Om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag: “Wat wordt in de bestaande literatuur beschreven als de meest effectieve methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behoud van fertiliteit bij hemorrhagia post partum?” is er op de volgende wijze een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
2.1 Databank
Voor deze literatuurstudie is gebruik gemaakt van de databank PubMed, dit is een database van het National Center for Biotechnology Information (NCBI) (24,25). Het NCBI draagt bij aan de wetenschap en gezondheidszorg door toegang te geven tot biomedische en genetische informatie (25). Er is gekozen voor PubMed omdat PubMed biomedische literatuurverwijzingen bevat van meerdere databanken, onder andere MEDLINE, wetenschappelijke tijdschriften en online boeken (24). PubMed verwijst door naar de full-text van een artikel of naar de website waar het artikel te vinden is (24).
2.2 Dataverzameling
Voor deze literatuurstudie is er in de databank PubMed naar relevante artikelen gezocht. Door middel van een zoekstrategie is er naar relevante artikelen gezocht. Deze zoekstrategie bestond uit verschillende zoektermen.
De zoektermen zijn met behulp van AND, OR aan elkaar gekoppeld. Als er twijfel bestond over de spelling van een woord, of als een woord op
verschillende manieren geschreven kan worden, denk aan Brits Engels en Amerikaans Engels, dan werd er gebruik gemaakt van een asterisk (*).
Het woord werd voor een deel
geschreven en vanaf het punt waar de variaties binnen het woord konden voorkomen, werd de asterisk gebruikt.
Een voorbeeld is embolisatie dat in het Engels geschreven kan worden als embolisation en
embolization. Er werd gekozen om de zoekterm als embol* te schrijven. Daar een literatuurstudie een dynamisch zoekproces is, heeft de zoekstrategie veel veranderingen ondergaan voordat het de definitieve vorm had. Er zijn veel zoektermen gebruikt maar deze zijn uiteindelijk niet allemaal in de zoekstrategie teruggekomen. De zoektermen waren gebaseerd op woorden uit de vraagstelling maar ook op zoektermen zoals deze in het vooronderzoek via artikelen gevonden werden. Elk artikel dat
! Te veel hits ! inperken, specificeren
gepubliceerd is, kent namelijk een aantal zoektermen, deze zoektermen zijn vervolgens geselecteerd uit de artikelen om te gebruiken voor de zoekstrategie. Tijdens het vormen van de zoekstrategie bleek dat de vele zoektermen het zoekgebied te nauw maakte, het aantal hits was onvoldoende. In figuur 2 is schematisch het zoekproces weergegeven. In de schematische weergave is te zien dat wanneer het aantal gevonden hits te laag was, er verruimd moest worden. Dit is tijdens deze literatuurstudie ook gedaan, er is gekozen om de zoekstrategie te verruimen door minder zoektermen toe te voegen en een Medical Subject Headings (MeSH)-term te gebruiken (26). Een MeSH-term is een woord waar MEDLINE alle referenties aan heeft toegekend. Een MeSH-term is een term die gebruikt wordt om allerlei synoniemen en gerelateerde woorden aan te hangen (26). De definitieve zoekstrategie die gebruikt is voor deze studie is:
(hemorrhage, postpartum[MeSH] AND (embol* OR balloon* OR coil*) AND uterine artery)
2.3 Dataselectie
Er is een dataselectie uitgevoerd voor alle gevonden artikelen. De eerste stap was om de verzamelde artikelen te ontdubbelen, dit is gedaan middels het digitale referentieprogramma Mendeley. De artikelen zijn vervolgens gescreend. De eerste screening was op basis van titel, waarbij er is gekeken of de titel relevant is om de onderzoeksvraag van deze studie te kunnen beantwoorden. Er werd gekeken naar woorden die te maken hebben met fertiliteit, vruchtbaarheid, zwangerschap na ingreep en woorden die te maken hebben met interventieradiologie zoals coiling, embolisatie en
ballonocclusie. Kwam een titel niet overeen met het doel van de literatuurstudie dan werd het artikel geëxcludeerd. Mocht het zo zijn dat er over een artikel getwijfeld werd, dan is deze meegenomen naar de volgende stap. Na de screening op titel heeft er screening op abstract plaatsgevonden. Hiervoor zijn alle samenvattingen van de betreffende artikelen gelezen en is er gekeken of de artikelen op basis daarvan voldeden aan de hieronder genoemde in- en exclusiecriteria. De artikelen die na de
screening op abstract overbleven, zijn op totale inhoud gescreend met behulp van de in- en exclusiecriteria. De geïncludeerde artikelen zijn gebruikt om meer relevante artikelen te verkrijgen middels de sneeuwbalmethode. Via de referenties van de geïncludeerde artikelen is er naar mogelijke andere relevante artikelen gezocht, deze manier van aanvullend zoeken is genaamd
sneeuwbalmethode (27,28).
2.4 Inclusie- en exclusiecriteria
De artikelen zijn geselecteerd op de volgende in- en exclusiecriteria.
Inclusiecriteria:
! Engels- en Nederlandstalig.
Er is zowel in het Engels en Nederlands gezocht omdat veel wetenschappelijke literatuur in het Engels gepubliceerd is. Gezien de kans op relevante artikelen in het Engels groter is dan in het Nederlands, is er voornamelijk in het Engels gezocht. Nederlandstalige artikelen zoals de Nederlandse richtlijn zijn ter aanvulling gebruikt.
! De onderzoeksgroep moest bestaan uit vrouwen met hemorrhagia post partum die behandeld zijn met interventieradiologie.
! Fertiliteit na interventieradiologie.
Hierbij is gekeken of woorden als angiografie, radiologie, interventieradiologie, fertiliteit en menses voorkwamen. Menses staat voor de bloeding na een cyclus bij de vrouw en heeft betrekking op de fertiliteit. Daarbij is er gelet op het feit dat artikelen over radiologische interventies gaan en niet over andere methodes waarmee hemorrhagia post partum verholpen kan worden.
Exclusiecriteria:
! Beschikbaarheid.
Als een artikel niet beschikbaar was in abstract of full-text is deze geëxcludeerd.
! Systematic review (literatuurstudie).
Ook als een artikel een systematic review betrof is deze geëxcludeerd, maar wel gebruikt voor de sneeuwbalmethode (27,28). Systematic reviews zijn geëxcludeerd omdat een review schrijven over studies, het doel van deze literatuurstudie is.
Naast dat er exclusiecriteria zijn opgesteld ter selectie van de artikelen zijn er ook twee exclusiecriteria opgesteld om vrouwen te excluderen uit de geïncludeerde studies. Dit omdat er bijvoorbeeld
embolisatie voor of na de hysterectomie-ingreep kan plaatsvinden, echter kunnen deze vrouwen dan niet meer zwanger raken omdat hun baarmoeder verwijderd is.
! Hysterectomie vooraf.
Als vrouwen voor of na de radiologische behandeling een hysterectomie hebben gehad worden ze geëxcludeerd. Deze vrouwen zullen namelijk niet meer zwanger kunnen worden omdat hun uterus verwijderd is.
! Follow uptermijn.
Vrouwen die gedurende de follow uptermijn niet volledig gevolgd zijn worden geëxcludeerd.
Het kan voorkomen dat een vrouw door bepaalde redenen niet de follow up kan afmaken.
2.5 Data-extractietabel
Nadat het selectieproces doorlopen is, is er uit de overgebleven full-text artikelen data verzameld. De verzamelde data is verwerkt in een data-extractietabel, tabel 2, om een duidelijker en beter
verwerkbaar overzicht te krijgen. In de data-extractietabel zijn de belangrijkste gegevens per artikel weergegeven, onder andere het onderzoeksdesign, de onderzoeksgroep, de interventiemethode en de resultaten. Onder de resultaten wordt terugkerende menses na de behandeling met
interventieradiologie besproken, het aantal vrouwen dat een zwangerschap had versus de kinderwens en het aantal zwangerschappen. Het aantal zwangerschappen is verdeeld onder de kopjes ‘niet’, N = 1, N > 1, M/A. Onder het kopje ‘niet’ staat het aantal vrouwen vermeld dat wel een kinderwens had na behandeling van hemorrhagia post partum middels interventieradiologie maar niet zwanger is
geworden gedurende de follow uptijd van de studie. N = 1 staat voor het aantal vrouwen dat één keer zwanger is geworden na behandeling van hemorrhagia post partum middels interventieradiologie en
N > 1 staat voor het aantal vrouwen dat meerdere zwangerschappen had. Verder is ook opgenomen het aantal miskramen (M) en het aantal abortussen (A). Het aantal miskramen is opgenomen in de tabel omdat dit ook een maat is voor de vruchtbaarheid van de vrouw. Daarnaast is het totaal aantal vrouwen dat zwanger raakte weergegeven met R ten opzichte van de vrouwen met een kinderwens, W.
2.6 Kwaliteitsbeoordeling
Alle geïncludeerde artikelen zijn beoordeeld op methodologische kwaliteit middels een
kwaliteitsbeoordeling aan de hand van opgestelde kwaliteitseisen. De kwaliteitseisen zijn aan de hand van het boek “Praktijkgericht onderzoek in de paramedische zorg” (29) en de checklists van Cochrane (30–32)opgesteld. Er is gekozen om een tabel met kwaliteitseisen op te stellen middels de
kwaliteitseisen uit bovengenoemde bronnen omdat er in bestaande literatuur geen goede, passende checklist werd gevonden. Er is gebruik gemaakt van kwaliteitseisen voor observationele,
retrospectieve en cohortstudies omdat gebleken is dat de uitgevoerde studies op die manier zijn uitgevoerd. In tabel 1 zijn de kwaliteitseisen opgenomen. Als een kwaliteitseis met ja beantwoord is dan kreeg het één punt toegekend. Wanneer een kwaliteitseis met nee is beantwoord dan kreeg het nul punten toegekend. Het aantal punten is een maat voor de kwaliteit van het bewijs. De gehanteerde schaal is: slecht 0-3 punten, redelijk 4-5 punten, voldoende 6 punten, goed 7-8 punten en zeer goed 9-10 punten. Alle artikelen die van goed of zeer goed bewijs zijn worden meegenomen in de conclusie.
Tabel 1 Kwaliteitseisen.
Kwaliteitseis Voldaan ja/nee
1. Is er een duidelijke probleemomschrijving?
2. Is de onderzoeksgroep duidelijk beschreven?
3. Zijn de patiënten middels interventieradiologie behandeld?
4. Is de uitgevoerde interventiemethode per patiënt beschreven?
5. Is een uitkomstmaat fertiliteit?
6. Is de behandeling voorafgaand aan de interventie beschreven?
7. Is er bekend hoeveel vrouwen een kinderwens hadden na de interventie?
8. Is de follow uptermijn beschreven?
9. Zijn de eventueel geëxcludeerde vrouwen en daarbij de reden vermeld?
10. Is er beschreven hoe de studie is uitgevoerd?
2.7 Ethische paragraaf
Gezien dit onderzoek een literatuurstudie betreft en geen medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, valt het onderzoek niet onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek (WMO) en dus is het niet door de ethische commissie gekeurd (33).