Lichaamsgewicht
Uitgangsvraag
Welk behandelbeleid kan het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met overgewicht of obesitas verminderen?
Inleiding
In veel landen zijn gunstige trends geobserveerd wat betreft belangrijke risicofactoren, zoals bloedcholesterol, bloeddruk en roken, wat zich vertaalt in een lagere sterfte aan hart- en vaatziekten. In alle landen is de BMI in de afgelopen decennia echter gestegen, wat heeft geleid tot een gelijktijdige toename in de prevalentie van diabetes mellitus type 2. Ook in Nederland is het aantal personen met overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) sterk gestegen, van een op de drie in 1990 naar een op de twee anno 2016. Het aantal personen met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) is in die periode verdrievoudigd, van 5,5% naar 14,2% in 2016. De laatste jaren vlakt de stijging af. 331 Het RIVM heeft berekend wat het effect is van diverse toekomstscenario’s met betrekking tot overgewicht op het aantal personen met coronaire hartziekten in de komende dertig jaar. Hierbij is uitgegaan van 1,7 miljoen Nederlanders met obesitas in 2011. Als de trend in obesitas niet verbetert, zal het aantal personen met coronaire hartziekten stijgen van ruim 600.000 in 2011 naar 930.000 in 2040 (een stijging van 55%). Als iedereen een gezond gewicht zou hebben, dan zou de stijging beperkt blijven tot 816.000 in 2040 (een stijging van 36%). Hierbij dient
aangetekend te worden dat dit effect vooral een gevolg is van vergrijzing en veroudering van de bevolking en indirecte effecten van overgewicht op de bloeddruk en cholesterol niet meegenomen zijn. 332
De belangrijkste klinische complicaties van toegenomen lichaamsgewicht zijn verhoging van bloeddruk, dyslipidemie, insulineresistentie, systemische ontstekingen en trombofilie en albuminurie, en het optreden van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten (HF, ischemische hartziekten, AF en beroerte).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. 1
Overwegingen
Welke obesitasindex heeft de beste voorspellende waarde voor cardiovasculair risico?
BMI, gewicht (in kg) gedeeld door lengte kwadraat (in m2), is eenvoudig te meten en wordt veel gebruikt om categorieën voor lichaamsgewicht te bepalen (tabel 21). 333
Definitie BMI (kg/m2) Volwassenen Ondergewicht < 18,5 Normaal 18,5 tot 24,9 Overgewicht 25 tot 29,9 Obesitas ≥ 30 Klasse 1 30 tot 34,9 Klasse 2 35 tot 39,9 Klasse 3 ≥ 40
BMI = body mass index
De BMI-meting is echter niet voor iedereen geschikt. De BMI is bedoeld voor personen met een gemiddelde spier- en vetmassa. De uitkomst van de BMI is minder geschikt voor personen die < 1,58 meter, > 1,90 meter, een grote spiermassa (atletische bouw) of een andere lichaamsbouw hebben (bijvoorbeeld Aziatische bouw), of zwanger zijn. Bij het ouder worden veranderd het lichaam. Personen verliezen spier- en botmassa, terwijl het vetweefsel minder afneemt. Het vet verplaatst zich richting de buik. Dat is minder gunstig. Met deze veranderingen houdt de BMI geen rekening (www.hartstichting.nl/downloads/brochure-overgewicht).
Behalve de hoeveelheid lichaamsvet is ook de vetverdeling belangrijk. Lichaamsvet dat is
opgeslagen in het abdomen (intra-abdominaal vet) heeft een hoger risico dan subcutaan vet. Naast overgewicht is de distributie van het vet relevant. Bij mannen is dit vaker in de buikholte en bij vrouwen vaker rond de heupen. Veel buikvet geeft een hoger risico op hart- en vaatziekten. Vet rond de heupen heeft hier nauwelijks invloed op
(www.hartstichting.nl/overgewicht/meten-middelomtrek).
De optimale manier om de buikomvang te meten is halverwege tussen de onderste rib en de bovenkant van het bekken, in staande positie. Meet op de blote huid en trek het meetlint niet te strak aan (www.hartstichting.nl/overgewicht/meten-middelomtrek).
Op basis van de grenswaarden van de WHO worden twee actieniveaus aanbevolen:
omtrek middel ≥ 94 cm bij mannen en ≥ 80 cm bij vrouwen is de grenswaarde waarbij het gewicht niet meer mag toenemen;
omtrek middel ≥ 102 cm bij mannen en ≥ 88 cm bij vrouwen is de grenswaarde waarbij gewichtsafname moet worden aanbevolen.
Deze grenswaarden zijn gebaseerd op personen met Kaukasische afkomst en het is duidelijk dat verschillende ijkpunten vereist zijn voor antropometrische gegevens van verschillende rassen en etniciteiten. De middelomtrek is gevoeliger voor variatie, maar kan voor de follow-up van
individuele patiënten handiger zijn om leefstijlverbetering te volgen, en voorspelt even goed als de BMI.
Een meta-analyse concludeerde dat BMI en de omtrek van het middel even goed zijn en over de gehele linie zijn geassocieerd met hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2. 334 De meting
van BMI is dus over het algemeen voldoende in de dagelijkse praktijk. In de richtlijn wordt de nadruk gelegd op BMI omdat lengte en gewicht eenvoudig en betrouwbare metingen zijn en minder inter- en intraobservervariatie vertonen dan meting van de buikomvang. Als de buikomvang beschikbaar is kan deze vanzelfsprekend gebruikt worden. Noch BMI, noch
buikomvang is geschikt om de risicoschatting te verbeteren (geen reclassificatie). Zie paragraaf 1.3.2. BMI.
Bestaat ‘metabool gezonde obesitas’?
Het fenotype van metabool gezonde obesitas (MHO), gedefinieerd als de aanwezigheid van obesitas bij het ontbreken van metabole risicofactoren, is recentelijk in de belangstelling gekomen. Sommige onderzoeken stellen dat een specifieke subgroep van personen met overgewicht resistent is voor metabole complicaties, zoals arteriële hypertensie en
insulineresistentie. Personen met MHO hebben echter een hogere mortaliteit door alle oorzaken vergeleken met metabool gezonde personen met een normaal gewicht. 335336
Langetermijnresultaten uit het Whitehall-onderzoek ondersteunen het idee dat MHO een overgangsfase is 337 naar abnormaliteiten in de glucosestofwisseling en niet een specifieke ‘staat’.
De obesitasparadox bij bestaande hartaandoening
Op populatieniveau wordt obesitas in verband gebracht met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Onder degenen met bestaande ischemische hartziekten is het bewijs tegenstrijdig. Systematische reviews van patiënten met ischemische hartziekten of patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan wijzen op een obesitasparadox waarbij obesitas bescherming lijkt te bieden. 338339340 Dit geldt ook voor patiënten met HF. Deze bewijzen moeten echter niet verkeerd worden geïnterpreteerd als aanbeveling voor een hogere doel-BMI voor personen met bestaande hart- en vaatziekten, aangezien hier sprake kan zijn van omgekeerde causaliteit. De conditie van hart- en longen beïnvloedt bij de obesitasparadox mogelijk de relatie tussen overgewicht en klinische prognose. Alle niet-fitte personen, ook degenen met gezond gewicht, hebben een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Personen met een goede conditie met obesitas of overgewicht hebben een mortaliteitsrisico dat vergelijkbaar is met personen met een goede conditie en een normaalgewicht. 341 De resultaten van het EPIC-onderzoek wijzen bovendien uit dat de invloed van een gebrek aan lichaamsbeweging op mortaliteit groter is dan die van een hoge BMI. 342266
Behandeldoelen en modaliteiten
Het risico op hart- en vaatziekten heeft een voortdurende positieve relatie met BMI en andere vormen van vetmeting van het lichaam. Omdat mortaliteit door alle oorzaken lijkt toe te nemen bij een BMI < 20 kg/m2, 343 kunnen we een dergelijk lage BMI niet aanraden als behandeldoel. Behandeling van overgewicht en obesitas bestaat uit veranderingen in voeding, beweging en gedrag, om gewicht te verlagen en fitheid te doen toenemen. Als veranderingen in leefstijl niet succesvol zijn, kan bariatrische chirurgie worden overwogen. Een recente meta-analysis heeft uitgewezen dat patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan een verlaagd risico hebben op MI, beroerte, hart- en vaatziekten en mortaliteit vergeleken met een controlegroep die geen operatie onderging. 344 Zie ook de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. 345
Aanbevelingen
Adviseer personen met een gezond gewicht (BMI 20 tot 25 kg/m2) gewichtsbehoud en gezond te eten conform de Richtlijnen Goede voeding 2015 (zie detail Voeding) en te bewegen (zie detail Sedentaire leefstijl en fysieke activiteit).
Adviseer personen met overgewicht of obesitas (BMI ≥ 25 kg/m2) in het algemeen om voldoende te bewegen en op gezonde wijze af te vallen. Zie de bijlage over adviezen over afvallen
hieronder.
Bijlage adviezen over afvallen
Adviezen over afvallen (zie voor details www.hartstichting.nl/gezond-leven/tips-om-af-te-vallen): Afvallen is een kwestie van structureel gezond en minder eten, en meer bewegen.
Afvallen kost tijd. Geleidelijk afvallen werkt op de lange termijn het beste.
Een eet- en beweegplan en (zelf)beloning (als het goed gaat), stimuleert om door te gaan. Begin met het op een rijtje zetten van het eet- en beweegpatroon op dit moment en de gewenste veranderingen.
Streng lijnen (crashdieet) wordt ontraden.
Om af te vallen moet de gemiddelde volwassene de inname beperken tot circa: Mannen: 1500 tot 2000 kilocalorieën per dag
Vrouwen: 1000 tot 1500 kilocalorieën per dag
De caloriebehoefte verschilt echter sterk met de leeftijd, activiteiten en ruststofwisseling. Het verdient aanbeveling om het gemiddeld aantal kcal dat beperkt moet worden persoonlijk te berekenen.
Bij een dieet met nog minder calorieën bestaat het risico dat: de spiermassa afneemt in plaats van de vetmassa;
ondervoeding ontstaat (te weinig vitamines en mineralen);