4.4.1 Het principe
Deze wondkatheters, ook wel soakerkatheters genoemd, worden geplaatst in een wonde om lokale anesthetica ter plaatste te brengen na het sluiten van de wonde (Abelson et al., 2009). Het zijn lange katheters waarvan het katheteruiteinde zou moeten bestaan uit meerdere uitgangsopeningen waardoor er een groter gebied kan geïnfiltreerd worden met het anestheticum. De katheter wordt tussen de gewenste spierlagen of onder de subcutis geplaatst en daarna bevestigd aan de huid. Het is noodzakelijk strikte asepsie te handhaven en een bacteriële filter kan gebruikt worden op de katheter als extra bescherming (Duke-Novakovski, 2016).
14
4.4.2 Het gebruik van lidocaïne
Bij honden kan lidocaïne bij dit systeem gebruikt worden als een constante infusie (CRI) en wordt het toegediend aan een snelheid van 2mg/kg/uur nadat het eventueel verdund is met NaCl 0.9% tot een volume van 5 ml/uur bekomen wordt (Duke-Novakovski, 2016). Naast het gebruik van een continu systeem met lidocaïne kan men ook gebruik maken van bupivacaïne (1.5 mg/kg) dat dient aangebracht te worden in de wondkatheter elke zes tot acht uur om analgesie te bekomen (Armitage-Chan,2013).
Het gebruik van bolussen is meer aangeraden bij katten en rusteloze dieren, aangezien men het systeem dan kan loskoppelen in de tussentijd (Duke-Novakovski, 2016).
Het gebruik van lokale anesthetica, in het bijzonder lidocaïne, zorgt voor verschillende werkingen zoals krachtige antimicrobiële effecten, een reductie van lokale inflammatoire mediatoren, een reductie van ischemische reperfusie schade, een verbetering van de wondheling, het voorkomen van hypersensitiviteit en een snelle penetratie in de weefsels (Wolfe, 2003). Hoewel het gebruik van lokale anesthetica voordelen kent, is hun doeltreffendheid in de postoperatieve periode eerder beperkt wegens hun korte werkingsduur. Daarom is het interessant te werken met een nieuwe techniek zoals een soakerkatheter, dit maximaliseert het effect van de lokale anesthetica en bevordert het blokkeren van de somatische pijn van de incisie en het omliggende spierweefsel (Abelson et al., 2009). Bij het gebruik van lidocaïne is het belangrijk aandacht te hebben voor de juiste formulatie. Het is namelijk de lidocaïne 2% concentratie zonder adrenaline die bij deze toepassing aangewezen is. Adrenaline zorgt voor vasoconstrictie waardoor er vertraagde heling en risico op wonddehiscentie zou kunnen optreden (Armitage-Chan, 2013).
De plasmaconcentraties van lidocaïne werden bijgehouden tijdens een studie waarbij een continu lokaal lidocaïne infuus gebruikt werd gedurende 24 uur. Hierbij werden er geen verschillen tussen de verschillende metingen gevonden, wat indicatief is dat een continu regionaal lidocaïne infuus resulteert in een constante concentratie lidocaïne in het bloedplasma (Morgaz et al., 2014).
4.4.3 Toepassingen uit studies
Een specifiek systeem ontwikkeld op basis van deze toepassing is het Pain Buster/ON-Q delivery systeem. Dit systeem werd getest in een pilotstudie bij 17 honden waarbij een totale oorkanaal ablatie, een pootamputatie of een thoracotomie werd uitgevoerd (figuur 6). Veel patiënten herstelden snel en comfortabel waarbij er weinig tot geen noodzaak was voor meer analgesie dan voorzien. In de toekomst zou dit systeem een deel kunnen uit maken van het analgestische plan, waarbij de kwaliteit van analgesie verbeterd wordt en de noodzaak van systemische analgetica beperkt kan worden (Wolfe en muir, 2003).
Figuur 6: Voorbeeld van het wound-soaker katheter principe als toepassing van lokale analgesie na een voorpootamputatie (Uit: Wolfe en Muir, 2003).
15 In een andere studie van Wolfe et al. (2006) werd het gebruik van een continu lokaal lidocaïne aanvoersysteem met een snelheid van 1.5 – 3 mg lidocaïne/kg/u als een equipotente en rendabele manier beschouwd als het gebruik van een intraveneus continu morfine infuus met een snelheid van 0.12 mg/kg/u om te voorzien in postoperatieve analgesie. Het gebruik van lidocaïne resulteerde in een trend naar lagere pijnscores en een verminderde sedatie van de patiënt in vergelijking met morfine. Als bijkomend voordeel van dit systeem lijken de patiënten minder systemische opioïden nodig te hebben, wat postoperatief resulteerde in een snellere terugkeer van het wandelen, eten en urineren (Abelson et al., 2009).
Andere situaties waarbij deze techniek kan aangewend worden zijn oorchirurgie, operaties met een gespleten borstbeen, thoracale chirurgie, traumatische wonden, injection-site sarcoma excisies en amputaties (Duke-Novakovski, 2016). Het is zeer waarschijnlijk dat extra analgesie zoals de toediening van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca of een morfine-preparaat noodzakelijk zal zijn om diepe viscerale analgesie te bekomen. Dit kadert in het multimodale analgetisch plan dat toegepast wordt bij de patiënt (Armitage-Chan, 2013).
In de studie van Morgaz et al. (2014) dat het gebruik vergelijkt van een continue locoregionale wondkatheter met lidocaïne 5% (CRI; 2mg/kg/u) geplaatst tussen het pariëtale peritoneum en de abdominale spieren met het gebruik van intramusculaire injecties methadon (0.2mg/kg) elke vier uur bij honden die een ovariohysterectomie ondergingen werden er geen verschil in pijnscores bemerkt. De hoeveelheid lidocaïne werd verdund met NaCl 0.9% om een infuussnelheid tussen de 0.9 -4.5 ml/u te bekomen.
4.4.4 Voor- en nadelen van de techniek
Mogelijke complicaties die men kan verwachten door het gebruik van een katheter in de wonde zijn een grotere kans op seromavorming, een verhoogde wonddrainage, een vertraagde heling en een verhoogd risico op infecties. Deze complicaties hebben enkel te maken met het gebruik van een katheter. Verder werden geen van deze complicaties teruggevonden in andere studies (Armitage – Chan, 2013). De beperking van deze lokale infiltratie techniek is dat de werkingsduur wordt bepaald door het gebruikte lokale anestheticum. De techniek van een diffusie katheter is makkelijk in gebruik, zorgt voor een potentiële volledige analgesie en laat toe om herhaaldelijk of zelfs continue lokale analgesie toe te passen op pijnlijke wonden. Studies bij mensen en dieren hebben aangetoond dat het gebruik van deze techniek geassocieerd wordt met lagere pijnscores, lagere noodzaak voor andere analgetica en een verbeterde mobiliteit en hogere tevredenheid bij humane patiënten (Campoy en Read, 2015) Andere voordelen van deze techniek zijn dat het niet noodzakelijk is om specifieke zenuwblocken uit te voeren omdat met het volledige chirurgie veld kan bedekken met een splash-block, er weinig systemische effecten zijn en dat er grote toegankelijkheid is voor het gebruik ervan (Armitage – Chan, 2013).
4.4.5 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek
Gedurende het beperkte onderzoek werd er op de faculteit één hond aangeboden waarbij dit principe werd toegepast. Namelijk een Engelse Cocker Spaniël van acht jaar oud waarbij een hemipelvectomie werd uitgevoerd wegens de aanwezigheid van een maligne perifere zenuwschedetumor ter hoogte van de nervus ischiadicus. Er werd een epidurale analgesie geplaatst met bupivacaïne voor de chirurgie.
Op het einde van de chirurgie werd er onder de subcutis en adductorspieren een wondkatheter geplaatst om lokale analgesie te verkrijgen en werd er een ventrale actieve suctiedrain geplaatst. Deze werden daarna aan de huid gefixeerd met ethilondraad (Ethicon). Ook werd er een urinesonde geplaatst. De hond werd na de operatie gedurende zeven dagen gehospitaliseerd. Gedurende de dag van de operatie en de daaropvolgende dag werd er om de vier uur 2.5 ml lidocaïne 2%-oplossing (Lidor, Richter Pharma AG) toegediend via de wondkatheter gevolgd door 1.5 ml NaCl 0.9% (Mini-Plasco NaCl B. Braun 0,9
%, B. Braun Melsungen AG). Voorgaand aan de injectie van lidocaïne werd eerst het vacuümsysteem van de suctiedrain ontkoppeld. Na de injectie van lidocaïne diende er vervolgens 30 minuten gewacht te worden zodat de lidocaïne voldoende tijd zou krijgen om in de weefsels door te dringen, vooraleer het vacuümsysteem terug aangesloten kon worden. De dosis van één lidocaïne injectie komt overeen met 3.47 mg lidocaïne ((Lidor, Richter Pharma AG)) per kg lichaamsgewicht. Het verdere multimodale analgetisch plan voor deze patiënt bestond uit paracetamol (Paracetamol Fresenius Kabi, Fresenius Kabi Deutschland GmbH)10 mg/kg BID, gabapentine (Gabapentine , Aurobindo) 400 mg TID, carprofen (Rimadyl, Zoetis Belgium) 4mg/kg SID, methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health BV) 0,3 mg/kg
16 q4h, en een CRI van ketamine (Domitor, Orion Corporation) aan 10µgr/kg/min. De hond kreeg ook infuustherapie namelijk met Hartmann Ringerlactaat oplossing (B. Braun Melsungen AG) aan een snelheid van 60ml/uur. De pijnscore werd bijgehouden op basis van de korte vorm van de Glasgow Composite Measure Pain Scale, dit is een methode waarbij de graad van acute pijn kan worden opgevolgd door het nagaan van verschillende gedragscriteria (Reid et al., 2007). De pijnscore varieerde van drie tot zes op dag één na de operatie en varieerde van tien tot elf op dag twee na de operatie. Na twee dagen werd de lidocaïne toediening gestopt en werd de pijnmedicatie verder afgebouwd en omgeschakeld naar per orale medicatie. Gedurende de lidocaïne toediening werden er geen nevenwerkingen van lidocaïne beschreven.