335. Na de algemene en financiële beoordeling van het efficiencyverweer wordt hieronder ingegaan op de mogelijke zorginhoudelijke voordelen van deze concentratie
Opvatting partijen
336. Partijen noemen verschillende redenen waarom de zorg na de voorgenomen concentratie kwalitatief van een hoger niveau zal zijn. Allereerst geven partijen aan dat de kwaliteit van de zorg stijgt als gevolg van de ambulantisering, welke op haar beurt mogelijk wordt gemaakt door de concentratie. Daarbij zijn coördinatieproblemen rondom het moment van overdracht binnen één organisatie beter op te lossen. Zodoende leidt een sluitende aansturing van patiënten van ambulant naar klinisch en omgekeerd binnen één organisatie tot een meer effectieve en efficiëntere behandeling. Dit is volgens partijen met name het geval voor EPA-patiënten.
Bovendien worden ongewenste financiële prikkels (verlies van marge) weggenomen die volgens partijen ertoe zouden kunnen leiden dat patiënten ten onrechte niet overgedragen worden.
337. Ten tweede geven partijen aan dat zij in staat zijn om het aanbod van klinische zorg en FACT-teams beter op elkaar af te stemmen, doordat zij samen de zorg in Rotterdam kunnen inrichten. Daardoor kunnen tegen dezelfde kosten meer mensen ambulant geholpen worden en beter geïntegreerde zorg krijgen. De geïntegreerde zorg biedt voordeel voor een groot deel van de patiënten dat behandeld wordt voor meerdere aandoeningen (bijvoorbeeld door de integratie van de gespecialiseerde verslavingszorg van Antes met de sGGZ van Parnassia). Partijen stellen dat vooral bij EPA-patiënten de consistentie en continuïteit van de geleverde (bemoei)zorg van groter belang is dan de keuzevrijheid. Dit is volgens partijen met name het geval op die momenten dat het met de patiënt minder gaat en hij niet in staat is om een keuze te maken. De door partijen noodzakelijk geachte consistentie kan volgens hen alleen binnen één behandelorganisatie geleverd worden. Partijen stellen dat de keuzevrijheid voor patiënten geborgd is binnen de behandelorganisatie.
338. Ten derde verwachten partijen in staat te zijn om de resterende beddencapaciteit beter in te delen, doordat zij gezamenlijk het klinische aanbod in kunnen richten. Daardoor is er meer ruimte voor specialistische afdelingen.
339. Ten slotte stellen partijen dat zij zorginhoudelijke synergievoordelen kunnen realiseren doordat zij na de voorgenomen concentratie beschikken over één elektronisch patiëntendossier.
Verifieerbaarheid
340. Partijen stellen dat de verwachte zorginhoudelijke voordelen, naast het feit dat partijen geen op winst gedreven instellingen zijn, de rechtvaardiging van de concentratie zijn. Tevens zijn de verwachte zorginhoudelijke voordelen volgens partijen de voornaamste reden dat betrokken stakeholders de concentratie ondersteunen.
71
/118
341. Lexonomics verwijst naar de eerder genoemde presentatie van de Parnassia Groep en Antes van 11 maart 2014 en een presentatie van 18 maart 2015, die Parnassia heeft gegeven aan het bankenconsortium (zie randnummer 300). Uit deze bronnen blijkt volgens Lexonomics hoe partijen na de voorgenomen concentratie van plan zijn om hun FACT-teams in te richten.
342. Het verweer verwijst naar een rapport van het Trimbos Instituut over ambulantisering133 om in algemene zin aan te geven dat ambulante hulp de kwaliteit van leven, de behandeling en het herstel van patiënten ten goede komt in vergelijking tot klinische hulp.
Specifiek resultaat van de concentratie
343. Lexonomics geeft aan dat partijen na de voorgenomen concentratie in staat zijn om patiënten betere zorg te geven doordat FACT-teams beter geïntegreerde zorg met een breder aanbod van competenties aanbieden en beter samenwerken met de wijkteams en andere zorgaanbieders (zoals kinder- en jeugdteams).
344. Lexonomics stelt dat door de voorgenomen concentratie de schaal op de resterende locaties zal toenemen waardoor er op de locaties meer ruimte is om gespecialiseerde functies als High & Care en Crisiscentra aan te bieden.
Voordeel voor de afnemers
345. Volgens Lexonomics profiteren patiënten van de voorgenomen concentratie doordat de kwaliteit van de sGGZ toeneemt als gevolg van de ambulantisering. Door ambulantisering wordt o.a. beter geïntegreerde zorg aangeboden.
346. Ten tweede verwacht Lexonomics dat de kwaliteit van de klinische sGGZ omhoog zal gaan doordat partijen na de voorgenomen concentratie in staat zijn om een grotere mate van specialisatie te realiseren als gevolg van de concentratie van klinische locaties.
Beoordeling door de ACM
Verifieerbaarheid
347. De toets die de ACM hanteert voor de verifieerbaarheid van de door partijen verwachte
zorginhoudelijke voordelen die het gevolg zijn van de concentratie, is vergelijkbaar met de toets zoals beschreven in randnummer 313. Waar de toets zich in randnummer 313 en verder concentreert op financiële voordelen, richt de toets zich in dit onderdeel op zorginhoudelijke voordelen.
348. De presentaties waar partijen naar verwijzen, zijn presentaties op hoofdlijnen waarin globaal wordt aangegeven op welke wijze partijen van plan zijn om na de voorgenomen concentratie hun FACT-teams in te richten en welke potentiële verbeteringen dit oplevert. Partijen verwijzen in hun efficiëntieverweer naar presentaties, maar niet naar de analyses die ten grondslag liggen aan de resultaten die in de presentaties gepresenteerd worden. Daardoor is de ACM niet in staat om de geclaimde voordelen te verifiëren. In de sheets van de presentaties waar partijen naar verwijzen wordt bovendien in zijn geheel niet ingegaan op de andere zorginhoudelijke voordelen die partijen benoemen, zoals de mogelijkheid om ambulante zorg gemakkelijker op te schalen en de integratie van verslavingszorg en sGGZ die leidt tot betere zorg voor de patiënt.
349. Ten aanzien van de prikkel die partijen zouden hebben om de zorginhoudelijke voordelen te
72
/118
realiseren, stellen partijen dat deze blijkt uit het voornemen van de concentratie zelf. Uit deze opvatting blijkt niet welk voordeel partijen hier zelf mee behalen, noch hoe zeker het is dat partijen deze prikkel na de voorgenomen concentratie blijven ervaren. Daarmee kan de ACM onvoldoende beoordelen met welke zekerheid de door hen geschetste efficiëntievoordelen gerealiseerd worden.
350. Zoals in randnummer 317 reeds is aangegeven, is het rapport van het Trimbos Instituut een algemeen rapport over de ambulantisering in de GGZ-sector. Partijen geven aan dat uit voornoemd rapport blijkt dat de zorginhoudelijke voordelen door ambulantisering, zoals partijen voor ogen hebben, in algemene zin geloofwaardig is. Echter, partijen lichten niet toe waarom de conclusies uit het Trimbos-rapport één op één vertaald kunnen worden naar de voorgenomen concentratie. Bovendien stelt het rapport dat er weliswaar grote maatschappelijke en
economische voordelen verbonden zijn aan ambulantisering van de zorg in de GGZ, maar dat er op dit moment ook belemmeringen zijn die een negatief effect hebben op de hiervoor genoemde voordelen. Deze belemmeringen zien op het gegeven dat de besparingen niet terecht komen bij de investeerders waardoor zorginstellingen en financiers terughoudend zijn met ambulantiseren. De ACM ziet niet in hoe de voorgenomen concentratie tussen Antes en Parnassia bijdraagt aan het wegnemen van deze belemmering.
351. Het Trimbos Instituut merkt in haar rapport ook op dat het effect van ambulante zorg beperkt kan zijn als gevolg van een suboptimale implementatie en een relatief hoge kwaliteit van de
standaard zorg. Uit de stukken van partijen blijkt niet op welke wijze zij deze aspecten adresseren, zodat zij substantiële voordelen voor afnemers kunnen realiseren.
352. De bewijslast voor het efficiëntieverweer ligt in beginsel bij partijen. De ACM heeft echter met verschillende partijen gesprekken gevoerd en deze gesprekken leveren geen extra
onderbouwing op voor het door partijen gevoerde verweer. Zo hebben verscheidene zorgverzekeraars en concurrenten aangegeven weliswaar te verwachten dat partijen na de voorgenomen concentratie zorginhoudelijke verbeteringen zullen doorvoeren (met name voor de EPA-doelgroep), maar zij kunnen deze verwachting niet onderbouwen. De gemeente Rotterdam geeft aan tevreden te zijn over de huidige EPA-zorg van partijen. De gemeente Rotterdam ziet wel verbeterpunten, maar tekent aan dat het voor haar onzeker is of deze benut gaan worden.
353. Uit gesprekken met IGZ en ZIN komt verder naar voren dat het zeer de vraag is of de
voorgenomen concentratie daadwerkelijk zorginhoudelijke voordelen gaat opleveren. Volgens IGZ en ZIN is de overdracht van een patiënt tussen verschillende behandelaren inderdaad een risicovol moment, maar dit geldt evengoed voor de overdracht tussen behandelaren binnen een organisatie. De NVVP134 heeft aangegeven dat voor een goede overdracht het vooral belangrijk is dat er goed gecommuniceerd wordt. Volgens de NVVP verloopt een overdracht binnen een organisatie ook niet altijd goed en lost een concentratie dit probleem niet automatisch op.
Tussenconclusie verifieerbaarheid zorginhoudelijke voordelen
354. De ACM concludeert dat, gegeven de visie en standpunten van partijen zoals neergelegd in de genoemde documenten en gelet op de reacties van derden, de zorginhoudelijke
efficiëntieverbeteringen onvoldoende verifieerbaar zijn. Het ontbreekt in de documenten van partijen aan voldoende objectieve onderbouwing dat de gestelde zorginhoudelijke verbeteringen zich met redelijke zekerheid zullen voordoen. Ook blijkt uit het betoog van partijen niet welke prikkels zij hebben om betreffende voordelen te realiseren.
73
/118
Specifiek resultaat van de concentratie
355. De toets die de ACM hanteert of de door partijen verwachte zorginhoudelijke voordelen specifiek het resultaat zijn van onderhavige voorgenomen concentratie, is vergelijkbaar met de toets zoals beschreven in randnummer 321. Waar de toets zich in randnummer 321 en verder concentreert op financiële voordelen, richt de toets zich in dit onderdeel op zorginhoudelijke voordelen.
356. De ACM constateert dat partijen een opsomming geven van hun plannen en stellen dat daar positieve effecten van uitgaan. In de argumentatie van partijen ontbreekt echter wat de relatie is tussen de voorgenomen concentratie en de positieve effecten en waarom deze positieve effecten niet op een andere manier behaald kunnen worden. Zo ontbreekt een volledige counterfactual voor zowel Antes als Parnassia, waar de huidige ontwikkelingen in de sGGZ in zijn meegenomen. Ook hebben partijen, voor wat betreft de door hen gepresenteerde
zorginhoudelijke positieve effecten, niet aangetoond in welke mate de zorginhoudelijke
voordelen gerealiseerd zouden kunnen worden via bijvoorbeeld samenwerkingen die minder ver gaan dan de voorgenomen concentratie.
357. Door de optimalisatie van FACT-teams stellen partijen in staat te zijn zorginhoudelijke voordelen te realiseren. Partijen verwachten deze voordelen te realiseren door een combinatie van
volumes, betere coördinatiemogelijkheden, complementariteit van FACT-teams en specialisatie van FACT-teams. Uit de argumentatie van partijen blijkt echter onvoldoende of de concentratie noodzakelijk is om voornoemde activiteiten en gerelateerde zorginhoudelijke voordelen te realiseren, of dat er alternatieven zijn die minder mededingingsbeperkend zijn. In deze context merkt de ACM op dat Parnassia momenteel al FACT-teams heeft en dat uit het betoog van partijen bijvoorbeeld niet blijkt waarom voornoemde optimalisaties enkel gerealiseerd kunnen worden door een concentratie.
358. Tot slot merkt de ACM op dat zorgverzekeraars hebben aangegeven dat zij niet of slechts beperkt hebben onderzocht of andere vormen van samenwerking tot dezelfde resultaten zouden kunnen leiden.
Tussenconclusie concentratie-specifieke zorginhoudelijke voordelen
359. De ACM concludeert dat het door partijen aangevoerde efficiëntieverweer onvoldoende duidelijk maakt in hoeverre de geclaimde zorginhoudelijke voordelen specifiek het resultaat zijn van de voorgenomen concentratie. Daarnaast acht de ACM het onvoldoende aannemelijk dat er geen reële minder mededingingsbeperkende manieren zouden zijn om de zorginhoudelijke
efficiëntieverbeteringen te realiseren.
Voordeel voor de afnemers
360. Om te bepalen in hoeverre afnemers tijdig en substantieel voordeel genieten van de
concentratie, acht de ACM het ten minste van belang dat uit de documenten van partijen blijkt hoe afnemers zorginhoudelijk voordeel genieten van de concentratie. Partijen stellen in dit kader dat patiënten als gevolg van de ambulantisering profiteren van zorginhoudelijke voordelen en de kwaliteit van klinische sGGZ zal stijgen als gevolg van de concentratie van klinische locaties.
361. De ACM stelt vast dat als zich de zorginhoudelijke voordelen voordoen, dit in zichzelf impliceert dat afnemers hier voordeel van genieten.
362. Echter, in randnummer 347 tot en met 354 heeft de ACM reeds aangegeven niet in staat te zijn om te verifiëren dat als gevolg van onderhavige concentratie er daadwerkelijk zorginhoudelijke voordelen zullen gaan optreden. In het bijzonder constateert de ACM in randnummer 351 dat
74
/118
onvoldoende blijkt dat de zorginhoudelijke voordelen die zich als gevolg van de voorgenomen concentratie voor kunnen doen substantieel zijn.
363. Tevens blijkt uit het betoog van partijen dat de kwaliteitsverbeteringen met name ten goede komen aan EPA-patiënten. Deze groep patiënten vormt in aantal een minderheid binnen de markt voor klinische sGGZ. Daardoor zijn de totale zorginhoudelijke voordelen van de
concentratie voor de volledige markt mogelijk beperkt, waardoor de ACM niet voetstoots aan kan nemen dat de volledige groep patiënten in de markt voor klinische sGGZ substantieel
zorginhoudelijke voordelen genieten. Uit de argumentatie van partijen blijkt onvoldoende dat er substantiële zorginhoudelijke voordelen zijn waar patiënten van kunnen profiteren.
364. Op basis van voorgaande is de ACM niet in staat te beoordelen of de door partijen aangedragen zorginhoudelijke voordelen tijdig en substantieel aan patiënten ten goede komen.
Tussenconclusie voordeel voor afnemers
365. De ACM concludeert dat het door partijen aangevoerde efficiëntieverweer onvoldoende duidelijk maakt in hoeverre de geclaimde zorginhoudelijke voordelen ten bate komen van afnemers.