In deze paragraaf zal gekeken worden naar de leeftijdsgrenzen voor het verlenen van
toestemming door minderjarigen voor een medische behandeling in andere landen in Europa. Deze leeftijdsgrenzen worden in Europa bepaald door het civiele recht en lopen uiteen van 18 tot twaalf jaar. Sommige landen hanteren zelfs geheel geen grenzensysteem.
Europa kent de “European Convention on Human Rights and Biomedicine of the Council of Europe”151. Een centraal thema in deze conventie is het geven van toestemming voor
medische ingrepen. Dit blijkt uit artikel 5 van de conventie waarin een verbod wordt gelegd op het uitvoeren van medische handelingen zonder de toestemming van de patiënt. In dit artikel wordt geen leeftijdgrens gesteld aan het verlenen van deze toestemming.
Hoewel Nederland de conventie officieel nog niet heeft geratificeerd, heeft ons land het verdrag wel al getekend. Met de intentie om te ratificeren accepteert Nederland de
verplichting om de nationale wetten en regulaties in overeenstemming met de internationale mensenrechtenstandaard te brengen.152 Derhalve zullen in dit hoofdstuk alleen die landen
worden behandeld die met het tekenen van het verdrag deze intentie hebben getoond. Van de 28 Europese staten die het verdrag geratificeerd hebben kan onderscheid worden gemaakt tussen de landen die wel en niet een leeftijdsgrens hanteren. Vier landen hebben de zogenaamde case-by-case aanpak. Deze aanpak impliceert dat er geen standaard leeftijdsgrens wordt gesteld maar per minderjarige wordt gekeken of deze voldoende in staat kan worden geacht om toestemming te geven voor een medische behandeling. Deze landen zijn Tsjechië, Letland, Zwitserland en Litouwen. 153 Omdat deze landen in tegenstelling tot Nederland op flexibele wijze aankijken tegen de leeftijd voor het verlenen van toestemming en in
overeenstemming met artikel 5 ECHRB lijken te handelen is het zinvol de regelingen binnen deze landen te onderzoeken.
149 Smits, FJR 2015/44 p. 4 150 Ackermans-Wijn, EB 2012/74 p.7 151 Hierna ECHRB 152 Den Exter, 2010 p. 19-20 153 http://www.coe.int/en/web/conventions/full-list/-/conventions/treaty/164/signatures?p_auth=pXZ9DFVl
Tsjechië
In Tsjechië is de meerderjarige volledig handelingsbekwaam, dat wil zeggen op het moment dat een persoon de 18 jaar heeft bereikt.154 De minderjarige is alleen in staat die juridische daden te verrichten waarvan de aard strookt met de leeftijd, gezien volwassenheid, intellect en wilsbekwaamheid.155 Ingevolge het Tsjechische familierecht, hebben de wettelijk
vertegenwoordigers van de minderjarige de plicht om zorg te dragen voor diens gezondheid.156 Dit houdt ook in het maken van beslissingen dienaangaande. 157
Hoe is de procedure ten aanzien van de medische behandeling? In de afdeling “lichamelijke en geestelijke integriteit” is het vereiste van 'informed consent’ opgenomen. Een ingreep die de integriteit van een persoon betreft mag volgens de Tsjechische wetgeving alleen worden verricht indien deze toestemming heeft verleend op basis van informatie over de aard en de mogelijke gevolgen van de ingreep.158 Dit vereiste van het verlenen van geïnformeerde
toestemming geldt ook ten aanzien van de minderjarige -in de gebruikelijke gevallen-159, indien deze hiertoe in staat is gezien zijn volwassenheid, intellect en wilsbekwaamheid en de behandeling niet zal resulteren in permanente of serieuze consequenties. 160 De zwaarte van de behandeling wordt dus ook meegewogen.
Per kind zal dus volgens de zogenaamde case-by-case- methode moeten worden gekeken of het over voldoende intellect, volwassenheid en wilsbekwaamheid beschikt om informed consent te geven.
Indien de minderjarige de leeftijd van 14 jaar heeft bereikt en de medische behandeling duidelijk weigert, ondanks dat zijn ouders hiertoe toestemming hebben verleend, of vice versa, beslist de rechter161
Indien de minderjarige niet in staat blijkt te zijn een beslissing te nemen zal deze worden genomen door de wettelijke vertegenwoordigers. 162
154 Law no. 89/2012 Coll. Civil Code § 30. 155 Law no. 89/2012 Coll. Civil Code § 31. 156 Act no. 94/1963 Coll. § 31.
157 Arnoldova Justicna revue 3/1991
158 Law no. 89/2012 Coll. Civil Code § 93 (1) & § 94 (aan dit toestemmingsvereiste mag voorbij worden gegaan
in zaken van leven of dood)
159 Hiermee worden de minder ernstige medische gevallen bedoelt 160 Law no. 89/2012 Coll. Civil Code § 95 (1)
161 Law no. 89/2012 Coll. Civil Code § 100 162 Law no. 89/2012 Coll. Civil Code § 93 (2)
Estland
Ook in Estland is men vanaf 18 jaar volledig handelingsbekwaam.163 Personen onder de 18 jaar hebben slechts een beperkte handelingsbekwaamheid.164 Hoe deze
handelingsbekwaamheid wordt beperkt, wordt in dit wetsartikel zelf verder niet toegelicht. De ouders hebben de verplichting om zorg te dragen voor de minderjarige.165 Hieronder valt ook het algemene welzijn van het kind en het recht hierover te beslissen. 166
Ten aanzien van de medische behandeling is bepaald dat alvorens een persoon deze kan ondergaan hij informed consent zal moeten geven.167 In het geval sprake is van een persoon met een beperkte juridische capaciteit is deze alleen gerechtigd toestemming te verlenen voor de medische behandeling indien deze op verantwoorde wijze de voors en tegens van de behandeling kan begrijpen en afwegen.168 Dit betekent dat per minderjarige moet worden
gekeken of hij hiertoe in staat is.169 Echter wie dit oordeel zal moeten vellen wordt uit de wet
niet duidelijk. Indien de minderjarige hiertoe niet in staat blijkt te zijn, zal zijn wettelijk vertegenwoordiger de informed consent voor de behandeling moeten verlenen.170 De
wettelijke vertegenwoordiger is in dat geval wel verplicht om de minderjarige die niet in staat is zelf een beslissing te nemen een redelijke mate van informatie te verschaffen over de medische behandeling.
De medisch verzorger is aangewezen om in te schatten of de beslissing van de
vertegenwoordiger in overeenstemming is met het belang van het kind. Indien de medische verzorger de behandeling niet in het belang van de minderjarige acht, zal hij niet in deze berusten.171
Zwitserland
Vanaf het 18e levensjaar wordt in Zwitserland handelingsbekwaamheid in principe
aangenomen.172 Echter, indien een minderjarige in staat is om een “juist oordeel te vellen” mag hij rechten wel zelf uitoefenen. 173 Men is in staat een juist oordeel te vellen indien men
163 Central Part of Civil Code Act §8 (2) 164 Ibidem
165 Family Law Act §166 (2) 166 Family Law Act §124
167 Law of Obligations Act. §766 (1)
168 Lithouanian Civil Code §8: Hieronder vallen ook minderjarigen
169 Stultiëns, Goffin, Borry, Dierickx & Nys, European Journal Health Law, 2007 p. 26 170 Law of Obligations Act. §766 (4)
171 Ibidem
172 Swiss Civil Code art. 11 j. art. 12 j. art 13 j. art. 14 173 Swiss Civil Code art. 19
het vermogen tot rationeel handelen bezit.174 Minderjarigen zijn volgens de Zwitserse wet afhankelijk van de zorg en bescherming van hun ouders.175 Ook medische aangelegenheden vallen hieronder.176 In het uitoefenen van hun verantwoordelijkheid zijn de ouders gebonden aan het belang van de minderjarige en verplicht zo veel mogelijk de mening van de
minderjarige te respecteren177
Ten aanzien van de medische behandeling is geen exacte uitwerking van de term 'informed consent' te vinden in het Zwitserse civiele recht. Het zou eventueel kunnen worden afgeleid uit het Zwitserse constitutionele recht op lichamelijke integriteit.178
Uit de literatuur blijkt dat minderjarigen die in staat zijn om een juist oordeel te vellen over de medische behandeling het recht hebben om de behandeling te weigeren of hiervoor
toestemming te verlenen.179 Dit moet per minderjarige worden bekeken. Indien de ingreep
toch wordt uitgevoerd tegen de wil van het kind wordt de behandeling als dwangmatig aangemerkt. 180
De toestemming van de ouders is voldoende in het geval de minderjarige niet over de
bekwaamheid een oordeel te vellen beschikt.181 Om de bekwaamheid te kunnen beoordelen is volgens de richtlijnen van de Swiss Academy of Medical Sciences expertise in de
ontwikkelingspsychologie vereist. 182 Omdat een groot deel van de persoonlijkheid van de minderjarige verborgen blijft voor degene die de behandeling moet uitvoeren zouden, ideaal gezien de ouders advies moeten geven bij het nemen van een beslissing.183 Hoe en door wie dit oordeel uiteindelijk moet worden gemaakt wordt echter niet duidelijk uit de wet.
Indien zowel de ouders als het kind weigeren zal een ouder beschermings-autoriteit worden ingesteld.184
Litouwen
Men verkrijgt in Litouwen volledige handelingsbekwaamheid bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar.185
174 Swiss Civil Code art. 16 175 Swiss Civil Code art. 296
176 Swiss Civil Code art. 301 j. art. 302
177 Swiss Academy of Medical Sciences, Medical-ethical guidelines 2015 p. 24 178 Artikel 10 lid 2 Federal Constitution of the Swiss Confederation
179 Swiss Civil Code art. 19 richtlijn p. 24
180 Swiss Academy of Medical Sciences, Medical-ethical guidelines 2015 p. 24 181 Ibidem
182 Swiss Academy of Medical Sciences, Medical-ethical guidelines 2015 p. 25 183 Ibidem
184 Ibidem
Op grond van de Litouwse Civiele Code dragen de wettelijke vertegenwoordigers tot die leeftijd verantwoordelijkheid voor de zorg van de gezondheid van de minderjarige.186 Zij dragen daarmee ook verantwoordelijkheid voor alle beslissingen aangaande medische behandelingen.187
In Litouwen wordt het bereiken van medische volwassenheid en de handelingsbekwaamheid ten aanzien van deze onderscheiden van het bereiken van de reguliere volwassenheid. In Litouwen regelen twee wetten de patiëntenrechten. Dat zijn de Wet van de Rechten van de Patiënten en Compensatie van het Schenden van hun Gezondheid188 en de CCL. Beide wetten kennen een regeling betreffende de instemming met medische behandelingen. Deze komen grotendeels overeen.189 Zo stellen beide wetten dat geïnformeerde toestemming moet worden gegeven voor een medische ingreep en wordt medische volwassenheid -net zoals in
Nederland- bereikt bij 16 jaar. 190191
Van de minderjarige van 16 jaar of ouder is voor een medische behandeling dus enkel zijn informed consent vereist en niet ook die van zijn ouders.192
Wat betreft het onderwerp van het verlenen van toestemming voor een medische ingreep bij minderjarigen onder de 16 jaar bepalen de CCL en de WRPCSG dat deze niet mogen worden behandeld tegen zonder de toestemming van ten minste één van de ouders, tenzij de wet anders bepaalt. 193 Echter, indien de leeftijd en het niveau van ontwikkeling hen een juiste
beoordeling van de conditie van de gezondheid en het doel van de behandeling toestaat, komt het toestemmingsrecht ook toe aan minderjarigen van jonger dan 16 jaar , tenzij de wet hierop een uitzondering maakt.194 Hoe de toestemming van de minderjarige en de ouders met elkaar in verhouding staan wordt niet duidelijk. Uit de WRPCSG blijkt dat de medisch verzorger degene is, die moet beoordelen of de minderjarige voldoende capabel is.195 Op welke wijze de medisch verzorger dat moet doen, is onduidelijk.
186 Hierna CCL; Artikel 3.155 CCL 187 Artikel 3.165 CCL
188 Hierna: WRPCSG
189 Bij strijd prevaleert de CCL op basis van de regels van prioriteit nu deze wet van later datum is 190 Informed consent: Artikel 6.729 j. 6.727 CLL & artikel 14.1 WRPCSG
191 Medische volwassenheid: Artikel 6.729 CCL (lid 1) & artikel 14.2 WRPCSG 192 Artikel 6.729 CLL j. artikel 14.2 WRPCSG
193 Artikel 6.729 CCL (lid 2). & Artikel 14.3 WRPCSG 194 Ibidem
3.2.1 Aansluiting van de besproken landen aan bij het systeem uit de WGBO.
Indien we de wetssystemen van de besproken landen naast elkaar zetten zien we dat in alle landen -net als Nederland- het patiëntenrecht ten aanzien van de medische behandeling in het civiele recht is neergelegd. Bovendien hanteren alle landen een grens op de leeftijd van 18 jaar voor volledige handelingsbekwaamheid. Litouwen maakt hierop echter – net zoals Nederland- een uitzondering voor het verlenen van toestemming voor een medische behandeling. Beide landen gaan ervan uit dat een minderjarige vanaf 16 jaar
handelingsbekwaam is.
Ten aanzien van de invulling van de definitie voor voldoende wilsbekwaamheid tot het verlenen van toestemming vinden wij in de hiervoor behandelde landen verschillende definities terug. Allen zijn echter vergelijkbaar met de Nederlandse definitie.
De wettelijke systemen ten aanzien van de medische behandeling voor minderjarigen lijken dus -los van het Nederlandse leeftijdsgrenzensysteem- in grote lijnen overeen te komen. Het zou daarom interessant zijn om voor een mogelijke aanpassing van de WGBO de systemen ten aanzien van de medische behandeling van deze landen nader te onderzoeken. Hierbij kan men allereerst kijken naar wie en op welke wijze men in de genoemde landen deze wilsbekwaamheid meet. Hierbij lijkt voornamelijk Zwitserland interessant omdat men hier de wijze van beoordeling van de wilsbekwaamheid al nader te hebben uitgewerkt, waarbij men een combinatie van ontwikkelingspsychologie en kennis van de ouders over de minderjarige.
Ten tweede kan men bij Tsjechië praktijk aansluiting vinden indien men een onderscheid zou willen maken in het verlenen aan toestemming aan de minderjarige op basis van zware en minder zware beslissingen. Interessant hierbij zou onderzoek naar de gedachtegang zijn achter de Tsjechische keuze om enkel in de minder zware gevallen het kind het toestemmingsrecht te verlenen.
Ten derde kan in de betreffende landen onderzocht worden in welke mate de case-by-case aanpak daadwerkelijk recht doet aan het zelfbeschikkingsrecht van de minderjarige. Hierbij kan worden gekeken naar in welke verhouding de toestemming van de minderjarige staat tot die van zijn wettelijke vertegenwoordigers staat en welke gedachtegang hieraan ten grondslag ligt.
Tot slot kan men kijken naar de mate waarin een case-by-case systeem in de behandelde landen voor de medische en juridische praktijk belastend is en in hoeverre deze overeen komt met de Nederlandse.