Uitgangsvraag
Is de associatie tussen de hoogte van het non-HDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte vergelijkbaar met de associatie tussen de hoogte van het LDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte bij personen met een verschillende mate van verhoogd risico op hart- en vaatziekten?
Inleiding
Non-HDL-cholesterol (non-HDL-C) is het totaal cholesterol verminderd met het HDL-cholesterol (HDL-C). Er zijn aanwijzingen dat non-HDL-C net zoals LDL-C gebruikt kan worden als
streefwaarde bij de CVRM en dat de hoogte van het non-HDL beter correspondeert met het risico op een hart- en vaatziekte dan de hoogte van het LDL-C. Het LDL-C wordt meestal berekend met de Friedewald-formule, tenzij de triglyceriden (TG) > 4,5 mmol/l zijn of wanneer sprake is van dysbètalipoproteïnemie. Oorspronkelijk was een voorwaarde voor het berekenen van het LDL-C dat bloed nuchter werd afgenomen, maar dat blijkt maar weinig invloed op de bepaling te hebben.
Gebruik van non-HDL-C heeft als theoretisch voordeel dat alle atherogene lipidendeeltjes worden meegenomen (inclusief LDL-C, VLDL-C, IDL-C en Lp(a)), waardoor een betere risicoschatting kan worden gemaakt en het effect van de behandeling beter kan worden gemonitord. 358 Met het meten van apolipoproteïne B kan vergelijkbare informatie worden verzameld over atherogene lipidendeeltjes. Tevens heeft gebruik van non-HDL-C een aantal praktische voordelen, waaronder bruikbaarheid bij hoge een TG (> 4,5 mmol/l) en het is kosteloos, in tegenstelling tot het meten van apolipoproteïne B.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is de associatie tussen de hoogte van het non-HDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte vergelijkbaar met de associatie tussen de hoogte van het LDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte bij personen met een verschillende mate van verhoogd risico op hart- en vaatziekten?
P: patiënten met een verschillende mate van risico op hart- en vaatziekten I: behandeling onder streefwaarde van non-HDL-C
C: behandeling onder streefwaarde van LDL-C O: verschil tussen LDL-C en non-HDL-C Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte als relevante uitkomstmaat dat non-HDL-C minimaal net zo goed is als LDL-C om het risico in te schatten en het effect van cholesterolverlagende therapie te beoordelen. Zoeken en selecteren (methode)
In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is op 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht naar meta-analyses en RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 241 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: systematische review van RCT’s met de vergelijking tussen verschillende streefwaarden voor LDL-C en non-HDL-C met een gedetailleerde zoekstrategie en evidence-tabellen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens twintig onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één onderzoek definitief geselecteerd.
Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele
onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen. Samenvatting van de literatuur
Beschrijving van de onderzoeken
De meta-analyse van Boekholdt was erop gericht om bij patiënten behandeld met een statine te bepalen of het non-HDL-C een sterkere associatie heeft met hart- en vaatziekten dan het LDL-C. 358 Hiervoor includeerde de meta-analyse acht RCT’s met een behandeling met een statine in minimaal één onderzoeksarm. Er waren een baselinemeting en vervolgmetingen van TC, LDL-C,
HDL-C, non-HDL-C, TG en apolipoproteïne. Onderzoeken met een gemiddelde follow-up korter dan twee jaar werden geëxcludeerd. De auteurs van de meta-analyse gebruikten de data van de RCT’s. De primaire uitkomstmaat was de eerste belangrijke hart- en vaatziekte. Alleen patiënten behandeld met een statine zijn geïncludeerd in de meta-analyse (n = 38.153).
De geïncludeerde patiënten hadden een hart- en vaatziekte doorgemaakt, een stabiele coronaire hartziekte, angina pectoris, diabetes mellitus of hadden geen hart- en vaatziekten. De opzet van de meta-analyse beantwoordt de zoekvraag gedeeltelijk, maar wel voldoende. De geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse hadden als primair eindpunt de effectiviteit van een behandeling met statine.
Resultaten
Risico op hart- en vaatziekte
LDL-C: de trend voor het risico op een hart- en vaatziekte is per 1 - sd toename 1,13 (95%-BI 1,10 tot 1,17) p < 0,001; 1 - sd toename is 0,8 mmol/l van LDL-C.
Non-HDL-C: de trend voor het risico op een hart- en vaatziekte is per 1 - sd toename 1,16 (95%-BI 1,12 tot 1,19) p < 0,001; 1 - sd toename is 0,9 mmol/l van non-HDL-C.
De bootstrapanalyse voor het verschil tussen LDL-C en non-HDL-C is significant in het voordeel van non-HDL-C.
Het risico op een hart- en vaatziekte bij het wel of niet behalen van de streefwaarde met een behandeling met een statine is ook onderzocht. De gebruikte streefwaarde voor LDL-C was lager dan 2,6 mmol/l en voor non-HDL-C lager dan 3,4 mmol/l. Tabel 25 toont de associatie tussen het risico op een hart- en vaatziekte en de combinatie van de hoogte van het LDL-C en het non-HDL-C.
Tabel 25 Associatie tussen LDL-C en non-HDL-C en het risico op een hart- en vaatziekte LDL-C (mmol/l) Non-HDL-C (mmol/l) Risico op hart- en vaatziekten HR (95%-BI)
≥ 2,6 ≥ 3,4 1,21 (1,13 tot 1,29)
≥ 2,6 < 3,4 1,02 (0,92 tot 1,12)
< 2,6 ≥ 3,4 1,32 (1,17 tot 1,50)
< 2,6 < 3,4 1,00 (Referentie)
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat is verlaagd met één niveau vanwege indirectheid. De geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse hadden niet als primair eindpunt het onderzoeken van de associatie tussen LDL-C en non-HDL-C en welke streefwaarden overeenkomen.
Redelijk
GRADE De relatie tussen de hoogte van het non-HDL-C en het risico op hart- en vaatziekten iswaarschijnlijk minstens even sterk (waarschijnlijk zelf sterker) als die tussen de hoogte van het LDL-C en het risico op hart- en vaatziekten.
Bron: Boekholdt 2012 358
Overwegingen
Routinematig gebruik van non-HDL-C heeft een aantal praktische voordelen ten opzichte het gebruik van LDL-C. Het kan ook gebruikt worden bij TG > 4,5 mmol/l, en het risico op hart- en vaatziekten kan minimaal even goed en mogelijk beter worden ingeschat met non-HDL-C dan met LDL-C, omdat alle atherogene (apoB-houdende) lipoproteïnen in de non-HDL-C-berekening worden meegenomen. De non-HDL-C-berekening is eenvoudig, kosteloos en wordt door laboratoria al vaak automatisch berekend en gerapporteerd. Non-HDL-C is even goed om residueel risico tijdens lipidenverlagende therapie te monitoren als LDL-C of apolipoproteïne B. 359360
Vanwege dit recente inzicht zou de non-HDL-C-meting de voorkeur genieten boven LDL-C. Veel behandelaren zijn de afgelopen jaren echter gewend geraakt aan de LDL-C-metingen en
streefwaarden, en in klinische trials met lipidenverlaging is LDL-C meestal prominent
gerapporteerd. Er zijn aanwijzingen dat gecombineerd gebruik van non-HDL-C en LDL-C in de klinische praktijk additieve voordelen heeft voor het schatten van het (residuele) risico op hart- en vaatziekten (zie tabel 26), waarbij het laagste risico wordt gezien bij LDL-C < 2,6 mmol/l en tevens non-HDL-C < 3,4 mmol/l.
Bij individuele patiënten kunnen aanzienlijke verschillen worden gemeten in LDL-C en non-HDL-C. In grote onderzoeken bij patiënten met of zonder hart- en vaatziekte is het non-HDL-C gemiddeld 0,8 mmol/l hoger dan het LDL-C. 359360 Om aan te sluiten bij de LDL-C-streefwaarden kan daarom gekozen worden voor de volgende grenswaarden van non-HDL-C:
Tabel 26 Corresponderende LDL-C- en non-HDL-C-waarden
LDL-C non-HDL-C
1,8 mmol/l 2,6 mmol/l
2,6 mmol/l 3,4 mmol/l
3,0 mmol/l 3,8 mmol/l
De keuze voor LDL-C of non-HDL-C als streefwaarde is volgens de werkgroep gelijkwaardig. In samenspraak met het laboratorium, de vakgroep en/of de zorggroep kan een praktische keuze worden gemaakt.
Aanbeveling