6. Discussie
6.1. Integratie resultaten
6.1.1. Moment van aanmelding
Volgens een retrospectieve studie van Hofer (2017) is de doorstroomtijd bij kinderen afhankelijk van de dag van de week. In zijn studie blijkt aankomst op vrijdag de kans op een langere doorstroomtijd te verhogen. Echter volgens de participanten in onze studie is maandag de drukste dag op de spoedafdeling en lopen de doorstroomtijden dan verder op. Wanneer we kijken naar de kwantitatieve resultaten, zien we zowel op maandag, woensdag en donderdag een gemiddeld langere doorstroomtijd (tabel 3). Gemiddeld zien we ook in de week een langere totale doorstroomtijd dan tijdens het weekend. De instroom van kinderen ligt nochtans hoger in het weekend (tabel 3). Een mogelijke verklaring zou het totale aantal opnames (kinderen + volwassenen) kunnen zijn maar daarover zijn in deze studie geen gegevens beschikbaar. De kortere doorstroomtijd ’s nachts tegenover overdag (tabel 3) is mogelijks wel te verklaren vanuit een lagere instroom. In het lineaire regressiemodel voor patiënten met code rood, speelt het moment van opname geen rol meer. Week of weekend en dag of nacht treden niet langer op als significante voorspeller terwijl dit bij de andere triagecodes wel het geval is. Dit bewijst de effectiviteit van het triagesysteem waarbij patiënten met code rood voorrang krijgen.
6.1.2. Triage
Uit interviews met spoedverpleegkundigen, artsen en directie blijkt een efficiënt en vlot triageproces belangrijk om overbevolking en bijgevolg langere doorstroomtijden op de spoedafdeling te vermijden [41,48]. Ook Hofer (2017) geeft aan dat de triagescore bij
kinderen de totale doorstroomtijd significant beïnvloedt. In een multivariabele logistische regressieanalyse toont hij aan dat kinderen met ESI 5 meer kans hebben op een kortere totale doorstroomtijd. Ook in dit onderzoek wordt aangetoond dat kinderen met ESI 5 een significant kortere totale doorstroomtijd hebben dan kinderen met meer urgente triagecodes (tabel 4). Ook voor ESI 4 worden significant kortere doorstroomtijden
aangetoond. Die kunnen echter niet verklaard worden vanuit de triagescore zelf. Bij de meervoudige regressieanalyses zien we dat triagecode in geen enkel model als significant voorspellende variabele overblijft. Bij fast-track-patiënten (ESI 4 en 5) worden wel minder diagnostische onderzoeken aangevraagd. Vooral het aantal onderzoeken beïnvloedt dus de totale doorstroomtijd. Die redenering kan verder gestaafd worden vanuit de t-toets die aangeeft dat er geen significant verschil in totale doorstroomtijd is voor patiënten met of zonder code rood. Bij patiënten met code geel (ESI 3) worden net zoals bij patiënten met code rood, twee of meer handelingen (vb. bloedafname, ECG,…) uitgevoerd.
Naast de triagecodes, speelt ook de triagetijd een rol in het totale doorstroomproces. In deze studie is een significant langere doorstroomtijd aangetoond voor patiënten met een langere triagetijd. We zien wel dat de gemiddelde triagetijd voor de totale steekproef kort is en dat triagetijd slechts in twee regressiemodellen overblijft als significant voorspellende variabele (tabel 5).
Wanneer we deze resultaten aanvullen met de kwalitatieve data, kunnen we concluderen dat het triageproces in deze studie het proces positief beïnvloedt. De triagetijd is kort en het gehanteerde triagesysteem zorgt ervoor dat een juiste inschatting wordt gemaakt van de toestand van de kinderen.
6.1.3. Wachten op een behandelkamer
In deze studie verbleven slechts 3,04% van de patiënten in de wachtzaal (tabel 3) alvorens ze plaats konden nemen in een behandelkamer. Tijd in de wachtzaal is de enige variabele in dit onderzoek waarvoor geen significante invloed op totale doorstroomtijd aantoont kan worden (tabel 3). Ook de kwalitatieve data ondersteunen die bevinding. Dat geen enkele patiënt met code rood in de wachtzaal verbleef, is positief en toont hier opnieuw de sterkte van het huidige triagesysteem aan.
6.1.4. Wachttijd tot eerste contact arts
Een lange wachttijd tot eerste contact arts wordt in de literatuur geassocieerd met verlengde doorstroomtijd [33,48]. De participanten in dit onderzoeken vinden de wachttijd
tot eerste contact arts meestal aanvaardbaar (tabel 2). Toch geven ze aan dat die
wachttijd kan oplopen bij extreme drukte. Die situatie doet zich vooral voor na 20u ’s avonds, wanneer slechts één spoedarts aanwezig is op dienst. Vanuit de kwantitatieve data blijkt de wachttijd eerder een knelpunt. Vooral voor de meest urgente codes besluiten we dat de vooropgestelde doelstellingen van het ziekenhuis niet behaald worden en de wachttijd te lang oploopt (zie 5.3.2.). Alishahi et al. (2019) onderzocht welke variabelen de wachttijd tot eerste contact arts kunnen verkorten. Het eerste contact arts vindt o.a. sneller plaats bij: het werken met een elektronisch dashboard, de aanwezigheid van inchecktechnologie voor kiosken of door gebruik te maken van een ‘full capacity protocol’ bij overbezetting. Cheng (2016) ten slotte, toonde in zijn studie het positieve effect aan van een ‘pager notification system’ voor categorie 2 patiënten binnen de Australische triageschaal (ATS) op een pediatrische spoedafdeling.
6.1.5. Diagnostische testen
Eén van de meest opvallende tendensen die zichtbaar wordt doorheen de verschillende data, is het negatieve effect van bloedafnames op de totale doorstroomtijd. Via een onafhankelijke t-toets werd een sterk significant verschil aangetoond tussen patiënten waarbij wel of geen bloedafname plaats vond. Ook bij de verschillende lineaire regressiemodellen trad de parameter bloedafname steeds als sterkste significante voorspeller op (tabel 4 & 5). Die resultaten stemmen overeen met de verkregen kwalitatieve data waarbij tien participanten bloedafname als oorzaak voor verlengde doorstroomtijd aangaven. Bij de observaties diende één patiënt wel te wachten op de resultaten alvorens ontslag. De wachttijd liep op tot 1u30min en nam daarmee 50% van de tijd van het totale doorstroomproces in beslag. De gevalstudie van Suriyapongpaisal (2019) ondersteunt de resultaten in dit onderzoek. Hij toont een significante associatie tussen het uitvoeren van labo-onderzoeken en de totale doorstroomtijd. Ook geven zowel
zorgverleners als patiënten in zijn onderzoek aan dat het wachten op laboresultaten een duidelijke factor is, gerelateerd aan verlengde doorstroomtijden op de spoedafdeling. Een kortere wachttijd voor de labo-onderzoeken is essentieel voor het verminderen van de totale doorstroomtijd en een betere doorstroom van patiënten [1,12,41,46,48]. Daarom rijkt
de literatuur verschillende strategieën aan. Een eerste strategie is het gebruik van POCT (Point-of-care testing) [32,41]. De CRP-sneltest in onze studie is hiervan een uitstekend
voorbeeld. Een tweede strategie die wordt aangereikt, is de implementatie van diagnostische testaanvragen aan de triage.Uit een experimentele studie van Li (2018), is gebleken dat het aanvragen van bloed, urine en ontlasting bij kinderen door de triageverpleegkundige resulteert in een kortere doorstroomtijd (p<0,001). Twee andere strategieën zijn het aankopen van snellere labotoestellen en het ontwikkelen van een manier om personeel te verwittigen wanneer resultaten beschikbaar zijn [12].
6.1.6. Instaptijd pediatrie
Wanneer beslist wordt dat een opname noodzakelijk is, dient het kind intern getransfereerd te worden naar de afdeling pediatrie. Een lange instaptijd is één van de hoofdoorzaken van een verlengde doorstroomtijd [45]. Zowel vanuit de kwantitatieve als
kwalitatieve data in deze studie, is duidelijk aan te tonen dat de instaptijd naar de afdeling pediatrie heel kort is en de invloed op de totale doorstroomtijd daardoor minimaal is (tabel 3).
6.1.7. Instroom en bezettingsgraad
Instroom en bezettingsgraad veroorzaken naast een langere doorstroomtijd ook de kans op minder kwaliteit van zorg [9,33,47,49,57]. De kwantitatieve resultaten in dit onderzoeken
bevestigen dat een hoge instroom van patiënten per uur en een hoge bezetting van patiënten per dag de doorstroomtijd negatief beïnvloeden (tabel 3). In het lineair regressiemodel voor de totale pediatrische populatie zien we dat zowel de bezettingsgraad als de instroom een sterk significante rol spelen in het voorspellen van de totale doorstroomtijd. Bij de patiënten met code rood stellen we vast dat deze
variabelen niet langer als significante voorspellers optreden. We kunnen concluderen dat het triagesysteem er dus voor zorgt dat patiënten met code rood voorrang krijgen op andere patiënten en daardoor geen hinder ondervinden van de bezetting en instroom op spoed. Aangezien de totale doorstroomtijd van patiënten met code rood toch langer is dan fast-track-patiënten, wordt hier nogmaals de invloed van diagnostische testen op de totale doorstroomtijd bevestigd.
De participanten in deze studie stellen maatregelen, zoals het inschakelen van extra personeel, voor om de drukte op hun dienst onder controle te houden.
6.1.8. Personeelsbestaffing
Personeelstekort wordt geassocieerd met overbevolking op de spoedafdeling[12,41] en
leidt tot langere doorstroomtijden[29,48]. De participanten in deze studie geven
personeelstekort aan als één van de mogelijke knelpunten voor langere doorstroomtijden bij kinderen. Een eerste tekortkoming die zij ervaren is de gebrekkige administratieve en logistieke ondersteuning op hun dienst. Zij ervaren een hoge administratieve last en geven aan dat het inschakelen van extra administratieve of logistieke ondersteuning de werkdruk kan verminderen. Een review van Bellow & Gillespie (2014) lijkt die stelling te bevestigen. Desondanks werd geen verbetering vastgesteld in de doorstroomtijden van kinderen bij de onderzoeken van Heathon et al. (2016 en 2017) met secretaresses op de spoedafdeling. Daarnaast geven de zorgverleners twee belangrijke piekmomenten weer die volgens hen leiden tot personeelstekort. Wanneer een hoge spoedbezetting tegelijkertijd voorkomt met het uitrukken van ziekenwagen en MUG (mobiele urgentiegroep), hebben ze het gevoel dat de kritieke zone onderbemand is. Dit vormt enkel een knelpunt in de voormiddag omdat er ’s namiddags ondersteuning voorzien is van een extra ambulancier. Daarnaast stellen zij ook dat de aanwezigheid van slechts één spoedarts na 20u ontoereikend is. Opnieuw hebben ze de indruk dat dit resulteert in langere doorstroomtijden, vooral op momenten dat de spoedarts dient uit te rukken met de MUG. Het aanpassen van personeel aan de gekende periodische pieken is een hele uitdaging, maar wel één van de hoofdoplossingen om die doorstroom te verbeteren [7,40].
6.1.9. Infrastructuur en accommodatie
Het belangrijkste probleem dat geïdentificeerd kan worden vanuit de kwalitatieve data, is de gebrekkige infrastructuur en accommodatie. In de interviews wordt dit knelpunt onderbouwd met 68 citaten van tien verschillende participanten. Daarnaast wordt dit knelpunt ook vanuit alle vijf de observaties ondersteund. De variabele kon niet gestaafd worden aan de hand van kwantitatieve data, waardoor de negatieve gevolgen m.b.t. tot totale doorstroomtijd onduidelijk zijn. Ook vanuit de literatuur is hierover weinig bewijs ter beschikking. Eén kleinschalig onderzoek in Californië toont plaatsgebrek aan als één van de mogelijke oorzaken voor een verlengde doorstroomtijd [42]. Vanuit de interviews en
observaties wordt wel duidelijk dat zowel patiënt- als personeelstevredenheid negatief beïnvloed worden door dit knelpunt. De verpleegkundigen geven meermaals aan dat de indeling en de grootte van de wachtruimtes nefast zijn voor de patiënttevredenheid. Onderzoek van Bürstrom (2013) en Angland, Dowling & Casey (2014) bevestigt deze bewering. Kleine wachtruimtes zorgen voor een fysiek dichtere bevolking waarbij alle stoelen bezet zijn, patiënten op de gang wachten,… Patiënten ervaren zulke situaties als onaanvaardbaar wachten waardoor ook de kans op agressie vergroot. Voor de medewerkers op de spoedafdeling creëert het probleem frustratie en schaamte. Ook Guthrie, King & Monroe (2009) tonen in hun onderzoek aan dat patiënten tijdens het wachten op de spoedafdeling veel belang hechten aan stilte, privacy, comfort en weinig heen-en-weer-geloop tijdens het wachten. Vanuit dat bewijs veronderstellen we dat de infrastructuur en accommodatie op deze spoedafdeling ontoereikend zijn om aan de verwachtingen van de patiënt te voldoen.
6.1.10. Verpleegkundig materiaal
Volgens de participanten is het verpleegkundig pediatrisch materiaal op de afdeling van onvoldoende kwaliteit of onvoldoende in voorraad. De invloed daarvan op de totale doorstroomtijd van kinderen staat niet beschreven in de literatuur. Wel toont een Iranese studie aan dat gebrek aan materiaal een factor is die stress bij verpleegkundigen vergroot [22].
6.1.11. Communicatie
Slechts twee participanten ervaren communicatie en informatie naar de patiënten toe als knelpunt. Hiervoor halen zij tijdsgebrek aan als één van de mogelijke oorzaken. Ook in de literatuur vinden we terug dat verpleegkundigen tijdsgebrek aangeven als barrière voor goede communicatie met de patiënt [4,51]. De ervaring van de participanten is in
contrast met wat werd vastgesteld tijdens de observaties. Gebrekkige communicatie bleek bij meerdere participanten voor problemen te zorgen. Daardoor ontstond geregeld verwarring en frustratie bij de patiënt en familie.
Naast communicatieproblemen tussen patiënt en zorgverlener, leidt ook gebrekkige communicatie tussen zorgverleners zelf tot minder kwaliteit van zorg, minder patiënttevredenheid, agressie, … [4]. Tijdens de interviews gaf slechts één participant de
communicatie binnen het team zelf aan als knelpunt. Vanuit de observaties kan dit ook slechts met één voorbeeld gestaafd worden.
Drie redenen verduidelijken waarom het nu zo belangrijk is de communicatie binnen het proces te optimaliseren. Eerst en vooral geven de patiënten zelf aan dat ze veel belang hechten aan communicatie binnen het hele proces. Cook, Watt, Wertzler & Quan(2006) geven aan dat patiënten verwachten dat ze geïnformeerd worden over de wachttijden, de reden voor het uitvoeren van bepaalde onderzoeken, de testresultaten,… En opvallend is dat patiënten aangeven dat ze minstens elk half uur informatie wensen te ontvangen. Daarnaast geven ook zorgverleners aan dat correcte en oprechte communicatie met patiënt en familie noodzakelijk is [54]. Ondanks het laag aantal participanten dat
communicatie aangeeft als knelpunt in deze studie, halen toch vier participanten aan dat ze het belangrijk vinden om vaker de tijd te nemen om patiënten beter te informeren. Ook willen zij investeren in een uitgebreider educatieaanbod voor de patiënten op dienst. Ten slotte worden belangrijke maatstaven zoals patiënttevreden- en veiligheid en kwaliteit van zorg bepaald door de kwaliteit van de communicatie [4,6,51,54]. Het organiseren van
passende communicatietraining voor de zorgverleners op de spoedafdeling is dus aangewezen [6].
6.1.12. Onbegrip ouders
Volgens de participanten bemoeilijkt onbegrip van patiënten tijdens het doorstroomproces hun werk. In deze studie leiden drie factoren tot onbegrip bij patiënt of ouder: het triageproces, de wachttijden en de verwachtingen van de ouders.
Twee participanten geven aan dat patiënten onvoldoende respect hebben voor het triageproces en dan vooral m.b.t. de wachtvolgorde. De literatuur toont ons nochtans aan dat mensen begrijpen dat patiënten met ernstigere problematiek worden voorgenomen
[17,54]. Wel is het zo dat patiënten het triageproces niet altijd goed begrijpen. Het correct
informeren van de patiënten over het triagesysteem en de wachttijd speelt dus een belangrijke rol [54].Vier participanten geven aan dat er ook over de wachttijden doorheen
het totale proces regelmatig onbegrip heerst bij de patiënten. Voorbeeld: ‘’of anders als je te
lang wacht, heb je toch de ouders op uw dak ze” (p1). Cooke (2006) stelt dat patiënten
verwachten dat ze onmiddellijk onderzocht worden, eenmaal ze in een behandelkamer geplaatst zijn. Aangezien kinderen in deze studie zelden in de wachtkamer dienden plaats te nemen en dus hoofdzakelijk wachttijd doorbrachten in de behandelkamer, kan het ervaren onbegrip van ouders deels hieruit verklaard worden. Ten slotte gaven twee participanten aan dat onbegrip van ouders vooral te linken is aan de persoonlijke verwachtingen die ouders vooraf stellen over het doorstroomproces.