Kwetsbaarheid bij ouderen: wat is het?

Op zeer hoge leeftijd zijn ziekte en ouderdom steeds moeilijker van elkaar te onderscheiden. Het gevolg is dat patiënten, maar ook zorgverleners, ziekte- symptomen toeschrijven aan ouderdom, zoals in het gezegde: de ouderdom komt met gebreken. Maar deze uitspraak is vaak een versimpeling van de werkelijkheid, zoals ook blijkt uit de voorbeelden van mevrouw Jansen en Van der Linden (zie Kader 6.1). Dat iemand oud is, wil niet zeggen dat iemand ziek is. Een kwetsbare oudere kan echter wel een onderliggende ziekte hebben die niet wordt opgemerkt. Op hoge leeftijd neemt de kans op het ontwikkelen van ziekten wél toe, bijvoorbeeld artrose, hart- en vaatziekten en dementie. De onderliggende processen van deze ziekten zijn waarschijnlijk dezelfde proces- sen die spelen bij ‘veroudering’: de stapeling van vele vormen van schade aan cellen en organen. Zo blijken ouderen die langzaam en wat voorovergebogen en sloffend lopen (verouderingsklachten), ook zonder duidelijke ziektesympto- men, meer te overlijden aan hart- en vaatziekten.

De toegenomen kennis over het verloop van veroudering en ziekte heeft geleid tot een afname van het begrip ‘veroudering’ als verklaring voor het ontstaan van ziekten en algehele achteruitgang. Tegenwoordig hanteren zorgverleners het concept kwetsbaarheid (frailty in het Engels). Dit concept ziet het lichaam als een dynamisch systeem waarbij alle onderdelen op elkaar ingrijpen en waarbij een relatief klein probleem al veel en/of grote gevolgen kan hebben.

Om alle organen goed en stabiel te laten functioneren, heeft ieder mens een complex geheel van op elkaar afgestemde regelsystemen. Vitale ouderen hebben veel reserve in het functioneren van organen en regelsystemen. Het lichaam kan een kleine verstoring als een urineweginfectie makkelijk opvangen, zoals in het geval van mevrouw Jansen (zie Kader 6.1). Bij kwetsbare ouderen is deze reserve nihil (Clegg et al. 2013). In een ogenschijnlijk stabiele situatie werken bij hen organen en regelsystemen al maximaal. Als er dan een simpele urineweginfectie optreedt, kan dat ertoe leiden dat andere organen naast de blaas en nieren ook gaan falen, en dat er bijvoorbeeld acute verwardheid en functieverlies ontstaat. Mevrouw Van der Linden loopt dit risico. Anders gezegd: het kaartenhuis dat nog nét overeind bleef staan, valt ineen (zie Figuur 6.1).

Klein probleem, b.v. urineweginfectie Onafhankelijk Afhankelijk Dagelijks functioner en Rathenau Instituut

Figuur 6.1 Kwetsbaarheid waarbij het effect van een relatief onschuldige

ziekte als een urineweginfectie op de gezondheidstoestand en het dagelijks functioneren is uitgetekend. De groene lijn is die van een vitale oudere, de rode lijn is van een kwetsbare oudere. De urineweginfectie bij de kwetsbare oudere geeft een grotere afname van het functioneren en vraagt een langere

herstelperiode. Ook keert de kwetsbare oudere niet terug op het oude functieniveau.

6.3

Het meten van kwetsbaarheid – gangbare methoden

Hoewel kwetsbaarheid als concept helder is, blijkt het meetbaar maken ervan een grote uitdaging. Zorgverleners maken meestal een impliciete schatting van de mate van kwetsbaarheid van een oudere op basis van hun eerste algemene indruk. Hoe goed deze globale indruk is, hangt af van de klinische ervaring van de arts, en door welke bril en met welke voorkennis van de patiënt de zorgverlener kijkt. Het verschil tussen een zeer vitale en erg kwets- bare patiënt is nog redelijk makkelijk te zien. Het grijze tussengebied is echter minder makkelijk te beoordelen. Zorgverleners overschatten zo regelmatig de vitaliteit van een oudere. En onderschatten daardoor de impact van een onderzoek of behandeling.

De volgende methoden worden gebruikt voor het meten van kwetsbaarheid van ouderen.

Het CGA

De huidige standaard voor het in kaart brengen van kwetsbaarheid is het zogenaamde Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Dit is een multidisci-

plinair, uitgebreid onderzoek om de vele problemen van een kwetsbare oudere op te sporen en zo mogelijk te verklaren. Hierin is aandacht voor acute ziekten en ook voor cognitie, mobiliteit en zelfredzaamheid. Na het afnemen van het CGA wordt samen met de oudere en diens mantelzorger een diagnos- tiek- en behandelplan opgesteld. De doelen zijn persoonlijk en op maat en gericht op het verbeteren van de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven. Het nadeel van het CGA en het vervolgtraject is dat het veel training en tijd vraagt van de betrokken artsen, verpleegkundigen en paramedici. Bovendien geeft een CGA de arts wel een indruk van de kwetsbaarheid van de patiënt, maar geen meetbare maat. Dat laatste is een probleem omdat weten hoe vitaal of kwetsbaar een oudere is, het vertrekpunt kan zijn voor oudere en behandelteam om beter te anticiperen op de mogelijke stress of tegenslag van morgen.

De methoden van Fried en Rockwood

De twee meest gebruikte kwetsbaarheidsmetingen zijn de vragenlijsten van Fried (Fried et al. 2001) en de samengestelde metingen van Rockwood (Mitnitski et al. 2002). Fried onderscheidt met haar criteria een groep ouderen met specifieke frailty- (kwetsbaarheid)kenmerken (zie Tabel 6.1).

Tabel 6.1 Frailty-criteria van Fried. Bij het voldoen aan drie of meer

criteria wordt een persoon als kwetsbaar beschouwd.

Gewichtsverlies Ongewenst gewichtsverlies van ≥ 4,5 kg of ≥ 5% van het eigen lichaamsgewicht in het afgelopen jaar

Langzame loopsnelheid Langzamer dan 2,7 km/uur lopen

Vermoeidheid Bevestigend antwoord op de vragen: Kost alles wat u doet u moeite? Kost het u moeite om op gang te komen?

Energieverbruik tijdens

beweging en vrije tijd Bij mannen en vrouwen minder dan 393 kcal en 280 kcal/week. Ofwel: de laatste maanden meer dan 4 uur dagelijks zitten, minder dan 1 wandeling per maand

Geringe handknijpkracht Mannen minder dan 30 kg Vrouwen minder dan 18 kg

De meetmethode volgens Rockwood berekent een frailty-index door vast te stellen op hoeveel kenmerken van een lijst met zeventig items een patiënt scoort, zowel lichamelijk, geestelijk als qua functieverlies en welzijn (zie Infobox 6.2). Voorbeelden van deze items bij een beroerte zijn: geheugenproblemen, problemen met koken, moeheid en eenzaamheid. Opmerkelijk genoeg geeft deze index van schijnbaar niet met elkaar samenhangende problemen een

betere voorspelling van de kans op sterfte en opname in een verpleeghuis dan het aantal ziekten of de leeftijd van een ouder persoon.

Infobox 6.2 Berekening van de frailty-index van Rockwood

De frailty-index van Rockwood komt als volgt tot stand. Het aantal aangevinkte items van een lijst van zeventig klachten en problemen wordt opgeteld en gedeeld door zeventig, het totale aantal items. Een score van vrijwel 0 betekent supervitaal en een score van 1 maxi- maal kwetsbaar. In de praktijk blijkt een oudere met een index van 0,67 al maximaal kwetsbaar te zijn; een hogere score betekent vrijwel altijd dat mensen overlijden. Zo heeft de vitale mevrouw Jansen een frailty- index van 0,04 en de kwetsbare mevrouw Van der Linden een frailty- index van 0,43.

Meten loopsnelheid

Een andere manier om de kwetsbaarheid van ouderen te meten is de snelheid waarmee mensen in eigen tempo lopen. Zo voorspelt een loopsnelheid onder de 2,8 kilometer per uur een grotere kans op achteruitgang in het dagelijks functioneren, of bijvoorbeeld een grotere kans op complicaties na een operatie. Deze meting kan helpen bij het inschatten van dergelijke risico’s, of bij het maken van de keuze om wel of niet te behandelen wanneer én de ziekte ernstig is én de therapie veel ernstige bijwerkingen kan geven. Het nadeel van het gebruiken van de loopsnelheid van een oudere is dat het geen aankno- pingspunten biedt om kwetsbaarheid te voorkomen of behandelen.

Infobox 6.3 Kwetsbaarheidsmeting helpt risico’s beter in te schatten

Door het toevoegen van loopsnelheid als maat voor kwetsbaarheid aan een risico-inschatting voor openhartoperaties krijgen arts en patiënt een veel beter beeld van de kans op ernstige complicaties als een beroerte, hartinfarct of sterfte. Stel dat het operatierisico door de hartaandoening zelf al hoog is, dan is de kans op ernstige complicaties bij vitale ouderen zoals mevrouw Jansen met een goede loopsnelheid van 3 kilometer per uur of meer, 19 procent. Maar bij kwetsbare ouderen met een lagere loopsnelheid dan 3 kilometer per uur, is deze kans meer dan 43 procent. De toevoeging van de loopsnelheid als kwetsbaarheidsmeting kan zo de afweging van voor- en nadelen van de ingreep aanzienlijk verbeteren.