waarin deze wordt beoefend (Cedric Busschaert, 2016). Aldus maken dagboeken het mogelijk een inzicht te geven in de verschillende soorten gedragingen van SG en de sociale context ervan. Binnen deze masterproef werden dagboeken niet gebruikt voor het registreren van de contexten van SG, maar voor het moment van waken duidelijk te onderscheiden alsook ter ondersteuning van de ActivPAL als meetinstrument om rapportagefouten te voorkomen

31 (zoals het afdoen van de bewegingsmonitor tijdens het zwemmen of bij het optreden van huidirritatie).

Verder hebben dagboeken het grote voordeel dat zelfrapportage op een eenvoudige en consistente manier op grote schaal kunnen worden toegepast zonder dat deze een hoge kost opleveren. Toch brengt het gebruik ervan enkele nadelen met zich mee. Voor de deelnemers neemt het volledig invullen van zo’n dagboek wel enige tijd in beslag en ook het verwerken van deze data voor onderzoekers is moeilijk, tijdrovend en minder efficiënt omwille van de afwijkende interpretaties over sedentaire gedragingen die deelnemers kunnen hebben. Met als gevolg dat het gebruik van deze vorm van zelfrapportage kan leiden tot een vertekening van resultaten (Prince et al., 2008; Healy et al., 2011).

2.7.3 Combinatie objectieve en subjectieve meetinstrumenten

Het grootste en meest merkwaardige verschil tussen de objectieve en subjectieve meetinstrumenten is terug te vinden in de totaal geregistreerde ST. Het gebruik van verschillende rapportage- en meetmethoden van SG maken de synthese moeilijk. Harvey et al. (2015) stelden hierbij vast dat zelfrapportage van de totale zittijd bij ouderen (gemiddeld 5,3 uur) slechts de helft was van de objectief gemeten zittijd met accelerometers (gemiddeld 9,4 uur). Hierdoor wordt gesuggereerd dat meeste zelfrapportage-onderzoeken de werkelijke tijd doorgebracht in SG enorm zullen onderschatten (Harvey et al., 2015). Ditzelfde fenomeen werd gerapporteerd bij Australische ouderen waarbij een zelfrapportage vragenlijst werd ingevuld, samen met een 24 uurs- herinnering op de computer en tegelijkertijd het SG objectief gemeten werd aan de hand van de ActivPAL. Opnieuw werden verschillen in de ST geregistreerd: 370 minuten/dag (één vraag), 685 minuten/dag (computer herinnering) en 576 minuten/dag (ActivPAL). Over het algemeen wordt aangenomen dat de zittijd onderschat wordt bij gebruik van zelfrapportage-meetinstrumenten in vergelijking met objectieve meetinstrumenten (Harvey, Chastin, Skelton, 2015). Wijndaele et al. (2014) zag dat wanneer de zelfgerapporteerde meetmethode meerdere contexten van SG bevatte, dit een invloed had op de totaal gemeten ST, waarbij deze echter hoger was dan wanneer contexten niet omschreven werden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deelnemers bepaalde zittijden dubbel rapporteren in een verschillende context. Een voorbeeld van zo’n vragenlijst is de SIT-Q-7d.

32

2.8 Theoretische modellen om sedentair gedrag te bepalen

In de psychologie zijn verschillende theorieën voorhanden die kunnen gebruikt worden om gedrag te verklaren. Specifiek voor SG werden recent een ecologisch model (the ecological model of four domains of sedentary behavior) en een model gebaseerd op de dual-process theorie (HAPA+habit model) ontwikkeld. Beide theorieën worden hieronder toegelicht.

2.8.1 Ecologisch model

Determinanten zijn oorzakelijke factoren die het gedrag helpen bepalen. De determinanten van SG kunnen in kaart gebracht worden aan de hand van het ecologisch model van Owen (Figuur 10). Het model benadrukt hoe het perspectief van gedragingen kan worden toegepast voor het begrijpen van de factoren die verband houden met SG in verschillende contexten. Eveneens kan dit model toegepast worden op alle leeftijdsgroepen: kinderen, jeugd, volwassenen en oudere volwassenen (Owen et al., 2011).

Figuur 10: Het ecologisch model met de vier domeinen van sedentair gedrag (uit Owen et al., 2011)

Het ecologisch model vestigt de aandacht op vier domeinen van SG; de vrije tijd, het huishouden, de werkgerichte omgeving en het transport (Owen et al., 2011). Binnen elk domein wordt het gedrag van een individu door verschillende niveaus beïnvloed, waaronder het individueel, sociaal, organisatorisch-, gemeenschaps-, omgevings- en beleidsniveau. Het individuele of intrapersoonlijke niveau beschrijft de demografische, biologische en

33 psychosociale factoren van het individu. Het sociale niveau heeft betrekking op de directe omgeving van het individu zoals vrienden, familie en collega’s. Het organisatorisch en gemeenschapsniveau leggen de focus op initiatieven vanuit de organisatie of gemeenschap om het SG te verminderen. Het beleidsniveau omvat de wetgeving, reglementeringen en subsidiëring. Al deze niveaus kunnen bepaalde sedentaire gedragingen beïnvloeden en interageren met het individueel niveau (waaronder persoonlijke voorkeuren, plezier of barrières) en proximaal-sociale factoren (zoals bijv. familiale vereisten of werkrelaties). Binnen deze masterproef zal voornamelijk gefocust worden op het intrapersoonlijke niveau. Dit niveau kan worden onderverdeeld in 3 subklassen: socio-demografische, biologische en psychosociale factoren. Deze variabelen bevinden zich in de kern van het ecologische model van Owen et al. (2011).

2.8.1.1 Socio-demografische variabelen

Tabel 2: Systematische review van determinanten van sedentair gedrag in oudere volwassenen: een DEDIPAC studie (uit Chastin et al., 2015)

Socio-demografische factoren maken deel uit van de eigenschappen van een persoon die weinig tot niet beïnvloedbaar zijn. Leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, sociaaleconomische status (SES), tewerkstelling of pensionering zijn socio-demografische factoren die geassocieerd worden met het SG en dit gedrag mogelijks kunnen voorspellen (zie tabel 2 uit Chastin et al., 2015).

34 De mate van SG is afhankelijk van de leeftijd waarbij O’Donoghue (2016) vaststelde dat de meerderheid in het onderzoek een positieve relatie toont tussen de leeftijd en het SG (hoe ouder de persoon; hoe meer SG). Shiroma et al. (2013) zagen ook een jaarlijkse toename in de totale dagelijkse ST van ongeveer 5% na de leeftijd van 65 jaar. Toch zijn er studies die een negatieve relatie aantonen tussen de leeftijd en proxy ’s van SG. Zo rapporteerden Kikuchi et al. (2013) dat ouderen van 70 jaar of ouder minder snel tv keken dan ouderen jonger dan 70 jaar.

Onderzoek bestudeerde vervolgens ook de associatie tussen het geslacht en het SG waarbij men zag dat ouderen van het mannelijke geslacht meer sedentair waren dan vrouwen (Salmon et al., 2003; Clark et al., 2010; Ku et al., 2011 en Arnardottir et al., 2013). Meer specifiek vertonen mannen meer SG tijdens het gebruik van een computer en in de vrije tijd (De Cocker et al., 2014). Kikuchi et al. (2013) meldde dat mannen 21% meer kans hebben om langer tv te kijken in vergelijking met vrouwen en waarbij het SG werd geassocieerd met ongunstige gezondheidsresultaten bij volwassenen onafhankelijk van het niveau van FA. Deze associaties worden in andere studies niet gevonden. Zo hebben vrouwen volgens Clark et al. (2010) een sterkere en meer consistente associatie met SG dan mannen. Godfrey et al. (2014) vonden geen significant verband tussen geslacht in de totale ST, maar wel een verschil in accumulatie patronen van SG per geslacht.

Associatie van de burgerlijke staat met SG werd ondersteund door het cross-sectioneel onderzoek van Van Der Berg et al. (2014) en toonde aan dat ongehuwde oudere volwassenen 15,3 minuten meer per dag, zowel zelfgerapporteerd als objectief gemeten, SG vertoonden in tegenstelling tot hun gehuwde tegenhangers. Mede ondersteund met de bevindingen van van Cauwenberg et al. (2014) die hogere niveaus van zelfgerapporteerd SG konden aantonen (+6,5 en +11 minuten per dag tv-kijken) bij weduwen of weduwnaars in vergelijking met samenwonenden/getrouwden of gescheiden/ongetrouwden.

Aansluitend heeft ook de sociaaleconomische status (SES) een invloed op de mate van SG bij ouderen. SES staat voor de positie van de mens op de maatschappelijke ladder. Deze SES kan niet op een directe manier gemeten worden maar kan wel worden benaderd aan de hand van enkele indicatoren, zoals bijvoorbeeld het inkomen en het opleidingsniveau. Uit een eerdere Australische studie bleek dat personen die kosten rapporteerden als een hindernis om FA te vertonen meer kans hadden op hogere tv-tijden (Salmon et al., 2003). Deze bevindingen werden niet ondersteund door recenter onderzoek waarbij lage gezinsinkomen niet significant

35 geassocieerd werden met hogere tv-tijden. De indicator “opleidingsniveau” daarentegen ging wel gepaard met een toegenomen kans op een hogere ST voor mannen en vrouwen. In volgende onderzoeken werd een omgekeerd significant verband gevonden tussen het opleidingsniveau en de ST. Kikuchi et al. (2013) vonden een toename van 37% in odd ratio van de tv-tijd voor diegene die geen universitair diploma hadden. De geschatte effect-size rapporteerde 42 minuten minder per dag voor ouderen met een hoger opleidingsniveau (Van Cauwenberg et al., 2014).

De status van de tewerkstelling vertoonde significante associaties met SG in enkele studies (Kikuchi et al., 2014; Godfrey et al., 2014). Tewerkstelling doorheen het leven wordt mede geassocieerd met een hogere ST op oudere leeftijd (Van Der Berg et al., 2014). Daarnaast zou het hebben van een beroepsfunctie met vrijwilligerswerk samen gaan met een reductie van zo’n 15 minuten objectief en subjectief gemeten tv-tijd per dag. Omdat deze masterproef betrekking heeft op 60-plussers brengt dit met zich mee dat een meerderheid van deze ouderen de pensioengerechtigde leeftijd van 65 jaar in de nabijheid zal bereiken of reeds heeft bereikt. De overgang naar en de eerste jaren van het pensioen is een belangrijke fase in het leven van de oudere volwassene en kan FA en/of SG gaan beïnvloeden (Van Dyck, Cardon en Bourdheauhuij, 2016).

2.8.1.2 Biologische variabelen

Een belangrijke biologische factor die in rekening moet worden gebracht is de BMI. Gennuso et al. (2013) vonden dat een hoger objectief gemeten SG geassocieerd was met hogere BMI-waardes. Eveneens in de studie van Stamatakis et al. (2012) werd het zelfgerapporteerde SG in de vrije tijd positief geassocieerd met BMI. Aansluitende variabelen die invloed kunnen uitoefenen op het SG zijn het hebben van obesitas en hypertensie. Belangrijk hierbij is dat deze determinanten ook gevolgen kunnen zijn van fysieke inactiviteit en SG (Chau, Grunseit, Chey et al., 2013).

2.8.1.3 Psychosociale variabelen

Chastin et al. (2015) benadrukten dat voornamelijk niet-veranderbare variabelen (zoals socio-demografische variabelen) werden onderzocht als mogelijke bijbehorende variabelen van SG. Dit legt de noodzaak op aanvullend onderzoek naar de veranderbare variabelen, zoals de psychologische en sociale determinanten om de interventie-ontwikkelaars verder te informeren met betrekking tot het reduceren van SG (Sallis, Owen, Fisher., 2008). Volgens de resultaten van Van Dyck et al. (2011) werd de perceptie van de ouderdom significant gerelateerd aan

36 verandering in de schermtijd. Een positieve perceptie van ouderdom ging gepaard met een toename van de schermtijd. Rhodes et al. (2009) onderzocht of gepland gedrag verband hield met SG waarbij gemengde resultaten werden gevonden. Houding en intentie waren negatief gecorreleerd met SG, in tegenstelling tot de waargenomen controle en de norm. Verder vonden ook Conroy et al. (2013) een negatieve associatie tussen gewoonte en intentie in termen van SG.

2.8.2 Dual-process theorie

De dual-process theorie steunt op het idee dat de intrapersoonlijke determinanten van SG, waaronder motivatie, tweevoudig van aard zijn: enerzijds is er het gecontroleerde en anderzijds is er het automatische motivatieproces (Conroy DE, Maher JP, Elavsky S, 2013). Gecontroleerde processen zijn bewust, vrijwillig en kosten moeite (bijv. intenties). Automatische processen zijn relatief onbewust, moeiteloos en onbedoeld (bijv. gewoontes). De SG-gewoontes hebben dus een directe invloed op het gedrag (Maher J.P., & Conroy D.E., 2016). Om de automatische motivatieprocessen die SG reguleren te verklaren, werd gebruik gemaakt van de Health Action Process Approach+habit (HAPA+habit) (Schwarzer R, Schüz B, Ziegelmann JP, et al., 2007). HAPA is een sociaal-cognitief theoretisch model dat eerder succesvol werd toegepast om de gecontroleerde processen te verklaren die verschillende gezondheidsgedragingen reguleren. Eén van de belangrijkste principes van HAPA is dat individuen intenties ontwikkelen om gedrag te veranderen en deze intenties vervolgens in gedrag vertalen. Het vormen van intenties volstaat echter niet om gedrag te beperken. Dit fenomeen staat bekend als de kloof tussen intentie en gedrag (Conroy D.E., Maher J.P., Elavsky S., 2013). Inspanningen dienen geleverd te worden om intenties te vertalen in gedrag en SG-gewoontes te overwinnen. Zo zijn er interventies die gebruik maken van action planning en het verbeteren van zelf-effectiviteit en intenties om de nadelige gewoontes van SG (automatisch proces) te verbreken.