Als gevolg van effectievere stoppogingen zullen COPD-patiënten langer leven.
Relatief jonge, pas gediagnosticeerde COPD-patiënten leven 7,5 jaar langer als ze meteen stoppen met roken, vergeleken met de situatie dat ze blijven roken. Als ze door blijven roken leveren ze gemiddeld 10 jaar in.37 We schatten in dan de gemiddelde patiënt er 4 levensjaren bij krijgt, omdat de meeste rokers niet lang geleden zijn gediagnosticeerd (hoe langer COPD duurt, hoe meer patiënten zijn overlijden of gestopt met roken), op een gunstig moment stoppen en daardoor relatief veel levensjaren behouden. Zoals in tabel 2 te zien is stoppen per jaar 14.478 patiënten meer (21.321 – 8.043 + 1.200) zodra de stop- poging intensiever worden begeleid, en dat levert per jaar 57.912 extra levensjaren op. De investering om die extra levensjaren te krijgen is € 19,9 miljoen (17,8 + 2,1). Elke € 344 die geïnvesteerd wordt in het intensiveren en uitbreiden van de stoproken begeleiding, levert 1 levensjaar op (19,9 miljoen/ 57.912). Omdat er 380.556 niet-rokende en 233.244 rokende COPD-patiënten en 25.000 klinische exacerbaties zijn, heeft een niet-rokende patiënt 3% kans op een klinische exacerbatie en een rokende 5,9% kans. Als het aantal rokende patiënten in 10 jaar afneemt van 233.244 naar 132.303 (gecombineerde impact van
35 Vektis/ZPD-data, LAN 36 Vektis/ ZPD-data
37 Prabhat Jha, Chinthanie Ramasundarahettige, Victoria Landsman, Brian Rostron, Michael Thun, Robert N. Anderson, Tim McAfee, Richard Peto. 21st-Century Hazards of Smoking and Benefits of Cessation in the United States. N Engl J Med 368;4 January 24, 2013
Nu Na implementatie
patiënten met intensieve methode 11.546 69.273
patiënten met niet-intensieve methode 65.425 7.697
stoppers door intensieve methode 3.464 20.782
stoppers door niet-intensieve methode 4.580 539
totaal aantal stoppers 8.043 21.321
beide stoproken maatregelen, waarvan de ene per jaar 21.321 en de andere 1.200 extra stoppers opleveren), dan neemt het aantal klinische exacerbaties af met 3.028 per jaar ((233.244 – 132.303) * 0,03). Dat is een kostenbesparing van € 12,1 miljoen per jaar (3.028 * € 4000).
Inhalatie corticosteroïden
Verbetermaatregel: Overbehandeling met inhalatie corticosteroïden neemt af.
In 2017 waren er 202.234 COPD-patiënten die inhalatie corticosteroïden gebruikten met een jaaromzet van € 30,4 miljoen. Hierbij zijn we ervanuit gegaan dat als de patiënt een combinatiepreparaat met ICS gebruikte, slechts eenderde van de kosten voor rekening van ICS vallen, omdat ICS de goedkope component is (langbestaand/patentloos). Van de COPD-patiënten met ICS, is er bij 15-40% sprake van overbehandeling. ICS-overbehandeling kost circa 0,27 x € 30,4 miljoen = € 8,2 miljoen. Als over- behandeling afneemt met 80%, is er een kostenbesparing van € 6,6 miljoen (0,8*8,2).
Gesuperviseerde oefentherapie en longrevalidatie
Verbetermaatregel: fysiotherapie voor activering en behoud van longcapaciteit wordt vroeger en vaker in het COPD-ziekteproces ingezet.
We gaan uit van het volgende:
• Kosten van een sessie gesuperviseerde oefentherapie : € 30 38
• Kosten multidisciplinaire longrevalidatie gecoördineerd vanuit een ziekenhuis: ongeveer € 300039
• Kosten tertiaire longrevalidatie in een longcentrum: ongeveer € 27.00040 Het pakketadvies “Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD” (Zorginstituut 2018)
verlaagde de drempel voor COPD-patiënten om fysiotherapie te krijgen, wat een belangrijk onderdeel van longrevalidatie is, door de eerste 20 behandelingen te vergoeden. Dit is een kostenneutrale verande- ring, omdat de (zeer) langdurige behandelingen veel minder worden vergoed wegens ontbrekend bewijs van effectiviteit.
Door het pakketadvies gaan meer Gold B t/m D COPD-patiënten fysiotherapie nemen, omdat de financiële drempel weg is bij degenen zonder aanvullende verzekering. Gold A patiënten hebben overigens geen aanspraak op fysiotherapie voor hun COPD. Richtlijnen vanuit de KNGF en LAN zullen ervoor zorgen dat para-medici optimaal getraind zijn voor het behandelen van COPD.
Door dit pakketadvies krijgen de Gold B t/m D COPD-patiënten per jaar 14.000 nieuwe fysiotherapie behandelingen, die ongeveer gelijkmatig worden verdeeld over Gold B t/m D. Dat is ongeveer 42.000 per Gold groep. We verwachten dat met € 7,7 miljoen zo’n 6.000 extra Gold B-patiënten (met veel klachten maar weinig exacerbaties) met paramedische steun (fysiotherapie, diëtetiek) geholpen kunnen worden om beter met hun COPD te leven (€ 30 per sessie * 6000 patiënten * 43 sessies extra per patiënt (van 27 naar 70)). Hoe die zorg het beste ingevuld kan worden is nog bij de professionals in discussie. De stijging van 4.000 naar 10.000 behandeling voor Gold B is significant.
Momenteel krijgen per jaar circa 900 COPD-patiënten tertiare longrevalidatie, wat € 26 miljoen kost. Multidisciplinaire longrevalidatie gecoördineerd vanuit een ziekenhuis in plaats van door een tertiaire instelling kost veel minder (€ 3.000 vs € 27.000). Substitutie van 33% van de tertiare longrevalidatie voor COPD-patiënten naar ziekenhuislongrevalidatie in de komende 3 jaar verhoogt de kosten voor multi- disciplinaire ziekenhuis longrevalidatie met € 1,0 miljoen (€ 26 miljoen * 0,33 * (3/27)) en verlaagt de kosten van tertiaire longrevalidatie met 8,6 miljoen (€ 26 miljoen * 0,33). Netto is dat een kostendaling van € 7,6 miljoen. (€ 26 miljoen * 0,33 * (1 – (3/27)).
Voor de patiënten voor wie gesuperviseerde oefentherapie niet volstaat, willen we het aantal multi- disciplinaire longrevalidatie behandelingen, gecoördineerd vanuit het ziekenhuis verhogen met 1000 behandelingen. Dat is ruwweg een verdubbeling van het aanbod. Dat betekent een kostenstijging van € 3 miljoen (€ 3000 * 1000).
38 Vektis/ ZPD-data
39 Vektis/ ZPD-data. Er staat ‘Gecoördineerd’ omdat de ziekenhuis longarts niet alleen ziekenhuis para-medici maar ook eerstelijns para-medici kan inzetten. 40 Vektis/ZPD-data. Kosten in de eerste 365 dagen vanaf opening DBC.
Klinische exacerbaties
We verwachten door de toename van gesuperviseerde oefentherapie of multidisciplinaire longrevali- datie geen verlaging van het aantal klinische exacerbaties, omdat daarvoor in de literatuur geen goede onderbouwing te vinden is. Voor een toelichting zie pakketadvies “Gesuperviseerde oefentherapie voor COPD” (Zorginstituut Nederland, maart 2018). Wel gerapporteerde uitkomstmaten o.a. op het gebied van kwaliteit van leven, zijn moeilijk uit te drukken in daling van de zorgkosten.
Opioïden bij kortademigheid
Verbetermaatregel: COPD-patiënten met kortademigheid moeten sneller opioïden in werkzame doses tegen kortademigheid krijgen.
We schatten dat circa 3.561 COPD-patiënten in de 12 maanden voorafgaand aan hun overlijden kort- ademig waren, omdat ze een vernevelaar gebruikten met minstens één herhaalrecept voor inhalatie- vloeistof. Patiënten met kanker werden geëxcludeerd, omdat we niet konden nagaan voor welke in- dicatie ze opiaten kregen. Het niet-incidenteel gebruik van een vernevelaar in de laatste levensfase wijst ons inziens op therapieresistente kortademigheid. 49% van de patiënten kreeg praktisch geen opiaten, en de andere 51% kreeg opiaten voor een gemiddelde duur van 112 dagen, terwijl ze 294 dagen een vernevelaar gebruikten. De dagdosis morfine tegen de kortademigheid kost ongeveer € 1,20. Om te zorgen dat alle patiënten gedurende hun hele fase van kortademigheid morfine krijgen is € 1,0 miljoen nodig (3561*0,49*294* € 1,2 + 3561*0,51*(294-112)* € 1,2).
Tegenover de kostenstijging staat de immateriële opbrengst: bij 3.561 patiënten zal de kwaliteit van leven in de palliatieve fase veel beter zijn (veel minder ernstige kortademigheid).
Samenvattend:
Verbetermaatregel kostenstijging kostendaling Opmerkingen
Stoproken begeleiding intensiveren € 17,8 miljoen
Meer patiënten stimuleren om met roken te stoppen € 2,1 miljoen
Lagere drempel voor gesuperviseerde oefentherapie € 7,7 miljoen Door extra
investering en door pakketadvies Substitutie van tertiare longrevalidatie door ziekenhuis
longrevalidatie Toename ziekenhuis longrevalidatie: € 1,0 miljoen Afname tertiaire longrevalidatie: € 8,6 miljoen Duurt 3 jaar om helemaal te bereiken
Uitbreiding van ziekenhuis longrevalidatie € 3 miljoen
Minder klinische exacerbaties door meer stoppers € 12,1 miljoen Duurt 10 jaar
om helemaal te bereiken
Minder ICS overbehandeling € 6,6 miljoen
Literatuur
I. Zinnige Zorg. Screeningsfase. Systematische Analyse Ziekten van het Ademhalingsstelsel. ICD- 10: X (J00-J99). Zorginstituut Nederland, Diemen, 12 december 2016. Volgnummer 2016138550. II. Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, et al . Obstructive Lung Disease in Northern Sweden
Studies. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?--Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med. 2003;97(2):115-22.
III. Løkke A, Lange P, Scharling H, et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax. 2006;61(11):935-9.
IV. Prescott E, Bjerg AM, Andersen PK, et al. Gender difference in smoking effects on lung function and risk of hospitalization for COPD: Eur Respir J 1997;10:822-827; Chapman KR. Chronic ob- structive pulmonary disease: are women more susceptible than men? Clinics in chest medicine 2004;25:331-341.
V. Oostrom, S.H. van, Picavet, H.S.J., Gelder, B.M. van, et al. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking: gegevens van huisartsenpraktijken. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3193.
VI. Miller J, Edwards LD, Agustí A, e al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107:1376e1384.
VII. Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM, et al. Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society statement. ERJ Express 2014; 44(6):1504-20 doi: 10.1183/09031936.00070914
VIII. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Ma- nagement and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2019 Report). Via: http://gold- copd.org/gold-reports, laatst bezocht: juni 2019.
IX. Zorginstituut Nederland. Pakketadvies Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD. Diemen, 23- 03-2018. Bereikbaar via: www.zorginstituutnederland.nl
X. Slok, AHM et.al. Effectiveness of the Assessment of Burden of COPD (ABC) tool on health-re- lated quality of life in patients with COPD: a cluster randomised controlled trial in primary and hospital care. BMJ Open 2016;6:e011519. doi:10.1136/bmjopen-2016011519
XI. Anthonissen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study parti- cipants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9.
XII. Shahab L, Jarvis MJ, Britton J et al. Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependance of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally representative population sample. Thorax 2006; 61: 1043-1047.
XIII. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1(6077):1645–1648.
XIV. Andreas S et al. Tabakentwöhnung bei COPD S3 Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumonologie 2008; 255-272. XV. LAN. Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname. Betere zorg voor de patiënt
met COPD. Via: www.longalliantie.nl [14-12-2018]
XVI. Spruit MA , F Pitta et al. Differences in content and organisational aspects of pulmonary rehabi- litation programmes, European Respiratory Journal 2014 43: 1326-1337
XVII. van Dam van Isselt EF. Geriatrische revalidatie voor patiënten met ernstig COPD. Tijdschrift voor ouderengeneeskunde, 1, feb 2015.
XVIII. van Dam van Isselt EF. Geriatrische revalidatie voor patiënten met ernstig COPD. Tijdschrift voor ouderengeneeskunde, 1, feb 2015.
XIX. RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bereikbaar via https://www.volksgezondheidenzorg.info/ onderwerp/copd/ (laatst geraadpleegd april 2019)
XX. Hoogendoorn EJI, Feenstra TL, Rutten-van Mölken MPHM. Inventarisatie van het gebruik en de kosten van zorg voor astma en COPD in Nederland. RIVM rapport 260604001. RIVM, 2005 (p. 42 van 62). Zie ook Suijkerbuik AWM, Hoogeveen RT, de Wit GA, et al. Maatschappelijke kosten voor astma, COPD en respiratoire allergie. RIVM rapport 260544001/2012. RIVM, 2013. (p. 46 van 106) XXI. Zorginstituut Nederland. Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden &
XXII. Zorginstituut Nederland. Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015. Diemen, 2015. (Versie 2.0)
XXIII. Zorginstituut Nederland. Beoordeling stand van wetenschap en praktijk. Definitief geactuali- seerde versie. Diemen, 2015.
XXIV. Zorginstituut Nederland. Kosteneffectiviteit in de praktijk. Diemen, 2015. Via : www.zorginsti- tuutnederland.nl (juni 2019)
XXV. Zorginstituut Nederland. Pakketbeheer in de praktijk deel 3. Diemen, 2013. (pagina 33 e.v./43 e.v.) Via : www.zorginstituutnederland.nl (juni 2019)
XXVI. Zorginstituut Nederland. Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden en meetinstrumenten 2015. Via: www.zorginstituutnederland.nl (juni 2019)
XXVII. Zorginstituut Nederland. Meer patiëntregie door meer uitkomstinformatie in 2022. Diemen, 2018. Via: www.zorginstituutnederland.nl (juni 2019)
XXVIII. IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving
XXIX. Kwaliteitsproducten in het Register zijn gezamenlijk door partijen ontwikkeld en voldoen aan het Toetsingskader. Zie www.zorginzicht.nl voor nadere uitleg.
XXX. Conceptstandaard Stoppen met roken, p. 24
XXXI. p.16 Duitse richtlijn- effecten van stoppen voor copd-pat.
XXXII. https://www.rokeninfo.nl/publiek/cijfers/omternationale vergelijking. Geraadpleegd op 10-09-2018 XXXIII. Roken in Nederland. De keerzijde van tolerantie. Oratie, Maastricht 2011.
XXXIV. Ter Weijde W, Croes E. Roken: een aantal feiten op een rij. Utrecht: Trimbos-instituut, 2015 XXXV. Via: https://www.trimbos.nl/docs/2d0ce6ec-672b-4978-ad5d-618f3a56ec5d.pdf (april 2019) XXXVI. InEen. Transparante ketenzorgrapportage 2017. Zorggroepen diabetes mellitus, VRM, COPD en
astma. Via: https://ineen.nl
XXXVII. De wetenschappelijke onderbouwing van de toenmalige richtlijnen is o.a. beschreven in: Wou- ters in Thorax uit 2005. Vd Valk in Blue J uit 2002. O’Brien in Blue J uit 2001. Jarad uit 1999 XXXVIII. NICE: “Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s : diagnosis and management”. Dit
betreft een update van de richtlijn uit 2010 (https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/ gid-ng10026)
XXXIX. Snoeck-Stroband JB, Schermer TRJ, Van Schayck CP, et al, Huisarts Wet 2015;58(4):198-211 XL. www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/copd#copd_copd__onder-
houdsbehandeling (laatst geraadpleegd op 7 juni 2018) XLI. Barnes PJ. Allergy. 2019;74:1249–1256
XLII. Kolsum U, Ravi A, Hitchen P, et al. Clinical characteristics of eosinophilic COPD versus COPD patients with a history of asthma. Respir Res. 2017;18(1):73. doi: 10.1186/s12931-017-0559-0. XLIII. Jones PW, Nadeau G, Small M, et al. Characteristics of a COPD population categorised using
the GOLD framework by health status and exacerbations. Respir Med. 2014;108(1):129-35. doi: 10.1016/j.rmed.2013.08.015.
XLIV. Agustí A, Fabbri LM, Singh D, et al. Inhaled corticosteroids in COPD: friend or foe? Eur Respir J. 2018;52(6). pii: 1801219. doi: 10.1183/13993003.01219-2018.
XLV. Miravitlles M. Non-evidence based medicine: example of the use of systemic corticosteroids in exacerbation of COPD. Rev Clin Esp. 2017;217(9):520-521. doi: 10.1016/j.rce.2017.09.007 XLVI. Yawn BP, Suissa S, Rossi A. Appropriate use of inhaled corticosteroids in COPD: the candi-
dates for safe withdrawal. NPJ Prim Care Respir Med. 2016 29;26:16068. doi: 10.1038/npjp- crm.2016.68. [Review]
XLVII. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (i.s.m. NIVEL). Medicatie bij astma en COPD. Utrecht, 2016. (in opdracht van Zorginstituut Nederland)
XLVIII. Lucas AEM, Smeenk AEM, Smeele IJ, et al. Overtreatment with inhaled corticosteroids an diag- nostic problems in primary care patients, an exploratory study. Family Practice 2008;25:86-91. XLIX. De Jong C. Deimplementation of ICS use in COPD patients in primary care, barriers and facili-
tators. Ermelo: Week van de Longen, 2018. [Abstract] via: http://www.weekvandelongen.nl/nl/ abstracts/deimplementation-of-ics-use-in-copd-patients-in-primary-care-barriers-and-facili- tators (geraadpleegd 7 juni 2018)
L. Nadeem NJ, Taylor SJC, Eldridge SM. Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD--a systematic review and comment on trial methodology. Respir Res 2011; 12: 107
LI. Calverley in ERS en Yawn BP, Suissa S, Rossi A in NPJ Prim Care Respir Med 2016;26:16068. Ap- propriate use of ICS in COPD: the candidates for safe withdrawal).
LII. Suissa , Coulombe J, Ernst P. Discontinuation of Inhaled Corticosteroids in COPD and the Risk Reduction of Pneumonia. Chest 2015;148:1177-83.
LIII. Rossi A, Guerriero M, Corrado A, et al. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res 2014;15:77.
LIV. Rossi A, van der Molen T, del Olmo R, et al.INSTEAD: a randomised switch trial of indacaterol versus salmeterol/fluticasone in moderate COPD. Eur Respir J 2014;44:1548-56.
LV. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014; 371: 1285–1294
LVI. Kardos P, Vogelmeier C, Buhl R, et al. The Prospective Non-Interventional DACCORD Study in the National COPD Registry in Germany: design and methods. BMC Pulm Med. 2015;15:2. doi: 10.1186/1471-2466-15-2.
LVII. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, et al. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/ Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomi- zed, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. AJRCCM 2018;198:329-39.
LVIII. Hartjes, F. J., Vonk, J. et al. Groningen and Leiden Universities Corticosteroids in Obstructive Lung Disease (GLUCOLD) Study Group, Respirology. 23, 11, p. 1023-1031.
LIX. Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, et al. Withdrawal of fluticasone propionate from combin- ed salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration: a randomised controlled trial. Thorax. 2005 ;60(6):480-7.
LX. Snoek-Stroband JB, Laperre TS, Gosman MME, et al. Langdurige behandeling met inhalatiestero- iden heeft gunstig effect bij matig ernstige COPD. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2365—1-10. LXI. Kunz LI, Ten Hacken NH, Lapperre TS, et al. Airway inflammation in COPD after long-term
withdrawal of inhaled corticosteroids. Eur Respir J. 2017 Jan 3;49(1). pii: 1600839. doi: 10.1183/13993003.00839-2016
LXII. Van Schayck CP, Dekhuijzen PNR. Inhalatiecorticosteroïden bij COPD: mogelijk minder sterfte. Ned Tijdsch Geneeskd 2003; 147(39): 1896-9.
LXIII. Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD008532. DOI: 10.1002/14651858.CD008532.pub3.
LXIV. Agustí A, Fabbri LM, Singh D, et al. Inhaled corticosteroids in COPD: Friend or foe?. Eur Respir J 2018; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01219-2018)
LXV. Miravitlles M, Cosío BG, Arnedillo A, et al. A proposal for the withdrawal of inhaled corticos- teroids in the clinical practice of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2017 Nov 28;18(1):198. doi: 10.1186/s12931-017-0682-y.
LXVI. Kaplan AG. Applying the wisdom of stepping down inhaled corticosteroids in patients with COPD: a proposed algorithm for clinical practice. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Nov 20;10:2535-48. doi: 10.2147/COPD.S93321.
LXVII. Snoeck-Stroband JB, Schermer TRJ, Van Schayck CP, et al. NHG-Werkgroep Astma bij volwasse- nen en COPD. NHG-Standaard COPD (derde herziening). Huisarts Wet 2015;58(4):198-211 LXVIII. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013. via: http://www.thoracic.org/
statements/resources/copd/PRStatementrccm-2E201309-1634st.pdf
LXIX. Panaxea/Zorgvuldig Advies in opdracht van Zorginstituut Nederland. Richtlijnanalyse en litera- tuurreview longrevalidatie. [20 juni 2018]
LXX. Zorginstituut Nederland. Standpunt medisch-specialistische revalidatie (Zorg zoals revalidatie- artsen plegen te bieden). Diemen, 2015. Via: www.zorginstituutnederland.nl
LXXI. InEen. Transparante ketenzorg. Rapportage 2017. Zorggroepen Diabetes mellitus, VRM, COPD en Astma. Op weg naar genuanceerde rapportage ketenzorg. Utrecht, 21018. Via: https://ineen. nl/assets/files/assets/uploads/20180528_Rapport_Transparante_Ketenzorg_2017.pdf
LXXII. Smid DE et al. Burden of COPD in patients treated in different care settings in the Netherlands. Respir Med. 2016 Sep;118:76-83. doi: 10.1016/j.rmed.2016.07.015. Epub 2016 Jul https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27578474
LXXIII. Van Ranst D et al. Reduction of exacerbation frequency in patients with COPD after participati- on in a comprehensive pulmonary rehabilitation program. J of COPD 2014;9:1059-67.
LXXIV. Spruit MA, Augustin IM, Vanfleteren LE, et al. Differential response to pulmonary re- habilitation in COPD: multidimensional profiling. Eur Respir J. 2015;46(6):1625-35. doi: 10.1183/13993003.00350-2015.
LXXV. Augustin IML, Wouters EFM, Houben-Wilke S, et al. Comprehensive Lung Function Assessment Does not Allow to Infer Response to Pulmonary Rehabilitation in Patients with COPD. J Clin Med. 2018;8(1). pii: E27. doi:10.3390/jcm8010027.
LXXVI. Wouters EF, Augustin IM. COPD health-care delivery: a holistic and dynamic approach is needed. Lancet Respir Med. 2016;4(6):e30-1. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30045-5.
LXXVII. NVALT. Richtlijn: Diagnostiek en behandeling van COPD, 2010, pagina 257 onderaan (Via: www. nvalt.nl, juni 2019).
LXXVIII. McCarthy B, Cased D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2015; Issue 2. Art. No.: CD003793. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub3.
LXXIX. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD005305. DOI: 10.1002/14651858.CD005305.pub4
LXXX. van Ranst D, Stoop WA, Meijer JW, et al. Reduction of exacerbation frequency in patients with COPD after participation in a comprehensive pulmonary rehabilitation program. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:1059-67.
LXXXI. Spruit et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26453626; Van Ranst et al.https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22162650; Peters et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- med/27995441;
LXXXII. Boddaert, M. e.a., Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland. Palliactief/IKNL, september 2017 LXXXIII. De BODE-index voorspelt aan de hand van 4 parameters de kans op overlijden binnen 4 jaar.
(Celli BR et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-12. The body-mass index, airflow obstruction, dysp- nea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease)
LXXXIV. Trueman J, Trueman I Developing criteria to assist in the palliative phase of COPD. Br J Nurs. 2011;20(6):364-5, 367-9. [Review]
LXXXV. Habraken JM, Pols J, Bindels PEJ, et al. The silence of patients with end-stage COPD: a qualita- tive study. Br J Gen Practice 2008;58:844-9.
LXXXVI. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, et al. A systematic review of the use of opioids in the ma- nagement of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-44.
LXXXVII. Young J, et al. Donahue M, Farquhar M, et al. Using opioids to treat dyspnea in advanced COPD: attitudes and experiences of family physicians and respiratory therapists. Can Fam Phys 2012;58:e401-7
LXXXVIII. Cabezon-Gutiérrez L, Khosravi-Shahi P, Custodio-Cabello S, et al. Opioids for management of episodic breathlessness or dyspnea in patients with advanced disease. Supp Care Cancer 2016;24:4045-55.
LXXXIX. Janssen DJA, de Hosson SM, bij de Vaate E, et al. Attitudes toward opioids for refractory dysp- nea in COPD among Dutch chest physicians. Chronic Respiratory Disease 2015;12(1):85-92 XC. Ekström M, Nilsson F, Abernethy AA, et al. Effects of opioids on breathlessness and exercise
capacity in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Ann Am Thorac Soc 2015;12:1079–92.
XCI. Barnes HM, McDonald J, Smallwood N, et al. Opioids for the palliation of refractory breath- lessness in adults with advanced disease and terminal illness (Review). Cochrane Database Syst Rev2016, Issue 3. Art. No.: CD011008)