PERI-ANESTHETISCHE
TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN VAN LIDOCAINE BIJ KLEINE HUISDIEREN
Aantal woorden: 9789
Evie Van Hulle
Studentennummer: 01303675
Promotor: Prof. dr. Ingeborgh Polis Promotor: Dierenarts Tom Roggeman
Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2018 – 2019
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
Voorwoord
Op deze plaats in mijn masterproef wil ik graag enkele mensen bedanken die geholpen hebben dit werk tot een goed einde te brengen en die mij daarbij gesteund hebben. Graag wil ik mijn promotoren, professor Polis en meneer Roggeman, bedanken voor de begeleiding doorheen de volledige masterproef, voor hun suggesties, leerrijke opmerkingen, hun steun en aanstekelijk enthousiasme voor dit onderwerp. Deze begeleiding heeft er toe bijgedragen dat ik gegroeid ben in mijn academische vaardigheden en ook als persoon mezelf verder heb kunnen ontwikkelen. Ik vond het zeer aangenaam dat overleg altijd mogelijk was, waarbij naar mijn mening en ideeën werd geluisterd. Ik wil natuurlijk ook het volledige anesthesieteam en andere dierenartsen van verschillende disciplines bedanken voor hun bijdrage aan dit onderzoek en voor de informatie die ze mij graag gaven. Graag wil ook ik mijn vriendinnen bedanken voor hun steun en geduld met mij. Ik wil ook graag mijn ouders en mijn broer bedanken voor hun steun. Deze masterproef is het slotstuk van een zes jaar durend avontuur, voor mij een droom die werkelijkheid zal worden en zeker niet altijd over rozen gegaan is, maar zonder hun steun en kansen niet mogelijk geweest zou zijn.
Evie Van Hulle
Inhoudstafel
Voorwoord ... 3
Inhoudstafel ... 4
1 Samenvatting ... 5
2 Inleiding: farmacologie en werkingsmechanisme van lidocaïne ... 6
3 Onderzoek ... 7
3.1 Materiaal en methode ... 7
3.2 Doelstelling ... 7
3.3 Resultaten ... 7
3.3.1 Resultaten van de hondenpopulatie ... 8
3.3.2 Resultaten van de kattenpopulatie ... 9
4 Literatuurstudie aan de hand van voorbeelden uit het beperkte onderzoek ... 11
4.1 Het gebruik van lidocaïne als infiltratie-anesthesie bij punchbiopten ... 11
4.2 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de rhinoscopie ... 12
4.3 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de intubatie ... 12
4.3.1 Laryngospasmen bij de kat ... 12
4.3.2 Hoestreflex bij de hond ... 13
4.4 Lokale toepassing van lidocaïne door het gebruik van een wound-soaker katheter ... 13
4.4.1 Het principe ... 13
4.4.2 Het gebruik van lidocaïne ... 14
4.4.3 Toepassingen uit studies ... 14
4.4.4 Voor- en nadelen van de techniek ... 15
4.4.5 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek ... 15
4.5 Het gebruik van lidocaïne bij regionale zenuwblocken in de stomatologie ... 16
4.5.1 Literatuurstudie ... 16
4.5.2 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek ... 17
4.6 Cardiologische toepassingen van lidocaïne ... 17
4.6.1 Literatuurstudie ... 17
4.6.2 Resultaten uit het onderzoek ... 19
4.7 Systemische toepassing van lidocaïne als analgeticum bij acute pancreatitis ... 19
4.7.1 Toepassing van intraveneus gebruik van lidocaïne voor het bekomen van analgesie ... 19
4.7.2 Lidocaïne als intraveneus analgeticum in de humane geneeskunde ... 20
4.7.3 Toepassing uit het beperkt onderzoek: CRI lidocaïne bij de pancreatitispatiënt... 20
4.7.4 Voorbeeld uit het beperkt onderzoek... 21
5 Discussie ... 22
6 Referentielijst ... 25
5
1 Samenvatting
Lidocaïne is een snelwerkend lokaal anestheticum met een middellange werkingsduur en een goede weefselpenetratie. Lidocaïne kan gebruikt worden in zowel lokale als systemische toepassingen, waarbij afhankelijk van de toepassingen verschillende dosissen aangeraden worden. Lidocaïne kan toxische nevenwerkingen veroorzaken ongeacht de toedieningswijze, daarom is het belangrijk de totale maximale dosis (kat: 4-6mg/kg, hond: 10mg/kg) niet te overschrijden. In het onderzoek bij hondenpopulatie bestond 67% van de gebruikte toepassingen uit een lokale toepassing zoals infiltratie- anesthesie, neuro-axiale anesthesie, zenuwblocken en topicale toepassingen en 33% bestond uit systemische toepassingen waaronder cardiologische toepassingen, namelijk het onderdrukken van ventriculaire premature complexen en analgetische toepassingen. Bij het onderzoek in de kattenpopulatie bestonden de toepassingen voor 96.72 % uit lokale toepassingen, voornamelijk uit laryngeale splash-blocken (83.61%). Uit dit onderzoek komt duidelijk naar voor dat lidocaïne een multi- inzetbaar farmacon is dat gebruikt kan worden in een brede waaier aan toepassingen voor uiteenlopende doelen en met de mogelijkheid het te gebruiken in een heel diverse populatie. Er zijn ook verschillende toepassingen die niet aan bod komen in dit onderzoek. Een interessante piste hierbij voor verder onderzoek is het gebruik van lidocaïne als antioxidans en ontstekingsmodulator. Verder heeft lidocaïne ook een MAC reducerend vermogen wat ook voordelen biedt voor de patiënt. Lidocaïne is een zeer toegankelijk farmacon dankzij de vele toepassingsmogelijkheden die vaak eenvoudig uit te voeren zijn aan lage kostprijs en met een duidelijke analgetische meerwaarde voor de patiënt.
6
2 Inleiding: farmacologie en werkingsmechanisme van lidocaïne
Lidocaïne is een geneesmiddel dat behoort tot de klasse van de lokale anesthetica. Het is snelwerkend, heeft een middellange werkingsduur en een goede weefselpenetratie (Duke-Novakovski, 2016). Het wordt klinisch frequent ingezet voor lokale of regionale pijnbestrijding. Pijn is een reactie van het lichaam op een (potentieel) schadelijke nociceptieve prikkel. Ook de duur en de intensiteit van de prikkel zijn van belang. Pijn veroorzaakt meestal een beschermende respons van het lichaam gestuurd door de pijnpathway. Deze bestaat uit vier opeenvolgende fasen: transductie, transmissie, modulatie en perceptie. Transductie is de omzetting van een potentieel schadelijke stimulus (thermisch, mechanisch, elektrisch of chemisch) in een actiepotentiaal via een perifere nociceptor (Muir en Woolf, 2001). De actiepotentiaal wordt doorgegeven langs de zenuwvezels van de eerste orde neuronen naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg (transmissie). Verscheidene neurotransmitters spelen een actieve rol in dit signaalproces via hun binding op de receptoren van de tweede orde neuronen. Deze neuronen, ook wel interneuronen genoemd, kunnen zowel inhibitorische, als excitatorische invloeden uitoefenen op de signaal cascade (modulatie).
Hun axonen strekken uit van het ruggenmerg tot in de hersenen, eerst via de formatio reticularis en de omliggende nuclei waarna het signaal wordt doorgegeven naar de thalamus waar de uiteindelijke perceptie plaatsvindt (Kelly et al., 2001; Muir en Woolf, 2001).
Lokale anesthetica werken in op de zenuwvezels door de initiatie en propagatie van de actiepotentiaal te verhinderen. Dit zorgt ervoor dat de nociceptieve prikkel vroeg in de pijnpathway wordt geblokkeerd.
De onderbreking gebeurt in de transmissiefase waardoor de nociceptieve prikkel het ruggenmerg niet bereikt en er geen gewaarwording van pijn is. Het achterliggende werkingsmechanisme bestaat erin dat ze de natriumkanalen blokkeren en de snelle influx van natriumionen in de cel verhinderen waardoor de actiepotentiaal niet doorgegeven wordt (Martin-Flores, 2013). Lidocaïne is een amido-amine, hierdoor wordt de molecule gemetaboliseerd in de lever en de longen door de mixed-function oxidasen. De metabolieten die gevormd worden zijn monoethylglycinecylidide (MEGX), glycinexylidide en 3-hydroxy- lidocaïne. Bij katten onder anesthesie is er een vertraagde afbraak van lidocaïne, waarschijnlijk door de verminderde leverperfusie. Hierdoor zijn katten gevoeliger voor de toxische effecten van lidocaïne (Duke-Novakovski, 2016). Het is belangrijk om de maximale veilige dosis (kat: 4-6mg/kg; hond:
10mg/kg) nooit te overschrijden om toxische nevenwerkingen te vermijden (Dugdale, 2010). Mogelijke toxische nevenwerkingen die gezien kunnen worden zijn: depressie of aanvallen van het centrale zenuwstelsel, spiercontracties, braken, bradycardie en hypotensie (Ramsey, 2017). In zeldzamere gevallen is bij lokale injectie ook neurotoxiciteit en myotoxiciteit mogelijk (Skarda en Tranquilli, 2007).
Lidocaïne wordt gebruikt in allerlei mogelijke toepassingen, zowel lokaal als systemisch. Enkele interessante lokale toepassingen en systemische toepassingen zullen verder besproken worden.
Lidocaïne kan onder andere gebruikt worden als anestheticum bij topicale anesthesie, bij infiltratieanesthesie, bij neuro-axiale analgesie en bij regionale zenuwblocken (Martin-Flores, 2013).
Lidocaïne kent ook verschillende systemische toepassingen. Het is een type 1banti-aritmicum. Het wordt gebruikt voor de behandeling van ventriculaire aritmiëen geassocieerd met stomp cardiaal trauma, myocardiale ischemie en cardiale chirurgie (Cascutto en Gfeller, 2003). Intraveneus gebruik van lidocaïne heeft ook anti-inflammatoire eigenschappen. Het zou de inflammatoire celadhesie aan het endotheel verminderen en vasodilatatie veroorzaken (Dugdale, 2010).
Figuur 1: Schematische voorstelling van de verschillende fasen van de pijnpathway (Uit: Muir en Woolf, 2001).
7
3 Onderzoek
3.1 Materiaal en methode
In het kader van het beperkte onderzoek werden er gedurende een periode van acht weken gegevens verzameld op de afdeling Kleine Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Deze periode is ad random bepaald. De doelgroep voor dit onderzoek bestond uit alle honden en katten waarbij om gelijk welke reden lidocaïne gebruikt werd. Het enige selectiecriterium bestond dus uit het gebruik van lidocaïne. De verzamelde data bestaan uit: het signalement van het dier namelijk de diersoort, het ras, het geslacht, de leeftijd en het gewicht, de ASA-classificatie, de gebruikte toepassing, de concentratie en hoeveelheid toegediend product, de aandoening, het postoperatief gebruik… etc.
De data zijn verzameld door middel van invullijsten op de diensten anesthesie, cardiologie en de hospitalisatie van de dierenkliniek Kleine Huisdieren. Tijdens het onderzoek is er ook gebruik gemaakt van de dossiers van de patiënten die beschikbaar waren in de computer om de informatie te vervolledigen. Er zijn verschillende formulaties lidocaïne gebruikt tijdens dit onderzoek afhankelijk van de logistieke beschikbaarheid en het gebruiksdoel. Alle gebruikte toepassingen, behalve het plaatsen van voedings-, zuurstof- en urinesondes, werden bijgehouden zodat een uitgebreide dataset ontstond die verder uitgewerkt werd in de resultaten. Van elke patiënt werd de anesthesiefiche en het verslag bijgehouden om eventueel extra informatie te geven voor de verschillende indicaties.
3.2 Doelstelling
Het gebruik van lidocaïne kent volgens de literatuur een grote waaier aan toepassingsmogelijkheden.
Het doel van deze masterproef is het in kaart brengen van het gebruik van lidocaïne op de kliniek Kleine Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde. Hierbij zal de polyvalente inzetbaarheid van lidocaïne onderzocht worden. De hypothese is dat lidocaïne wel degelijk een uitgebreide toepassingsmogelijkheid kent waarbij er slechts enkele limiterende factoren zijn. Uit de lijst van toepassingen zullen vervolgens enkele interessante onderwerpen naar voren komen. Deze capita selecta zullen verder uitgewerkt, besproken en met de literatuur vergeleken worden. Het doel is om uiteindelijk dieper in te gaan op de toepassingen van lidocaïne die in praktijk ook effectief gebruikt worden.
3.3 Resultaten
Gedurende het acht weken lopende onderzoek werden er op de dienst anesthesie, cardiologie en de hospitalisatie van de afdeling Kleine Huisdieren 88 patiënten opgenomen waarbij lidocaïne gebruikt werd. Dit is exclusief het aantal patiënten dat een voedings-, urine-, of zuurstofsonde kreeg. Bij deze procedures wordt ook lidocaïnegel of -oplossing gebruikt, maar het gebruik hiervan werd niet bijgehouden gedurende het onderzoek. De resultaten zullen kort weergegeven worden, waarna enkele interessante thema’s verder uitgediept zullen worden en de hierbij horende cases dieper onderzocht worden.
De patiënten zijn opgesplitst per diersoort. De toepassingen van lidocaïne die gebruikt zijn kan men indelen in twee grote groepen: het systemische gebruik en de lokale toepassingen. De systemische toepassingen kan men onderverdelen in: analgetische toepassingen, toepassingen in de cardiologie en andere (zeldzamere) toepassingen. De lokale technieken kan men onderverdelen in: topicaal gebruik van lidocaïne zoals bij een splash-block, infiltratief gebruik, neuro-axiale en lokale zenuwblocken.
8
3.3.1 Resultaten van de hondenpopulatie
Er werden 43 honden opgenomen in deze studie.
Deze hondenpopulatie omvatte een grote diversiteit aan rassen. De gemiddelde leeftijd van de honden bedroeg 6,65 jaar +/- 3,71 jaar. Hun gemiddelde gewicht bedroeg 19,82 kg +/- 12,88 kg. De hondenpopulatie bestond uit twaalf intacte reuen, dertien gecastreerde reuen, acht intacte teven en negen gesteriliseerde teven. Van één hond ontbrak het signalement in de gegevens. De ASA-classificatie werd bijgehouden, deze verdeling is zichtbaar in het diagram (Figuur 2). De enorme spreiding van de gegevens duidt op een grote verscheidenheid die aanwezig is in de onderzochte populatie. De honden werden om tal van redenen aangeboden op de faculteit waarbij een groot gedeelte een chirurgische ingreep onderging, maar het behoort niet tot het objectief van het beperkte onderzoek om dit verder te bespreken.
De groep werd gesplitst in 29 honden waarbij lokale toepassingen van lidocaïne gebruikt werden en veertien honden waarbij lidocaïne parenteraal gebruikt werd. De lokale toepassingen bestaan voor 58.62 % uit topicale toepassingen. Meer bepaald gaat het om gebruik van een splash-block ter hoogte van de neus, de larynx en bij wondverzorging. Eénmalig werd er ook een splash-block toegepast door het gebruik van een drain, met de bedoeling een wound-soaker katheter te creëren. Verder werd er zes keer (20.69%) een infiltratie gedaan met lidocaïne, twee keer (6.90%) een neuro-axiale block geplaatst en vier keer (13.79%) een lokale zenuwblock met lidocaïne uitgevoerd. Systemische toepassingen werden gebruikt bij veertien honden: negen keer (64.29%) voor cardiologische toepassingen, twee keer (14.29%) met als doel analgesie, twee keer (14.29%) met als doel het onderdrukken van laryngospasmen en eenmaal ( 7.14%) om neurologische spasmen te onderdrukken (Figuur 3).
0 5 10 15
ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5
ASA-classificatie honden
Figuur 2: Diagram met de verdeling van de hondenpopulatie uit het beperkte onderzoek in de verschillende ASA-klassen (x-as: ASA- classificatie; y-as: aantal honden).
Figuur 3: Procentuele verdeling van de grote groepen van toepassingen van lidocaïne die gebruikt werden bij de honden uit het beperkt onderzoek.
9
3.3.2 Resultaten van de kattenpopulatie
In de studie werden 47 katten opgenomen waarbij over een periode van acht weken 61 toepassingen van lidocaïne gebruikt werden. De populatie bestond uit 23 raskatten en 24 Europese Kortharen. Er waren 25 gecastreerde katers, drie intacte katers, zestien gesteriliseerde kattinnen en drie intacte kattinnen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 7,88+/-5,21 jaar. Het gemiddelde gewicht bedroeg 4,07+/-1.37 kg. In de tabel (Figuur 4) is de ASA- verdeling zichtbaar. Het gebruik van lidocaïne om laryngospasmen te verhinderen bij de intubatie is de meeste gebruikte toepassing bij katten.
Wanneer men een kat onder algemene anesthesie brengt en intubeert, is het standaardprotocol om eerst een splash-block uit te voeren met lidocaïne op de larynx.
Tijdens het beperkte onderzoek werden er 45 katten onder algemene anesthesie gebracht. Dit betekent dat er slechts bij 2 katten een toepassing van lidocaïne gebruikt
werd terwijl deze niet geïntubeerd waren. Het gaat hierbij om katten die enkel een sedatie kregen en daarna een lokale infiltratie van lidocaïne kregen. Er zijn ook combinaties van toepassingen mogelijk bij dezelfde kat. Dit was het geval bij 8 katten die naast een lokale splash-block op de larynx ook nog een andere toepassing met lidocaïne ondergingen.
Concreet werd er bij 51 katten een laryngeale splash-block uitgevoerd, wat 83.61% bedraagt van alle gebruikte toepassingen. Er wordt hierbij meestal een standaard hoeveelheid van 0.2ml lidocaïne gebruikt. Dit was het geval bij 87 % van de katten. Wanneer men dit bekijkt op het gemiddelde gewicht komt dit op een dosis van 0.98mg/kg. Bij twee katten werd een hogere hoeveelheid van 0.3ml lidocaïne gebruikt. De mogelijke redenen hiervoor is dat het hierbij om een keelinspectie ging waarbij men extra manipulatie van de larynx verwachtte en eenmaal ging het om een kat met een hoger gewicht dan gemiddeld waardoor gekozen werd voor een hogere dosering. Bij vier katten werd een lagere hoeveelheid lidocaïne gebruikt uit persoonlijke voorkeur of omdat het om kittens ging. Bij geen enkele intubatie werden er moeilijkheden ondervonden door laryngeale reflexen, wat doet vermoeden dat de laryngeale splash-block succesvol is en zeker zijn dienst bewijst bij de intubatie van katten. Enkele katten werden meermaals opgenomen in deze studie omdat ze verscheidenen keren chirurgie ondergingen gedurende deze acht weken.
Verder werd er in het kader van de stomatologie tweemaal een lokale zenuwblock uitgevoerd, namelijk een infra-alveolaire en een infra-orbitale block. Bij één block was na 45 minuten extra analgesie noodzakelijk om verder te kunnen doen met de procedure. Dit kan te wijten zijn aan de korte werkingsduur van lidocaïne. Er werden zes toepassingen van infiltratie-anesthesie met lidocaïne gebruikt om verschillende redenen. Hierbij werden er geen moeilijkheden ondervonden en leek de analgesie succesvol voor zover men dit kon beoordelen. Tenslotte werden er ook tweemaal lidocaïne intraveneus toegediend als therapie bij aritmiëen. De procentuele verdeling van de toepassingen wordt weergegeven in figuur 5.
Figuur 4: Diagram met de verdeling van de kattenpopulatie uit het beperkte onderzoek in de verschillende ASA-klassen (x-as: ASA- classificatie; y-as: aantal katten).
10 Figuur 5: Procentuele verdeling van de toepassingen van lidocaïne die gebruikt werden bij de katten uit het beperkt onderzoek, waarbij de percentages van de toepassing bepaald zijn op het totaal aantal gebruikte toepassingen ongeacht systemisch of lokaal.
11
4 Literatuurstudie aan de hand van voorbeelden uit het beperkte onderzoek
4.1 Het gebruik van lidocaïne als infiltratie-anesthesie bij punchbiopten
Het uitvoeren van huidbiopten bij honden en katten die lijden aan een dermatologische aandoening is een routineonderzoek geworden in de praktijk. Een bioptname is een makkelijke, veilige en relatief goedkope techniek om een diagnose te bevestigen (Yager en Wilcock, 1988). Twee mogelijke methoden voor het uitvoeren van een huidbiopt zijn het gebruik van de punchtechniek of het maken van een incisiebiopsie met een scalpel (Bloom, 2003).
Ongeacht de methode kan er gebruik gemaakt worden van een lokaal anestheticum om pijn te vermijden. Lidocaïne heeft een snelle inwerkingstijd, is goedkoop en veilig in gebruik (Duke et al., 2000).
De formulatie van lidocaïne aangeraden voor een lokale infiltratie heeft een concentratie van 2%
lidocaïne. Om overdosering te vermijden is een maximale concentratie van 1ml per 4.5 kg lichaamsgewicht aan te raden. Het is mogelijk om bij kleine dieren de lidocaïne formulatie verder te verdunnen met NaCl 0.9 % opdat er injecties zouden kunnen gegeven worden zonder dat er een risico optreedt voor toxiciteit (Bloom, 2003). De resorptie van lidocaïne in het lichaam wordt door verschillende factoren zoals geneesmiddeleninteractie, hepatisch metabolisme en de plaats van injectie beïnvloed.
Ook de combinatie met adrenaline in de formulatie zorgt voor een verschil in resorptiesnelheid, door lokale vasoconstrictie wordt de resorptie namelijk vertraagd (Lemo et al., 2015).
Bij het uitvoeren van de lokale infiltratie wordt de biopsieplaats ondermijnd met een 25-gauge naald waarbij een gepaste hoeveelheid, meestal één tot twee ml van een 1-2% oplossing lidocaïne subcutaan wordt geïnjecteerd. Wanneer de patiënt verdacht is van een aandoening van het subcutane vet, moet er een ringblock of een regionale of algemene anesthesie worden uitgevoerd, omdat een injectie het vet vervormt. Een lokale injectie van lidocaïne kan irritatie veroorzaken. Hiervoor kan men bicarbonaat toevoegen aan lidocaïne met een ratio 10:1 (lidocaïne/bicarbonaat), wat zorgt voor een bufferende werking (Thomson en Goodson, 2013). In de studie van Henfrey et al. (1991) werden er drie preparaten met lidocaïne vergeleken, namelijk de lidocaïne 1% formulatie en een combinatiepreparaat met adrenaline 1/100000 toepast via subcutane infiltratie en de EMLA (Eutectic mixture lidocaïne and prilocaïne) crème die topicaal werd aangebracht. Uit deze studie bleek de lokale infiltratie met lidocaïne 1% formulatie de meest geschikte techniek is voor het bekomen van lokale analgesie om een huidbiopt te nemen.
Een belangrijke opmerking bij het gebruik van lidocaïne in het kader van punchbiopten is dat het antimicrobiële effecten te weeg brengt. Het verhindert de groei van grampositieve kiemen, inclusief coagulase–positieve Staphylococcus, en gramnegatieve kiemen, inclusief Pseudomonas, mycobacteriën en schimmels (Epstein, 1998). Wanneer men een huidbiopt neemt met het oog op een aanleggen van een cultuur is het aan te raden een ringblock, een regionale of algemene anesthesie te gebruiken om de resultaten niet te beïnvloeden (Thomson en Goodson, 2013).
Het voorbeeld voor deze toepassing uit het beperkt onderzoek is een kat die verdacht werd van miliaire dermatitis of exfoliatieve dermatitis eventueel veroorzaakt door een thymoma. Andere dermatologische onderzoeken gaven geen uitsluitsel waardoor er voor een bioptname werd gekozen. De kat werd eerst onder sedatie gebracht met dexmedetomidine (Dexdomitor, Orion Corporation Orion Pharma). Hierna werd een subcutane lokale infiltratie uitgevoerd met een totaal volume van 0.6 ml lidocaïne 2%
(Xylocaïne, Recipharm Monts) (3.16mg/kg), verspreid over drie injectie plaatsen voor het nemen van in totaal vier huidbiopten. Na het nemen van de eerste drie, werd er beslist om 0.1 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health BV) intraveneus toe te dienen om extra pijnstilling te voorzien. De lokale infiltratie was dus voldoende om de eerste drie biopten te nemen.
12
4.2 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de rhinoscopie
Rhinoscopie is nuttig voor zowel diagnostische als therapeutische toepassingen en kan gezien worden als een besluitend onderzoek voor de patiënt met nasale klachten. Het verschaft de dierenarts belangrijke informatie over de nasale mucosale oppervlakte en biedt de mogelijkheid om weefselstalen te nemen, zodat cytologisch, histopathologisch en microbieel onderzoek kan uitgevoerd worden. De verschillende indicaties voor een rhinoscopie zijn: aanwezigheid van unilaterale of bilaterale neusvloei, recidiverende epistaxis, progressieve neusvloei, deformatie van de neusregio, gevoeligheid, vermoeden van een vreemd voorwerp of van een neoplastische massa (Sezer en Altunataz, 2018).
Ondanks de weinig invasieve techniek is het belangrijk om voldoende aandacht te hebben voor een adequaat plan voor de analgesie en de anti-inflammatoire therapie. Tijdens de procedure wordt de patiënt onder algemene anesthesie gehouden door middel van inhalatieanesthesie. Tijdens de rhinoscopie kan abrupt en krachtig niezen samen met nasopharyngeale reflectorische bewegingen optreden als reactie op de endoscoop wanneer de patiënt niet voldoende diep geanestheseerd is. Deze heftige reflexen kunnen de vlotheid van de procedure beïnvloeden en hierbij ook trauma bij de patiënt of schade aan het materiaal veroorzaken. Een bilaterale zenuwblock op het niveau van het infraorbitaal foramen met een combinatie van lidocaïne en bupivacaïne kan deze niesreflex grotendeels onderdrukken (Saylor en Williams, 2011). Het aanbrengen van een topicaal anestheticum op het neusgat en in het vestibulum kunnen nuttig zijn in dit geval (Harcout-Brown, 2006). Lidocaïne spray 10%
kan gebruikt worden voor de desensitisatie van orale, nasale en pharyngeale mucosale membranen tijdens het uitvoeren van diagnostische procedures zoals een endoscopie (Lemke en Dawson, 1987).
Bij het gebruik van de spray moet men echter voorzichtig te werk gaan om overdosering te vermijden met bepaalde formulaties (Ramsey, 2017).
Tijdens het beperkt onderzoek werd er zevenmaal een splash-block met lidocaïne uitgevoerd in het kader van een rhinoscopie. Gemiddeld werd er telkens een splash uitgevoerd van 2mg/kg lidocaïne (Xylocaïne, Recipharm Monts) in de neus. Dit doet men door een spuitje gevuld met de gepaste hoeveelheid lidocaïne voorzichtig in het neusgat te brengen en dan te ledigen voor de start van de procedure. Bij drie patiënten was een aanvullend anestheticum noodzakelijk namelijk ketamine of propofol om de reflectoire reactie van de patiënt verder te kunnen onderdrukken. Een voorbeeld waarbij het wel goed ging is een teckel die een rhinoscopie onderging ter controle van een aspergillose-infectie Hierbij werd er één neusgat onderzocht waarin 1ml lidocaïne (Xylocaïne, Recipharm Monts) gedeponeerd werd door een splash uit te voeren. Dit komt overeen met een dosis van 3mg/kg. Er was geen extra anesthesie nodig om de reflex te onderdrukken. De rhinoscopie verliep zonder complicaties.
4.3 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de intubatie 4.3.1 Laryngospasmen bij de kat
De larynx van katten is zeer gevoelig en delicaat, een voorzichtige intubatietechniek is altijd belangrijk om risico’s te vermijden (Mosing, 2016). Mechanische stimulatie van het respiratiestelsel veroorzaakt immers beschermende reflexen van het lichaam zoals laryngospasmen. Tactiele stimulatie van het zachte gehemelte of de stembanden bij katten met een polyethylene tube resulteerde in veranderingen van het ademhalingsritme, hoesten en verhoogde activiteit van de beide cricothyroïde en laterale cricoarytenoïde spieren (Rex, 1971). Ook werd er een reflectorische verhoging van de systemische bloeddruk bemerkt bij mechanische stimulatie van de bovenste luchtwegen (Thompson en Rioja, 2016).
In de humane geneeskunde is het gekend dat stimulatie van de laryngeale mucosa hoesten, bradycardie, bronchoconstrictie en hypertensie veroorzaakt. Verder ziet men ook pharyngeale respiratoire reflexen voorkomen, namelijk hoesten, niezen en effecten op de inspiratie in combinatie met hypertensie (James en Burgh Daly, 1969). De laryngeale respons bij mechanische stimulatie bemoeilijkt de intubatie bij katten. Relaxatie van de larynx kan bekomen worden door middel van desensitisatie van de larynx. Effectieve laryngeale desensitisatie kan bekomen worden door topicale applicatie van een 2% lidocaïne oplossing (2mg/kg) of door gebruik te maken van 10% lidocaïne spray negentig seconden voor de intubatie van de kat (Dyson, 1988). Recentere literatuur heeft aangetoond dat het gebruik van xylocaïne 10mg spray moet vermeden worden bij katten omwille van het risico op fataal laryngeaal
13 oedeem (Watson, 1992). Het huidige aangeraden protocol volgens The Britisch Small Animal Veterinary Association bestaat uit het druppelen van lidocaïne met een klein spuitje op de larynx na inductie van de anesthesie. Hierbij wordt een dosis van 1mg/kg van een 2% lidocaïne formulatie voor injectie geadviseerd (Duke-Novakovski, 2016). Andere mogelijkheden om de relaxatie van de larynx te bekomen bestaan uit het gebruik van neuromusculaire blokkerende agentia, het meeste gekozen farmacon is suxamethonium (succinylcholine) vanwege de snelle werking. Suxamethonium heeft neveneffecten zoals pijnlijke spierfasciculaties en cardiale aritmiëen, daarom zou rocuronium meer de voorkeur genieten (Flaherty en Auckburally, 2016). In een recente trail van Sakai et al. (2018) werd geconcludeerd dat rocuronium aan een dosis van 0.3mg/kg intraveneus toegediend de intubatie omstandigheden verbetert, de intubatietijd verkort en het aantal pogingen voor intubatie reduceert in vergelijking met een protocol waarbij men geen behandeling van de laryngospasmen zou geven.
Het protocol op de afdeling anesthesie van de faculteit Diergeneeskunde bestaat uit het toepassen van een splash-block op de laryngeale mucosae van de kat om de laryngospasmen te vermijden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een één ml spuitje met 0.1-0.2ml lidocaïne 2% oplossing (Xylocaïne, Recipharm Monts) geschikt voor intraveneus gebruik. De lidocaïne wordt na de inductie van de anesthesie gedeponeerd ter hoogte van de larynx waarbij men tracht de hoeveelheid evenredig te verdelen over de volledige larynx. Na een wachttijd van ongeveer 60 seconden probeert men de kat te intuberen met een gepaste tracheotube.
4.3.2 Hoestreflex bij de hond
Bij sommige aandoeningen is het van belang dat de intracraniale druk (ICP) niet stijgt bij manipulatie van de patiënt voor het uitvoeren van een ingreep. De intubatie kan hierbij voor problemen zorgen aangezien dat hoesten wat veroorzaakt kan worden door de intubatie, een verhoging van de ICP zal veroorzaken. Bij een slechte intubatietechniek worden daarnaast ook cardiovasculaire veranderingen veroorzaakt die dienen vermeden te worden (Mosing, 2016). Om dit te vermijden kan er een lidocaïne bolus (1mg/kg) intraveneus toegediend worden één minuut voor intubatie zodat de responsen verlaagd worden (Raisis et al., 2007). In de studie van Panti et al. (2016) wordt geconcludeerd dat intraveneus gebruik van lidocaïne (1.5mg/kg) het voorkomen van hoesten tijdens de intubatie verlaagd bij honden.
In een oudere studie van Jolliffe et al. (2007) wordt dit tegengesproken. Daar werd er geen invloed gevonden van lidocaïne op het voorkomen van hoesten tijdens de intubatie van honden. Het intraveneus gebruik van lidocaïne met een concentratie van 2mg/kg bij katten onderdrukte de laryngospasmen of het hoesten niet tijdens intubatie (Dyson, 1988).
Tijdens het beperkt onderzoek werd dit bij twee honden toegepast. Hierbij werd een intraveneuze injectie van lidocaïne (Xylocaïne, Recipharm Monts ) 2mg/kg toegediend. Er werden geen problemen of hoesten opgemerkt tijdens de intubatie.
4.4 Lokale toepassing van lidocaïne door het gebruik van een wound-soaker katheter
4.4.1 Het principe
Deze wondkatheters, ook wel soakerkatheters genoemd, worden geplaatst in een wonde om lokale anesthetica ter plaatste te brengen na het sluiten van de wonde (Abelson et al., 2009). Het zijn lange katheters waarvan het katheteruiteinde zou moeten bestaan uit meerdere uitgangsopeningen waardoor er een groter gebied kan geïnfiltreerd worden met het anestheticum. De katheter wordt tussen de gewenste spierlagen of onder de subcutis geplaatst en daarna bevestigd aan de huid. Het is noodzakelijk strikte asepsie te handhaven en een bacteriële filter kan gebruikt worden op de katheter als extra bescherming (Duke-Novakovski, 2016).
14
4.4.2 Het gebruik van lidocaïne
Bij honden kan lidocaïne bij dit systeem gebruikt worden als een constante infusie (CRI) en wordt het toegediend aan een snelheid van 2mg/kg/uur nadat het eventueel verdund is met NaCl 0.9% tot een volume van 5 ml/uur bekomen wordt (Duke-Novakovski, 2016). Naast het gebruik van een continu systeem met lidocaïne kan men ook gebruik maken van bupivacaïne (1.5 mg/kg) dat dient aangebracht te worden in de wondkatheter elke zes tot acht uur om analgesie te bekomen (Armitage-Chan,2013).
Het gebruik van bolussen is meer aangeraden bij katten en rusteloze dieren, aangezien men het systeem dan kan loskoppelen in de tussentijd (Duke-Novakovski, 2016).
Het gebruik van lokale anesthetica, in het bijzonder lidocaïne, zorgt voor verschillende werkingen zoals krachtige antimicrobiële effecten, een reductie van lokale inflammatoire mediatoren, een reductie van ischemische reperfusie schade, een verbetering van de wondheling, het voorkomen van hypersensitiviteit en een snelle penetratie in de weefsels (Wolfe, 2003). Hoewel het gebruik van lokale anesthetica voordelen kent, is hun doeltreffendheid in de postoperatieve periode eerder beperkt wegens hun korte werkingsduur. Daarom is het interessant te werken met een nieuwe techniek zoals een soakerkatheter, dit maximaliseert het effect van de lokale anesthetica en bevordert het blokkeren van de somatische pijn van de incisie en het omliggende spierweefsel (Abelson et al., 2009). Bij het gebruik van lidocaïne is het belangrijk aandacht te hebben voor de juiste formulatie. Het is namelijk de lidocaïne 2% concentratie zonder adrenaline die bij deze toepassing aangewezen is. Adrenaline zorgt voor vasoconstrictie waardoor er vertraagde heling en risico op wonddehiscentie zou kunnen optreden (Armitage-Chan, 2013).
De plasmaconcentraties van lidocaïne werden bijgehouden tijdens een studie waarbij een continu lokaal lidocaïne infuus gebruikt werd gedurende 24 uur. Hierbij werden er geen verschillen tussen de verschillende metingen gevonden, wat indicatief is dat een continu regionaal lidocaïne infuus resulteert in een constante concentratie lidocaïne in het bloedplasma (Morgaz et al., 2014).
4.4.3 Toepassingen uit studies
Een specifiek systeem ontwikkeld op basis van deze toepassing is het Pain Buster/ON-Q delivery systeem. Dit systeem werd getest in een pilotstudie bij 17 honden waarbij een totale oorkanaal ablatie, een pootamputatie of een thoracotomie werd uitgevoerd (figuur 6). Veel patiënten herstelden snel en comfortabel waarbij er weinig tot geen noodzaak was voor meer analgesie dan voorzien. In de toekomst zou dit systeem een deel kunnen uit maken van het analgestische plan, waarbij de kwaliteit van analgesie verbeterd wordt en de noodzaak van systemische analgetica beperkt kan worden (Wolfe en muir, 2003).
Figuur 6: Voorbeeld van het wound-soaker katheter principe als toepassing van lokale analgesie na een voorpootamputatie (Uit: Wolfe en Muir, 2003).
15 In een andere studie van Wolfe et al. (2006) werd het gebruik van een continu lokaal lidocaïne aanvoersysteem met een snelheid van 1.5 – 3 mg lidocaïne/kg/u als een equipotente en rendabele manier beschouwd als het gebruik van een intraveneus continu morfine infuus met een snelheid van 0.12 mg/kg/u om te voorzien in postoperatieve analgesie. Het gebruik van lidocaïne resulteerde in een trend naar lagere pijnscores en een verminderde sedatie van de patiënt in vergelijking met morfine. Als bijkomend voordeel van dit systeem lijken de patiënten minder systemische opioïden nodig te hebben, wat postoperatief resulteerde in een snellere terugkeer van het wandelen, eten en urineren (Abelson et al., 2009).
Andere situaties waarbij deze techniek kan aangewend worden zijn oorchirurgie, operaties met een gespleten borstbeen, thoracale chirurgie, traumatische wonden, injection-site sarcoma excisies en amputaties (Duke-Novakovski, 2016). Het is zeer waarschijnlijk dat extra analgesie zoals de toediening van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca of een morfine-preparaat noodzakelijk zal zijn om diepe viscerale analgesie te bekomen. Dit kadert in het multimodale analgetisch plan dat toegepast wordt bij de patiënt (Armitage-Chan, 2013).
In de studie van Morgaz et al. (2014) dat het gebruik vergelijkt van een continue locoregionale wondkatheter met lidocaïne 5% (CRI; 2mg/kg/u) geplaatst tussen het pariëtale peritoneum en de abdominale spieren met het gebruik van intramusculaire injecties methadon (0.2mg/kg) elke vier uur bij honden die een ovariohysterectomie ondergingen werden er geen verschil in pijnscores bemerkt. De hoeveelheid lidocaïne werd verdund met NaCl 0.9% om een infuussnelheid tussen de 0.9 -4.5 ml/u te bekomen.
4.4.4 Voor- en nadelen van de techniek
Mogelijke complicaties die men kan verwachten door het gebruik van een katheter in de wonde zijn een grotere kans op seromavorming, een verhoogde wonddrainage, een vertraagde heling en een verhoogd risico op infecties. Deze complicaties hebben enkel te maken met het gebruik van een katheter. Verder werden geen van deze complicaties teruggevonden in andere studies (Armitage – Chan, 2013). De beperking van deze lokale infiltratie techniek is dat de werkingsduur wordt bepaald door het gebruikte lokale anestheticum. De techniek van een diffusie katheter is makkelijk in gebruik, zorgt voor een potentiële volledige analgesie en laat toe om herhaaldelijk of zelfs continue lokale analgesie toe te passen op pijnlijke wonden. Studies bij mensen en dieren hebben aangetoond dat het gebruik van deze techniek geassocieerd wordt met lagere pijnscores, lagere noodzaak voor andere analgetica en een verbeterde mobiliteit en hogere tevredenheid bij humane patiënten (Campoy en Read, 2015) Andere voordelen van deze techniek zijn dat het niet noodzakelijk is om specifieke zenuwblocken uit te voeren omdat met het volledige chirurgie veld kan bedekken met een splash-block, er weinig systemische effecten zijn en dat er grote toegankelijkheid is voor het gebruik ervan (Armitage – Chan, 2013).
4.4.5 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek
Gedurende het beperkte onderzoek werd er op de faculteit één hond aangeboden waarbij dit principe werd toegepast. Namelijk een Engelse Cocker Spaniël van acht jaar oud waarbij een hemipelvectomie werd uitgevoerd wegens de aanwezigheid van een maligne perifere zenuwschedetumor ter hoogte van de nervus ischiadicus. Er werd een epidurale analgesie geplaatst met bupivacaïne voor de chirurgie.
Op het einde van de chirurgie werd er onder de subcutis en adductorspieren een wondkatheter geplaatst om lokale analgesie te verkrijgen en werd er een ventrale actieve suctiedrain geplaatst. Deze werden daarna aan de huid gefixeerd met ethilondraad (Ethicon). Ook werd er een urinesonde geplaatst. De hond werd na de operatie gedurende zeven dagen gehospitaliseerd. Gedurende de dag van de operatie en de daaropvolgende dag werd er om de vier uur 2.5 ml lidocaïne 2%-oplossing (Lidor, Richter Pharma AG) toegediend via de wondkatheter gevolgd door 1.5 ml NaCl 0.9% (Mini-Plasco NaCl B. Braun 0,9
%, B. Braun Melsungen AG). Voorgaand aan de injectie van lidocaïne werd eerst het vacuümsysteem van de suctiedrain ontkoppeld. Na de injectie van lidocaïne diende er vervolgens 30 minuten gewacht te worden zodat de lidocaïne voldoende tijd zou krijgen om in de weefsels door te dringen, vooraleer het vacuümsysteem terug aangesloten kon worden. De dosis van één lidocaïne injectie komt overeen met 3.47 mg lidocaïne ((Lidor, Richter Pharma AG)) per kg lichaamsgewicht. Het verdere multimodale analgetisch plan voor deze patiënt bestond uit paracetamol (Paracetamol Fresenius Kabi, Fresenius Kabi Deutschland GmbH)10 mg/kg BID, gabapentine (Gabapentine , Aurobindo) 400 mg TID, carprofen (Rimadyl, Zoetis Belgium) 4mg/kg SID, methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health BV) 0,3 mg/kg
16 q4h, en een CRI van ketamine (Domitor, Orion Corporation) aan 10µgr/kg/min. De hond kreeg ook infuustherapie namelijk met Hartmann Ringerlactaat oplossing (B. Braun Melsungen AG) aan een snelheid van 60ml/uur. De pijnscore werd bijgehouden op basis van de korte vorm van de Glasgow Composite Measure Pain Scale, dit is een methode waarbij de graad van acute pijn kan worden opgevolgd door het nagaan van verschillende gedragscriteria (Reid et al., 2007). De pijnscore varieerde van drie tot zes op dag één na de operatie en varieerde van tien tot elf op dag twee na de operatie. Na twee dagen werd de lidocaïne toediening gestopt en werd de pijnmedicatie verder afgebouwd en omgeschakeld naar per orale medicatie. Gedurende de lidocaïne toediening werden er geen nevenwerkingen van lidocaïne beschreven.
4.5 Het gebruik van lidocaïne bij regionale zenuwblocken in de stomatologie 4.5.1 Literatuurstudie
Regionale zenuwblocken worden doorgaans uitgevoerd bij patiënten die zwaar gesedeerd of onder algemene anesthesie zijn. De injectie van lokale anesthetica gebeurt op basis van anatomische herkenningspunten of door middel van een elektrische zenuwstimulator om de correcte lokalisatie van een specifieke zenuw te vinden (Duke-Novakovski, 2016). Verschillende lichaamsgebieden kunnen op deze manier verdoofd worden. Er wordt verder in gegaan op het gebruik van deze zenuwblocken in de stomatologie.
Dentale zenuwblocken zorgen voor een goede pijnbestrijding bij verschillende orale ingrepen. Een zenuwblock kan voor 100% de pijn inhiberen, al is dit natuurlijk tijdelijk. Door het gebruik van zenuwblocken kan de concentratie van de inhalatie-anesthetica gereduceerd worden waardoor complicaties zoals hypotensie en hypoventilatie geminimaliseerd worden (Reuss-Lamky, 2007). Enkele belangrijke principes die men moet aanhouden om een succesvolle zenuwblock uit te voeren zijn:
voldoende kennis hebben van de anatomie, aandacht schenken aan de juiste dosissen en vooral volumes, naalden met aangepaste lengte en dikte gebruiken, de wachttijd na de administratie respecteren, intravasculaire injecties vermijden en voldoende traag injecteren (O’Morrow, 2010).
Mogelijke complicaties bij het uitvoeren van een zenuwblock zijn het voorkomen van hematomen op de injectieplaats en infectie langsheen de naald (O’Morrow, 2010). Bij sommige dieren waarbij er een langwerkende zenuwblock gebruikt is, is automutilatie mogelijk door het kauwen op de verdoofde gebieden van de mond. In zeer uitzonderlijke gevallen is permanente schade mogelijk aan de zenuw (Reuss-Lamky, 2007). Een mogelijke moeilijkheid bij het plaatsen van een zenuwblock is dat er tussen dieren natuurlijke variaties in het skelet en de neuroanatomie mogelijk zijn (O’Morrow, 2010).
Ter hoogte van het hoofd van de patiënt zijn er verschillende zenuwblocken mogelijk afhankelijk van het gebied dat men wil verdoven. De verschillende zenuwblocken zijn: infra-orbitale, maxillaire, mentale , infra-alveolaire en retrobulbaire zenuwblock (Campoy en Read, 2015).
In een studie van Pascoe et al. (2016) werd een infra-orbitale zenuwblock uitgevoerd die resulteerde in een succesvolle zenuwblock binnen de 5 minuten voor de gingiva ter hoogte van de maxillaire canini.
Dit was het geval voor 5/6 honden uit de studie bij de overige hond werd er na 10 minuten een succesvolle block vastgesteld. Bij katten werd gezien dat het uitvoeren van maxillaire en alveolaire zenuwblocken met lidocaïne (0.25mg/kg) en bupivacaïne (0.25mg/kg) leidde tot een lagere hartfrequentie en bloeddruk tijdens de ingreep waarbij er een reductie was van het verbruik van isofluraan. Verder hadden de katten een lagere postoperatieve pijnscore dan katten waarbij geen zenuwblocken gebruikt werden (Aguiar et al., 2014).
De aangeraden dosis voor het uitvoeren van een dentale block lidocaïne bedraagt voor honden 5mg lidocaïne/kg en voor katten 2.5 mg/kg. Hierbij is het belangrijk ook het gebruikte volume goed te bepalen.
Het te gebruiken volume per zenuwblock varieert van 0.1 ml tot 0.5ml bij honden (afhankelijk van hun grootte) en 0.1 ml tot 0.3ml bij katten (Reuss-Lamky, 2007). De kortwerkende zenuwblock met lidocaïne kan gebruikt worden in situaties waarbij men verwachtte dat de extracties niet lang gaan duren en wanneer men de postoperatieve pijnbestrijding verzorgt met andere analgetica. Combinaties van lidocaïne en bupivacaïne worden gebruikt om een snelle werkingsduur en een verlengde werkingsduur te verkrijgen dan wanneer men ze apart zou gebruiken (Pascoe et al., 2016).
17
4.5.2 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek
Een patiënt waarbij deze techniek werd uitgevoerd is een Siberische korthaar kat van zes jaar oud. De kat kreeg een stomatologie behandeling waarbij de dierenarts genoodzaakt was een open extractie uit te voeren van de maxillaire hoektand rechts nadat deze door een trauma beschadigd was. Hierbij werd gekozen om het gebied te verdoven door gebruik te maken van een infra-orbitale zenuwblock met een lokale injectie van 0.2ml lidocaïne (Xylocaïne, Recipharm Monts) (0.71mg/kg). De zenuwblock werd correct uitgevoerd aangezien er geen andere analgetica noodzakelijk waren en de anesthesie zeer stabiel was. De extractie verliep zonder problemen en de behandeling duurde slechts 30 minuten. Mede door de korte operatieduur was lidocaïne hiervoor het ideale anestheticum. Postoperatief werd buprenorfine (Vetergesic, Ecuphar BV ) met een dosis van 12 microgram/kg toegediend om verdere analgesie te voorzien.
Om de zenuwblock te plaatsen oriënteert de anesthesist zich eerst op de derde maxillaire premolaar om het infra-orbitaal foramen te vinden. Het infra-orbitaal foramen is gelegen ongeveer halfweg tussen de arcus zygmaticus en de caninus. De naald wordt intra-oraal aangebracht in het infra-orbitaal kanaal en verder geschoven caudaal parallel met de maxillaire as (Figuur 7). Wanneer men de juiste positie bereikt heeft, wordt een klein volume van lokaal anestheticum geïnjecteerd waarbij er geen weerstand mag ondervonden worden (Milella en Gurney, 2016).
4.6 Cardiologische toepassingen van lidocaïne 4.6.1 Literatuurstudie
4.6.1.1 Werking
Lidocaïne heeft anti-aritmische effecten en wordt gebruikt voor het behandelen van ventriculaire aritmiëen die geassocieerd worden met cardiaal trauma, myocardiale ischemie en cardiale chirurgie, recent wordt het ook gebruikt om reperfusie aritmiëen te voorkomen (Cassutto en Gfeller, 2003). Het is een type 1B anti-aritmicum volgens de Vaughan Williams classificatie. Lidocaïne blokkeert de natriumkanalen gedurende hun inactieve fase waardoor de snelheid van ventriculaire depolarisatie, de duur van de actiepotentiaal en de absolute refractaire periode verlaagd wordt. Een snelle werking treedt op en ook de neutralisatie gebeurt snel. Lidocaïne beïnvloedt in het bijzonder de purkinjevezels waardoor het effectiever te gebruiken is bij ventriculaire aritmiëen (Robinson en Borgeat, 2016).
Bijkomend is lidocaïne een krachtige kalium-ATP gevoelige kanaalblokker. In vroegere studies waarbij een experimenteel geïnduceerde maagdilatatie en -torsie bij honden pre-ischemisch werd behandeld met lidocaïne, werd aangetoond dat gastrische en cardiale histopathologische en ultrastructurele weefselschade werd verminderd. Bovendien werd het voorkomen van cardiale aritmiëen verlaagd (Bruchim et al., 2012).
Figuur 7: Het plaatsen van een infra-orbitale zenuwblock bij een kat ( Uit: Milella en Gurney, 2016).
18 4.6.1.2 Gebruik
Ventriculaire premature contracties en ventriculaire tachycardie zijn veel voorkomende aritmiëen bij reperfusie letsels. Deze aritmiëen worden meestal intra- of postoperatief opgemerkt. Wanneer deze interfereren met het hart-minuut-volume (hartdebiet), is het aangeraden om anti-aritmica te gebruiken.
Meer bepaald als er ventriculaire premature complexen (VPC’s) voorkomen in series van meer dan twintig of wanneer er ventriculaire tachycardie aanwezig is (figuur 8) of de perifere pols kwaliteit zwak is of het echocardiogram multiforme VPC’s of R op T fenomenen toont moet een behandeling worden ingesteld met lidocaïne (Williams, 2015).
De aangeraden dosering voor honden is te starten met een bolus van 1-2 mg/kg lidocaïne traag intraveneus, de bolus kan herhaald worden tot een maximale dosis van 8mg/kg bereikt wordt. De werking start snel na de injectie. Wanneer de aritmie aanhoudt kan men aansluitend een continu infuus (constant rate infusion - CRI) met lidocaïne opstarten aan een snelheid van 25 µgr/kg/min tot 100 µgr/kg/min. Bij katten is het aangeraden een lagere dosis te gebruiken namelijk eerst een bolus van 0.25 tot 0.5 mg/kg traag intraveneus toe te dienen, deze bolus kan men herhalen met een maximum tot 2 mg/kg. Vervolgens kan indien nodig een CRI gegeven worden met een snelheid van 10 tot 40 microgram/kg/uur (Ramsey, 2017; Robinson en Borgeat, 2016). Een enkele dosis intraveneuze lidocaïne heeft een half-waarde tijd van 10 tot 20 minuten, daarom is het vaak noodzakelijk om een CRI op te starten om een therapeutische bloedconcentratie te kunnen onderhouden. Ideaal gezien wordt de combinatie van een bolus met een CRI aangeraden om een goed en langduriger therapeutisch effect te bekomen (Beardow A., 2000). Mogelijke bijwerkingen zijn voornamelijk gerelateerd met het centrale zenuwstelsel, zoals agitatie, desoriëntatie, depressie, ataxie, spierspasmen en aanvallen (Ware, 2007).
Maar cardiale depressie kan ook voorkomen (Robinson en Borgeat, 2016). Wanneer de cardiac output verlaagd is, heeft dit effect op de leverperfusie waardoor bijwerkingen van lidocaïne sneller kunnen voorkomen (Beardow A., 2000). Bij katten kan er gebruik gemaakt worden van lidocaïne bij de behandeling van ventriculaire tachyaritmiëen, echter zijn katten best gevoelig aan de neurotoxiche effecten. Om deze reden wordt er eerder een beta-blokker gebruikt bij deze patiënten (Ware, 2007).
Andere, zeldzamere toepassingen van lidocaïne binnen de cardiologie zijn mogelijk. In een case report uit 2018 wordt lidocaïne door Cornacchine et al. gebruikt om atriale fibrillatie te reconverteren naar een respiratoire sinusaritmie. Bij deze case was er ook hypotensie te bemerken waardoor men cardioversie trachtte uit te voeren door het toedienen van een intraveneuze bolus lidocaïne van 3mg/kg. De poging was succesvol. Het exacte mechanisme van de werking van lidocaïne wordt echter nog verder onderzocht.
Figuur 8: (a) Ventriculaire premature complexen zichtbaar, aangeduid met een pijl. (b) Ventriculaire tachycardie. (Uit: Williams, 2015)
19
4.6.2 Resultaten uit het onderzoek
Tijdens ons beperkt onderzoek werden er zeven patiënten behandeld met intraveneuze lidocaïne in het kader van cardiologische problemen. Het gaat om zeven honden die om verschillende redenen aangeboden werden op de faculteit. Drie ervan overleefden hun aandoening niet of werden geëuthanaseerd. De meest voorkomende reden voor het toedienen van lidocaïne was de aanwezigheid van ventriculaire premature complexen (VPC’s) die voorkwamen in runs of zelfs evolueerden naar ventriculaire tachycardie. Het protocol dat gevolgd werd bij het behandelen van een ventriculaire tachycardie (VT) is als volgt: eerst wordt er een intraveneuze bolus van 2mg/kg lidocaïne (Lidor, Richter Pharma AG) gegeven, wanneer de VT aanhoudt kan men dit na 5 tot 10 minuten nogmaals herhalen, als een derde bolus geen voldoende effect heeft wordt een CRI opgestart. Men begint aan een lagere dosis van 30 µgr/kg/min en indien nodig kan men dit verhogen tot de aritmie gestabiliseerd wordt. Bij een typische patiënt uit het onderzoek was het noodzakelijk dat de CRI opgedreven werd tot 70 µgr/kg/min. Na stabilisatie werd er terug een normaal sinusritme verkregen op het elektrocardiogram.
Vervolgens werd de onderliggende cardiale onderzocht en een passende therapie ingesteld. In dit geval uit de studie ging het om een combinatie van een cardiaal probleem, een ernstige mitralisklependocardiose met een milde tricuspedalisklependocardiose, met het voorkomen van tachycardie vermoedelijk geïnduceerd door erge pijn ten gevolge van een castratie.
Bij drie gevallen was het gebruik van lidocaïne en het voorkomen van VPC’s gelinkt aan een miltaandoening of het uitvoeren van een splenectomie. Verder werd er ook lidocaïne gebruikt na een pericardectomie waarbij er VPC’s geïnduceerd werden. Lidocaïne werd ook eenmaal opgestart bij een hond met multiple supraventriculaire premature complexen. Dit is niet de eerste keuze therapie als behandeling maar wordt occasioneel wel gebruikt bij deze patiënten om conversie naar een normaal sinus ritme te bekomen (Dennis, 2010).
Buiten het stabiliseren van de aritmie is het natuurlijk zeer belangrijk om de onderliggende oorzaak op te sporen en te behandelen.
4.7 Systemische toepassing van lidocaïne als analgeticum bij acute pancreatitis
4.7.1 Toepassing van intraveneus gebruik van lidocaïne voor het bekomen van analgesie
Bij pijnmanagement is het belangrijk om gepaste analgetica te gebruiken in combinatie met adequate en effectieve pijnbeoordeling. Een multimodale benadering wordt hierbij nagestreefd (Bradbrook en Clark, 2018). Bij multimodale analgesie wordt er gebruik gemaakt van verschillende klassen analgetica, waardoor door de combinatie een lagere dosis van elk farmaca kan gebruikt worden. Hierdoor wordt er ook op verschillende targets van de pijnpathway ingespeeld (Epstein et al., 2015).
Recent wordt er meer onderzoek gedaan naar het gebruik van niet-traditionele analgetica zoals het intraveneus gebruik van lokale anesthetica. Lidocaïne is onderzocht om te gebruiken als een analgetische product en verder om te gebruiken ter reductie van de minimum alveolaire concentratie (MAC) van volatiele anesthetica gedurende de anesthesie. Uit het recente onderzoek van Bradbrook en Clark (2018) is echter gebleken dat de tot dan gekende literatuur niet eenduidig was over de werkzaamheid van lidocaïne met continu infuus (constant rate infusion - CRI) bij de hond als een analgetisch middel. Er is wel aanzienlijk bewijs dat lidocaïne werkzaam zou zijn als een MAC reducerend middel tijdens de anesthesie. Dit houdt in dat er een verminderde concentratie van volatiele anesthetica nodig zou zijn, waardoor er mindere cardiovasculaire depressie wordt veroorzaakt (Duke- Novakovski et al.,2016).
Het gebruik van lidocaïne als CRI bij de kat wordt niet aangeraden omwille van negatieve cardiovasculaire effecten (Epstein et al., 2015) Bij katten wordt de nociceptieve drempel niet verhoogd door lidocaïne en kan het hypotensie veroorzaken tijdens anesthesie (Pypendop et al., 2006). Mogelijke bijwerkingen die gezien werden bij niet-pijnlijke honden die gedurende een lange tijd een CRI gekregen hebben met een snelheid van meer dan 75µgr/kg/min zijn misselijkheid, occasioneel braken en sedatie (MacDougall et al., 2009). Een opmerking bij het gebruik van een CRI van lidocaïne voor postoperatieve pijnstilling is dat het de eetlust kan verminderen (Williams en Niles, 2015). Lidocaïne bezit ook
20 prokinetische eigenschappen en kan zo mogelijks bijdragen bij de reductie van de obstiperende nevenwerking van opioïden (Cassutto en Gfeller, 2003).
Lidocaïne als analgeticum zou kunnen gebruikt worden bij klassieke ingrepen zoals een ovariohysterectomie. In de studie van Kaka et al. (2018) werd aangetoond dat een preventief gebruik van een ketamine-lidocaïne-tramadol (KLT) combinatie zorgde voor een betere onderdrukking van de intra-operatieve sympathische responsen dan bij tramadoltherapie alleen. De KLT combinatie reduceerde de primaire hyperalgesie beter dan tramadol in de eerste acht uur na de operatie en hielp de secundaire hyperalgesie te verminderen gedurende 72 uur na de operatie. De resultaten van het onderzoek steunen het preventief gebruik van ketamine-lidocaïne infuus als toevoeging bij tramadol analgesie voor de onderdrukking van de centrale sensitisatie zodat de postoperatieve pijnstilling verstrekt wordt (2018).
4.7.2 Lidocaïne als intraveneus analgeticum in de humane geneeskunde
In de humane geneeskunde is er bezorgdheid over de risico’s van opioïden tijdens hun gebruik in de postoperatieve periode. Daarom is er meer interesse in niet-opioïde analgetische farmaca, die als adjunct therapie kunnen worden toegepast, zoals intraveneuze lidocaïne. De vermeldde voordelen van perioperatief gebruik van een lidocaïne infuus bevatten een reductie in pijn, misselijkheid, ileusduur, opioïde behoefte en lengte van de hospitalisatieduur. Het exacte werkingsmechanisme is echter moeilijk uit te leggen. Men vermoedt dat het achterliggende mechanisme te maken heeft met de interactie van lidocaïne met andere moleculaire targets in het bijzonder deze die betrokken zijn bij de inflammatie- pathway. Meer bepaald de mogelijkheid van lidocaïne om de priming van polymorfnucleaire cellen te blokkeren, zodat een overdreven cel respons met de vrijstelling van cytokines en vorming van reactieve zuurstofradicalen kan onderdrukt worden. Lidocaïne heeft deze werking reeds bij zeer lage concentraties. Het onderliggende mechanisme schijnt te bestaan uit de inhibitie van een specifiek intracellulair G-proteïne signalisatie molecule. Huidige studies en meta-analyses van deze studie over het gebruik van lidocaïne in de humane geneeskunde tonen aan dat perioperatieve lidocaïne infusie inderdaad effectief is maar dat de klinische effectiviteit kan variëren afhankelijk van de chirurgische procedure (Beaussier et al., 2018).
4.7.3 Toepassing uit het beperkt onderzoek: CRI lidocaïne bij de pancreatitispatiënt
Een mogelijkheid om een CRI van lidocaïne te gebruiken in de diergeneeskunde is bij een hond met ernstige pancreatitis. Acute pancreatitis bij de hond is een mogelijks reversibele aandoening die in erge vormen systemische en lokale complicaties kan veroorzaken. De lijst van mogelijke ethologiën is te uitgebreid om op te sommen. Een hond met pancreatitis vertoont meestal klachten van acute anorexie, depressie, erge abdominale pijn en braken (Mansfield, 2012). De pijn wordt veroorzaakt door lokale effecten van de vergrootte en ontstoken pancreas. Door de ergheid van de pijn is een multimodaal analgetisch plan sterk aangeraden. Lidocaïne kan gebruikt worden als een intraveneuze toepassing en oefent dan analgestische effecten uit, die zowel perifeer als centraal zijn van origine (Mansfield et al., 2015). Lidocaïne zou ook anti-inflammatoire eigenschappen hebben omdat het de vrijstelling van superoxide zuurstofradicalen zou verminderen (Cassuto et al., 2006). Dit is nog een voordelige eigenschap van lidocaïne. Het aangeraden protocol bestaat uit het geven van een bolus van 1-4 mg/kg lidocaïne intraveneus gevolgd door een CRI aan een snelheid van 1 – 3 mg lidocaïne /kg/uur (Duke- Novakovski, 2016). In een artikel van Mansfield en Beths (2015) wordt een volledig multimodaal analgetisch plan uit gewerkt voor de patiënt met pancreatitis. In onderstaande figuur worden de verschillende combinaties voorgesteld (figuur 9).
21
4.7.4 Voorbeeld uit het beperkt onderzoek
Er is besloten om verder in te gaan op de analgesie bij een hond uit het onderzoek met pancreatitis. De hond, een vrouwelijke intacte Labrador Retriever van zes jaar oud, werd aangeboden in spoed met de erge klachten van pancreatitis, in combinatie met tachycardie wat waarschijnlijk te wijten was aan de erge abdominale pijn ten gevolge van de pancreatitis. Ze werd gediagnosticeerd met necrotiserende pancreatitis. De therapie die opgestart werd om de klachten te verminderen bestaat uit: een intraveneuze (IV) injectie methadon 0.1mg/kg (Comfortan, Eurovet Animal Health BV) elke vier uur, een IV injectie maropitant (Cerenia, Zoetis B.V) van 2.3 ml (1 mg/kg) SID, een CRI van metoclopramide (Emeprid, CEVA Santé Animale) aan 4 ml/u (0.9mg/kg/uur), een IV injectie pantoprazole (Pantomed, Takeda Belgium) van 5.7 ml (1 mg/kg) SID, anderhalf keer onderhoudsinfuus met Hartmann Ringerlactaat oplossing (B. Braun Melsungen AG) aan 72 ml/uur en CRI van lidocaïne (Lidor, Richter Pharma AG) aan 40 µg/kg/min na het geven van een IV bolus lidocaïne van 2mg/kg over 2 minuten.
Vervolgens werd de CRI lidocaïne verder opgedreven naar 60 µg/kg/min waarbij de pijnlijkheid onder controle leek, dit werd beoordeeld door de aanwezigheid van tachycardie en de pijnlijkheid op abdominale palpatie uitgevoerd door een dierenarts. Na 48 uur was de patiënt voldoende gestabiliseerd om de CRI lidocaïne af te bouwen. Eerst werd deze gedurende 15 uur op 40 µg/kg/min gehouden en nadien naar 20 µg/kg/min gebracht. De CRI moest in de nacht terug verhoogd worden naar 40 µg/kg/min omdat men dacht dat de hond terug pijnlijker was. In de ochtend werd het CRI afgezet omdat dat hond volgens de dierenarts niet meer pijnlijk leek. De andere medicatie bleef gedurende het krijgen van de CRI constant. Er werden geen bijwerkingen van de lidocaïne vermeld op de fiche.
Figuur 9: Voorbeeld van een analgesie plan bij pancreatitis in functie van de ergheid, waarbij lidocaïne ingezet wordt (Uit: Mansfield en Beths, 2015).
22
5 Discussie
De insteek van dit onderzoek is het nagaan van de multi-inzetbaarheid van lidocaïne in de dierenkliniek Kleine Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde. Uit dit beperkte onderzoek kwam inderdaad een hele variatie aan toepassingen naar voren waarbij lidocaïne gebruikt werd voor verschillende uiteenlopende doelen en in een heel diverse populatie.
Er is zeker een mogelijkheid dat het gebruik van lidocaïne hoger lag tijdens dit onderzoek dan op andere momenten. De anesthesisten wisten dat het gebruik van lidocaïne in deze periode onderzocht werd, waardoor het mogelijk is dat ze bewust of onbewust vaker de voorkeur gaven aan lidocaïne. Dit is echter wel te verantwoorden omdat er vaak verschillende gelijkwaardige alternatieven zijn om analgesie bij een ingreep te bekomen. De studie geeft ondanks de mogelijke overschatting wel een goed beeld van de verschillende technieken die men bij voorkeur gebruikt met lidocaïne. Het onderzoek werd gehouden over een periode van acht weken. Wanneer men zou kijken over een langere tijdsperiode, zou het goed mogelijk zijn dat een nog grotere variatie aan toepassingen gevonden zou zijn.
De mogelijke toxiciteit van lidocaïne wordt bij elke toepassing vermeld in de literatuur. In het onderzoek werden geen toxische nevenwerkingen gezien omdat de maximale veilige dosis nooit werd overschreden. Het blijft belangrijk om hier steeds aandacht voor te blijven hebben.
In dit onderzoek kwamen verschillende toepassingen aan bod waarbij enkele kritische punten verder worden toegelicht en besproken.
Bij het nemen van punchbiopten is het aangeraden om lidocaïne te gebruiken om pijn te vermijden.
Lidocaïne is hiervoor het ideale product want door de snelle werking kan er snel na de subcutane injectie een biopt genomen worden (Duke et al. 2000). De beperkte werkingsduur is hierbij van geen belang aangezien de ingreep slecht enkele minuten in beslag neemt. Een belangrijke bijwerking van lidocaïne is echter dat het antimicrobiële effecten te weeg brengt (Epstein, 1998). Wanneer men een cultuur wil aanleggen van het biopt is het aangeraden een andere anesthesie techniek te gebruiken om de resultaten niet te beïnvloeden. Verder is er beschreven dat een lokale injectie van lidocaïne irritatie kan veroorzaken maar met de juiste voorzorgsmaatregelen lijkt dit geen probleem te zijn (Thomson en Goodson, 2013).
Lidocaïne kan gebruikt worden om een splash-block uit te voeren in de neusholte om de niesreflexen te onderdrukken die optreden bij een rhinoscopie (Harcout-Brown, 2006). Tijdens het beperkte onderzoek werd deze toepassing bij zeven patiënten gebruikt. Bij de helft was het analgetisch effect echter niet voldoende en was het noodzakelijk ketamine of propofol toe te dienen om de juiste diepte van de anesthesie te bekomen. Patiënten die een rhinoscopie ondergaan kampen vaak met klachten van chronische neusvloei. Daardoor zou het kunnen dat een lokale splash niet altijd het gewenste resultaat kan bereiken omdat er teveel mucus aanwezig is zodat de lidocaïne niet kan doordringen in de mucosa. Maar het blijft zeker een techniek die steeds het proberen waard is omwille van de lage kostprijs en het gemak van uitvoeren. Verder onderzoek in de toekomst hieromtrent zou nog extra informatie kunnen leveren over de concrete werkzaamheid van deze toepassing.
Laryngeale desensitisatie bij de intubatie van katten is noodzakelijk want mechanische stimulatie kan beschermende reflexen van het lichaam zoals laryngospasmen veroorzaken die de intubatie bemoeilijken (Rex, 1971; Dyson, 1988). Desensitisatie kan bekomen worden door middel van verschillende formulaties van lidocaïne (Dyson, 1988). Het gebruik van de xylocaïne 10mg spray moet hierbij echter vermeden worden wegens het voorkomen van fataal laryngeaal oedeem (Watson, 1992).
De recentste literatuur raadt aan een dosis van 1mg/kg lidocaïne 2% formulatie te gebruiken voor het uitvoeren van een laryngeale splash. Na één tot twee minuten treedt de lidocaïne in werking (Duke- Novakovski, 2016). De lidocaïne wordt pas toegediend na de inductie van het dier. Dit betekent dat er minimaal één tot twee minuten tijd zit tussen de inductie en de intubatie. Voor veel patiënten lijkt dit geen probleem te zijn mits er ondertussen zuurstof gesupplementeerd wordt. Er zijn andere mogelijkheden om relaxatie van larynx te bekomen zoals het intraveneus gebruik van rocuronium (Sakai et al., 2018). Het gebruik van een neuromusculaire blocker is echter veel ingrijpender en kan mogelijk ernstige complicaties met zich meebrengen. Daarnaast lijkt het voorgestelde protocol met een lidocaïne
23 splash zeer effectief te zijn, aangezien er in het beperkte onderzoek geen problemen ondervonden werden bij de intubatie van de katten.
De wound-soaker katheter is een vrij recente toepassing voor lokale analgesie. Naast de analgetische eigenschappen van lidocaïne worden ook verschillende anti-inflammatoire effecten beschreven die lokaal de genezing kunnen bevorderen (Wolfe, 2003). Door het gebruik van deze techniek kan het effect van lokale anesthetica zoals lidocaïne gemaximaliseerd worden (Abelson et al., 2009) Het is echt zeker van belang de juiste formulatie van lidocaïne te gebruiken aangezien sommige formulaties adrenaline bevatten en zo vasoconstrictie veroorzaken wat de wondheling juist vertraagt (Armitage-Chan, 2013).
Daarnaast kan deze techniek ook aangewend worden in het kader van tal van verschillende operaties zoals oorkanaalablaties, thoracale chirurgie, traumatische wonden en amputaties. (Duke-Novakovski, 2016). Tijdens dit beperkte onderzoek werd deze techniek slechts éenmalig gebruikt. Dit kan eventueel verklaar worden door de beperkte bekendheid van de techniek of door angst voor complicaties die kunnen veroorzaakt worden door het gebruik van een drain in de wonde.
Regionale zenuwblocken kunnen op verschillende plaatsen in het lichaam toegepast worden. Tijdens het beperkte onderzoek werd er echter vooral gebruik van gemaakt in de stomatologie. Een zenuwblock kan mits goede uitvoering volledige analgesie voorzien en daarbij een reducerend effect hebben op de concentratie van benodigde inhalatie-anesthetica (Reuss-Lamky, 2007). Lidocaïne heeft een beperkte werkingsduur van gemiddeld één tot maximaal twee uur (Duke-Novakovski, 2016). Het effect en de werking van de block valt pas te beoordelen wanneer de ingreep bezig is. Er zijn situaties waarbij de werkingsduur van lidocaïne te kort is voor de ingreep, wanneer men een langere ingreep verwacht gebruikt men beter bupivacaïne wat een maximale werkingsduur heeft tot vier uur (Williams en Wilkins, 2010) Wanneer de block ongeacht met welk anestheticum niet succesvol was, is het noodzakelijk analgesie te voorzien met andere analgetica zoals bijvoorbeeld opioïden zoals een CRI fentanyl dat regelmatig gebruikt wordt bij stomatologische ingrepen op de faculteit. Opioïden hebben echter ook negatieve invloeden zoals respiratoire depressie en een verminderde maaglediging, op het lichaam waardoor het interessant is voor de start van de operatie een afweging te maken tussen de verschillende mogelijke analgetica in functie van de patiënt (Kerr, 2016).
In de literatuur wordt regelmatig het gebruik van een combinatie van lokale anesthetica aangehaald, namelijk de combinatie van lidocaïne met bupivacaïne. Deze combinatie moet echter kritisch bekeken worden aangezien men niet met zekerheid kan zeggen welk anestheticum effect heeft op de zenuw.
Het idee achter deze combinatie is om de snelle werking van lidocaïne te combineren met de langere werkingsduur van bupivacaïne. Ook het effect van de combinatie met adrenaline in het preparaat moet zorgvuldig bekeken worden. In een studie waarbij een vergelijking werd gemaakt van lidocaïne met adrenaline, bupivacaïne met adrenaline en hun combinatie, werd een statistische verschil bemerkt in werkingsduur maar het klinische voordeel was echter klein (Collins et al., 2013).
In het kader van multimodale anesthesie zijn niet alleen lokale toepassingen van lidocaïne interessant, ook systemische toepassingen kunnen gebruikt worden. Lidocaïne wordt dan eerder gebruikt als een niet-traditioneel analgeticum. Hoewel het precieze werkingsmechanisme nog niet gekend is, is er wel aanzienlijk bewijs dat lidocaïne ook werkzaam is als minimale alveolaire concentratie (MAC) reducerend middel (Bradbrook en Clark, 2018).
Bij katten wordt het systemisch gebruik van lidocaïne afgeraden omwille van negatieve cardiovasculaire effecten en mogelijke toxiciteit (Epstein et al., 2015). Het is algemeen aangenomen dat katten gevoeliger zijn voor de toxische effecten van lidocaïne dan honden (Duke-Novakovski, 2016). Recente literatuur over het systemisch gebruik ontbreekt echter waardoor men niet kan besluiten dat dit bij katten niet mogelijk zou zijn. Een mogelijke bijwerking die men zou kunnen bemerken bij honden die een CRI lidocaïne krijgen is onder andere een eetlustremmende effect wat uiteraard niet positief is voor het herstel van de patiënt (MagDougall et al., 2009). Deze bijwerking wordt vermeld in de literatuur maar in praktijk is het moeilijk dit effect te evalueren. In de humane geneeskunde gebruikt men deze toepassing vaker en in verschillende settings maar geeft men aan dat de klinische waarde afhangt van de gevolgde procedure en ingreep die toegepast is (Beaussier et al., 2018).
