Wereldwijd, zowel in ontwikkelde als in onderontwikkelde landen, is hemorrhagia post partum (overmatig bloedverlies bij vrouwen na de geboorte van hun kind) met 25% de meest voorkomende oorzaak van maternale sterfte (1–11).Jaarlijks overlijden er wereldwijd 143.000 vrouwen aan hemorrhagia post partum (3–5). In Nederland is hemorrhagia post partum met ongeveer 12.000 vrouwen per jaar de grootste oorzaak van maternale morbiditeit (ziekte frequentie), dit is 6,5% van het totaal aantal vrouwen dat een kind krijgt in Nederland (3–5,12). Hemorrhagia post partum zorgt voor 8% van de maternale sterfte in ons land (3–5).In ontwikkelde landen zoals Nederland is een groei te zien in de incidentie (4). Zo was in Nederland volgens de Lemmon trial de incidentie van hemorrhagia post partum in 2003 nog 3,8% en in 2006 is dit gestegen naar 5,2%. De oorzaak van de stijging is niet bekend. De Lemmon trial is een studie uitgevoerd tussen 2004 en 2006(4).
Het is normaal dat een vrouw bloed verliest tijdens de bevalling (2). Wanneer er meer dan 500 ml bloedverlies binnen 24 uur na de bevalling optreedt, dan heeft de vrouw volgens de wereldwijde richtlijn van de World Health Organization (WHO) hemorrhagia post partum. Verliest een vrouw meer dan 1000 ml binnen 24 uur dan wordt gesproken van een ernstige hemorrhagia post partum (2).
Zoals is aangegeven, wordt wereldwijd vanaf 500 ml bloedverlies gesproken van hemorrhagia post partum (2-3,7). In Nederland ligt deze grens echter hoger. Anemie (bloedarmoede) tijdens de zwangerschap komt onder de Nederlandse vrouwen niet zo veel voor, hierdoor is bloedverlies bij Nederlandse vrouwen minder gevaarlijk. In Nederland wordt daarom vanaf 1000 ml bloedverlies gesproken van een hemorrhagia post partum. Echter, bij vrouwen die vooraf bekend zijn met problemen, bijvoorbeeld bloedstollingsproblemen of sikkelcelziekte, kan bij minder bloedverlies al gesproken worden van hemorrhagia post partum, dit is afhankelijk van de situatie (2-3,7).
Hemorrhagia post partum kan worden ingedeeld in twee groepen. De eerste groep is primaire hemorrhagia post partum (2,5,8). Primaire hemorrhagia post partum ontstaat in de eerste 24 uur na de geboorte van het kind (2,5,8). Ontstaat de hemorrhagia post partum 24 uur tot zes weken na de geboorte van het kind dan wordt het secundaire hemorrhagia post partum genoemd(8). Dit is de tweede groep.
Voor primaire hemorrhagia post partum zijn verschillende oorzaken te noemen. De oorzaken zijn te verdelen onder de vier T’s,(1–3,6–9):
• Tone: een abnormale uteruscontractie (7).
Atonie houdt in dat de spieren van de uterus (baarmoeder) verslappen waardoor er minder contractie en retractie kan plaatsvinden (5). Hierdoor kunnen er bloedstolsels ontstaan of kan de uterus zich vullen met bloed zonder dat het uitgedreven wordt (5).
• Tissue: problemen met de placenta.
De placenta blijft in zijn geheel of gedeeltelijk in de uterus achter, of er is sprake van
verkeerde ingroei door de placenta in de uteruswand of de placenta ligt voor de cervix (1–3,6–
9).
• Trauma: schade aan het baringskanaal.
Er zijn rupturen (scheuringen) in de lage tractus genitalis, bijvoorbeeld van de cervix of het perineum of er is een ruptuur van de uterus (1–3,6–9).
• Thrombin: stollingsproblemen bij de moeder (1–3,6–9).
Dit kan zowel aangeboren zijn bij de moeder, zoals hemofilie, als verkregen. Als er gebruik gemaakt wordt van antistollingsmedicatie heeft de moeder een verkregen stollingsprobleem (5).
Bovenstaande oorzaken kunnen afzonderlijk of in een combinatie ertoe leiden dat de vrouw na de bevalling primaire hemorrhagia post partum krijgt.
Secundaire hemorrhagia post partum wordt vaak veroorzaakt door in de uterus achtergebleven placentaresten en/of door infecties in het placentabed (1).
In de literatuur is terug te vinden dat eerst geprobeerd moet worden om op een conservatieve wijze de hemorrhagia post partum te behandelen om zo de kans op een chirurgische ingreep te verkleinen. Zo wordt aanbevolen om het bloedverlies al zo vroeg mogelijk te registreren (7). Als het bloedverlies voor de geboorte van de placenta al oploopt richting de 500 ml dan moet men alert zijn en de placenta geboren laten worden. De geboorte van de placenta kan versneld worden door het geven van het medicijn oxytocine (7). Als de placenta nog vast ligt kan men deze geboren laten worden door middel van de controlled cord traction (7,13).Controlled cord traction is een methode waarbij tijdens een contractie aan de navelstreng getrokken wordt, met als doel de placenta sneller geboren te laten worden en het bloeden te stoppen (13). Zodra de placenta geboren is kan door middel van een uterusmassage geprobeerd worden om de bloeding te stoppen (7). Bij uterusmassage wordt met de hand de onderbuik van de vrouw gemasseerd en wordt er op de onderbuik geduwd (7). Dit stimuleert de uterus om te contraheren en door de contractie van de uterus kan de bloeding stoppen (14). Ook kan de uterus op de operatiekamer onder narcose geheel leeg gehaald worden (2). De bloeding kan vervolgens door middel van intra-uterinaire ballonnen worden gestelpt. Hierbij drukt de ballon tegen de wand van de uterus aan om zo de bloeding te stelpen (2).
Wanneer de conservatieve methoden niet helpen dan zal gekozen moeten worden voor chirurgische methoden als interventieradiologie en hysterectomie. Voorheen werd gekozen voor een hysterectomie waarbij de gehele uterus verwijderd werd. Hysterectomie wordt hedendaags toegepast als er geen andere mogelijkheid is om de bloeding te verhelpen (6,7). De voorkeur gaat tegenwoordig uit naar een embolisatie van de arterie (bloedvat) uterina omdat de kans op fertiliteit na deze behandeling nog aanwezig is in tegenstelling tot hysterectomie (6,8–10). In 1979 is deze behandelmethode voor het eerst beschreven in de literatuur door Brown et al. (15).
De aorta splitst zich ter hoogte van de navel in de a.
(aterie) iliaca communis sinistra (links) en de a.
iliaca communis dextra (rechts). De aa. iliaca communis splitsen zich vervolgens in het bekken in de a. iliaca interna en de a. iliaca externa. De aa.
iliaca interna voorzien het bekkengebied van bloed en de aa. iliaca externa lopen door naar het been.
De aa. iliaca interna hebben meerdere aftakkingen waarvan de a. uterina er één is. De a. uterina voorziet de uterus van bloed. De anatomie van de bekkenvaten is te zien in figuur 1.
Bij embolisatie wordt getracht de a. uterina tijdelijk dicht te maken waardoor hemorrhagia post partum wordt gestopt. Er kan gesproken worden van selectieve embolisatie en non-selectieve
embolisatie (16). Wordt er meer bij de oorsprong van de arterie geëmboliseerd, bijvoorbeeld de a.
iliaca interna, dan heet dit non-selectief. Bij
selectieve embolisatie is het mogelijk de katheter ver distaal de arterie in te krijgen, bijvoorbeeld in de a. uterina, waardoor het embolisatiemateriaal ter plekke kan worden ingebracht. Omdat je verder het bloedvat ingaat, zijn bij selectieve embolisatie dunnere katheters nodig dan bij de non-selectieve embolisatie (16).
Emboliseren kan worden gedaan met verschillende materialen die via een katheter worden
ingespoten in het gekozen of extravaserende (bloedende) vat (16). Extravasatie is niet altijd zichtbaar.
Er kan gebruik gemaakt worden van gelatine, metalen coils (draadjes) of partikels (bolletjes) (2,5). Elk materiaal heeft zijn eigen eigenschap. Gelatine is één van de bekendste embolisatiematerialen (16).
Het is een sponsachtig materiaal dat, als het in aanraking komt met fysiologisch zout, opzwelt en propjes vormt. Deze propjes kunnen door de katheter gespoten worden naar de plek in de arterie waar de radioloog ze wilt hebben (16). De voorkeur gaat meestal uit naar gelatine omdat dit resorbeerbaar materiaal is, waardoor na de embolisatie het bloedvat slechts tijdelijk afgesloten is (17,18). De gelatine wordt binnen 30 tot 35 dagen door het lichaam opgenomen waarna het bloedvat weer geheel open is (18). Metalen coils zijn stukjes draad die nadat ze uit de katheter komen, opkrullen als een veertje (16). De metalen coils kunnen een laagje hebben van bijvoorbeeld draadjes die ervoor zorgen dat trombocyten eraan blijven kleven, op deze manier is een embolus (propje) ontstaan. Als derde zijn er ook partikels. Een voorbeeld van partikels is polyvinylalcohol (PVA). PVA is verkrijgbaar in verschillende groottes. De keuze van de grootte wordt gebaseerd op de diameter van de arterie die geëmboliseerd moet worden. Er kan ook geëmboliseerd worden met vloeistof zoals isobutyl cyanoacrylate lijm (16). Tot slot kan ook een ballonocclusie in beide arteriae iliaca interna
springen. Het falen van deze therapie wordt meestal ge-weten aan het niet bilateraal emboliseren van de A. ute-rina.14
Arteriële embolisatietechnieken zijn niet geheel zon-der gevaar. De veiligheid hangt onzon-der anzon-dere af van de anatomische kennis (figuur 2) en de ervaring van de in-terventieradioloog, alsmede van de keuze van het em-bolisatiemateriaal en de positie van de kathetertip tij-dens de injectie. Embolisatie dient te gebeuren op gelei-de van gelei-de bloedstroom in het bloedvat, zodat er geen ge-vaar voor reflux van het embolisatiemateriaal naar an-dere organen bestaat. Diverse complicaties worden ge-noemd in de literatuur, zoals spierpijn, neurologische schade, blaasnecrose en vesicovaginale fisteling.18-22Dit is echter vooral aan de orde bij oudere vrouwen met kleine bekkentumoren of na bestraling.
Embolisatiemateriaal. Als embolisatiemateriaal bij de behandeling van bloedingen post partum kunnen wor-den toegepast: polyvinylalcohol in partikels van diverse grootte, gelfoampartikels, metalen spiraaltjes (‘coils’) en weefsellijm (n-butyl-2-cyanoacrylaat). Polyvinylalcohol-partikels zijn kortdurend occlusieve middelen voor de kleinere arteriën met een kans op rekanalisatie op ter-mijn.23 Gelfoampartikels worden bij voorkeur minder distaal toegepast, maar bezitten een semipermanent oc-clusiegedrag met kans op rekanalisatie na 3 weken.13 22 Coils zijn gebruikt in vele onderzoeken,16 24maar
wor-den dikwijls te proximaal geplaatst, waardoor het risico van recidiefbloedingen vanuit collateralen ontstaat. Weef-sellijm, zoals n-butyl-2-cyanoacrylaat, is meer geschikt voor een definitieve superselectieve devascularisatie, zoals bij een vals aneurysma.25
conclusie
Embolisatie van de A. uterina en haar takken is een ef-fectieve en veilige methode bij de behandeling van bloe-dingen post partum. Bij primaire en secundaire bloedin-gen post partum waarbij conservatieve therapie faalt, dient embolisatie zeker overwogen te worden als alter-natief voor een chirurgische ligatie of voor hysterecto-mie. De onbekendheid met de embolisatietechniek is waarschijnlijk de oorzaak dat deze zelden wordt toege-past bij obstetrische bloedingsproblemen. Intensievere samenwerking tussen radioloog en gynaecoloog en uit-wisseling van informatie omtrent de toepassingsmoge-lijkheden van embolisatie zullen resulteren in een bete-re behandeling van patiënten met bloedingen post par-tum.
abstract
Embolization as a treatment for postpartum bleeding.– A 33-year-old woman suffered from an early postpartum bleeding (15 hours after delivery) and a 29-year-old patient from a late one (nine days postpartum). Both women were treated with conservative methods including curettage and surgical evacu-ation of the haematoma in one case. However, blood loss didn’t stop. Instead of hysterectomy it was decided to embolize the appropriate cervicouterine branch of the A. uterina in these young women, which appeared to be effective. In case of non-effective treatment of postpartum bleeding, hysterectomy is not the only remaining therapy. Gynaecologists and radiolo-gists together may consider embolization therapy. This has proved to be a minimally invasive and successful treatment.
Unlike hysterectomy, the uterus will be preserved, making an additional pregnancy possible.
literatuur
1Gilbert L, Porter W, Brown VA. Postpartum haemorrhage – a con-tinuing problem. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:67-71.
2Gilstrap 3rd LC, Ramin SM. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1994;37:824-30.
3Herbert WN, Cefalo RC. Management of postpartum hemorrhage.
Clin Obstet Gynecol 1984;27:139-47.
4King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;29:394-8.
5Rome RM. Secondary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gyne-col 1975;82:289-92.
6Combs CA, Murphy EL, Laros jr RK. Factors associated with post-partum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
7Combs CA, Murphy EL, Laros jr RK. Factors associated with hem-orrhage in cesarean deliveries. Obstet Gynecol 1991;77:77-82.
8Pelage JP, Soyer P, Repiquet D, Herbreteau D, Le Dref O, Houdart E, et al. Secondary postpartum hemorrhage: treatment with selec-tive arterial embolization. Radiology 1999;212:385-9.
9Strickland DM, Galey WT, Hauth JC. Hypofibrinogenemia as a cause of delayed postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1982;143:230-1.
10Ojomo EO, Ezimokhai M, Reale FR, Nwabineli NJ. Recurrent post-partum haemorrhage caused by endometrial carcinoma co-existing with endometrioid carcinoma of the ovary in a full term pregnancy.
Br J Obstet Gynaecol 1993;100:489-91.
2362 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49) figuur 2. Binnenaanzicht van de anatomie van de belangrijk-ste bloedvaten in de rechter zijde van het kleine bekken.
A.
Figuur 1 Anatomie bekkenvaten. Binnen aanzicht rechterzijde. Bron: Parsa, S. (2-1-2009)(52)
plaatsvinden zoals een studie uit 2010 van het Maxima Medisch Centrum beschrijft (11). Bij ballonocclusie worden de vaten tijdelijk geëmboliseerd middels ballonkatheters die zijn ingebracht.
Door het opblazen van de ballon wordt het bloedvat tijdelijk gefixeerd. Deze procedure duurt 24 uur, na 48 uur worden de ballonkatheters verwijderd (11).
Fertiliteit is het vermogen om zwanger te raken (19). Tijdens de cyclus bij de vrouw vindt er een eisprong plaats. De eicel zal dan van het ovarium via de tuba uterina (eileider) naar de uterus vervoert worden, waar het zich nestelt in het endometrium (oppervlakkige weefsel laag in de uterus). Als de eicel bevrucht wordt voordat het zich nestelt in het endometrium zal het zich ontwikkelen tot een kind.
Wordt de eicel niet bevrucht dan zal na ongeveer 12 dagen het endometrium worden afgebroken en kent de vrouw een menses (menstruatie). Echter, er kunnen ook problemen zijn met de fertiliteit, bijvoorbeeld met de eicellen (19). Er wordt van subfertiliteit gesproken als het niet mogelijk is binnen een jaar zwanger te raken (20). Een oorzaak voor subfertiliteit kan een probleem zijn met het vervoer van de eicel van de ovaria naar de tuba uterina of uterus (19). Door synechiae (verklevingen) in de tuba uterina of uterus kan de eicel niet de uterus bereiken (19). Synechiae in de uterus kunnen ontstaan na een trauma, zoals een zwangerschap, en kunnen dus leiden tot subfertiliteit (21). Het hebben van een menses betekent dus niet altijd ook direct fertiliteit. Ook kan de menses uitblijven zoals bij amenorroe en oligomenorroe. Amenorroe is het langer dan zes maanden uitblijven van de menses (22). Vrouwen met oligomenorroe hebben last van lange en vaak onregelmatige tussenpozen tussen hun menses (23). Amenorroe en oligomenorroe kunnen het gevolg zijn van problemen met hormonen van de hypofyse, schildklier en bijnierschors (22,23). Amenorroe kan ook het gevolg zijn van ernstige lichamelijke of emotionele belasting, zoals topsport of anorexia nervosa (19).
In deze studie zal gekeken worden, welke embolisatiemethode de grootste kans op het behoud van fertiliteit (vruchtbaarheid) na de behandeling heeft. Er wordt gekeken of interventieradiologie behoud van fertiliteit kan bieden en welke methode daarvoor de voorkeur heeft. Deze studie is van belang gezien de incidentiestijging van hemorrhagia post partum in Nederland van 3,8% in 2003 naar 5,2% in 2006(4). Middels deze literatuurstudie is onderzocht wat in de bestaande literatuur beschreven is als beste methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behouden van de fertiliteit. De gebruikte onderzoeksvraag is:
“Wat wordt in de bestaande literatuur beschreven als de meest effectieve methode van de interventieradiologie met betrekking tot het behoud van fertiliteit bij hemorrhagia post partum?”