Meldingsbesluit
129. In het meldingsbesluit concludeerde de ACM dat partijen beide actief zijn op het gebied van ambulante sGGZ voor V&O in de regio Rotterdam-Rijnmond. De voorgenomen concentratie leidt tot een gezamenlijk marktaandeel van circa [80-90]%.67,68
Tabel 3 Marktaandelen ambulante sGGZ voor V&O in regio Rotterdam-Rijnmond in 201469
Marktaandeel in werkgebied partijen
Parnassia [60-70]% Antes [10-20]% Gezamenlijk [80-90]% Fortagroep [0-5]% Mentaal Beter [0-5]% EMC [0-5]% GGZ Delfland [0-10]% Yulius [0-5]% HSK [0-5]% Max Ernst [0-5]% Vrijgevestigden 7% Opvatting partijen
130. Partijen stellen dat de ACM de positie van de vrijgevestigden onvoldoende heeft meegenomen in de beoordeling van de gevolgen van de concentratie. Volgens partijen is het ook niet nodig dat er (voldoende) alternatieven op de markt aanwezig zijn. Ook zonder deze alternatieven ontstaat er volgens partijen geen economische machtspositie. Daarnaast zijn partijen van mening dat de ACM onvoldoende gekeken heeft naar de gevolgen voor de EPA-groep indien de concentratie geen doorgang vindt.
Beoordeling door de ACM
Hoog gezamenlijk marktaandeel in huidige situatie
131. Gezamenlijk komen partijen tot een marktaandeel van [80-90]%. Parnassia heeft vóór de concentratie een marktaandeel van [60-70]%. Daar komt [10-20]% bij door de toevoeging van Antes. Dat is een substantiële stijging van het marktaandeel. In randnummer 106 is al uiteengezet dat zeer grote marktaandelen – 50% of meer – op zichzelf een voldoende bewijs
67
In het midden kan worden gelaten of vrijwillige ambulante forensische zorg behoort tot de markt van ambulante sGGZ voor V&O. Ook als de omzet van Parnassia op het gebied van vrijwillige ambulante forensische zorg wordt
meegenomen bij de berekening van de marktposities op de markt voor ambulante sGGZ voor V&O in Rotterdam blijven partijen na de voorgenomen concentratie veruit de grootste aanbieders op deze markt.
68 Parnassia en Antes behandelen in 2014 in de regio Rotterdam-Rijnmond respectievelijk […] en […] patiënten, waarvan in totaal […] EPA-patiënten.
69
Marktaandelen op basis van gerealiseerde omzetten in 2014, opgevraagd bij partijen en concurrenten in het kader van zaak 14.1372.22 Parnassia – Riagg-Rijnmond. Partijen hebben in de melding marktaandelen gegeven die lager liggen dan de marktaandelen in deze tabel. Omdat partijen de marktaandelen van concurrenten hebben berekend op basis van eigen inschattingen en de ACM de marktaandelen heeft gebaseerd op omzetgegevens die recent zijn opgevraagd bij de belangrijkste concurrenten, gaat de ACM bij de beoordeling uit van de gegevens verkregen uit haar eigen marktonderzoek. Bovendien heeft de ACM laatstgenoemde marktaandelen in dit marktonderzoek ter verificatie voorgelegd aan de zorgverzekeraars en geven de zorgverzekeraars aan het beeld te herkennen.
33
/118
vormen voor het bestaan van een machtspositie op de markt. Kleinere concurrenten kunnen mogelijk wel een voldoende sterke inperkende invloed hebben.
Partijen zijn nabije concurrenten
132. Net als de markt voor klinische sGGZ, is de markt voor ambulante sGGZ ook gedifferentieerd (zie randnummer 107). Doordat partijen beide geïntegreerde GGZ-aanbieders zijn, bieden zij tevens de meest complexe vormen van ambulante sGGZ. Dit zorgt ervoor dat partijen ook nabije concurrenten van elkaar zijn op het gebied van ambulante sGGZ (zie randnummer 108).
133. Tabel 3 geeft een overzicht van de concurrenten van partijen op het gebied van ambulante sGGZ. EMC, GGZ Delfland en Yulius zijn de enige andere geïntegreerde aanbieders die actief zijn in de regio Rotterdam-Rijnmond. De overige aanbieders bieden enkel ambulante sGGZ.
134. Zoals uiteengezet in randnummer 110, richt Yulius zich met name op zorg voor kinderen en jeugdigen. Gezinsbehandeling en doorbehandeling van ‘18+-jeugdigen’ totdat deze is afgerond, maken ook onderdeel uit van dit zorgaanbod.
135. Het EMC richt zich, zoals aangegeven in randnummer 111, met name op intensieve kortdurende behandeling, meestal in bepaalde fasen van het ziektebeloop. Het EMC beschouwt zich als ‘last resort’ als het gaat over behandelmogelijkheden (cure) voor patiënten met ernstige
psychiatrische stoornissen. Het overgrote deel van de verwijzingen voor de polikliniek komen vanuit de tweede lijn (o.a. Parnassia en Antes, maar ook verwijzingen vanuit andere regio’s) of vanuit de medisch-specialistische zorg. Huisartsen verwijzen alleen naar het EMC wanneer de zorg binnen één van de aandachtsgebieden of specialisaties valt van het EMC, anders verwijzen ze naar Parnassia of Antes.70 Het aanbod van het EMC is hiermee grotendeels complementair aan het aanbod van partijen.
136. GGZ Delfland heeft een vergelijkbaar aanbod als partijen, maar richt zich primair op een ander geografisch gebied (zie randnummer 112). GGZ Delfland heeft in de regio Rotterdam-Rijnmond enkel een locatie voor ambulante sGGZ in het Sint Franciscus Ziekenhuis te Rotterdam. De helft van deze patiënten is afkomstig uit de stad Rotterdam. De rest komt uit omliggende gemeenten zoals Vlaardingen en Schiedam.
137. De andere ambulante GGZ-instellingen, zoals Fortagroep, Mentaal Beter, Molemann, HSK en Max Ernst, zijn allemaal (zeer) klein en bieden een minder breed spectrum aan zorg aan. Zij kunnen het segment patiënten met aandoeningen dat de meer eenvoudige GGZ op basis van standaardprotocollen overstijgt, minder goed bedienen dan Parnassia en Antes. Ook kunnen zij niet intern doorverwijzen naar een klinische afdeling indien dit nodig zou zijn en kunnen zij niet of in veel mindere mate multidisciplinair werken. Uitgaande van de NZa monitor maken de
vrijgevestigden 7% uit van de totale markt voor ambulante sGGZ.71 In het marktonderzoek is geen informatie naar voren gekomen die suggereert dat de situatie inde regio Rotterdam-Rijnmond hier wezenlijk van afwijkt.
138. Deze ambulante spelers zijn individueel zeer klein en bieden een minder breed aanbod dan partijen dat en bovendien niet-geïntegreerd is. Zij zijn niet in staat om op korte termijn zodanig op te schalen dat zij substantiële concurrentiedruk kunnen uitoefenen op partijen. Een kleine
70
Hiertoe wordt onder andere gerekend: ziekenhuispsychiatrie, zwangerschapsgerelateerde psychiatrie, stemmingsstoornissen en eerste psychotische ontregeling).
71
Marktscan GGZ 2015-deel A, zie https://www.nza.nl/publicaties/1048188/Marktscan_ggz_2015_deel_A, website bezocht op 18 mei 2017.
34
/118
verschuiving van het budget van partijen betekent al snel een verdubbeling van het budget van deze kleine spelers. Zij zullen zodoende nauwelijks effect kunnen sorteren op de handelswijzen van partijen.
139. De ACM concludeert dat Parnassia en Antes in de regio Rotterdam-Rijnmond op het gebied van ambulante sGGZ verreweg elkaars meest nabije concurrent zijn. De concurrentiedruk die uitgaat van Yulius en EMC is minder groot dan hun huidige marktaandelen lijken te veronderstellen. De concurrentiedruk van de overige niet-geïntegreerde GGZ-instellingen en vrijgevestigden is zeer beperkt en bovendien versnipperd. Alleen van GGZ Delfland gaat nog enige concurrentiedruk uit op Parnassia na de voorgenomen concentratie.
Uitstroomanalyse van de NZa
140. De zienswijze van de NZa bevestigt dat Parnassia en Antes elkaars meest nabije concurrent zijn. De uitstroomanalyse van de NZa laat zien dat Parnassia en Antes in de regio Rotterdam-Rijnmond elkaars belangrijkste alternatieven zijn op het gebied van ambulante sGGZ. Het uitstroompercentages van Antes naar Parnassia voor ambulante sGGZ bedraagt [60-70]%. Alle overige aanbieders hebben een uitstroompercentage kleiner dan 5%. Het uitstroompercentage van Parnassia naar Antes is [20-30]%. Dit is twee keer zo groot als het uitstroompercentage naar het eerstvolgende alternatief (GGZ Delfland met [10-20]%). Alle overige aanbieders hebben een uitstroompercentage kleiner dan 5%.
Landelijke trend naar ambulantisering
141. Door de ambulantiseringstendens zullen partijen meer patiënten die voorheen klinisch werden opgenomen, ambulant behandelen. De ambulante behandeling van deze patiënten valt naar verwachting binnen het segment van de meer complexe sGGZ (dit is vergelijkbaar met het segment zware ambulante sGGZ dat de NZa hanteert). De ACM heeft een inschatting gemaakt van het aantal patiënten dat vanaf 2020 in plaats van klinisch voortaan ambulant behandeld zou worden. Dit aantal heeft de ACM vermenigvuldigd met de gemiddelde kosten per patiënt binnen het segment ‘ambulant zwaar’. Uit deze berekening blijkt dat de omzet van partijen op de ambulante sGGZ in de periode tot 2020 zal stijgen ten opzichte van de huidige omzet.
142. De concurrenten van partijen die in deze regio ook beschikken over klinische capaciteit, hebben hun bedden al afgebouwd. Zij zullen als gevolg van de beddenreductie en ambulantisering in 2020 naar verwachting dus niet méér omzet genereren op ambulante sGGZ dan in de huidige situatie. Daarom gaat de ACM bij een toekomstig scenario uit van de huidige omzet van de concurrenten. Daarnaast zullen ambulante GGZ-aanbieders nauwelijks profiteren van de instroom van patiënten die voorheen klinisch werden behandeld en vanaf 2020 allemaal een ambulante behandeling krijgen. Het betreft namelijk patiënten die vallen binnen de zwaardere sGGZ en de zorg voor deze patiënten wordt met name door geïntegreerde aanbieders
aangeboden. Deze groep patiënten moet in bepaalde situaties namelijk kunnen uitwijken naar de crisisopvang of een klinische opname.
143. In randnummer 41 is nader ingegaan op de verschuiving van patiënten in de GGZ. Hoeveel ambulante sGGZ in de toekomst zal verschuiven naar gbGGZ is op dit moment nog onzeker. Het is eveneens niet mogelijk in te schatten welke marktpartijen met name ambulante sGGZ zullen ‘verliezen’ aan gbGGZ en wat dit zal doen met de marktverhoudingen. In het voor partijen meest ongunstige scenario dat de omvang van de markt enkel groeit met de omzet van
voorheen klinische patiënten, zal het marktaandeel van partijen stijgen en ligt het in de
verwachting dat zowel Parnassia als Antes in de toekomst een nog sterkere positie op de markt zullen verwerven als gevolg van de ambulantiseringstendens. Dit betekent dat hun gezamenlijke marktaandeel in een toekomstig scenario waarschijnlijk hoger zal zijn dan op dit moment het
35
/118
geval is.
Gevolgen van de concentratie voor de patiënten en zorgverzekeraars
144. De concentratie heeft tot gevolg dat op de markt voor ambulante sGGZ voor V&O in de regio Rotterdam-Rijnmond een GGZ-aanbieder met een zeer hoog marktaandeel ontstaat. Daarnaast verdwijnt door de concentratie de meest nabije concurrent van partijen van de markt, Antes gaat immers onderdeel uitmaken van Parnassia. De resterende ambulante GGZ-aanbieders zijn veel kleiner in omvang en bieden niet in dezelfde mate diensten aan en zijn niet in staat om in korte tijd een significant deel van de patiënten van partijen over te nemen gelet op hun omvang en zorgaanbod. Daardoor verdwijnt zowel voor zorgverzekeraars als voor patiënten het
belangrijkste, en voor de EPA- groep het enige alternatief. De concentratie leidt er toe dat zorgverzekeraars zeer afhankelijk worden van Parnassia voor wat betreft de inkoop van ambulante sGGZ in de regio Rotterdam-Rijnmond en na de voorgenomen concentratie niet zonder meer om Parnassia heen kunnen. Zonder de voorgenomen concentratie kunnen zorgverzekeraars nog wel zorg verschuiven tussen partijen, indien zij een van beide partijen zouden willen disciplineren.