Artritis psoriatica
I: COPD C: geen COPD
O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (methode)
In de databases Medline (via OVID), EMBASE (via Embase.com) is 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 138 treffers op. Onderzoeken werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van het volgende
selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf onderzoeken
voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens vier onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel bij noot 11 in het document Totstandkoming) en één onderzoek definitief geselecteerd.
Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de kwaliteit van bewijs-tabel.
Samenvatting van de literatuur Beschrijving van de onderzoeken
Chen verrichte in 2015 een meta-analyse naar het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten door COPD. 195 Chen vond 27 onderzoeken die deze vraag beantwoordden. De uitkomstmaten worden weergeven in oddsratio’s. De meta-analyse onderzocht niet de uitkomstmaat mortaliteit. Resultaten
Incidentie hart- en vaatziekte
In de evidence-tabel staat het risico op verschillende hart- en vaatziekten bij COPD. Het risico op hart- en vaatziekten bij COPD is OR 2,46; 95% BI: 2,02 tot 3,00.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat incidentie hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). Er is niet afgewaardeerd voor
tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), ondanks de heterogeniteit van 84%. Bij nadere analyse naar de oorzaak van de heterogeniteit (Jack Knife-analyse) blijkt namelijk de effectgrootte niet significant te veranderen.
Redelijk GRADE COPD is waarschijnlijk geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van klassieke risicofactoren.
Bron: Chen 2015 195
Overwegingen
De aanwezigheid van COPD lijkt een onafhankelijke voorspeller te zijn voor het krijgen van een hart- en vaatziekte. Het risico op hart- en vaatziekten is bijna 2,5 keer zo hoog. Dan is het noodzakelijk om rekening te houden met de aan- of afwezigheid van COPD. Bij de aanwezigheid van COPD is het risico op hart- en vaatziekten duidelijk verhoogd, ongeacht mogelijke andere risicofactoren. Gezien het risico ligt het voor de hand om bij alle COPD-patiënten een
risicoschatting voor hart- en vaatziekten te doen. Bij de meeste COPD-patiënten zijn de klassieke risicofactoren aanwezig en is de leeftijd boven de vijftig jaar. Hierdoor is het risico op hart- en vaatziekten vaak al zodanig verhoogd dat er een indicatie bestaat voor behandeling. Bij twijfel over de behandelindicatie is vanwege het verhoogde relatieve risico door COPD van circa 2,5 te overwegen om over te gaan tot behandeling.
Aanbevelingen
Stel bij personen met COPD een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op.
Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie bij personen met COPD eerder over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten.
Jicht
Uitgangsvraag
Wat is de rol van jicht bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?
Inleiding
Onder de vele klinische variabelen die genoemd worden als mogelijk bijdragend aan een
verbeterde voorspelling van het risico op hart- en vaatziekten bevindt zich het urinezuurgehalte in het bloed, alsmede het hebben van een voorgeschiedenis van jicht. De rol van het
urinezuurgehalte wordt elders besproken (zie details Aanvullende risicofactoren). Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is het hebben van jicht een onafhankelijke voorspeller voor het risico op hart- en vaatziekten?
P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten I: jicht
O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (methode)
In de database Medline (via OVID) is tot februari 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 153 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, risk of bias-beoordeling, evidence-tabel); observationele onderzoeken (op basis van de bovengenoemde PICO).
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 96 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 92 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vier onderzoeken definitief geselecteerd. Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse, waarvan één systematische review over mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten, één cohortonderzoek waarmee de systematische review geüpdatet kon worden (gepubliceerd na de literatuurzoekactie) en twee
cohortonderzoeken over hart- en vaatziektemorbiditeit. De belangrijkste
onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.
Samenvatting van de literatuur Beschrijving van de onderzoeken
Janssens (2017) 196 onderzocht het risico op een eerste hart- en vaatziekten-event onder huisartspatiënten met een diagnose van jicht. De onderzoek maakte gebruik van een General Practitioner Database (GP-database). Deze database bevat algemene gegevens over de patiënt, en diagnoses van de huisarts en managementinformatie van elektronische dossiers van het oosten van Nederland. Gemiddeld genomen waren de deelnemers 58 jaar en het merendeel was man. Deelnemers met jicht hadden ook vaker hypertensie, diabetes mellitus of hyperlipidemie dan deelnemers zonder jicht. In totaal werden 1859 deelnemers met jicht geïncludeerd en 6334 gematchte controles.
Clarson (2015a) onderzocht de associatie tussen jicht en incident coronaire hartziekte, hart- en vaatziekten en perifeer vaatlijden. 197 Alleen personen ouder dan vijftig jaar kwamen in
aanmerking en personen zonder een geschiedenis van hart- en vaatziekten. In totaal werden 8386 patiënten met jicht geïncludeerd met 39.766 controles. De deelnemers waren gemiddeld 66 jaar oud (sd 10,8) en 69% was man. Patiënten met jicht hadden een hogere prevalentie van alle risicofactoren voor hart- en vaatziekten, met uitzondering van diabetes mellitus, dan de controles. Clarson (2015b) heeft een systematische review en meta-analyse uitgevoerd naar onderzoeken die de relatie tussen jicht en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten onderzochten. 198
controleonderzoeken werden vanwege sampling en recall bias geëxcludeerd. In totaal voldeden zes onderzoeken aan de selectiecriteria. Van deze zes onderzoeken rapporteerden vier
onderzoeken de uitkomst mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten. Alleen deze onderzoeken werden verder meegenomen. Na de datum van de zoekactie werd nog een relevant
cohortonderzoek gepubliceerd. 199
Ook dit onderzoek werd geïncludeerd en beschreven.
Kok (2012) 199 bestudeerde de associatie tussen jicht en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten in personen zonder diabetes in de leeftijd van vijftig jaar en ouder met of zonder chronische nierziekte. De Taiwan National Health Insurance database werd voor deze
onderzoeken gebruikt. Gedurende follow-up hadden totaal 164.463 personen jicht en 3.694.377 personen geen jicht. Ook in dit onderzoek was de prevalentie van risicofactoren hoger onder personen met jicht vergeleken met controles.
Resultaten
Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten
Janssens (2017) observeerde dat onder deelnemers met jicht 154 (8%) hart- en vaatziekte kregen, vergeleken met 318 (3%) zonder jicht. 196 Het risico om hart- en vaatziekten te krijgen onder deelnemers met jicht gedurende follow-up was 44% hoger vergeleken met deelnemers zonder jicht (HR 1,44; 95%-BI 1,18 tot 1,76). Deze hazardratio was voor de volgende confounders
gecorrigeerd: leeftijd, geslacht en de aanwezigheid van comorbiditeiten (hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie).
Clarson (2015a) rapporteerde de resultaten gestratificeerd voor geslacht vanwege een statistisch significante interactie tussen jicht en geslacht. 197 In totaal werden 11.266 vasculaire events tijdens follow-up geobserveerd. In tabel 16 worden de absolute risico per geslacht weergegeven.
Tabel 16 Absolute risico’s op hart- en vaatziekten per geslacht Absolute risico per 1000 persoonsjaren (95%-BI)
Man Vrouw
Uitkomst Case (jicht) Controle Case (jicht) Controle
Hart- en
vaatziekten 43,63 (41,55 tot45,77) 33,70 (32,86 tot34,55) 51,89 (48,32 tot55,64) 33,41 (32,15 tot34,71)
Het risico op een hart- en vaatziekte-event gedurende follow-up is 6% en 25% verhoogd voor mannen en vrouwen, respectievelijk. De corresponderende hazardratio’s waren 1,06 (95%-BI 1,01 tot 1,12) en 1,25 (95%-BI 1,15 tot 1,35). Deze effectschatters waren voor de volgende variabelen gecorrigeerd: geslacht, interactie tussen jicht en geslacht, leeftijd, BMI > 25 kg/m2, roken, alcoholconsumptie, Charlson Comorbidity Score, hypertensie, hyperlipidemie en chronische nierziekte, en statine- en aspirinegebruik.
resultaten met die van Janssens (2017) 196 te combineren. De resultaten wijzen echter in dezelfde richting. Het risico op hart- en vaatziekten is verhoogd bij het hebben van jicht. Het is echter niet duidelijk hoe sterk het risico verhoogd is en in hoeverre dit verklaard kan worden door (subtiele) verschillen in overige risicofactoren.
Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten
Het individuele onderzoeksresultaat van Kok (2012) is aan de meta-analyse van Clarson (2015b) 198 toegevoegd. Het risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten bij het hebben van jicht was 23% hoger gedurende follow-up, vergeleken met geen jicht hebben (HR 1,23; 95%-BI 1,08 tot 1,41; (figuur 2)). Alle effectschattingen waren voor bekende risicofactoren gecorrigeerd.
Figuur 2 Meta-analyse jicht en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten
Bewijskracht van de literatuur
Vanwege het domein etiologie van de zoekvraag start de bewijskracht op hoog.
Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en
vaatziekten is met een niveau verlaagd gezien publicatiebias.
Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit
als gevolg van hart- en vaatziekten is met twee niveaus verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en publicatiebias.
Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten
Redelijk GRADE Het hebben van jicht is waarschijnlijk geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van klassieke cardiovasculaire risicofactoren.
Bronnen: Janssens 2017, 196 Clarson 2015a 197
Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten
Laag GRADE Het hebben van jicht is mogelijk geassocieerd met een verhoogd risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten, onafhankelijk van klassieke risicofactoren.
Bron: Clarson 2015b, 198 Kok 2012 199
Overwegingen
Hoewel er dus aanwijzingen zijn dat het cardiovasculaire risico verhoogd is bij patiënten met jicht, blijft het onduidelijk in welke mate dit verhoogde risico verklaard wordt door (al dan niet subtiele) verschillen in het profiel van de meer bekende risicofactoren. Bovendien is er risico op bias van de bestaande literatuur. Deze richtlijn wil terughoudendheid propageren als het gaat om het laten meewegen van additionele risicofactoren/aandoeningen bij de cardiovasculaire risicoschattingen. Veel patiënten met jicht zullen om andere redenen (leeftijd, bekende risicofactoren; zie
details paragraaf 2.3 Bloeddruk) in aanmerking komen voor een zorgvuldige risico-inventarisatie. Aanbevelingen
Overweeg bij personen met jicht een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.
Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten indien iemand jicht heeft.