Nuland 2011: versnipperd en ondoelmatig

De zorg in Nederland presteert naar internationale maatstaven zeer goed. De kosten van de zorg bevinden zich in Nederland op een naar internationale maatstaven gemiddeld niveau. Toch kent het huidige ziekenhuislandschap in het licht van de toenemende noodzaak om de kosten te verlagen en de kwaliteit te verhogen, talrijke bijzonderheden en ogenschijnlijke verbeterpunten. De huisartsenzorg is goed ontwikkeld, maar fysiek en financieel gescheiden van de ziekenhuizen. De ziekenhuizen leveren relatief veel zorg die ook dichterbij de patiënt geleverd kan worden, met name chronische zorg. De dichtheid aan ziekenhuizen is uitzonderlijk. De gemiddelde reistijd van een Nederlandse inwoner tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis is 14 minuten en 99% van de bevolking woont binnen 30 minuten van een ziekenhuis. De verschillen tussen de ziekenhuizen zijn minimaal: de bijna 100 algemene ziekenhuizen bieden allemaal vrijwel alle typen zorg aan. Het gemiddelde volume per type behandeling is laag (BCG, 2010), de potentiële kwaliteitswinst bij tal van behandelingen is daarmee groot. De transparantie over de kwaliteit van de medische behandelingen is matig. Risicodragend kapitaal is nauwelijks aanwezig in de ziekenhuizen die zorg uit het basispakket leveren, maar vooral aanwezig bij ZBC’s en privéklinieken die in aantal en omzet explosief groeien. Voorzichtige gesprekken over samenwerking tussen ziekenhuizen worden gevoerd, maar zonder grote ambities of snelle resultaten. De zorgverzekeraars worstelen vooralsnog met hun regierol en kunnen ’ordening op kosten en kwaliteit‘ vooralsnog niet waarmaken. De academische ziekenhuizen richten zich vooral op elkaar en op het buitenland en minder op de regio. Een substantieel aantal ziekenhuizen worstelt met hun financiële robuustheid. Er wordt relatief weinig uitbesteed. De inzet van e-health is lager dan in de rest van Europa.

De landschappen van 2020 worden beschreven vanuit het perspectief van iemand die in 2020 beschrijft wat er de afgelopen tien jaar gebeurd is.

Nuland

• Weinig concentratie en specialisatie • Weinig spreiding, grote dichtheid

• Groot potentieel voor kostenverlaging en kwaliteitsverhoging • Weinig transparantie

• Explosieve groei van ZBC’s en privéklinieken • Weinig risicodragend kapitaal en ondernemerschap • Schoorvoetend begin met buurtgezondheidscentra • Schoorvoetend begin met e-health

• Naar hun rol zoekende verzekeraars • Financiering op verrichtingen

RVZ Ziekenhuislandschap 20/20: Niemandsland of Droomland? 84 6.5.2 Niemandsland 2020: stagnatie en fragmentering

”Uiteindelijk bleken de zorgverzekeraars toch niet in staat om de hen toebedeelde taak, het ziekenhuislandschap te ordenen op kosten en kwaliteit, ook daadwerkelijk ten uitvoer te brengen. Ze werden simpelweg onvoldoende vertrouwd door de patiënten en ze waren te bang voor reputatieschade. De paar keer dat ze probeerden ziekenhuizen met elkaar samen te laten werken was er steeds weer een ziekenhuis dat zich de verliezer voelde in het proces en met succes de steun van lokale media en lokale politici zocht. Ook de ziekenhuisbestuurders zelf deden slechts het minimale. Een paar fusies kwam tot stand omdat ziekenhuizen, met name in krimpregio’s, het in hun eentje niet konden redden. Maar daar bleef het ook bij. Het onvermogen van de politiek om tot een nieuw financieringssysteem te komen, gebaseerd op outcome in plaats van verrichtingen, droeg bij aan de instandhouding van de status quo. Regionale overheden gingen ook liever over tot steunverlening aan streekziekenhuizen dan dat zij het ziekenhuis lieten sluiten. De nationale politiek vond dat de markt het maar op moest lossen. Ook de totstandkoming van buurtgezondheidscentra stokte. Huisartsen bleken het gewoon niet aan te kunnen en toen verzekeraars met hun kapitaal te hulp schoten, werd dat door de minister verboden met als argumentatie dat ketenintegratie de keuzevrijheid voor patiënten belemmerde.

In Niemandsland 2020 is het politieke klimaat rond de zorg heftig en polariserend. De relatief ondoelmatige manier waarop zorg uit het basispakket geleverd wordt, leidt er toe dat steeds vaker nieuwe medische technieken niet meer vanuit het basispakket gefinancierd kunnen worden. Dit genereert een heftig debat over tweedeling in de zorg en een zeer instabiel klimaat qua regulering. Steeds meer algemene ziekenhuizen ontdekken hoe lucratief het kan zijn om zorg te leveren die niet in het basispakket zit en krijgen een steeds meer gemengd karakter. Ook dit voedt het heftige debat over tweedeling. De groei van ZBC’s, privéklinieken en commerciële ziekenhuizen, nu ook zorg leverend uit het basispakket, zet explosief door. Van regionale samenwerking komt niets, van ketenvorming en franchising des te meer. Veel investeerders zien grote kansen in de zorg vanwege de voortdurende versnippering en ondoelmatigheden. Hun claim, dat ze hogere kwaliteit bieden tegen een lagere prijs, blijkt onweerstaanbaar voor de steeds mondigere patiënt die zijn

Niemandsland 2020

• Haperende regionale samenwerking, nauwelijks serieuze concentratie • Falende zorgverzekeraars

• Stagnatie bij vorming van buurtgezondheidscentra • Ketenvorming en franchising

• Voortzetting van de explosieve groei van categorale ziekenhuizen, ZBC’s en privéklinieken

• Steeds meer gemengde ziekenhuizen, steeds meer risicodragend kapitaal en commerciële ziekenhuizen

• Heftige tweedelingdiscussies

• Grote zuigkracht van de private ziekenhuizen op personeel van algemene ziekenhuizen

• Steun van regionale overheden aan ziekenhuizen in de problemen • Geen landelijk dekkend EPD, wel grote inzet e-health in private sector • Financiering op verrichtingen

klantonvriendelijke behandeling bij de reguliere ziekenhuizen niet langer pikt. Een rijke Amerikaan die een familielid verloor aan kanker steekt geld in een keten van private kankerklinieken en vraagt een bescheiden rendement. De eerste vestiging komt in Nederland. Met een beleid gebaseerd op vergaande specialisatie en totale transparantie op het gebied van kwaliteit worden concurrerende algemene ziekenhuizen leeggezogen en weggeblazen. Specialisten nemen ontslag bij het dichtstbijzijnde academische ziekenhuis om in deze nieuwe kliniek te mogen werken. Ook de zuigkracht van de private ziekenhuizen op overig medisch personeel is enorm. De totale fragmentatie van het veld en gebrek aan regie betekent dat een landelijk dekkend EPD niet van de grond komt. Private ondernemers excelleren met eigen e-health vindingen.”