In deze studie is onderzocht welke methode van de interventieradiologie het meest effectief is om hemorrhagia post partum te behandelen met behoud van fertiliteit. Er zijn 11 studies geïncludeerd.
Deze studie laat zien dat het mogelijk is fertiliteit te behouden na behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie. Zo hebben 61 vrouwen na behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie totaal 82 voldragen zwangerschappen gehad (34–44). Er waren 80 vrouwen met een kinderwens, waarvan er 60 vrouwen zwanger zijn geraakt. Er zijn ook vier
ongewenst zwanger geraakt, één van de vier vrouwen heeft haar zwangerschap voldragen is. Er zijn 10 miskramen en drie abortussen beschreven. De behandelmethoden die uitgevoerd zijn waren selectief of non-selectief en mono- of bilateraal uitgevoerd met het doel de a. uterina te emboliseren.
Was het niet mogelijk de a. uterina selectief te emboliseren dan is de a. iliaca interna non-selectief geëmboliseerd. De gebruikte materialen zijn gelatine, PVA, IBC, Curasponpoeder en coils. Na dataselectie is er geen artikel overgebleven dat ballonocclusie beschrijft in relatie met fertiliteitbehoud (34–44). Gelatine had veelal de voorkeur gezien dit een resorbeerbaar materiaal is, na 30 tot 35 dagen is het bloedvat gerekanaliseerd (open) en het bloedvat blijft intact (16,32–42).
Wat opvalt bij de studie van Gaia et al. (37) is dat deze een mogelijk verband beschrijft tussen een behandeling van interventieradiologie en synechiae. Twee van de drie vrouwen die in deze studie behandeld zijn met Curasponpoeder, ontwikkelden synechiae (37). Synechiae van de uterus kan het resultaat zijn van endometriale ischemie (zuurstoftekort) en kan leiden tot problemen om zwanger te worden, bij 51% van de gevallen, of tot problematiek met de menses, bij 43% (21,37). Het besproken mogelijke verband is, dat de grootte van de partikels invloed kan hebben op complicaties als
synechiae. Als de partikels of coils van microformaat zijn kunnen deze het hele vat occluderen
(afsluiten), met een ischemie als gevolg. Ischemie kan leiden tot synechiae (21,37). Dit wordt door een ander artikel ook ter evaluatie besproken (46).
Het aantal vrouwen dat na de behandeling van hemorrhagia post partum een kinderwens had was 80 ten opzichte van de 312 geïncludeerde vrouwen (34–44). Dit betekent dat 25% van de behandelde vrouwen na de behandeling opnieuw zwanger wilde raken. De redenen waarom de andere vrouwen geen nieuwe zwangerschap overwogen worden niet vermeld (34–44). Het gemiddeld aantal kinderen dat een vrouw uit de Europese Unie krijgt, lag in 2011 op 1,57 (47). Dit loopt uiteen van gemiddeld 1,3 tot 2,06 kinderen. In Nederland lag het gemiddelde in 2011 op 1,76 kinderen per vrouw (47). Als ervan uitgegaan wordt, dat het voor alle vrouwen hun eerste zwangerschap was dan ligt het gemiddelde van de 312 vrouwen op (!"!##$!!"#$%"&"&)
!"#$%&'("")("!!"#$%&'= !!(!"#!!")
!"# != 1,26 kinderen per vrouw. Met het gemiddelde van 1,26 kinderen behoren deze vrouwen onderaan de lijst van Europa (47).
Er is in de geïncludeerde studies niet besproken of het voor de vrouwen hun eerste zwangerschap was of dat ze al eerder zwangerschappen hebben voldragen. Het had voor deze literatuurstudie zinvol kunnen zijn als er bekend was of het de eerste zwangerschap was voor de vrouwen of niet. Met deze
informatie zou namelijk beter beoordeeld kunnen worden of het aantal vervolgzwangerschappen gedaald is, door de ervaring die de vrouwen gehad hebben met hemorrhagia post partum. Het zou namelijk kunnen dat de vrouwen door hemorrhagia post partum psychologische en emotionele gevolgen hebben ondervonden en daardoor geen andere kinderen meer willen. Dit aspect is echter niet teruggevonden in de literatuur.
In totaal zijn er binnen de geïncludeerde studies 10 miskramen geweest tijdens
vervolgzwangerschappen na de behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie (34–44). Deze 10 miskramen kwamen voor bij zes van de 80 vrouwen met een kinderwens (34–44).
Dit levert een percentage op van 12%. Het is lastig te achterhalen wat het percentage is voor miskramen in Nederland. Wel geeft de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap aan dat het gemiddelde aantal miskramen rond de 10% ligt voor vrouwen tot 30 jaar (48). Naarmate de vrouw ouder wordt neemt de kans op een miskraam toe. Is een vrouw tussen de 30 en 34 jaar dan is de kans rond de 12% en tussen de 35 en 40 jaar rond de 21% (48). Omdat de gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde vrouwen varieert van 28,6 (41) tot 35 jaar (39) zal de kans op een miskraam tussen 10% en 12% liggen. Het percentage miskramen van deze studie ligt met 12% redelijk in lijn met de gemiddelde kans op een miskraam. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat de leeftijd van de vrouwen met een miskraam niet bekend is. Het kan dus mogelijk zijn dat er jongere vrouwen een miskraam hebben gehad. Daarnaast kan, zoals eerder besproken, de kans verhoogd zijn als er materiaal van microformaat is gebruikt (37).
Een sterk punt van deze studie is dat er recente studies zijn geïncludeerd. Zo is er een studie geïncludeerd van 2014 (40). De oudste studie komt uit 1999(42). Dit zorgt ervoor dat deze review geschreven is met meer recente data dan andere systematic reviews die eerder geschreven zijn (46,49).
Daarnaast beschrijft het grootste deel van de geïncludeerde studies een populatie van meer dan 20 vrouwen (34–44). Gezien de redelijk grote populatie in de studies, is de kans groter dat er vrouwen aanwezig zijn met een kinderwens na de behandeling dan wanneer de populatie klein is. Hierdoor heeft deze studie meer informatie verkregen over het behoud van fertiliteit. Dit blijkt ook als het totaal aantal zwangerschappen vergeleken wordt met eerder gepubliceerde artikelen (46,49).
Er waren ook nadelige bevindingen gedurende deze studie. De studies van Horng et al. (39) en Ornan et al. (41) geven in tabellen een duidelijke beschrijving per vrouw. Zo is bij Horng et al. in tabellen beschreven per vrouw wat de karakteristieken zijn van de behandeling voorafgaand aan de
interventieradiologie (37). Een tweede tabel bespreekt hoe de vrouw behandeld is. Daarbij is in een derde tabel aangegeven of de menses veranderd is, of de vrouw een kinderwens had en of de kinderwens vervuld is of niet (39). Deze duidelijke uiteenzetting draagt positief bij aan de onderzoeksvraag van deze studie welke methode het effectiefste is. Er kan duidelijk per vrouw bekeken worden op welke wijze zij behandeld is en of ze haar fertiliteit heeft behouden. Ornan et al.
(41) geeft in één tabel per vrouw de oorzaak, hoe zij behandeld is en of ze gedurende de follow up
zwanger geweest is weer (41). Helaas hebben de andere geïncludeerde artikelen niet op deze duidelijke wijze de data weergegeven (32–36,38,40–42). Er kan hierdoor niet getraceerd worden, hoe de vrouwen die zwanger raakten behandeld zijn in vergelijking tot de vrouwen die niet zwanger raakten.
Daarnaast is deze literatuurstudie uitgevoerd door één persoon met als doel een systematic review te schrijven waar gewoonlijk meerdere personen aan een systematic review werken. Het is gebruikelijk om met meerdere personen een literatuurstudie uit te voeren en onafhankelijk van elkaar de
dataselectie uit te voeren. Dit om de objectiviteit zo groot mogelijk te houden. Omdat deze
literatuurstudie uitgevoerd is door één persoon is het aannemelijk dat er invloed is van subjectiviteit.
Verder was de tijd voor de studie beperkt, namelijk vier maanden, omdat deze studie door een afstudeerstudent uitgevoerd is als afstudeeropdracht. Dat betekent dat de studie door een beginnend wetenschapper is uitgevoerd.
Op basis van de informatie die er nu ligt, kan er voorzichtig gesteld worden dat een behandeling met gelatine de meest effectieve methode is om hemorrhagia post partum te behandelen met het
behouden van de fertiliteit. Dit kan gesteld worden op basis van meerdere studies die gelatine gebruikt hebben als behandelmateriaal. Het percentage vrouwen dat een kinderwens had en ook
daadwerkelijk zwanger raakte ligt bij de studies die als behandelmateriaal gelatine gebruikten hoger dan bij de studies die een voorkeur hadden voor een ander soort materiaal. De studie van Chauleur et al. (34) scoort 100%, 16 vrouwen hadden een kinderwens en deze 16 vrouwen raakten zwanger.
Deze studie heeft alle vrouwen behandeld met gelatine waarbij de voorkeur naar bilateraal selectief emboliseren van de a. uterina ging. Éénmalig zijn aanvullend coils gebruikt (34). Daarnaast laten zeven andere studies (35–37,41–44) ook zien dat het mogelijk is zwanger te raken na de behandeling van hemorrhagia post partum met gelatine als behandelmateriaal. De percentages onder het kopje
‘Conclusie’ in tabel 2 laten zien dat studies met gelatine als behandelmateriaal boven de 60% scoren op latere zwangerschappen. De drie studies die PVA de voorkeur gaven scoren lager, de laagste score is 33,3%.
Er moet echter wel opgemerkt worden, zoals eerder aangegeven, dat er niet in elke studie vermeld is welke vrouw op welke manier en met welk materiaal is behandeld. Hierdoor kan er niet met grote zekerheid gezegd worden dat gelatine met bilaterale selectieve embolisatie van de a. uterina de meest effectieve methode is. Dit omdat de informatie uit de geïncludeerde studies daarin te kort schiet. Er is hierdoor niet bekend of de meerderheid van de zwanger geraakte vrouwen behandeld is met gelatine en bilaterale selectieve embolisatie. Dit is zoals eerder aangegeven een zwak punt van deze studie die belangrijk is om de conclusie te vormen.
Daarnaast zijn in de studie van Gaia et al. (37) de meeste vrouwen behandeld met gelatine als embolisatiemateriaal maar er zijn elf vrouwen die moeite hadden om zwanger te raken door synechiae. Er is bekend dat er in deze studie drie vrouwen met Curasponpoeder zijn behandeld en dat twee daarvan synechiae hebben ontwikkeld. Van de andere negen vrouwen is niet bekend of zij met alleen gelatine of gelatine in combinatie met PVA zijn behandeld. Wel is bekend dat in deze
studie vier vrouwen met gelatine in combinatie met PVA behandeld zijn en de rest met alleen gelatine (37). Dit betekend dat er minstens vijf vrouwen met synechiae behandeld zijn met alleen gelatine, dan moeten wel alle vier de vrouwen die behandeld zijn met PVA en gelatine synechiae hebben. Een behandeling met gelatine kan dus ook problemen geven met het behouden van de fertiliteit.
Tot slot, de studie van Horng et al. (39) geeft in tabellen duidelijk per vrouw alle gegevens weer. In de tabellen is te zien dat er drie vrouwen uit deze studie zwanger raakten na de behandeling van
hemorrhagia post partum. Bij twee vrouwen is de a. uterina bilaterale geëmboliseerd met PVA en bij de derde vrouw is de a. uterina bilateraal geëmboliseerd met PVA in combinatie met gelatine. Eén vrouw die behandeld is met alleen PVA heeft twee voldragen zwangerschappen gehad na de behandeling. Het is dus ook mogelijk om na behandeling met PVA zwanger te raken.
Echter gezien de hogere percentages bij behandeling met alleen gelatine of gelatine in combinatie met coils, geeft deze literatuurstudie de voorkeur aan gelatine als meest effectieve
embolisatiemateriaal.
Op basis van de beschreven informatie in dit literatuuronderzoek kan gesteld worden, dat het in de praktijk mogelijk is de fertiliteit te behouden na behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie. Het is daarom zinvol te kijken binnen elk ziekenhuis wat de mogelijkheden zijn om hemorrhagia post partum te behandelen met interventieradiologie. Hierbij heeft gelatine als embolisatie materiaal de voorkeur, het vat is na 30 tot 35 dagen gerekanaliseerd waardoor de bloedtoevoer naar de uterus volledig hersteld is (18). Daarnaast is zoals aangegeven het aantal zwangerschappen bij vrouwen met een kinderwens na de behandeling met gelatine hoger dan bij behandelingen met andere embolisatiematerialen.
Zoals eerder beschreven wordt er een mogelijk verband gegeven met synechiae en het gebruik van embolisatie materiaal van microformaat (37). Een aanbeveling is om onderzoek te doen om te kijken of er inderdaad een verband is tussen synechiae en behandeling met materiaal van microformaat.
Hiervoor zou een gerichte retrospectieve cohortstudie uitgevoerd kunnen worden, waarbij er gekeken wordt naar de gevolgen voor de fertiliteit bij vrouwen die behandeld zijn met materiaal van
microformaat.
Er zat bij de geïncludeerde studies geen studie die hemorrhagia post partum behandelde met ballonocclusie (34–44). Er is een studie gericht op ballonocclusie geëxcludeerd in verband met het niet verkrijgen van toegang tot het volledige artikel (50). Ballonocclusie staat echter bekend als een regelmatig gebruikte behandelmanier voor hemorrhagia post partum (11). Bij gebrek aan voldoende informatie kan er niet gezegd worden in welke aantallen ballonocclusie toegepast wordt en wanneer de indicatie leidt tot ballonocclusie in plaats van een ander embolisatiemethode. Als aanbeveling kan een studie zou zich specifiek kunnen richten op ballonocclusie en het behoud van fertiliteit. Een retrospectieve studie kan daarbij met ballonocclusie behandelde vrouwen bestuderen en met een interview vragen stellen over hun menses en fertiliteit, dit is identiek aan de geïncludeerde studies.
Tot slot kan er specifiek voor Nederland een studie gedaan worden naar de gevolgen van de behandeling van hemorrhagia post partum met interventieradiologie. Er zijn voor deze studie geen Nederlandse onderzoeken gevonden ondanks dat hemorrhagia post partum ook in Nederland voorkomt met een incidentie van 6,5% van alle vrouwen die bevallen (12). Op dit moment is er in Utrecht wel een onderzoeksvoorstel naar de oorzaken van hemorrhagia post partum (51) maar er is nog geen onderzoek verricht naar de gevolgen voor de fertiliteit. Tijdens deze Nederlandse studie kan het behoud van de fertiliteit bij de vrouwen die behandeld zijn met interventieradiologie bestudeerd worden. Daarbij ook het advies om te bestuderen bij hoeveel vrouwen de hemorrhagia post partum terugkeert bij een volgende zwangerschap. Het herhalingsrisico wordt nu gelegd op 10-15% (12), echter is er geen wetenschappelijke literatuur over gevonden.
Gezien twee artikelen niet goed of hoger scoorden op kwaliteit, is besloten de artikelen die redelijk en voldoende scoorden niet mee te nemen in de conclusie op de vraag welke methode het meest effectief is met betrekking tot het behoud van fertiliteit. Dit mede doordat in deze artikelen niet beschreven is hoeveel vrouwen een kinderwens hadden, welke behandelmethode er per vrouw gebruikt is, hoe de vrouw voorafgaand aan de interventieradiologie behandeld is en wat de follow uptermijn is. Bij Pelage et al. (42) ontbreekt ook de uitleg over de uitvoering van het onderzoek. Bij andere artikelen kunnen deze gegevens ook missen, maar de combinatie van de vele kwaliteitseisen die missen en daarbij dat de artikelen onvoldoende informatie geven over het behouden van fertiliteit na de behandeling heeft doen besluiten ze te excluderen voor de conclusie.
Concluderend kan gesteld worden, dat gezien de informatie beschikbaar in dit literatuuronderzoek de voorkeur uit gaat naar bilaterale selectieve embolisatie van de a. uterina met gebruik van gelatine als de meest effectieve methode. Echter kan dit literatuuronderzoek niet direct een goed onderbouwd antwoord geven op de onderzoeksvraag: “Wat wordt in de bestaande literatuur beschreven als de meest effectieve methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behoud van fertiliteit bij hemorrhagia post partum?”. Dit doordat er niet in alle geïncludeerde studies een duidelijke
beschrijving is per vrouw, van de behandeling en het behoud van fertiliteit. Er kan in de geïncludeerde studies niet achterhaald worden hoe de zwanger geraakte vrouwen zijn behandeld, behalve bij de studies van Horng et al. (39) en Ornan et al. (41) waar het wel duidelijk is beschreven. Echter kan er wel geconcludeerd worden dat het mogelijk is de fertiliteit te behouden na behandeling van
hemorrhagia post partum met interventieradiologie waarbij bilaterale selectieve embolisatie van de a.
uterina met gebruik van gelatine als embolisatiemateriaal de voorkeur heeft als de meest effectieve methode. In totaal zijn er 64 van de 304 vrouwen uit de elf geïncludeerde studies zwanger geraakt (34–44).