Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van een coronaire arteriële calcium(CAC)-score bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?
Inleiding
Hoewel de meeste gevallen van hart- en vaatziekten kunnen worden verklaard door de klassieke risicofactoren, is er aanzienlijke variatie in de mate van atherosclerose bij de aanwezigheid van dezelfde mate van risicofactoren. Er is dus blijvende belangstelling voor het gebruik van niet-invasieve beeldtechnieken ter verbetering van de risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten. Bij personen bij wie het berekende risico op hart- en vaatziekten op basis van de belangrijkste, klassieke risicofactoren op de grens van de grenswaarden ligt, kunnen beeldtechnieken, zoals coronaire-arteriële-calciumscoring door middel van elektronenbundels of multislice-CT, worden overwogen als aanvullende diagnostiek om een betere risicovoorspelling en besluitvorming mogelijk te maken. Factoren die het risico beïnvloeden met een bekend herclassificatievermogen (bijvoorbeeld door de Net Reclassification Index) worden mogelijk geschikt geacht voor klinisch gebruik.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: leidt toevoeging van de uitslag van een
coronaire-arteriële-calciumbepaling (CAC-score) aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij personen zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante reclassificatie (Net Reclassification Index), voor wat betreft hun (tienjaars)mortaliteit en -morbiditeit van hart- en vaatziekten?
P: personen zonder hart- en vaatziekten
I: risicopredictie op basis van klassieke risicofactoren plus CAC-score C: risicopredictie op basis van alleen klassieke risicofactoren
O: hart- en vaatziektenmorbiditeit, hart- en vaatziektemortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI)
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassificatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (methode)
In de database Medline is met relevante zoektermen gezocht; de zoekverantwoording is
weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 257 treffers op met zoekfilter systematische reviews/-meta-analyses (SR/MA). Onderzoeken werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 57 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 55 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, SR/MA), en twee onderzoeken definitief geselecteerd. Vervolgens werd vanaf de zoekdatum van de laatste systematische review (31 december 2014) gezocht naar nieuw verschenen originele onderzoeken. Op basis van titel en abstract werden daarvan in eerste instantie dertien onderzoeken geselecteerd, waarvan na raadpleging van de volledige tekst er twee werden geïncludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad
Verantwoording, origineel onderzoek).
Twee onderzoeken (SR) zijn opgenomen in de literatuuranalyse; de twee aanvullende cohortonderzoeken worden daarnaast globaal besproken. De belangrijkste
onderzoekskarakteristieken en resultaten van de SR zijn opgenomen in de evidence-tabel. Samenvatting van de literatuur
Peters deed in 2012 een systematische review naar de toegevoegde waarde voor cardiovasculaire risicostratificatie van afbeeldingstechnieken van subklinische atherosclerose, waaronder ook de CAC-score. Gelet op de uitgangsvraag worden hier alleen de relevante onderzoeken in deze SR besproken, dat wil zeggen degene waarin een overall (dat wil zeggen over het gehele spectrum van gecalculeerde risico’s op basis van alleen klassieke risicofactoren) NRI wordt gegeven. De vier onderzoeken die een NRI berekenden betreffen drie cohortonderzoeken in respectievelijk de Verenigde Staten, Duitsland en Nederland. De uitkomstmaat in deze drie cohorten betrof steeds fatale en niet-fatale coronaire hartziekten. Het vierde onderzoek is een subonderzoek in het Duitse cohort bij personen zonder indicatie voor statinebehandeling, dat wil zeggen laag-intermediair risico. Hier waren fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten de primaire uitkomstmaat.
Paixao voegde in 2015 een vierde cohortonderzoek toe aan bovenstaande drie cohorten: de Dallas Heart Study (DHZ). Tegelijk deden zij een SR en meta-analyse van de overall NRI’s van deze vier cohorten. Alleen de Dallas Heart Study is meegenomen in de beoordeling, de review is hetzelfde als deze van Peters.
In aanvulling op laatstgenoemde SR rapporteerde Baber (2015) de resultaten, inclusief coNRI, van The BioImage Study in n = 5808 asymptomatische patiënten in de Verenigde Staten. Hoffmann (2016) deed hetzelfde in het Framingham Heart Study-cohort van n = 3486. Dit brengt het totale aantal cohortonderzoeken dat aan de zoekvraag voldoet op zes, met een totale populatie van n = 22.653.
Resultaten Peters
De overall NRI in de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) was 25% (95%-BI 16 tot 34%), in het Heinz-Nixdorf-Recall (HNR) onderzoek 20% (95%-BI 7 tot 33%) (bij categoriegrens voor
intermediair risico van 6 tot 20%) en in de Rotterdam Study 14% (95%-BI 4 tot 24%). Paixao
De overall NRI in de Dallas Heart Study bedroeg 21% (95%-BI 4 tot 38%). Baber
De coNRI in The BioImage Study door toevoeging van de CAC-score aan de Framingham-risicoscore was 25% (95%-BI 12 tot 35%) voor het primaire gecombineerde eindpunt ‘MACE’ (cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct of ischemisch CVA). De categorische overall NRI kwam uit op 19% (95%-BI niet vermeld).
Hoffmann
De coNRI in de Framingham Heart Study door toevoeging van de CAC-score aan de Framingham-risicoscore was 32% (95%-BI 11 tot 53%) voor het primaire gecombineerde eindpunt ‘major CHD’ (coronaire hartziektesterfte of myocardinfarct). De caNRI voor dit eindpunt kwam uit op 22% (95%-BI 1 tot 42%). Voor het eindpunt ‘major CVD’ (major CHD of ischemisch CVA) was de coNRI 25% (95%-BI 8 tot 41%) en de caNRI 20% (95%-BI 3 tot 37%).
Bewijskracht van de literatuur
Voor deze prognostische onderzoeken werd uitgegaan van observationele onderzoeken met in beginsel een hoge kwaliteit. De bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI is met één niveau verlaagd in verband met beperkingen in de onderzoeksopzet van de SR van Peters (AMSTAR 8/11). De resultaten van de SR en aanvullende cohortonderzoeken zijn voldoende consistent, homogeen, extrapoleerbaar en precies.
Conclusie Redelijk
GRADE Het toevoegen van een coronaire-arteriële-calciumscore aan een risicopredictiemodel voorhart- en vaatziekten op basis van alleen klassieke risicofactoren leidt waarschijnlijk tot klinisch significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere
risicocategorie.
Overwegingen
Coronair-arterieel-calcium wordt onderzocht met behulp van elektronenbundels of multislice CT. Calcificaties wijzen op subklinische coronaire atherosclerose in het late stadium. 141
Atherosclerotische kransslagaderen vertonen niet altijd calcificaties. De mate van calcificatie is gecorreleerd aan de totale coronaire plaquelast. 141 CAC is geen indicator voor de (in)stabiliteit van een atherosclerotische plaque [Burke 2002]. Bij patiënten met ACS is de mate van CAC meer uitgesproken dan bij patiënten zonder ischemische hartklachten. 142
De kwantificatie van CAC-scoring is tamelijk consistent voor alle onderzoeken. De meeste onderzoeken gebruiken de agatstonscore. 143 De waarde van de score kan verder worden
percentielen. Een CAC-score ≥ 300 agatstoneenheden of ≥ 75e percentiel voor leeftijd, geslacht en etniciteit wordt beschouwd als een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Van CAC is aangetoond dat het een zeer hoge negatieve voorspellende waarde voor ischemische hartziekten heeft, want een agatstonscore van 0 heeft een negatieve voorspellende waarde van bijna 100% voor het uitsluiten van significante coronaire vernauwing. 144 Door de CAC erbij te betrekken kan de risicoschatting voor hart- en vaatziekten worden verbeterd, in aanvulling op de klassieke risicofactoren. 145 De CAC-score kan dus worden meegewogen bij personen met een berekend SCORE-risico rond een drempelwaarde van 5 of 10%. 146147
Bij een hoge CAC-score, een score die significant hoger is dan op basis van leeftijd en geslacht verwacht kan worden, wordt het risico op hart- en vaatziekten een categorie hoger dan volgens de SCORE-risicoschatting was bepaald. Bij een lage CAC-score, een score die significant lager is dan op basis van leeftijd en geslacht verwacht kan worden, wordt het risico een categorie lager dan volgens de SCORE-risicoschatting was bepaald. Bij een intermediaire CAC-score is het onduidelijk of deze consequenties heeft voor de schatting van het risico op hart- en vaatziekten. Hoewel recente onderzoeken hebben aangetoond dat CAC ook aanwezig kan zijn bij populaties met een laag risico, moet de toegevoegde voorspellende waarde op hart- en vaatziekten nog worden aangetoond. 148149150
Dat CAC-scoring niet beschikbaar is in de eerste lijn, kosten met zich meebrengt en de patiënt blootstelt aan straling zijn redenen tot terughoudendheid voor het gebruik bij elke risicoschatting. Voor de CAC-scoring bedraagt de stralingsblootstelling met correct gekozen technieken < 1 mSv. Hoewel dit laag is, wordt bij voorkeur de blootstelling aan straling vermeden. Vrijwel elk
ziekenhuis heeft de beschikking over een CT-scan voor het uitvoeren van een CAC-score, maar een huisarts kan deze niet zonder tussenkomst van een cardioloog aanvragen. De kosten voor een CT-scan zijn ongeveer 70 euro. Daarom adviseert de werkgroep om de CAC-score alleen te gebruiken bij de risicoschatting als deze al bekend is.
Aanbeveling
Indien een CAC-score bekend is, kan deze meegewogen worden met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten bij wie twijfel bestaat over het wel of niet starten van preventieve medicatie.