De Nederlandse richtlijnen bevelen bewegen aan in alle stadia van de ziekte. In de NHG-standaard COPD (derde herziening) staan de eerder genoemde aangepaste beweegadviezen, die aansluiten bij de Beweegnorm en verwijscriteria naar de longarts en de fysiotherapeut.
Programma’s voor gesuperviseerde oefentherapie ter verbetering van het inspanningsvermogen (monodisciplinair) kennen een opbouw- en een onderhoudsfase. In de onderhoudsfase wordt waar mogelijk verwezen naar reguliere sport- en beweegfaciliteiten. Dit is mede afhankelijk van de zorg- zwaarte, die in de aanspraak gekoppeld is aan een maximaal aantal behandelingen per jaar.
In een zogenaamd basaal longrevalidatieprogramma (zie hierboven bij Beschrijving) vergroten patiënten hun fysieke conditie, aangevuld met een algemeen educatieprogramma doorgaans gericht op medicatie- gebruik en leefstijl. Een basaal programma is bedoeld voor patiënten die in een medisch stabiele situatie verkeren, in staat zijn zelfstandig te leven, geen grote medische en psychosociale comorbiditeit hebben en geen complexe adaptatieproblemen hebben. Zo’n programma wordt door een beperkt aantal disci- plines aangeboden en kan plaatsvinden in een daartoe goed georganiseerde eerste lijn, een ziekenhuis of een algemeen revalidatiecentrum, aldus de Zorgstandaard COPD. Behandeling in een revalidatiecentrum kan aangewezen zijn, wanneer er aanvullende aangrijpingspunten zijn voor een medisch specialistische revalidatiebehandeling conform de daarvoor opgestelde criteria.LXIX
Voor COPD-patiënten met een ernstige ziektelast (de Zorgstandaard COPD spreekt van complexe medische problematiek, complexe adaptatieproblematiek of een combinatie van beide) is uitgebreidere multidisciplinaire longrevalidatie geïndiceerd in de tweede of derde lijn. Hierin wordt naast training en groepseducatie ook individuele zorg op maat geboden, zowel ten aanzien van het verbeteren van het fysiologisch functioneren (zoals training, zuurstofgebruik en voeding) als op het gebied van adaptatie.
Richtlijn AGREE-score* Belangrijkste beperkingen
Nationale richtlijnen
KNGF 6 Hoge domeinscores o.a. methodologische domein
NVALT 4,5 Criteria selecteren bewijs niet heel duidelijk; methode gebruikt om aanbevelingen
op te stellen niet beschreven; lage scores voor o.a. ’Criteria voor het selecteren van wetenschappelijk bewijsmateriaal’ en ‘Vermelding procedure voor herziening’
LAN Niet beoordeeld omdat het een zorgstandaard is
Internationale richtlijnen
ACP/ACCP/ATS/ERS 6 Vooral beperkingen rond toepassen van de aanbevelingen
ACP/ACCP/ATS/ERS 6 Vooral beperkingen rond toepassen van de aanbevelingen
ACP/ACCP/ATS/ERS 6 Weinig ernstige beperkingen
BTS 4 Op alle domeinen beperkingen m.u.v. helderheid en presentatie; lage scores op
gebied van methodologie
De NVALT-richtlijn en de LAN-zorgstandaard beschrijven multidisciplinaire longrevalidatie als belangrijk onderdeel van COPD-zorg. De KNGF-richtlijn beschrijft binnen de monodisciplinaire oefentherapie ook interventies zoals trainingsvormen, mucusklaring en leefstijlinterventies. Deze interventies vormen ook een belangrijk onderdeel van multidisciplinaire longrevalidatie. De KNGF-richtlijn doet deze aan- bevelingen vanuit het monodisciplinaire perspectief van de fysio/oefentherapeut. In een multidisciplinair behandelprogramma kan vanuit een breder perspectief naar interventies op gebied van leefstijl, bewegen, gezonde voeding, longtoestand en psychosociale problematiek worden gekeken.
Om vast te stellen welke patiënten in aanmerking komen voor multidisciplinaire longrevalidatie stellen de KNGF-richtlijn en de LAN-zorgstandaard, dat er een stapsgewijze screening moet plaatsvinden. De KNGF-richtlijn stelt dat bij COPD GOLD klassen 1 en 2 en lichte achteruitgang dan wel inspannings- capaciteit volgens de MRC-score ≤2 geen multidisciplinaire longrevalidatie aan de orde is (maar wel oefentherapie), terwijl bij GOLD-klasse 2 en hoger en MRC-score >2 een verwijzing naar de longarts voor indicatiestelling wordt aanbevolen. De NVALT-richtlijn in overeenstemming met de internationale richtlijnen (in het bijzonder BTS en GOLD), beveelt specifieke diagnostiek aan t.a.v. comorbiditeit, behandeldoelen en motivatie. De bevindingen bij die specifieke diagnostiek leiden vervolgens tot sterk uiteenlopende verwijscriteria (tabel 3).
De NVALT baseert deze aanbevelingen op onder meer de volgende overwegingen. Het gunstige effect van longrevalidatie is in alle ernstgroepen beschreven. Het is echter onvoldoende duidelijk op grond van bestaand onderzoek of longrevalidatie even zinvol is bij alle graden van ernst, ingedeeld op basis van longfunctie. Er zijn aanwijzingen dat bij matig COPD (GOLD 2) de effecten relevant zijn bij de subgroep met een MRC-dyspneu score van >2. Andere factoren, zoals leeftijd, inspanningsvermogen, spierkracht, ventilatoire reserve, gezondheidsstatus, psychische status en roken kunnen al dan niet van invloed zijn op de te verwachten respons, maar zijn onvoldoende voorspellend (evidence level D).
Zowel NVALT als LAN stellen dat goede nazorg in tweede of eerste lijn cruciaal is om de effecten van een multidisciplinair longrevalidatieprogramma te laten beklijven. De nazorg zal daarom moeten aansluiten bij de revalidatiedoelen.
Tabel 3 | Verwijscriteria naar longrevalidatie voor groepen patiënten met COPD en bewijs, in Nederlandse richtlijnen
Criterium Bewijs Richtlijn
GOLD 1* en 2 en lichte achteruitgang inspanningscapaciteit MRC≤2**: geen multidisciplinaire longrevalidatie
onbekend KNGF
GOLD 2 en hoger en MRC >2: verwijs naar longarts voor indicatiestelling onbekend KNGF
Stroomschema leidend tot 1) geen fysiotherapie, 2) een oefentherapieprogramma onder toezicht van een eerstelijns fysio/ oefentherapeut en 3) een multidiscipli- nair revalidatie-programma. Verwijzing naar multidisciplinaire longrevalidatie bij kortademigheid en afgenomen inspanningsvermogen, fysieke activiteit <30 minuten per dag, een FEV1<50% van de voorspelde waarde en een MRC-score >2.
divers KNGF
Verwijzing naar een 2e of 3e lijns longrevalidatie-programma (Landelijk zorgpad): Verwijzing naar een 2e of 3e lijns longrevalidatie-programma (Landelijk zorgpad): • Mate van ervaren ziektelast
• Gebruik van gezondheidszorg
• Frequente longaanvallen met problematisch zelfmanagement • 1 of meerdere opnames in het jaar voor de laatste opname
• Moeizame coping en adaptatie / aanwezigheid van angst en depressie waarvoor individuele begeleiding door psycholoog binnen een longrevalidatieprogramma gewenst is
• Lage fysieke belastbaarheid en/of medische instabiliteit • Aanwezigheid van comorbiditeit
• Recent opstarten van zuurstoft herapie
• Noodzaak tot opstarten van begeleiding door meerdere disciplines
onbekend LAN
* Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD GOLD klasse 1 is geen verzekerde zorg ** in de herziene KNGF richtlijn wordt gemodifi ceerde MRC klasse gebruikt (verwacht 2019