!
Fontys Paramedische Hogeschool
Medisch Beeldvormende en Radiotherapeutische Technieken Anne Vollering
FERTILITEITBEHOUD NA BEHANDELING MET
INTERVENTIERADIOLOGIE BIJ HEMORRHAGIA POST PARTUM
LITERATUURSTUDIE:
Wat wordt in de bestaande literatuur beschreven als de meest effectieve methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behoud van fertiliteit bij
hemorrhagia post partum?
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Anne Vollering
Studentnummer: 2190608!
Afstuderen Juni 2015 Versie 25
Voorwoord
Voor u ligt een afstudeeronderzoek van de opleiding Medisch Beeldvormende en Radiotherapeutische Technieken (MBRT) aan de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven.
Dit onderzoeksverslag zal een literatuurstudie beschrijven met als doel te ontdekken wat in bestaande literatuur beschreven wordt als de meest effectieve methode van de interventieradiologie met
betrekking tot het behoud van fertiliteit bij hemorrhagia post partum.
Graag wil ik mijn afstudeerbegeleider Sonja Voorn bedanken voor de begeleiding tijdens mijn afstuderen. Bedankt voor de verhelderende gesprekken.
Ook wil ik de afdeling radiologie van ziekenhuis De Gelderse Vallei te Ede bedanken. Tijdens mijn stage daar ben ik voor het eerst in aanraking gekomen met hemorrhagia post partum. Zij hebben mij ook geholpen aan de eerste informatie.
Daarnaast wil ik graag mijn lieve medestudenten bedanken die mij geholpen hebben door het geven van feedback op de vele versies van mijn projectplan en het onderzoeksverslag. Mede dankzij hun feedback kwam ik steeds dichter tot dit eindresultaat.
Tot slot wil ik graag mijn tante Mariska bedanken, ze is neerlandica en heeft mijn verslag op taal en spelling gecontroleerd.
Anne Vollering.
Waarder, juni 2015.
Samenvatting
Achtergrond
In Nederland is hemorrhagia post partum met een incidentie van 12.000 per jaar de grootste oorzaak van maternale morbiditeit. Voorheen werd hemorrhagia post partum behandeld met hysterectomie, waarbij fertiliteit verloren gaat. Tegenwoordig wordt er veel gebruik gemaakt van radiologische interventietechnieken. In dit onderzoek wordt gekeken naar welke radiologische interventie de gunstigste uitkomst heeft met betrekking tot fertiliteit.
Methode
Voor deze systematische literatuurstudie is een zoekstrategie geformuleerd waarmee in PubMed gezocht is naar relevante literatuur. De gevonden literatuur is door middel van een dataselectie geselecteerd op titel, abstract en inhoud. De data uit de 11 overgebleven artikelen zijn verwerkt in een data-extractietabel en de artikelen zijn beoordeeld op methodologische kwaliteit.
Resultaten
In de studies is getracht de arterie uterina selectief te emboliseren. Wanneer dit niet mogelijk was is de a. iliaca interna non-selectief geëmboliseerd. Als embolisatiemateriaal had gelatine de voorkeur vanwege de resorbeerbaarheid, uitgezonderd twee studies waar polyvinyl alcohol partikels (PVA) de voorkeur had. Daarnaast is er gebruik gemaakt van coils, isobutyl cyanoacrylate lijm (IBC) en Curasponpoeder. Van de 312 behandelde vrouwen hadden 80 vrouwen een kinderwens na de behandeling. Hiervan zijn er 60 vrouwen zwanger geraakt. Er waren vier ongewenste
zwangerschappen. In totaal hebben 61 vrouwen 82 voldragen zwangerschappen gehad.
Conclusie
Gezien er niet in alle studies een duidelijke beschrijving per vrouw wordt gegeven over de
behandeling en het behoud van fertiliteit kan er niet direct een goed onderbouwd antwoord gegeven woorden op de onderzoeksvraag. Wel is de voorkeur van de meest effectieve methode benoemd. De voorkeur gaat uit naar bilaterale selectieve embolisatie van de arterie uterina met gebruik van gelatine als meest effectieve methode. Er kan wel geconcludeerd worden dat het mogelijk is fertiliteit te behouden na een behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie. In totaal zijn er 64 vrouwen uit de elf geïncludeerde studies zwanger geraakt.
Abstract
Background
In The Netherlands post partum haemorrhage is with an incidence of 12.000 per year the major cause of maternal morbidity. In the past, woman with post partum haemorrhage were treated with
hysterectomy. Nowadays, it is more common to use interventional radiology as treatment. This research is focused on which type of interventional radiology gives the best fertility after treatment.
Methods
For this systematic review a search strategy was made to search for relevant literature in the database PubMed. The literature found was selected by title, abstract and full text. A data-extraction table has been made with the data from the remaining eleven articles, which were checked on their quality.
Results
In the included studies the preference was to use selective embolization of the uterine artery. If selective embolization wasn’t possible a non-selective embolization of the internal iliac artery was done. The material most of the studies prefer was gelatine because of the absorbable aspect, except two studies they prefer PVA. Materials who are also used are IBC, Curaspon powder and coils. 80 women out of the total 312 women had a pregnancy wish after treatment. From them, 60 women became pregnant. Four other women had unwanted pregnancies; one of them completed the pregnancy. In total 61 women had 82 pregnancies.
Conclusion
This literature study cannot give a straight answer to the question. However, by a lack of description about the treatment and the fertility per woman the method this study prefers the method bilateral selective embolization of the uterine artery with gelatine as embolization material. However, it is possible to save fertility by treating woman with post partum haemorrhage with interventional radiology. In total 64 women became pregnant after a treatment with interventional radiology for post partum haemorrhage.
Inhoud
1. Inleiding ... 6
2. Methode ... 10
2.1 Databank ... 10
2.2 Dataverzameling ... 10
2.3 Dataselectie ... 11
2.4 Inclusie- en exclusiecriteria ... 11
2.5 Data-extractietabel ... 12
2.6 Kwaliteitsbeoordeling ... 13
Tabel 1 Kwaliteitseisen ... 13
2.7 Ethische paragraaf ... 13
3. Resultaten ... 17
3.1 Kwaliteit ... 19
3.2 Studiedesign ... 19
3.3 Follow up ... 19
3.4 Geïncludeerde vrouwen. ... 19
3.5 Verschillende technieken ... 19
3.6 Menses ... 21
3.7 Zwangerschappen ... 21
3.8 Miskramen ... 21
3.9 Niet zwanger geraakt ... 22
Tabel 2 Data-extractietabel. ... 23
Tabel 3 Data-extractietabel methoden. ... 26
4. Discussie en conclusie ... 29
5. Literatuur ... 34 Bijlagen ... I I. Bijlage I ... II II. Bijlage II ... III
!
1. Inleiding
Wereldwijd, zowel in ontwikkelde als in onderontwikkelde landen, is hemorrhagia post partum (overmatig bloedverlies bij vrouwen na de geboorte van hun kind) met 25% de meest voorkomende oorzaak van maternale sterfte (1–11).Jaarlijks overlijden er wereldwijd 143.000 vrouwen aan hemorrhagia post partum (3–5). In Nederland is hemorrhagia post partum met ongeveer 12.000 vrouwen per jaar de grootste oorzaak van maternale morbiditeit (ziekte frequentie), dit is 6,5% van het totaal aantal vrouwen dat een kind krijgt in Nederland (3–5,12). Hemorrhagia post partum zorgt voor 8% van de maternale sterfte in ons land (3–5).In ontwikkelde landen zoals Nederland is een groei te zien in de incidentie (4). Zo was in Nederland volgens de Lemmon trial de incidentie van hemorrhagia post partum in 2003 nog 3,8% en in 2006 is dit gestegen naar 5,2%. De oorzaak van de stijging is niet bekend. De Lemmon trial is een studie uitgevoerd tussen 2004 en 2006(4).
Het is normaal dat een vrouw bloed verliest tijdens de bevalling (2). Wanneer er meer dan 500 ml bloedverlies binnen 24 uur na de bevalling optreedt, dan heeft de vrouw volgens de wereldwijde richtlijn van de World Health Organization (WHO) hemorrhagia post partum. Verliest een vrouw meer dan 1000 ml binnen 24 uur dan wordt gesproken van een ernstige hemorrhagia post partum (2).
Zoals is aangegeven, wordt wereldwijd vanaf 500 ml bloedverlies gesproken van hemorrhagia post partum (2-3,7). In Nederland ligt deze grens echter hoger. Anemie (bloedarmoede) tijdens de zwangerschap komt onder de Nederlandse vrouwen niet zo veel voor, hierdoor is bloedverlies bij Nederlandse vrouwen minder gevaarlijk. In Nederland wordt daarom vanaf 1000 ml bloedverlies gesproken van een hemorrhagia post partum. Echter, bij vrouwen die vooraf bekend zijn met problemen, bijvoorbeeld bloedstollingsproblemen of sikkelcelziekte, kan bij minder bloedverlies al gesproken worden van hemorrhagia post partum, dit is afhankelijk van de situatie (2-3,7).
Hemorrhagia post partum kan worden ingedeeld in twee groepen. De eerste groep is primaire hemorrhagia post partum (2,5,8). Primaire hemorrhagia post partum ontstaat in de eerste 24 uur na de geboorte van het kind (2,5,8). Ontstaat de hemorrhagia post partum 24 uur tot zes weken na de geboorte van het kind dan wordt het secundaire hemorrhagia post partum genoemd(8). Dit is de tweede groep.
Voor primaire hemorrhagia post partum zijn verschillende oorzaken te noemen. De oorzaken zijn te verdelen onder de vier T’s,(1–3,6–9):
• Tone: een abnormale uteruscontractie (7).
Atonie houdt in dat de spieren van de uterus (baarmoeder) verslappen waardoor er minder contractie en retractie kan plaatsvinden (5). Hierdoor kunnen er bloedstolsels ontstaan of kan de uterus zich vullen met bloed zonder dat het uitgedreven wordt (5).
• Tissue: problemen met de placenta.
De placenta blijft in zijn geheel of gedeeltelijk in de uterus achter, of er is sprake van
verkeerde ingroei door de placenta in de uteruswand of de placenta ligt voor de cervix (1–3,6–
9).
• Trauma: schade aan het baringskanaal.
Er zijn rupturen (scheuringen) in de lage tractus genitalis, bijvoorbeeld van de cervix of het perineum of er is een ruptuur van de uterus (1–3,6–9).
• Thrombin: stollingsproblemen bij de moeder (1–3,6–9).
Dit kan zowel aangeboren zijn bij de moeder, zoals hemofilie, als verkregen. Als er gebruik gemaakt wordt van antistollingsmedicatie heeft de moeder een verkregen stollingsprobleem (5).
Bovenstaande oorzaken kunnen afzonderlijk of in een combinatie ertoe leiden dat de vrouw na de bevalling primaire hemorrhagia post partum krijgt.
Secundaire hemorrhagia post partum wordt vaak veroorzaakt door in de uterus achtergebleven placentaresten en/of door infecties in het placentabed (1).
In de literatuur is terug te vinden dat eerst geprobeerd moet worden om op een conservatieve wijze de hemorrhagia post partum te behandelen om zo de kans op een chirurgische ingreep te verkleinen. Zo wordt aanbevolen om het bloedverlies al zo vroeg mogelijk te registreren (7). Als het bloedverlies voor de geboorte van de placenta al oploopt richting de 500 ml dan moet men alert zijn en de placenta geboren laten worden. De geboorte van de placenta kan versneld worden door het geven van het medicijn oxytocine (7). Als de placenta nog vast ligt kan men deze geboren laten worden door middel van de controlled cord traction (7,13).Controlled cord traction is een methode waarbij tijdens een contractie aan de navelstreng getrokken wordt, met als doel de placenta sneller geboren te laten worden en het bloeden te stoppen (13). Zodra de placenta geboren is kan door middel van een uterusmassage geprobeerd worden om de bloeding te stoppen (7). Bij uterusmassage wordt met de hand de onderbuik van de vrouw gemasseerd en wordt er op de onderbuik geduwd (7). Dit stimuleert de uterus om te contraheren en door de contractie van de uterus kan de bloeding stoppen (14). Ook kan de uterus op de operatiekamer onder narcose geheel leeg gehaald worden (2). De bloeding kan vervolgens door middel van intra-uterinaire ballonnen worden gestelpt. Hierbij drukt de ballon tegen de wand van de uterus aan om zo de bloeding te stelpen (2).
Wanneer de conservatieve methoden niet helpen dan zal gekozen moeten worden voor chirurgische methoden als interventieradiologie en hysterectomie. Voorheen werd gekozen voor een hysterectomie waarbij de gehele uterus verwijderd werd. Hysterectomie wordt hedendaags toegepast als er geen andere mogelijkheid is om de bloeding te verhelpen (6,7). De voorkeur gaat tegenwoordig uit naar een embolisatie van de arterie (bloedvat) uterina omdat de kans op fertiliteit na deze behandeling nog aanwezig is in tegenstelling tot hysterectomie (6,8–10). In 1979 is deze behandelmethode voor het eerst beschreven in de literatuur door Brown et al. (15).
De aorta splitst zich ter hoogte van de navel in de a.
(aterie) iliaca communis sinistra (links) en de a.
iliaca communis dextra (rechts). De aa. iliaca communis splitsen zich vervolgens in het bekken in de a. iliaca interna en de a. iliaca externa. De aa.
iliaca interna voorzien het bekkengebied van bloed en de aa. iliaca externa lopen door naar het been.
De aa. iliaca interna hebben meerdere aftakkingen waarvan de a. uterina er één is. De a. uterina voorziet de uterus van bloed. De anatomie van de bekkenvaten is te zien in figuur 1.
Bij embolisatie wordt getracht de a. uterina tijdelijk dicht te maken waardoor hemorrhagia post partum wordt gestopt. Er kan gesproken worden van selectieve embolisatie en non-selectieve
embolisatie (16). Wordt er meer bij de oorsprong van de arterie geëmboliseerd, bijvoorbeeld de a.
iliaca interna, dan heet dit non-selectief. Bij
selectieve embolisatie is het mogelijk de katheter ver distaal de arterie in te krijgen, bijvoorbeeld in de a. uterina, waardoor het embolisatiemateriaal ter plekke kan worden ingebracht. Omdat je verder het bloedvat ingaat, zijn bij selectieve embolisatie dunnere katheters nodig dan bij de non-selectieve embolisatie (16).
Emboliseren kan worden gedaan met verschillende materialen die via een katheter worden
ingespoten in het gekozen of extravaserende (bloedende) vat (16). Extravasatie is niet altijd zichtbaar.
Er kan gebruik gemaakt worden van gelatine, metalen coils (draadjes) of partikels (bolletjes) (2,5). Elk materiaal heeft zijn eigen eigenschap. Gelatine is één van de bekendste embolisatiematerialen (16).
Het is een sponsachtig materiaal dat, als het in aanraking komt met fysiologisch zout, opzwelt en propjes vormt. Deze propjes kunnen door de katheter gespoten worden naar de plek in de arterie waar de radioloog ze wilt hebben (16). De voorkeur gaat meestal uit naar gelatine omdat dit resorbeerbaar materiaal is, waardoor na de embolisatie het bloedvat slechts tijdelijk afgesloten is (17,18). De gelatine wordt binnen 30 tot 35 dagen door het lichaam opgenomen waarna het bloedvat weer geheel open is (18). Metalen coils zijn stukjes draad die nadat ze uit de katheter komen, opkrullen als een veertje (16). De metalen coils kunnen een laagje hebben van bijvoorbeeld draadjes die ervoor zorgen dat trombocyten eraan blijven kleven, op deze manier is een embolus (propje) ontstaan. Als derde zijn er ook partikels. Een voorbeeld van partikels is polyvinylalcohol (PVA). PVA is verkrijgbaar in verschillende groottes. De keuze van de grootte wordt gebaseerd op de diameter van de arterie die geëmboliseerd moet worden. Er kan ook geëmboliseerd worden met vloeistof zoals isobutyl cyanoacrylate lijm (16). Tot slot kan ook een ballonocclusie in beide arteriae iliaca interna
springen. Het falen van deze therapie wordt meestal ge- weten aan het niet bilateraal emboliseren van de A. ute- rina.14
Arteriële embolisatietechnieken zijn niet geheel zon- der gevaar. De veiligheid hangt onder andere af van de anatomische kennis (figuur 2) en de ervaring van de in- terventieradioloog, alsmede van de keuze van het em- bolisatiemateriaal en de positie van de kathetertip tij- dens de injectie. Embolisatie dient te gebeuren op gelei- de van de bloedstroom in het bloedvat, zodat er geen ge- vaar voor reflux van het embolisatiemateriaal naar an- dere organen bestaat. Diverse complicaties worden ge- noemd in de literatuur, zoals spierpijn, neurologische schade, blaasnecrose en vesicovaginale fisteling.18-22Dit is echter vooral aan de orde bij oudere vrouwen met kleine bekkentumoren of na bestraling.
Embolisatiemateriaal. Als embolisatiemateriaal bij de behandeling van bloedingen post partum kunnen wor- den toegepast: polyvinylalcohol in partikels van diverse grootte, gelfoampartikels, metalen spiraaltjes (‘coils’) en weefsellijm (n-butyl-2-cyanoacrylaat). Polyvinylalcohol- partikels zijn kortdurend occlusieve middelen voor de kleinere arteriën met een kans op rekanalisatie op ter- mijn.23 Gelfoampartikels worden bij voorkeur minder distaal toegepast, maar bezitten een semipermanent oc- clusiegedrag met kans op rekanalisatie na 3 weken.13 22 Coils zijn gebruikt in vele onderzoeken,16 24maar wor-
den dikwijls te proximaal geplaatst, waardoor het risico van recidiefbloedingen vanuit collateralen ontstaat. Weef- sellijm, zoals n-butyl-2-cyanoacrylaat, is meer geschikt voor een definitieve superselectieve devascularisatie, zoals bij een vals aneurysma.25
conclusie
Embolisatie van de A. uterina en haar takken is een ef- fectieve en veilige methode bij de behandeling van bloe- dingen post partum. Bij primaire en secundaire bloedin- gen post partum waarbij conservatieve therapie faalt, dient embolisatie zeker overwogen te worden als alter- natief voor een chirurgische ligatie of voor hysterecto- mie. De onbekendheid met de embolisatietechniek is waarschijnlijk de oorzaak dat deze zelden wordt toege- past bij obstetrische bloedingsproblemen. Intensievere samenwerking tussen radioloog en gynaecoloog en uit- wisseling van informatie omtrent de toepassingsmoge- lijkheden van embolisatie zullen resulteren in een bete- re behandeling van patiënten met bloedingen post par- tum.
abstract
Embolization as a treatment for postpartum bleeding.– A 33- year-old woman suffered from an early postpartum bleeding (15 hours after delivery) and a 29-year-old patient from a late one (nine days postpartum). Both women were treated with conservative methods including curettage and surgical evacu- ation of the haematoma in one case. However, blood loss didn’t stop. Instead of hysterectomy it was decided to embolize the appropriate cervicouterine branch of the A. uterina in these young women, which appeared to be effective. In case of non- effective treatment of postpartum bleeding, hysterectomy is not the only remaining therapy. Gynaecologists and radiolo- gists together may consider embolization therapy. This has proved to be a minimally invasive and successful treatment.
Unlike hysterectomy, the uterus will be preserved, making an additional pregnancy possible.
literatuur
1Gilbert L, Porter W, Brown VA. Postpartum haemorrhage – a con- tinuing problem. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:67-71.
2Gilstrap 3rd LC, Ramin SM. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1994;37:824-30.
3Herbert WN, Cefalo RC. Management of postpartum hemorrhage.
Clin Obstet Gynecol 1984;27:139-47.
4King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;29:394-8.
5Rome RM. Secondary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gyne- col 1975;82:289-92.
6Combs CA, Murphy EL, Laros jr RK. Factors associated with post- partum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69- 76.
7Combs CA, Murphy EL, Laros jr RK. Factors associated with hem- orrhage in cesarean deliveries. Obstet Gynecol 1991;77:77-82.
8Pelage JP, Soyer P, Repiquet D, Herbreteau D, Le Dref O, Houdart E, et al. Secondary postpartum hemorrhage: treatment with selec- tive arterial embolization. Radiology 1999;212:385-9.
9Strickland DM, Galey WT, Hauth JC. Hypofibrinogenemia as a cause of delayed postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1982;143:230-1.
10Ojomo EO, Ezimokhai M, Reale FR, Nwabineli NJ. Recurrent post- partum haemorrhage caused by endometrial carcinoma co-existing with endometrioid carcinoma of the ovary in a full term pregnancy.
Br J Obstet Gynaecol 1993;100:489-91.
2362 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49) figuur 2. Binnenaanzicht van de anatomie van de belangrijk- ste bloedvaten in de rechter zijde van het kleine bekken.
A. ilio- lumbalis A. iliaca interna
A. sacralis lateralis A. glutea superior
A. glutea inferior
A. pudenda interna
A. iliaca communis
A. rectalis media
A. uterina A. vaginalis A. vesicalis
A. umbilicalis
A. obturatoria A. iliaca externa
ligamentum sacrospinale M. piriformis
ligamentum sacrotuberale
Figuur 1 Anatomie bekkenvaten. Binnen aanzicht rechterzijde. Bron: Parsa, S. (2-1-2009)(52)
plaatsvinden zoals een studie uit 2010 van het Maxima Medisch Centrum beschrijft (11). Bij ballonocclusie worden de vaten tijdelijk geëmboliseerd middels ballonkatheters die zijn ingebracht.
Door het opblazen van de ballon wordt het bloedvat tijdelijk gefixeerd. Deze procedure duurt 24 uur, na 48 uur worden de ballonkatheters verwijderd (11).
Fertiliteit is het vermogen om zwanger te raken (19). Tijdens de cyclus bij de vrouw vindt er een eisprong plaats. De eicel zal dan van het ovarium via de tuba uterina (eileider) naar de uterus vervoert worden, waar het zich nestelt in het endometrium (oppervlakkige weefsel laag in de uterus). Als de eicel bevrucht wordt voordat het zich nestelt in het endometrium zal het zich ontwikkelen tot een kind.
Wordt de eicel niet bevrucht dan zal na ongeveer 12 dagen het endometrium worden afgebroken en kent de vrouw een menses (menstruatie). Echter, er kunnen ook problemen zijn met de fertiliteit, bijvoorbeeld met de eicellen (19). Er wordt van subfertiliteit gesproken als het niet mogelijk is binnen een jaar zwanger te raken (20). Een oorzaak voor subfertiliteit kan een probleem zijn met het vervoer van de eicel van de ovaria naar de tuba uterina of uterus (19). Door synechiae (verklevingen) in de tuba uterina of uterus kan de eicel niet de uterus bereiken (19). Synechiae in de uterus kunnen ontstaan na een trauma, zoals een zwangerschap, en kunnen dus leiden tot subfertiliteit (21). Het hebben van een menses betekent dus niet altijd ook direct fertiliteit. Ook kan de menses uitblijven zoals bij amenorroe en oligomenorroe. Amenorroe is het langer dan zes maanden uitblijven van de menses (22). Vrouwen met oligomenorroe hebben last van lange en vaak onregelmatige tussenpozen tussen hun menses (23). Amenorroe en oligomenorroe kunnen het gevolg zijn van problemen met hormonen van de hypofyse, schildklier en bijnierschors (22,23). Amenorroe kan ook het gevolg zijn van ernstige lichamelijke of emotionele belasting, zoals topsport of anorexia nervosa (19).
In deze studie zal gekeken worden, welke embolisatiemethode de grootste kans op het behoud van fertiliteit (vruchtbaarheid) na de behandeling heeft. Er wordt gekeken of interventieradiologie behoud van fertiliteit kan bieden en welke methode daarvoor de voorkeur heeft. Deze studie is van belang gezien de incidentiestijging van hemorrhagia post partum in Nederland van 3,8% in 2003 naar 5,2% in 2006(4). Middels deze literatuurstudie is onderzocht wat in de bestaande literatuur beschreven is als beste methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behouden van de fertiliteit. De gebruikte onderzoeksvraag is:
“Wat wordt in de bestaande literatuur beschreven als de meest effectieve methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behoud van fertiliteit bij hemorrhagia post partum?”
2. Methode
Om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag: “Wat wordt in de bestaande literatuur beschreven als de meest effectieve methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behoud van fertiliteit bij hemorrhagia post partum?” is er op de volgende wijze een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
2.1 Databank
Voor deze literatuurstudie is gebruik gemaakt van de databank PubMed, dit is een database van het National Center for Biotechnology Information (NCBI) (24,25). Het NCBI draagt bij aan de wetenschap en gezondheidszorg door toegang te geven tot biomedische en genetische informatie (25). Er is gekozen voor PubMed omdat PubMed biomedische literatuurverwijzingen bevat van meerdere databanken, onder andere MEDLINE, wetenschappelijke tijdschriften en online boeken (24). PubMed verwijst door naar de full-text van een artikel of naar de website waar het artikel te vinden is (24).
2.2 Dataverzameling
Voor deze literatuurstudie is er in de databank PubMed naar relevante artikelen gezocht. Door middel van een zoekstrategie is er naar relevante artikelen gezocht. Deze zoekstrategie bestond uit verschillende zoektermen.
De zoektermen zijn met behulp van AND, OR aan elkaar gekoppeld. Als er twijfel bestond over de spelling van een woord, of als een woord op
verschillende manieren geschreven kan worden, denk aan Brits Engels en Amerikaans Engels, dan werd er gebruik gemaakt van een asterisk (*).
Het woord werd voor een deel
geschreven en vanaf het punt waar de variaties binnen het woord konden voorkomen, werd de asterisk gebruikt.
Een voorbeeld is embolisatie dat in het Engels geschreven kan worden als embolisation en
embolization. Er werd gekozen om de zoekterm als embol* te schrijven. Daar een literatuurstudie een dynamisch zoekproces is, heeft de zoekstrategie veel veranderingen ondergaan voordat het de definitieve vorm had. Er zijn veel zoektermen gebruikt maar deze zijn uiteindelijk niet allemaal in de zoekstrategie teruggekomen. De zoektermen waren gebaseerd op woorden uit de vraagstelling maar ook op zoektermen zoals deze in het vooronderzoek via artikelen gevonden werden. Elk artikel dat
!
Oriëntatie
Zoektermen combineren tot zoekactie
!
Acceptabel aantal hits
! Te veel hits ! inperken, specificeren
Te weinig hits ! verruimen
Artikelen screenen
!
Zoektermen formuleren
Zoektermen combineren tot zoekactie
!
Onderzoeksvraag
Figuur 2 Zoekproces.
gepubliceerd is, kent namelijk een aantal zoektermen, deze zoektermen zijn vervolgens geselecteerd uit de artikelen om te gebruiken voor de zoekstrategie. Tijdens het vormen van de zoekstrategie bleek dat de vele zoektermen het zoekgebied te nauw maakte, het aantal hits was onvoldoende. In figuur 2 is schematisch het zoekproces weergegeven. In de schematische weergave is te zien dat wanneer het aantal gevonden hits te laag was, er verruimd moest worden. Dit is tijdens deze literatuurstudie ook gedaan, er is gekozen om de zoekstrategie te verruimen door minder zoektermen toe te voegen en een Medical Subject Headings (MeSH)-term te gebruiken (26). Een MeSH-term is een woord waar MEDLINE alle referenties aan heeft toegekend. Een MeSH-term is een term die gebruikt wordt om allerlei synoniemen en gerelateerde woorden aan te hangen (26). De definitieve zoekstrategie die gebruikt is voor deze studie is:
(hemorrhage, postpartum[MeSH] AND (embol* OR balloon* OR coil*) AND uterine artery)
2.3 Dataselectie
Er is een dataselectie uitgevoerd voor alle gevonden artikelen. De eerste stap was om de verzamelde artikelen te ontdubbelen, dit is gedaan middels het digitale referentieprogramma Mendeley. De artikelen zijn vervolgens gescreend. De eerste screening was op basis van titel, waarbij er is gekeken of de titel relevant is om de onderzoeksvraag van deze studie te kunnen beantwoorden. Er werd gekeken naar woorden die te maken hebben met fertiliteit, vruchtbaarheid, zwangerschap na ingreep en woorden die te maken hebben met interventieradiologie zoals coiling, embolisatie en
ballonocclusie. Kwam een titel niet overeen met het doel van de literatuurstudie dan werd het artikel geëxcludeerd. Mocht het zo zijn dat er over een artikel getwijfeld werd, dan is deze meegenomen naar de volgende stap. Na de screening op titel heeft er screening op abstract plaatsgevonden. Hiervoor zijn alle samenvattingen van de betreffende artikelen gelezen en is er gekeken of de artikelen op basis daarvan voldeden aan de hieronder genoemde in- en exclusiecriteria. De artikelen die na de
screening op abstract overbleven, zijn op totale inhoud gescreend met behulp van de in- en exclusiecriteria. De geïncludeerde artikelen zijn gebruikt om meer relevante artikelen te verkrijgen middels de sneeuwbalmethode. Via de referenties van de geïncludeerde artikelen is er naar mogelijke andere relevante artikelen gezocht, deze manier van aanvullend zoeken is genaamd
sneeuwbalmethode (27,28).
2.4 Inclusie- en exclusiecriteria
De artikelen zijn geselecteerd op de volgende in- en exclusiecriteria.
Inclusiecriteria:
! Engels- en Nederlandstalig.
Er is zowel in het Engels en Nederlands gezocht omdat veel wetenschappelijke literatuur in het Engels gepubliceerd is. Gezien de kans op relevante artikelen in het Engels groter is dan in het Nederlands, is er voornamelijk in het Engels gezocht. Nederlandstalige artikelen zoals de Nederlandse richtlijn zijn ter aanvulling gebruikt.
! De onderzoeksgroep moest bestaan uit vrouwen met hemorrhagia post partum die behandeld zijn met interventieradiologie.
! Fertiliteit na interventieradiologie.
Hierbij is gekeken of woorden als angiografie, radiologie, interventieradiologie, fertiliteit en menses voorkwamen. Menses staat voor de bloeding na een cyclus bij de vrouw en heeft betrekking op de fertiliteit. Daarbij is er gelet op het feit dat artikelen over radiologische interventies gaan en niet over andere methodes waarmee hemorrhagia post partum verholpen kan worden.
Exclusiecriteria:
! Beschikbaarheid.
Als een artikel niet beschikbaar was in abstract of full-text is deze geëxcludeerd.
! Systematic review (literatuurstudie).
Ook als een artikel een systematic review betrof is deze geëxcludeerd, maar wel gebruikt voor de sneeuwbalmethode (27,28). Systematic reviews zijn geëxcludeerd omdat een review schrijven over studies, het doel van deze literatuurstudie is.
Naast dat er exclusiecriteria zijn opgesteld ter selectie van de artikelen zijn er ook twee exclusiecriteria opgesteld om vrouwen te excluderen uit de geïncludeerde studies. Dit omdat er bijvoorbeeld
embolisatie voor of na de hysterectomie-ingreep kan plaatsvinden, echter kunnen deze vrouwen dan niet meer zwanger raken omdat hun baarmoeder verwijderd is.
! Hysterectomie vooraf.
Als vrouwen voor of na de radiologische behandeling een hysterectomie hebben gehad worden ze geëxcludeerd. Deze vrouwen zullen namelijk niet meer zwanger kunnen worden omdat hun uterus verwijderd is.
! Follow uptermijn.
Vrouwen die gedurende de follow uptermijn niet volledig gevolgd zijn worden geëxcludeerd.
Het kan voorkomen dat een vrouw door bepaalde redenen niet de follow up kan afmaken.
2.5 Data-extractietabel
Nadat het selectieproces doorlopen is, is er uit de overgebleven full-text artikelen data verzameld. De verzamelde data is verwerkt in een data-extractietabel, tabel 2, om een duidelijker en beter
verwerkbaar overzicht te krijgen. In de data-extractietabel zijn de belangrijkste gegevens per artikel weergegeven, onder andere het onderzoeksdesign, de onderzoeksgroep, de interventiemethode en de resultaten. Onder de resultaten wordt terugkerende menses na de behandeling met
interventieradiologie besproken, het aantal vrouwen dat een zwangerschap had versus de kinderwens en het aantal zwangerschappen. Het aantal zwangerschappen is verdeeld onder de kopjes ‘niet’, N = 1, N > 1, M/A. Onder het kopje ‘niet’ staat het aantal vrouwen vermeld dat wel een kinderwens had na behandeling van hemorrhagia post partum middels interventieradiologie maar niet zwanger is
geworden gedurende de follow uptijd van de studie. N = 1 staat voor het aantal vrouwen dat één keer zwanger is geworden na behandeling van hemorrhagia post partum middels interventieradiologie en
N > 1 staat voor het aantal vrouwen dat meerdere zwangerschappen had. Verder is ook opgenomen het aantal miskramen (M) en het aantal abortussen (A). Het aantal miskramen is opgenomen in de tabel omdat dit ook een maat is voor de vruchtbaarheid van de vrouw. Daarnaast is het totaal aantal vrouwen dat zwanger raakte weergegeven met R ten opzichte van de vrouwen met een kinderwens, W.
2.6 Kwaliteitsbeoordeling
Alle geïncludeerde artikelen zijn beoordeeld op methodologische kwaliteit middels een
kwaliteitsbeoordeling aan de hand van opgestelde kwaliteitseisen. De kwaliteitseisen zijn aan de hand van het boek “Praktijkgericht onderzoek in de paramedische zorg” (29) en de checklists van Cochrane (30–32)opgesteld. Er is gekozen om een tabel met kwaliteitseisen op te stellen middels de
kwaliteitseisen uit bovengenoemde bronnen omdat er in bestaande literatuur geen goede, passende checklist werd gevonden. Er is gebruik gemaakt van kwaliteitseisen voor observationele,
retrospectieve en cohortstudies omdat gebleken is dat de uitgevoerde studies op die manier zijn uitgevoerd. In tabel 1 zijn de kwaliteitseisen opgenomen. Als een kwaliteitseis met ja beantwoord is dan kreeg het één punt toegekend. Wanneer een kwaliteitseis met nee is beantwoord dan kreeg het nul punten toegekend. Het aantal punten is een maat voor de kwaliteit van het bewijs. De gehanteerde schaal is: slecht 0-3 punten, redelijk 4-5 punten, voldoende 6 punten, goed 7-8 punten en zeer goed 9-10 punten. Alle artikelen die van goed of zeer goed bewijs zijn worden meegenomen in de conclusie.
Tabel 1 Kwaliteitseisen.
Kwaliteitseis Voldaan ja/nee
1. Is er een duidelijke probleemomschrijving?
2. Is de onderzoeksgroep duidelijk beschreven?
3. Zijn de patiënten middels interventieradiologie behandeld?
4. Is de uitgevoerde interventiemethode per patiënt beschreven?
5. Is een uitkomstmaat fertiliteit?
6. Is de behandeling voorafgaand aan de interventie beschreven?
7. Is er bekend hoeveel vrouwen een kinderwens hadden na de interventie?
8. Is de follow uptermijn beschreven?
9. Zijn de eventueel geëxcludeerde vrouwen en daarbij de reden vermeld?
10. Is er beschreven hoe de studie is uitgevoerd?
2.7 Ethische paragraaf
Gezien dit onderzoek een literatuurstudie betreft en geen medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, valt het onderzoek niet onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek (WMO) en dus is het niet door de ethische commissie gekeurd (33).
3. Resultaten
Voor deze literatuurstudie is er middels de zoekstrategie, (hemorrhage, postpartum[MeSH] AND (embol* OR balloon* OR coil*) AND uterine artery), op 6 mei 2015 in PubMed naar literatuur gezocht.
Met deze zoekstrategie zijn er 208 artikelen gevonden. Na ontdubbelen bleven er 205 artikelen over.
De flowchart is de schematische weergave van de dataselectie (figuur 3). De 205 artikelen zijn gescreend op titel, er zijn 102 artikelen geëxcludeerd. Van de 103 geïncludeerde artikelen is het abstract gelezen.
Tijdens de screening op abstract en volledige inhoud zijn de in- en exclusiecriteria, welke in de methode zijn beschreven, gebruikt om artikelen te selecteren. Na het screenen op abstract zijn er 77 artikelen geëxcludeerd waardoor er 26 artikelen over waren die op inhoud zijn beoordeeld. Onder de 77 geëxcludeerde artikelen bevonden zich 11 artikelen waar geen abstract van beschikbaar is. Deze artikelen waren een reactie met een praktijkbeschrijving op informatie dat eerder in de literatuur beschreven was of een case report. Als er twijfels bestonden over het artikel na beoordeling van de titel of na het lezen van het abstract, is er besloten het artikel mee te nemen naar de volgende selectieronde.
Uiteindelijk zijn er 26 artikelen op gehele inhoud gescreend, waarna er 17 artikelen zijn geëxcludeerd en negen artikelen zijn geïncludeerd. De geëxcludeerde artikelen zijn om de volgende redenen geëxcludeerd:
! Geen full text beschikbaar.
Voor vier artikelen kon geen toegang verkregen worden tot een full-text artikel nadat er op verschillende manieren toegang gezocht is. Er is middels PubMed, Biep.nu en de
universiteiten Utrecht en Wageningen toegang gezocht. Er waren geen contactgegevens bekend dus het opnemen van contact met de auteur was niet mogelijk.
! Systematic review.
Dit waren zeven artikelen.
! Ontbreken van fertiliteitsinformatie.
Vier artikelen hadden niets beschreven over fertiliteit na de behandeling.
! Ander onderwerp.
Eén artikel ging niet over hemorrhagia post partum in combinatie met interventieradiologie.
! Dubbel.
Eén artikel is een eerdere versie van een geïncludeerd artikel. Er is gekozen om het artikel dat het laatst geschreven is, uit 1999 te includeren en het artikel van 1998 te excluderen. Beide artikelen waren van dezelfde auteur. Het artikel uit 1999 bevatte daarbij alle informatie uit het artikel van 1998 aangevuld met extra casussen. Vandaar de keuze om het artikel uit 1998 te excluderen.
Uit de referenties van de relevante artikelen zijn met behulp van de sneeuwbalmethode (27,28) vier relevante artikelen gevonden die zijn gescreend op inhoud, hiervan zijn er twee artikelen geïncludeerd voor deze literatuurstudie.
De uitgevoerde dataselectie leverde uiteindelijk een totaal van 11 artikelen op die geïncludeerd zijn voor deze literatuurstudie (34–44). De resultaten zijn terug te vinden in de data-extractietabellen (tabel 2 en 3). In Bijlage II staat een uitgebreidere legenda van de tabellen.
Figuur 3 Flowchart dataselectie.
!
!
Aantal artikelen N: 208
Aantal artikelen N: 205
Geëxcludeerd op basis van dubbel aanwezig N: 3 artikelen
Geëxcludeerd op basis van titel
N: 102 artikelen
Aantal artikelen N: 103
Geëxcludeerd op basis van abstract
N: 77 artikelen
Aantal artikelen N: 26
Aantal artikelen N: 9
Geëxcludeerd op basis van full-tekst
N: 17 artikelen
! Geen full text beschikbaar (4)
! Systematic review (7)
! Ontbreken
fertiliteitsinformatie (4)
! Ander onderwerp (1)
! Dubbel (1)
Aantal artikelen N: 11 Geïncludeerd op basis
van referentie N: 2 artikelen
(hemorrhage, postpartum[MeSH] AND (embol* OR balloon* OR coil*) AND uterine artery)
Ingevoerd in PubMed op 06-05-2015
3.1 Kwaliteit
Alle geïncludeerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit door middel van de kwaliteitseisen zoals beschreven in de methode. In de data-extractietabel is de kwaliteitsbeoordeling meegenomen in de laatste kolom. Zowel het cijfer als de schaal daarbij horend is weergegeven. De tabel met daarin de gedetailleerde kwaliteitsbeoordeling per artikel is opgenomen in Bijlage I. Er zijn vijf artikelen beoordeeld als zeer goed bewijs, vier artikelen als goed bewijs, één artikel als voldoende en één artikel als redelijk. Aan de hand van deze kwaliteitsbeoordeling kan geconcludeerd worden dat niet alle artikelen van goede bewijskwaliteit zijn.
3.2 Studiedesign
De 11 geïncludeerde artikelen betroffen observationele studies van het type retrospectief cohort onderzoek. Er is binnen de studies gekeken naar de rol van interventieradiologie bij de behandeling van hemorrhagia post partum en daarbij is ook de fertiliteit na de behandeling besproken. Pelage et al.
(42) is de enige studie die zowel vrouwen met primaire als secundaire hemorrhagia post partum bespreekt.
3.3 Follow up
De follow uptermijn is verschillend bij de geïncludeerde studies. Zo is er van een drietal studies de follow uptermijn niet beschreven (35,38,42). Van de acht artikelen waarbij wel de follow uptermijn besproken wordt varieert deze van 12 maanden (40,43) tot 11,7 jaar (41). De follow uptermijnen variëren dus behoorlijk. De 12 maanden die belangrijk zijn om subfertiliteit vast te stellen zijn, in de studies verstreken. Er kan aan de hand daarvan een conclusie getrokken worden over de
vruchtbaarheid.
3.4 Geïncludeerde vrouwen.
Uit de 11 artikelen zijn 312 vrouwen geïncludeerd voor deze studie. Vrouwen waarbij de follow uptermijn niet is afgemaakt of die een hysterectomie hebben ondergaan zijn geëxcludeerd volgens de exclusiecriteria. In tabel 2 is te lezen, dat de gemiddelde leeftijd van de vrouwen varieert in de
geïncludeerde studies van 28,6 jaar (41) tot 35 jaar (39). Alle studies hebben als bovengrens een leeftijd boven de 40 jaar. De ondergrens varieert. Bij enkele studies begint deze al bij tienerjaren (34,37,38,41,43) waar deze bij andere studies begint bij leeftijden in de 20 jaar (36,39,40,42,43). De jongste vrouw was 15 jaar uit de studie van Ornan et al. (41) en de oudste vrouw was 47 jaar uit de studie van Gaia et al. (37). De studies van Descargues et al. (35) en Soncini et al. (44) hebben de gemiddelde leeftijd niet besproken.
3.5 Verschillende technieken
In de geïncludeerde studies zijn verschillende methoden beschreven zoals deze in de
interventieradiologie worden gebruikt om een bloedvat te emboliseren bij hemorrhagia post partum.
De methode ballonocclusie is in de geïncludeerde studies niet aanwezig (34–44). Tabel 3 is een data- extractietabel met alle behandelmethoden en gebruikte materialen. In alle studies is gelatine gebruikt.
Daarnaast zijn ook de materialen PVA, IBC, coils en Curaspon poeder gebruikt. Er is selectief geëmboliseerd, specifiek gericht op de a. uterina die aftakt van de a. iliaca interna of non-specifiek waarbij de a. iliaca interna is geëmboliseerd. Daarnaast is er bilateraal, zowel aan de dextra als de sinistra zijde, hetzelfde vat geëmboliseerd of monolateraal, waarbij of alleen aan de dextra of alleen aan de sinistra zijde, geëmboliseerd.
Zes studies hebben gekozen voor alleen gelatinegebruik, soms aangevuld met coils (34–36,41,43,44).
In de studie van Eriksson et al. (36) wordt duidelijk beschreven dat in geval van zichtbare extravasatie er aanvullend coils gebruikt zijn bij de gelatine. De voorkeur gaat uit naar gelatine omdat dit
resorbeerbaar materiaal is. Men tracht zoveel mogelijk de a. uterina selectief te emboliseren. Bij geen zichtbare extravasatie (41) of spasmen (36) in de a. uterina is er in de studies gekozen om non- selectief te emboliseren, de a. iliaca interna is daarbij gekozen. De studie van Salomon et al. (43) laat bij drie vrouwen een combinatie van selectief en non-selectief emboliseren zien. De studie van Soncini et al. (44) laat daarbij ook monolaterale embolisatie zien, waarbij alleen de sinistra (links) of dextra (rechts) zijde geëmboliseerd is.
De studies Gaia et al. (37) en Pelage et al. (42) hebben bij de meeste vrouwen voor het alleen materiaal gelatine gekozen, respectievelijk 106 en 28. Naast gelatine heeft Gaia et al. (37) bij vier vrouwen gelatine gecombineerd met PVA omdat gelatine alleen niet voldoende was. Daarnaast is er bij drie vrouwen Curasponpoeder gebruikt (37). Er is na de drie behandelde vrouwen gestopt met het gebruik van Curasponpoeder. Na persoonlijke communicatie in het behandelcentrum waar de studie van Gaia et al. (37) plaatsvond en communicatie met andere behandelcentra kwam men er achter dat Curasponpoeder de kans op synechiae verhoogt. Pelage et al. (42) heeft daarentegen één vrouw met primaire hemorrhagia post partum behandeld met de combinatie gelatine en PVA. Ook zijn er in deze studie vier vrouwen met primaire hemorrhagia post partum behandeld met alleen PVA als
embolisatiemateriaal. Tot slot is er één vrouw met secundaire hemorrhagia post partum behandeld met IBC in de studie Pelage et al. (42). Deze vrouw had een vals aneurysma dat geëmboliseerd is.
Pelage et al. (42) geeft aan dat bij de vrouwen met primaire hemorrhagia post partum 23 keer bilateraal selectief is geëmboliseerd en twee keer non-selectief monolateraal.
Onder de geïncludeerde studies bevonden zich ook studies die de voorkeur gaven aan PVA. In de studie van Hong et al. (38) is bijvoorbeeld eerst PVA in het bloedvat gebracht en vervolgens gelatine om selectief en bilateraal te emboliseren. Bij de twee vrouwen met zichtbare extravasatie zijn coils met PVA selectief en bilateraal gebruikt (38). Horng et al. (39) gebruikten bij vijf vrouwen PVA waarvan vier keer bilateraal selectief en één keer monolateraal selectief voor de a. uterina. Bij drie vrouwen is PVA in combinatie met gelatine twee keer bilateraal en één keer monolateraal selectief gebruikt voor de a. uterina. Gelatine is bij één vrouw als materiaal gebruikt om monolateraal selectief te emboliseren (39).
Tot slot heeft de studie van Niola et al. (40) ook de voorkeur gegeven aan PVA. 32 vrouwen zijn behandeld met PVA en één vrouw met PVA in combinatie met coils. Naast PVA zijn er in deze studie twee vrouwen met gelatine behandeld en zes vrouwen met IBC. Alle behandelingen zijn selectief en bilateraal uitgevoerd voor de a. uterina (40).
3.6 Menses
In alle geïncludeerde artikelen wordt besproken of de vrouwen na de behandeling van hemorrhagia post partum met behulp van interventieradiologie hun menses terug hebben gekregen. Van de 312 geïncludeerde vrouwen hebben 304 vrouwen hun menses teruggekregen (34–44). De acht vrouwen die hun menses niet terug hebben gekregen komen uit de studie van Gaia et al. (37). Bij zes van deze vrouwen is bekend dat zij last hadden van amenorroe na de behandeling middels interventieradiologie en hadden diffuse synechiae van de uterus ontwikkeld. Onder de zes vrouwen waren er twee vrouwen met Curasponpoeder behandeld en één met PVA. Curasponpoeder was bij de studie van Gaia et al.
(37) gebruikt bij drie vrouwen, maar het gebruik hiervan is gestaakt nadat zij in overleg met andere behandelcentra in Frankrijk er achter waren gekomen dat het een verhoogde kans geeft op synechiae.
Dat blijkt ook bij Gaia et al. (37), waar twee van de drie vrouwen behandeld met Curasponpoeder synechiae ontwikkelden. Van de overige twee vrouwen is niet bekend wat de oorzaak is van hun niet terugkerende menses (37).
3.7 Zwangerschappen
Van de 304 vrouwen uit de elf studies hadden 80 vrouwen een kinderwens (34–44). In totaal zijn van de 80 vrouwen met een kinderwens 60 vrouwen zwanger geraakt (34–44). Naast deze 60 vrouwen zijn er ook twee vrouwen uit de studie van Descargues et al. (35) ongewenst zwanger geraakt. Eén van deze vrouwen heeft de zwangerschap afgebroken met behulp van een abortus, de andere vrouw heeft haar zwangerschap voldragen (35). Ook in de studie van Ornan et al. (41) zijn twee vrouwen ongewenst zwanger geraakt, zij hebben beiden een abortus ondergaan. In totaal zijn er 82 kinderen geboren na een voldragen zwangerschap bij 61 vrouwen nadat zij met interventieradiologie zijn behandeld voor hemorrhagia post partum (34–44).
3.8 Miskramen
Naast dat er drie zwangerschappen zijn beëindigd met een abortus zijn er ook zwangerschappen op natuurlijke wijze afgebroken: een miskraam. Er zijn 10 miskramen geweest onder de 80 vrouwen met een kinderwens (34–44). De 10 miskramen komen voor in zes studies (34–37,41,43). Er wordt in deze studies gesteld dat er niet een directe verband is tussen de miskraam en de behandeling voor
hemorrhagia post partum met interventieradiologie. De 10 miskramen kwamen voor bij acht vrouwen(34–37,41,43). Van deze acht vrouwen hebben uiteindelijk zes vrouwen na de miskramen een zwangerschap gehad die voldragen is(34–37,41,43). Eén van deze vrouwen komt uit de studie van Descargues et al. (35), zij heeft twee keer een miskraam gehad. Op het moment van publicatie had zij echter nog steeds de wens om zwanger te raken (35). De andere vrouw komt uit Salomon et al. (43), zij had een biochemische zwangerschap. Biochemische zwangerschap beschrijft het stadium
van de zwangerschap vanaf implantatie door een Ivf-behandeling tot de eerst volgende menses (45).
De vrouw die een biochemische zwangerschap had, heeft hulp nodig bij het zwanger worden. Net als voorafgaand aan de zwangerschap waarbij ze na de bevalling hemorrhagia post partum had (43).
3.9 Niet zwanger geraakt
Naast dat er vrouwen zwanger zijn geraakt en sommigen een miskraam hebben gehad, zijn er gedurende de follow uptermijn 20 vrouwen met een kinderwens niet zwanger geraakt (34–44). De reden waarom deze 20 vrouwen niet zwanger raakten, is niet beschreven als een direct gevolg van de behandeling met interventieradiologie (34–44).
In tabel 2 is af te lezen dat in de studie van Gaia et al. (37) 11 vrouwen niet zwanger zijn geraakt. Van deze 11 vrouwen hadden vijf vrouwen last van synechiae in de uterus. De zes overige vrouwen hadden last van oligomenorroe. Er is geen relatie beschreven met de behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie door Gaia et al. (37). De studie van Descargues et al. (35) kende drie vrouwen die niet zwanger raakten na behandeling met interventieradiologie. De oorzaken die worden gegeven zijn, dat twee van de drie vrouwen vóór de zwangerschap waarbij ze
hemorrhagia post partum hadden, al een verleden kenden met subfertiliteit. De derde vrouw heeft de ziekte van Crohn, die de kans op fertiliteit reduceert (35). Horng et al. (39) beschrijft dat de vrouw uit hun studie door onbekende oorzaak niet zwanger raakte. Van de overige vijf vrouwen wordt in de studies niet beschreven waarom zij niet zwanger raakten (34–44).
! 23!
Tabel 2 Data-extractietabel.
Auteur, jaar
(Ref.) Follow up Populatie* Leeftijd gemiddeld
Resultaat
Conclusie Kwaliteits- beoordeling Menses
N=
Zwangerschap N=
R/W Niet N
= 1 N
> 1 M/A T
Chauleur et al, 2008
(34)
2 tot 11 jaar 41/52 27,3
(19-41) 41 16/16 0 11 4 1/0 19
16 van de 16 vrouwen met een kinderwens is zwanger geraakt.
(100%)
9 (zeer goed)
Descargues et al, 2004
(35)
? 25/31 ? 25 8/9 3 4 1 3/1 6
5 van de 9 vrouwen die wenste zwanger te raken werden zwanger
en 2 ongewenste zwangerschappen.
(88%)
8 (goed)
Eriksson et al, 2007
(36)
8,2 jaar
(1,0-12,1) 20/20 30
(23-40) 20 4/5 1 2 2 1/0 7
4 van de 5 vrouwen die wenste zwanger te raken raakte zwanger.
(80%)
9 (zeer goed)
Gaia et al, 2009 (37)
46,4 ± 21,8
maanden 107/113 31
(18-47) 99 18/29 11 17 1 1/0 18
99 vrouwen hadden herstel van menses. 19
van de 29 vrouwen is zwanger geworden.
(62%)
10 (zeer goed)
! 24!
Vervolg Tabel 2 Data-extractietabel.
Auteur,
jaar (Ref.) Follow up Populatie* Leeftijd gemiddeld
Resultaat
Conclusie Kwaliteits- beoordeling Menses
N=
Zwangerschap N=
R/W Niet N
= 1 N
> 1 M/A T
Hong et al, 2004
(38)
? 8/10 30,2
(19-41) 8 3/? ? 2 1 0/0 4
3 van de vrouwen zijn zwanger geworden.
Het aantal dat wenste is onbekend. (37,5%)
7 (goed)
Horng et al, 2011 (39)
82 maanden (63 -108)
9/9 35
(25-42) 9 3/4 1 2 1 0/0 4
3 van de 4 vrouwen die wenste zwanger te raken raakte zwanger.
1 vrouw is onvruchtbaar. (33,3%)
8 (goed)
Niola et al, 2014
(40)
> 12
maanden 27/41 32,6
(24-41) 27 ?/? ? ? ? ? 11
11 zwangerschappen bij de in totaal 27 vrouwen. Details onbekend. (?)
6 (voldoende)
Ornan et al, 2003 (41)
11,7 ± 6,9
jaar 15/28 28,6
(15-41) 15 8/6 0 6 0 2/2 6
6 van de 6 vrouwen met een wens raakte zwanger. 2 vrouwen ongewenst zwanger.
(133%)
9 (zeer goed)
! 25!
Vervolg Tabel 2 Data-extractietabel.
Auteur,
jaar (Ref.) Follow up Populatie* Leeftijd gemiddeld
Resultaat
Conclusie Kwaliteits- beoordeling Menses N=
Zwangerschap N=
R/W Niet N
= 1 N
> 1 M/A T
Pelage et al, 1999
(42)
? 33/35
Primair:
32,6 ±5,05 Secundair:
29,2 ±3,8
33 1/? ? 1 0 0/0 1
1 vrouw is zwanger geraakt.
Verder geen gegevens beschikbaar. (?)
5 (redelijk)
Salomon et al, 2003
(43)
12-80
maanden 17/28 32
(18-43) 17 5/6 1 4 0 2/0 4
5 van de 6 vrouwen die
wensten is zwanger geraakt.
(83%)
8 (goed)
Soncini et al, 2007
(44)
23 maanden
(5 - 42) 10/14 ? 10 3/5 2 2 0 0/1 2
2 vrouwen die wilden zijn zwanger geraakt,
de andere overwegen nog.
(60%)
9 (zeer goed)
±: Standaarddeviatie, ?: Onbekend, *: het aantal uit de studie geïncludeerde vrouwen / totaal aantal vrouwen dat in de studie behandeld is met
interventieradiologie, Leeftijd: gemiddelde met variatiebreedte (.. - .. ), N: Aantal, N = 1: aantal vrouwen met één, N > 1: aantal vrouwen met meer dan één zwangerschap, R/W: R zwanger geraakte vrouwen / W vrouwen met kinderwens, M/A: M miskramen / A abortussen, T: totaal aantal geborenen.
!
! 26!
Aantal Embolisatie materiaal Selectief / non-
selectief Mono- / Bilateraal
geëmboliseerd Arterie Gelatine PVA IBC Coils Poeder
Chauleur et al.
41 X Selectief bilateraal a. uterina
1 X X Selectief Unilateraal a. uterina dextra
1 X Selectief ? a. ovaria
1 X Selectief ? a. glutea
1 Non-selectief ? a. iliaca interna
1 Selectief ? a. hypogastrica
Descargues et
al. ? X X Selectief Bilateraal a. uterina
Eriksson et al. 18 X Selectief Bilateraal a. uterina
2 X X Non-selectief Bilateraal a. iliaca interna
Gaia et al.
91% bilateraal
59% a. uterina 39% a. hypogastrica
2% a. vaginalis
106 X ? ? ?
4 X X ? ? ?
3 X ? ? ?
Hong et al. 6 X X Selectief Bilateraal a. uterina
2 X X Selectief Bilateraal a. uterina
Horng et al.
1 X Selectief Monolateraal a. uterina dextra
4 X Selectief Bilateraal a. uterina
1 X Selectief Monolateraal a. uterina sinistra
2 X X Selectief Bilateraal a. uterina
1 X X Selectief Monolateraal a. uterina dextra
Tabel 3 Data-extractietabel behandelmethoden.
! 27!
Aantal Embolisatie materiaal Selectief / non- selectief
Mono- / Bilateraal
geëmboliseerd Arterie
Gelatine PVA IBC Coils Poeder
Niola et al.
2 X Selectief ? a. uterina
32 X Selectief ? a. uterina
6 X Selectief ? a. uterina
1 X X Selectief ? a. uterina
Ornan et al.
? X Selectief Bilateraal ?
? X Non-selectief Bilateraal a. iliaca interna
7 X X Non-selectief Bilateraal a. iliaca interna
Pelage et al.
Primaire hemorrhagia
23 Selectief Bilateraal a. uterina
2 Non-selectief Monolateraal a. iliaca interna
20 X ? ? ?
1 X X ? ? ?
4 X ? ? ?
Pelage et al.
secundaire hemorrhagia
8 X Selectief Bilateraal a. uterina
1 X Selectief Monolateraal Vals aneurysma
1 X Selectief Monolateraal Arterieel veneus fistel
Salomon et al.
18 X Selectief Bilateraal a. uterina
7 X Non-selectief Bilateraal a. iliaca interna
3 X Combinatie Bilateraal a. iliaca interna + a. uterina
Vervolg Tabel 3 Data-extractietabel behandelmethoden.
! 28!
Aantal Embolisatie materiaal Selectief / non- selectief
Mono- / Bilateraal
geëmboliseerd Bloedvat
Gelatine PVA IBC Coils Poeder
Soncini et al.
11 X Selectief Bilateraal a. uterina
3 X Selectief Monolateraal a. uterina
1 X X Selectief Combinatie a. uterina dextra en
a. hypogastricae
1 X X Selectief Monolateraal a. uterina sinistra
Aantal: aantal vrouwen dat behandeld is, PVA: Polyvinyl alcohol partikels, IBC: Isobutyl cyanoacrylate lijm, Coils: metalen veertjes, Poeder:
Curasponpoeder, Monolateraal: één geëmboliseerd vat aan één zijde van het lichaam, Bilateraal: één geëmboliseerd vat aan beide zijde van het lichaam, Arterie: de geëmboliseerde arterie, ?: onbekend.
Vervolg Tabel 3 Data-extractietabel behandelmethoden.
4. Discussie en conclusie
In deze studie is onderzocht welke methode van de interventieradiologie het meest effectief is om hemorrhagia post partum te behandelen met behoud van fertiliteit. Er zijn 11 studies geïncludeerd.
Deze studie laat zien dat het mogelijk is fertiliteit te behouden na behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie. Zo hebben 61 vrouwen na behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie totaal 82 voldragen zwangerschappen gehad (34–44). Er waren 80 vrouwen met een kinderwens, waarvan er 60 vrouwen zwanger zijn geraakt. Er zijn ook vier
ongewenst zwanger geraakt, één van de vier vrouwen heeft haar zwangerschap voldragen is. Er zijn 10 miskramen en drie abortussen beschreven. De behandelmethoden die uitgevoerd zijn waren selectief of non-selectief en mono- of bilateraal uitgevoerd met het doel de a. uterina te emboliseren.
Was het niet mogelijk de a. uterina selectief te emboliseren dan is de a. iliaca interna non-selectief geëmboliseerd. De gebruikte materialen zijn gelatine, PVA, IBC, Curasponpoeder en coils. Na dataselectie is er geen artikel overgebleven dat ballonocclusie beschrijft in relatie met fertiliteitbehoud (34–44). Gelatine had veelal de voorkeur gezien dit een resorbeerbaar materiaal is, na 30 tot 35 dagen is het bloedvat gerekanaliseerd (open) en het bloedvat blijft intact (16,32–42).
Wat opvalt bij de studie van Gaia et al. (37) is dat deze een mogelijk verband beschrijft tussen een behandeling van interventieradiologie en synechiae. Twee van de drie vrouwen die in deze studie behandeld zijn met Curasponpoeder, ontwikkelden synechiae (37). Synechiae van de uterus kan het resultaat zijn van endometriale ischemie (zuurstoftekort) en kan leiden tot problemen om zwanger te worden, bij 51% van de gevallen, of tot problematiek met de menses, bij 43% (21,37). Het besproken mogelijke verband is, dat de grootte van de partikels invloed kan hebben op complicaties als
synechiae. Als de partikels of coils van microformaat zijn kunnen deze het hele vat occluderen
(afsluiten), met een ischemie als gevolg. Ischemie kan leiden tot synechiae (21,37). Dit wordt door een ander artikel ook ter evaluatie besproken (46).
Het aantal vrouwen dat na de behandeling van hemorrhagia post partum een kinderwens had was 80 ten opzichte van de 312 geïncludeerde vrouwen (34–44). Dit betekent dat 25% van de behandelde vrouwen na de behandeling opnieuw zwanger wilde raken. De redenen waarom de andere vrouwen geen nieuwe zwangerschap overwogen worden niet vermeld (34–44). Het gemiddeld aantal kinderen dat een vrouw uit de Europese Unie krijgt, lag in 2011 op 1,57 (47). Dit loopt uiteen van gemiddeld 1,3 tot 2,06 kinderen. In Nederland lag het gemiddelde in 2011 op 1,76 kinderen per vrouw (47). Als ervan uitgegaan wordt, dat het voor alle vrouwen hun eerste zwangerschap was dan ligt het gemiddelde van de 312 vrouwen op (!"!##$!!"#$%"&"&)
!"#$%&'("")("!!"#$%&'= !!(!"#!!")
!"# != 1,26 kinderen per vrouw. Met het gemiddelde van 1,26 kinderen behoren deze vrouwen onderaan de lijst van Europa (47).
Er is in de geïncludeerde studies niet besproken of het voor de vrouwen hun eerste zwangerschap was of dat ze al eerder zwangerschappen hebben voldragen. Het had voor deze literatuurstudie zinvol kunnen zijn als er bekend was of het de eerste zwangerschap was voor de vrouwen of niet. Met deze
