Zowel in de NVALT-richtlijn (Diagnostiek en behandeling van COPD) als in de nieuwe richtlijn Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis (onderdeel Diagnostiek, beleid en behandeling van patiënten met (het symptoom) dyspneu in de palliatieve fase), in de Zorgstandaard COPD en in de Richt- lijn Palliatieve zorg voor mensen met COPD wordt aanbevolen om opioïden in te zetten bij therapieresis- tente dyspneu bij COPD in de palliatieve fase. In onderstaand kader zijn de aanbevelingen samengevat.
Bij ernstige dyspneu kan morfine worden gegeven in de volgende doseringen bij een opioïd naïeve patiënt:
• Startdosis: 4-6 dd 5 mg oraal/4-6 d.d. 2,5-5 mg subcutaan
• Bij onvoldoende effect de uitgangsdosering met 50% verhogen
• Onderhoudsdosis:24 uursbehoefte: dagdosis in preparaten met vertraagde afgifte
• Extra morfinebehoefte: 15% van de 24 uursdosis extra
In de Richtlijn Palliatieve zorg voor mensen met COPD wordt dit doseringsadvies als volgt toegelicht: “De werkgroep beveelt aan om te starten met morfine, wanneer luchtwegmedicatie (zoals luchtweg- verwijders en steroïden voorgeschreven in adequate doseringen) geen verlichting van de kortademigheid meer geeft. Proportioneel toegediende opioïden geven geen versnelling van de dood en geen toename van sufheid bij mensen met ernstig COPD. Terughoudendheid bij het starten van opioïden is niet nodig en leidt tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven door de ervaren ernstige kortademigheid. Wel moet gelet worden op eventuele bijwerkingen en deze behoren adequaat behandeld te worden.”
De richtlijnen doen geen specifieke aanbeveling omtrent verneveld morfine.
Komen de richtlijnen onderling overeen?
De aanbevelingen in de genoemde richtlijnen komen overeen voor zover het gaat over de inzet van morfine en opioïden (morfine-achtige geneesmiddelen) bij therapie-resistente dyspneu bij COPD.
Hoe zijn de aanbevelingen onderbouwd?
De aanbeveling om opioïden te starten bij therapie-resistente dyspneu bij COPD is in alle richtlijnen gebaseerd op een overzichtsartikel uit 2002LXXXV. In dit overzichtsartikel van 18 dubbelblinde gerandomi- seerde placebogecontroleerde cross-over trials met 196 patiënten, is de effectiviteit van opioïden bij de behandeling van dyspneu ongeacht de onderliggende ziekte onderzocht. Bij 96 patiënten in 9 trials ging het om COPD. Zowel bij COPD als in de totale groep werd een significant effect op dyspneuscores gevonden, wanneer orale of parenterale opioïden werden vergeleken met placebo. De kwaliteit van het bewijs werd destijds als laag gekwalificeerd. (In de paragraaf over Effectiviteit gaan we nader in op de discussie die hierover heeft plaatsgevonden). Binnen de 9 onderzoeken die betrekking hadden op COPD waren de effecten eensluidend, maar niet significant in verband met kleinere aantallen. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, duizeligheid en onthoudingsverschijnselen na staken van morfine werden beschreven, maar niet afgewogen tegen de gunstige effecten. Het artikel werd tevens als Cochrane review gepubliceerd (Jennings et al. 2001).
We beschouwen de aanbeveling om opioïden bij therapie-resistente dyspneu bij COPD in te zetten als redelijk onderbouwd. Het onderliggend bewijs is beoordeeld in de paragraaf over Effectiviteit.
Toepassing in de praktijk
Om na te gaan hoe vaak mensen met COPD, zonder frequent voorkomende vorm van kanker, in het laatste levensjaar opioïden gebruikten, is gebruik gemaakt van gegevens uit de GIP-databank (genees- middelen in het Geneesmiddelen Vergoedingen Systeem). Deze gegevens hebben we gerelateerd aan therapie-resistente dyspneu, om inzichtelijk te maken hoe vaak de aanbevelingen worden nageleefd.
Methode analyse gebruik van opioïden bij patiënten met COPD en dyspneu, met kleine kans op kanker, op
basis van declaratiedata
We zien dat patiënten met COPD in de periode voor het overlijden vaak langdurig gebruik maken van een vernevelaar. Deze patiënten zijn langdurig kortademig en doorgaans al maximaal met overige inhalatie- medicatie behandeld. Het gebruik van een vernevelaar is in de praktijk een goede maat voor therapie- resistente dyspneu.
We hebben de groep mensen onderzocht met COPD, maar zonder DBC voor borst-, long-, darm- of prostaatkanker21 die tevens behandeld werden met een vernevelaar in het laatste levensjaar22. Hiermee hebben we een zo goed mogelijk beeld gekregen van het aantal mensen met ‘therapieresistente dyspneu bij COPD’ dat dus volgens de richtlijnen in aanmerking zou moeten komen voor behandeling met morfine of een ander opioïd.
• Eerst is bepaald welke patiënten COPD hadden in 2016. Er is geselecteerd op patiënten, die in de periode 2013 t/m 2016 een DBC-COPD hadden.
• Vervolgens zijn de patiënten met een DBC voor long-/darm-/prostaat-/borstkanker in de periode 2013 t/m 2016 geëxcludeerd.
• Daarna is bepaald welke patiënten zijn overleden in 2016. Dit is vergeleken met de doodsoorzakenstatistieken van het CBS.
• Omdat COPD een progressieve ziekte is, gaan we er vanuit dat de periode van kortademigheid begint bij het tweede (thuis)gebruik van een vernevelaar.23
21 Dit om uit te sluiten dat de morfine vooral werd ingezet als pijnbestrijding
22 De periode van benauwdheid begint doorgaans met het (thuis)gebruik van een vernevelvloeistof voor inhalatiemedicatie
23 Dit is niet een ideale proxy, omdat de patiënt na een exacerbatie tijdelijk een vernevelaar kan krijgen, en hem na een paar weken niet meer nodig heeft. Daarom is de eerste uitgifte van vernevelvloeistof genegeerd en werd pas de tweede uitgifte van vernevelvloeistof gebruikt als startdatum voor verneveling. Dus de schatting van de periode van kortademigheid is conservatief en in werkelijkheid mogelijk langer
• De ZPD-database bevat geen medicatie-declaraties van patiënten, die in een verpleeghuis worden behandeld. Deze recepten komen niet in GIP terecht en de zorg van deze patiënten is vanuit ZPD-data niet evalueerbaar. Daarom zijn deze patiënten geëxcludeerd. (ZPD=ZorgProductenDatabase, ook wel bekend als Vektisdata)