DOORSTROOMPROCES VAN DE
PEDIATRISCHE PATIËNT OP DE
SPOEDAFDELING VAN EEN
MIDDELGROOT PERIFEER VLAAMS
ZIEKENHUIS
Aantal woorden: 6997
Julie De Wolf
Stamnummer: 01601138
Promotor: Prof. dr. Paul Gemmel Mentor: Mevr. Bieke De Baere
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van master in de verpleegkunde en de vroedkunde
©Copyright UGent
Without written permission of the thesis supervisor and the authors it is forbidden to reproduce or adapt in any form or by any means any part of this publication. Requests for obtaining the right to reproduce or utilize parts of this publication should be adressessed to the promotor.
A written permission of the thesis supervisor is also required to use the methods, products and results described in this work for publication or commercial use and for submitting this publication in scientific contests.
Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van zowel de promotor als de auteurs is overnemen, kopiëren, gebruiken of realiseren van deze uitgave of gedeelten ervan verboden. Voor aanvragen tot of informatie in verband met het overnemen en/of gebruik en/of realisatie van gedeelten uit deze publicatie, wend u tot de promotor.
Voorafgaande schriftelijke toestemming van de promotor is eveneens vereist voor het aanwenden van de in de masterproef beschreven (originele) methoden, producten en resultaten voor publicatie of commercieel nut en voor de inzending van deze publicatie ter deelname aan wetenschappelijke prijzen of wedstrijden.
DOORSTROOMPROCES VAN DE
PEDIATRISCHE PATIËNT OP DE
SPOEDAFDELING VAN EEN
MIDDELGROOT PERIFEER VLAAMS
ZIEKENHUIS
Aantal woorden: 6997
Julie De Wolf
Stamnummer: 01601138
Promotor: Prof. dr. Paul Gemmel Mentor: Mevr. Bieke De Baere
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van master in de verpleegkunde en de vroedkunde
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
Inhoudstabel
Het woord vooraf ... 8
1. Abstract (Nederlands) ... 9 2. Abstract (Engels) ... 10 3. Inleiding ... 11 4. Methodologie ... 13 4.1. Studiedesign ... 13 4.2. Studiepopulatie ... 13 4.2.1. Kwalitatieve data ... 13 4.2.2. Kwantitatieve data ... 14 4.3. Datacollectie ... 14 4.3.1. Semi-gestructureerde interviews ... 14 4.3.2. Directe observatie ... 15 4.3.3. Documentanalyse ... 15 4.3.4. Kwantitatieve gegevens ... 15 4.4. Data analyse ... 16 4.4.1. Interviews... 16 4.4.2. Observaties ... 16 4.4.3. Kwantitatieve data ... 16 4.4.4. Data-triangulatie ... 17 4.5. Ethische beschouwingen ... 17 5. Resultaten ... 18 5.1. Interviews ... 18
5.1.1. Sterktes in het proces ... 19
5.1.2. Knelpunten in het proces ... 20
5.1.3. Verbetervoorstellen ... 21
5.2. Observaties ... 23
5.3. Kwantitatieve resultaten ... 26
5.3.1. Beschrijvende resultaten ... 26
5.3.2. T-toetsen... 27
5.3.3. Meervoudige lineaire regressie ... 32
6. Discussie ... 35
6.1. Integratie resultaten ... 35
6.2. Praktijkimplicaties ... 43
6.3. Methodologische beperkingen ... 44
8. Referentielijst... 46
9. Bijlagen ... 50
Bijlage 1: informatiebrief en toestemmingsformulier interviews ... 50
Bijlage 2: informatiebrief en toestemmingsformulier observaties ... 54
Bijlage 3: interviewguide ... 60
Bijlage 4: codeboom ... 61
Bijlage 5: Observatieformulier ... 62
Bijlage 7: SPSS - aanvullende figuren - boxplotten ... 63
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
1. Abstract (Nederlands)
Achtergrond: verlengde doorstroomtijden van kinderen op de spoedafdeling worden
geassocieerd met minder patiëntveiligheid en -tevredenheid en resulteren in minder kwaliteit van zorg. Daarnaast beïnvloeden ook tal van niet-meetbare variabelen het doorstroomproces.
Doelstelling: deze studie is een eerste aanzet om het volledige doorstroomproces van
kinderen van 0 tot 16 jaar op de spoedafdeling van een middelgroot perifeer Vlaams ziekenhuis in kaart te brengen. Ze heeft als doel knelpunten in het proces vast te stellen en na te gaan welke initiatieven kunnen worden aangereikt om het proces te optimaliseren.
Methode: de opzet van de studie is een enkelvoudige gevalsstudie. Datatriangulatie werd bekomen door kwantitatieve data van 2273 kinderen te combineren met kwalitatieve data, bestaande uit documentanalyse, twaalf interviews van verpleegkundigen en artsen, en vijf observatiedagen op de spoedafdeling.
Resultaat: de integratie van de kwantitatieve en kwalitatieve resultaten toonden de
variabelen bloedafname en de wachttijd tot 1e contact arts als grootste knelpunten aan.
Daarnaast onthulden de interviews nog vier andere knelpunten: de huidige infrastructuur
en accommodatie, het gebrek aan geschikt verpleegkundig materiaal, personeelstekort
en onbegrip van ouders. Vanuit de observaties komt communicatie tussen zorgverlener en patiënt als prioritair knelpunt naar voor.
Conclusie: de studie identificeerde verschillende variabelen die het doorstroomproces
negatief beïnvloeden. Het ziekenhuismanagement kan zich op basis van die resultaten verder verdiepen in de grootste knelpunten en aldus meer diepgaande analyses per knelpunt uitwerken.Op basis van de nieuwe inzichten die daaruit voortkomen, kunnen ze bepalen welke verbetervoorstellen het meest geschikt zijn om op de spoedafdeling te implementeren.
2. Abstract (Engels)
Background: prolonged throughput times of children at the emergency department are
associated with less patient safety and satisfaction and result in lower quality of care. In addition, many non-measurable variables influence the throughput process.
Objective: this study is a first step to map the complete throughput process of children
from 0 to 16 years of age at the emergency department of a medium-sized peripheral Flemish hospital. It aims to identify bottlenecks in the process and to identify which initiatives can be proposed to optimize the process.
Method: the design of the study is a single case study. Data triangulation was obtained
by combining quantitative data from 2273 children with qualitative data, consisting of document analysis, twelve interviews with nurses and doctors, and five days of observation at the emergency department.
Result: the integration of the quantitative and qualitative results indicate the variables blood collection and the waiting time to first contact with a physician as major
bottlenecks. In addition, the interviews revealed four other bottlenecks: the current
infrastructure and accommodation, the lack of suitable nursing material, staff shortages
and incomprehension of parents. The observations reveal that communication between care provider and patient is the key bottleneck.
Conclusion: the study identified various variables that negatively influence the throughput
process. On the basis of these results, hospital management can further explore the biggest bottlenecks and thus elaborate more in-depth analyses per bottleneck. Based on the resulting new insights, they can determine which improvement proposals are most suitable for implementation in the emergency department.
DE MASTERFPROEF IS IN ARTIKELVORM GESCHREVEN. DE UITGEBREIDE RAPPORTAGE VAN DE SYSTEMATISCHE LITERATUURSTUDIE MAAKT GEEN DEEL UIT VAN HET GESCHREVEN ARTIKEL. DE LITERATUURSTUDIE WERD EERDER BEOORDEELD IN HET GELIJKGENOEMDE OPLEIDINGSONDERDEEL.
3. Inleiding
Overbezetting is één van de grootste problemen op de spoedafdelingen wereldwijd. Volgens het input-throughput-output-model van Asplin (2003) is één van de mogelijke beïnvloedende variabelen voor die overbezetting de doorstroom van patiënten op de spoedafdeling. Door het urgente en complexe karakter van de pathologieën op de spoedafdeling is een snelle doorstroom heel belangrijk. Echter blijkt dit de laatste jaren een belangrijk knelpunt te zijn wereldwijd [5,8,11].
Doorstroomtijden worden gebruikt als kwaliteitsindicator voor de algehele efficiëntie en overbevolking van spoedafdelingen wereldwijd. De bestaande literatuur toont de complexiteit van het probleem en geeft tal van negatieve gevolgen weer op zowel micro-, macro- als mesoniveau. Recente studies tonen aan dat lange doorstroomtijden de kwaliteit van zorg en klinische resultaten negatief beïnvloeden. Zo bijvoorbeeld vergroten een langere opnameduur en vertraagde diagnoses de kans op bijwerkingen bij patiënten
[8,33]. Daarnaast worden lange doorstroomtijden negatief geassocieerd met patiënt- en
personeelstevredenheid [11,13,14,38,42,50]. Ten slotte brengen de doorstroomtijden ook
cruciale uitgaven met zich mee. Daardoor ontstaat druk vanuit de overheid om de doorstromingte optimaliseren en de wachttijden te verkorten [8,21].
De belangrijkste knelpunten die aanleiding geven tot het ontstaan van doorstroomproblemen zijn de overbezetting op de spoedafdeling en de toegangsblokkering als gevolg van de bezettingsgraad op andere diensten[5,8,11,15,27,48,49].
De totale toename van het patiëntvolume is één van de meest opvallende trends. In België nam het aantal spoedcontacten toe van ongeveer drie miljoen in 2009 naar 3,2 miljoen in 2012 [19]. Daarnaast worden heel wat andere oorzaken in de literatuur
doorstroomproces zelf een belangrijke invloed uit te oefenen op de totale doorstroomtijd. Die wachttijden ontstaan aan de triage, in de wacht- en onderzoekskamers, vóór het eerste contact met de arts en bij het wachten op een vrij ziekenhuisbed [1,2,15,33,48]. Verder
beïnvloeden heel wat variabelen het doorstroomproces negatief: o.a. de beschikbaarheid van specialisten, de verhoogde complexiteit van patiënten, het tekort aan verpleegkundig personeel en administratieve ondersteuning [8,10,15,48]. Eenmaal alle knelpunten van het
doorstroomproces bepaald zijn, kunnen oplossingen ter implementatie geformuleerd worden.
Studies met bettrekking tot de pediatrische populatie zijn schaars. Sinds 2015 beschreven negen studies een experimentele opzet m.b.t. de pediatrische populatie. Deze onderzoeken implementeerden verschillende verbetervoorstellen, meestal met gemengde eindresultaten [3,16,20,25,26,34-36,44]. Enkel de onderzoeken van Li et al. (2018) en
Al-Onazi et al. (2018) toonden een sterke significante verbetering van het proces na de invoer van hun experiment. Li et al. (2018) onderzocht de ‘Rapid Medical Evaluation’, waarbij diagnostische onderzoeken bij kinderen reeds werden aangevraagd in de wachtzaal of aan de triage. Al-Onazi et al. (2018) implementeerde ‘Pediatric rapid Asssessment and Management’, waarbij het doel is om kinderen met een triageniveau 3 of 4 op minder dan 30 minuten te beoordelen en begeleiden.
Deze resultaten tonen aan dat het proces van kinderen op de spoedafdeling heel complex is. Grondige analyse van de knelpunten is noodzakelijk vooraleer men kan overgaan tot de implementatie van verbetervoorstellen. Daarom zal deze studie het probleem vanuit verschillende invalshoeken benaderen, zowel kwantitatief als kwalitatief. De studie is een eerste aanzet om het volledige doorstroomproces van kinderen van 0 tot 16 jaar op de spoedafdeling in kaart te brengen.
4. Methodologie
4.1. Studiedesign
De studie richt zijn pijlen op één onderzoekseenheid; de spoedafdeling van een middelgroot perifeer Vlaams ziekenhuis (België). Ze wenst het proces van zowel ambulante als gehospitaliseerde pediatrische patiënten op de spoedafdeling in kaart te brengen. Het ziekenhuis beschikt over 399 bedden waarvan 18 pediatrische. Op jaarbasis ontvangt de spoedafdeling ruim 20 000 patiënten waarvan dagelijks gemiddeld 11 kinderen tot 16 jaar (persoonlijke communicatie 17 maart 2020).
De studie wenst een antwoord te bieden op volgende onderzoeksvraag: ‘welke knelpunten spelen een rol in het doorstroomproces van de pediatrische patiënten op de spoedafdeling?’
Om een volledig beeld van het proces in zijn context te verkrijgen, is het belangrijk dat ook de relatie met de omgevingsfactoren wordt nagegaan. Daarom werd een enkelvoudige gevalstudie opgezet volgens de richtlijnen van Yin (2018). De onderzoeker combineert daarom kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden. Data-triangulatie ontstaat door de combinatie van interviews, directe observatie, documentanalyse en retrospectieve kwantitatieve data uit het EPD (elektronisch patiëntendossier).
4.2. Studiepopulatie
4.2.1. Kwalitatieve data
Met betrekking tot het afnemen van de interviews past de onderzoeker in eerste instantie doelgerichte steekproeftrekking toe. Enkel personen tewerkgesteld op de spoedafdeling kwamen in aanmerking. Met het oog op heterogeniteit werd een variatie beoogd in geslacht, werkervaring en functie. Op basis van de inzichten van de eerste interviews
werd overgegaan tot theoretische steekproeftrekking. Interviews werden verder afgenomen tot alle concepten verhelderd waren en data-saturatie bereikt werd [30].
Het tweede luik van de kwalitatieve gegevensverzameling bestond uit directe observaties. Omdat de populatie onmogelijk op voorhand gekend kon zijn vanwege het urgente karakter van de spoedafdeling, werd een gemakkelijkheidssteekproef toegepast. De triageverpleegkundige sprak de ouder(s)/voogd van de pediatrische patiënten die zich op de observatiedagen aanmeldden op de spoedafdeling, aan. Elk kind tot 16 jaar had evenveel kans in de studie betrokken te worden.
4.2.2. Kwantitatieve data
Alle patiënten t.e.m. 16 jaar oud, die zich aanmeldden op de spoedafdeling werden geïncludeerd. Omdat Krall (2016) in zijn studie concludeerde dat de totale doorstroomtijd van gehospitaliseerde patiënten een invloed uitoefent op deze van de ambulante patiënten, werden beide patiëntengroepen meegenomen in deze studie. De retrospectieve data werden opgehaald uit het EPD voor de periode 1 januari 2019 tot 31 juni 2019. Een ruime tijdspanne van zes maand werd gekozen om de representativiteit van het onderzoek te vergroten. Naast de leeftijd van de patiënt werden geen andere demografische variabelen verzameld.
4.3. Datacollectie
4.3.1. Semi-gestructureerde interviews
De onderzoeker stelde vooraf aan de interviews een semi-gestructureerde interviewgids op. Deze ontstond vanuit de onderzoeksvraag en relevante thema’s uit de literatuur. De interviews beoogden niet meetbare variabelen in het proces te achterhalen en deze af te toetsen met de visie van de participanten en de verzamelde kwantitatieve gegevens.
4.3.2. Directe observatie
Uit de literatuur blijkt dat de grootte van de bestaffing het doorstroomproces van de patiënt beïnvloedt [10]. Daarom koos de onderzoeker voor directe in plaats van
participerende observatie. Directe observatie is heel belangrijk om ook de context in rekening te brengen en de realiteit van het ziekenhuis te begrijpen [54]. Om het hele
doorstroomproces te volgen werd een observatieformulier gebruikt, met daarbij extra aandacht voor de niet-meetbare variabelen.
4.3.3. Documentanalyse
Het gebruik van documentanalyse was er hoofdzakelijk op gericht om meer inzicht te krijgen in bestaande beleidsplannen en procedures en na te gaan welke rol deze spelen in het proces. De documenten werden geraadpleegd via de zoekpagina van het intranet van het betrokken ziekenhuis.
Daarnaast werden ook persoonlijke documenten zoals mailverkeer en verslagen van gesprekken met de hoofdverpleegkundige, de zorgmanager en beleidsmedewerker specifiek in het kader van dit onderzoek geïncludeerd.
4.3.4. Kwantitatieve gegevens
De afhankelijke variabele in dit onderzoek is de ‘totale doorstroomtijd’. Deze continue variabele (uitgedrukt in minuten) wordt beschreven als de tijd tussen het moment waarop de patiënt zich aanmeldt op de spoedafdeling en het moment waarop de patiënt de spoedafdeling verlaat of opgenomen wordt op de interne afdeling pediatrie.
Naast de totale doorstroomtijd werden negen onafhankelijke parameters verzameld. De relatie van volgende variabelen met totale doorstroomtijd werd bekeken: opnamemoment, triagecode en triagetijd, tijd in de wachtzaal, eerste contact arts, bloedafname, de instaptijd (de tijd tussen het moment waarop de spoedafdeling belt naar de afdeling pediatrie dat de patiënt klaar is en het tijdstip waarop de pediatrisch verpleegkundige de patiënt effectief afhaalt) en ten slotte de bezetting en instroom op de spoedafdeling.
4.4. Data analyse
4.4.1. InterviewsOm de interne validiteit van het onderzoek te vergroten, werden alle interviews opgenomen en meermaals beluisterd. Nadien werden deze uitvoerig en in detail getranscribeerd. Alle interviews werden geanalyseerd en gecodeerd via het software programma NVIVO versie 11. In eerste fase werd door de onderzoeker open gecodeerd. Vervolgens werd het aantal codes gereduceerd door axiaal te coderen. Nadien werd samenhang en structuur gezocht tussen de codes en werd een codeboom opgemaakt (bijlage 4).
4.4.2. Observaties
De observaties werden thematisch geanalyseerd en vergeleken met elkaar. Terugkerende waarnemingen werden eruit gefilterd en meegenomen in de resultatensectie.
4.4.3. Kwantitatieve data
De kwantitatieve data werden geanalyseerd met het softwareprogramma ‘SPSS statistics 26’. De resultaten werden statistisch significant beschouwd wanneer de p-waarde <0,05 was en de betrouwbaarheidsintervallen geen nul bevatten. Omwille van scheefgroei van de afhankelijke variabele ‘totale doorstroomtijd’, werd bij de groepen met een steekproef kleiner dan 100 patiënten een logtransformatie uitgevoerd. Voor de grotere groepen kon gebouwd worden op de centrale limietstelling.
Om de individuele relatie na te gaan tussen de onafhankelijke variabele en de ‘totale doorstroomtijd’, werden afhankelijk van het aantal categorieën, independent sample t-testen of enkelvoudige ANOVA-analyses uitgevoerd. Wanneer de voorwaarden voor het uitvoeren van de parametrische testen niet voldaan waren, werden de non-parametrische varianten ‘Wilcoxon’ en ‘kruskall wallis’ uitgevoerd.
Nadien werden meervoudige lineaire regressiemodellen opgesteld om na te gaan welke onafhankelijke variabelen als voorspellende variabele optreden voor de totale doorstroomtijd. Multicollineariteit tussen de variabelen werd vooraf nagegaan. Indien er geen maatstaf aanwezig was om de onafhankelijke variabelen te dichotomiseren, gebeurde dit op basis van de mediaan.
4.4.4. Data-triangulatie
Het iteratief proces in dit onderzoek ontstond door afwisseling van datacollectie en – analyse tussen de kwantitatieve en kwalitatieve data. Vanuit de eerste resultaten van de kwantitatieve data en de eerste interviews, werden inzichten verworven en meegenomen voor de directe observatie en verdere afname van interviews tot wanneer datasaturatie bereikt werd.
4.5. Ethische beschouwingen
De studie werd goedgekeurd door de ethische commissies van de onderwijsinstelling en het betrokken ziekenhuis. Aan elke participant werd vooraf aan het onderzoek expliciete toestemming gevraagd voor deelname aan de studie.
Voor de directe observaties werd een korte informatiebrief en een toestemmingsformulier voorgelegd aan de ouders/voogd van het kind, in het Nederlands of Frans. Daarnaast dienden kinderen ouder dan twaalf jaar expliciet hun toestemming te verlenen via een apart toestemmingsformulier. De participanten voor de interviews ondertekenden ook een toestemmingsformulier om onder o.a. vertrouwelijkheid van informatie te verzekeren. Zij gaven expliciete toestemming voor opname van het interview maar konden zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek.
De kwantitatieve data werden door een kwaliteitsmedewerker van het betrokken ziekenhuis uit het EPD gehaald en gepseudonimiseerd aangereikt aan de onderzoeker.
5. Resultaten
De resultaten worden gerapporteerd in drie delen. In eerste instantie worden de resultaten van de semigestructureerde interviews beschreven. In een tweede luik wordt kort een overzicht gegeven van de belangrijkste bevindingen uit de observaties. Ten slotte worden in een derde luik de kwantitatieve resultaten toegelicht.
5.1. Interviews
In totaal werden twaalf participanten geïnterviewd. De interviews vonden plaatsen tussen begin oktober 2019 en eind februari 2020. De gemiddelde duur bedraagt 44 minuten met een minimum van 33 en een maximum van 61 minuten. De karakteristieken van de participanten worden weergegeven in tabel 1.
Tabel 1: karakteristieken van de participanten
Variabele Karakteristieken van de participanten (n = 12) n Geslacht Man 3 Vrouw 9 Functie Verpleegkundige 8 Leidinggevende 2 Spoedarts 1 Pediater 1 Leeftijd (jaar) < 25 jaar 1 25-35 jaar 5 35-45 jaar 3 45-55 jaar 2 55-65 jaar 1
Op de vraag hoe de participanten het doorstroomproces van de pediatrische patiënten op hun spoedafdeling ervaren, is overwegend geantwoord dat ze het proces als positief ervaren (n=6), bijvoorbeeld: “Ik denk… Ja ik vind dat wel goed. Euhm… Ik denk dat dat ook
nog redelijk snel gaat met kinderen.” (p2) en “Ja, ik vind eigenlijk dat alles wel redelijk vlot
5.1.1. Sterktes in het proces
Aansluitend bij die positieve ervaringen, polste de onderzoeker naar concrete variabelen die het proces positief beïnvloeden. Volgens meer dan 50% van de participanten spelen volgende variabelen een positieve rol in het doorstroomproces van de kinderen (tabel 2).
Eerst en vooral wordt de wachttijd tot eerste contact arts als goed ervaren door de participanten (n=10). Ze hebben de indruk dat de patiënt tijdig gezien wordt door de spoedarts of door de pediater wanneer het kind jonger is dan drie maand. Bijvoorbeeld:
“Ja. En de dokters zijn ook wel meestal redelijk snel. Als ge zegt van ‘kijk ik heb daar een kindje binnen gezet’, dan gaan ze ook wel meestal redelijk snel gaan kijken. Ellé, dat gevoel heb ik toch.” (p10)
Vervolgens wordt het triageproces als sterkte aangehaald (n=10). Het huidige triagesysteem zorgt ervoor dat een juiste inschatting van de toestand van het kind gemaakt kan worden en dat het kind op het gepaste moment door de juiste persoon gezien wordt. Bijvoorbeeld: “Euhm… ja eigenlijk, bij de start… die triage dat is een goed systeem dat we nu sinds een paar jaar uitvoeren. Euhm. triage, als dat goed gedaan wordt, euhm… dan halen we de heel erg zieke kinderen er wel vlug uit en worden ze ook vlug gezien.” (p3)
Ook werd de instaptijd van de kinderen naar de pediatrische afdeling aangehaald als sterkte (n=10). Eénmaal de patiënt is afgewerkt op spoed, vinden de participanten dat de kinderen snel doorstromen naar de afdeling pediatrie. Bijvoorbeeld: “Als ge belt bijvoorbeeld naar pediatrie, komen ze meestal wel supersnel, ellé, om die kinderen. Meestal binnen het kwartier of zo zijn die er wel. Terwijl dat dat bij volwassenen meestal wel lang duurt.” (p10)
Een vierde sterkte in het proces is de wachttijd m.b.t. radiologie. Zowel de wachttijd tot het uitvoeren van het onderzoek, als de wachtduur tot het ontvangen van de resultaten, is heel kort (n=9). Bijvoorbeeld: “Dat gaat eigenlijk heel vlot. Die zijn eigenlijk… ik denk dat ze daar ook wel op letten boven dat kindjes heel vlug euh, ellé voorgenomen worden. Want die zijn meestal uitgekleed van bij ons, in een body, gaan met een klein dekentje naar boven. Dus die zitten daar ook dan… die zijn heel snel terug beneden en gaan dan terug naar de pediatriebox. Dat duurt eigenlijk niet lang, vijf à tien minuten denk ik.” (p3)
Ten slotte wordt de CRP-sneltest (C-reactive protein test) door acht participanten benoemd als sterkte. De test vermijdt veneuze bloedafnames bij kinderen en leidt tot een kortere doorlooptijd. Bijvoorbeeld: “wel, euh, ik vind het zeer goed dat die POCtest nu ingevoerd is bij ons. Die CRP sneltest. Waarom? Omdat ge daardoor een eerste beeld krijgt of dat de CRP gestegen is of niet. En dat ge aan de hand daarvan kunt beslissen of het nodig is een volledige bloedafname te doen of niet. Dus in dat opzicht, versnelt dat wel de doorstroomtijd.” (p8)
5.1.2. Knelpunten in het proces
Ondanks de vele sterktes in het doorstroomproces worden door de participanten toch ook een aantal knelpunten benoemd. Meer dan 80% van de participanten haalt volgende knelpunten aan (tabel 2).
De huidige infrastructuur en accommodatie belemmert doorheen elke fase in het proces een optimale werking van de spoedafdeling (n=10). Zowel de structurele inrichting als de beperkte wacht- en werkruimtes, zorgen voor frustratie bij de participanten. Twee voorbeelden: “Dat gaat dan over kindvriendelijk ontvangst. Door de manier waarop we georganiseerd zijn, door onze infrastructuur, euh, staan ze nu samen met volwassen patiënten die met allerhande problemen komen, of wonden he… die kinders staan daartussen. Dat is
eigenlijk ook niet ideaal lijkt mij.” (p5) en “Wachtzaal van, die naast is op intensieve, is misschien
drie vierkante meter. Ik vind dat veel te weinig. Er staan maar twee stoelen en één kleine tafel. Ik vind dat is, dat is veel te weinig. “ (p9)
Een tweede knelpunt dat wordt aangehaald, is het personeelstekort (n=10). Volgens de participanten situeert het personeelstekort zich vooral op momenten met een hoge patiëntenbezetting of op momenten waarbij de ziekenwagen en de MUG uitrukken. Een illustratie hierbij: “ja in de vroegdienst moet de, euh, verpleegkundige van de oriëntatie ook de ambulance doen. Dus als er dan een oproep is voor MUG en ambulance zijn die alle twee weg. Dus dan moet de kritieke zowel de fast track, als de pediatrie, als de kritieke doen. En dan moet de persoon van triage ook zo wat oriëntatie doen want er is daar dan niemand meer dus als er dan geen dagdienst is heb je uw handen wel vol met van alles dus… dan is dat wel wat moeilijk en dan moeten de mensen ook gewoon langer wachten. En dan hebben we ook niet altijd hulp als er dan een bloedafname moet gebeuren bij een kindje om dat dan… ja dat is niet altijd
gemakkelijk dan.” (p10)
Daarnaast geven de participanten aan dat de labo-onderzoeken een negatieve invloed uitoefenen op de totale doorlooptijd (n=8). Het uitvoeren van de onderzoeken zelf vergt tijd maar vooral het wachten op de resultaten duurt lang. Bijvoorbeeld: “Ja, dat duurt lang he. Voor een gemiddelde bloedafname… ja, moet ge toch een uur rekenen. Euhm, in drukke perioden is dat een uur en een half. En dat wil niet zeggen, dat als het gekend is, dat de spoedarts onmiddellijk de tijd heeft om dat te gaan meedelen of de pediater te verwittigen. Soms dan duurt dat langer he, uiteindelijk twee uur vooraleer er uiteindelijk iets mee gedaan wordt.” (p3)
Naast deze drie hoofdknelpunten gaf meer dan 50% van de participanten ook nog volgende knelpunten aan (tabel 2). Zeven participanten halen aan hoe de huidige organisatie van het wachtsysteem van de artsen optreedt als knelpunt. Vervolgens geven zes participanten weer dat het onbegrip van ouders op de spoedafdeling hun werk moeilijker maakt. Daarnaast zien ze het ontbreken van geschikt pediatrisch verpleegkundig materiaal als knelpunt in een vlotte doorstroom van de kinderen. Ten slotte wordt door zes participanten aangehaald dat de wachttijd tot het eerste contact met
de arts soms te lang oploopt. Volgens hen doet dat laatste probleem zich vooral voor na
20u wanneer de spoedarts weg is met de MUG.
5.1.3. Verbetervoorstellen
Op de tweede vraag, waarbij gepolst werd welke verbetervoorstellen het doorstroomproces verder zouden kunnen optimaliseren, haalde meer dan 50% van de participanten volgende verbetervoorstellen aan (tabel 2).
Eerst en vooral willen de participanten de infrastructuur en accommodatie op de spoedafdeling aanpassen (n=10). Ze leggen hierbij de nadruk op zowel indeling, uitbreiding als vernieuwing van de spoedafdeling. Een voorbeeld: “Ik denk ook dat ze niet goed gelegen zijn de pediatrische boxen. Ik denk dat we die ruimtes wel nog wat beter kunnen benutten en beter verdelen. En echt zo een box of drie naast elkaar. We hebben er nu twee oké, maar zo echt drie, vier naast elkaar. Veel groter en allemaal uniform.” (p8)
Daarnaast vinden ze het belangrijk dat er meer geïnvesteerd wordt in geschikt verpleegkundig pediatrisch materiaal (n=9). Meermaals halen ze aan dat het huidige materiaal niet voldoet aan de vereisten, of soms onvoldoende voorradig is waardoor de verpleegkundigen aangeven tijd te verliezen met zoeken naar het geschikte materiaal. Bijvoorbeeld: “Euhm, eventueel ook meer gerief voor euh pediatrische. Want dat vind ik soms wel dat dat wat ontbreekt. - I: en wat bedoel je daar dan mee? - P: hoh, ja, zoals euh soms spalkskes al klaar leggen… Dat is zo soms wel… Ellé, als ik op pediatrie prik bijvoorbeeld dan is dat echt zo een karreke puur met spalken en dit en dat en hier… de plakband die jullie hebben dat hebben wij niet.” (p7)
Ook negen participanten geven aan dat het belangrijk is meer in te zetten op het creëren van een kindvriendelijk ziekenhuis. Ze hechten belang aan een kindvriendelijke spoedafdeling maar geven daarnaast ook aan dat een kindvriendelijke werking ziekenhuis breed, belangrijk is. Een voorbeeld m.b.t. spoed: “Ik zou onze pediatrische box wat leuker aankleden. Euhm, ik vind dat onze pediatrische box niet echt aangenaam is voor kinderen. Dat is lijk een gewone box met hier en daar een Flintstone dat er aan de muur hangt. Dat is niet echt dat.” (p7)
Ten slotte komt ook het aanwerven van extra personeel regelmatig aan bod (n=7). Een extra pediater zou welkom zijn. Al ligt de nadruk vooral op de noodzaak aan logistieke en administratieve ondersteuning. Bijvoorbeeld: “ja we missen ook nog heel veel…logistiek… nee logistiek dat is nu in stukken door de ambulanciers. Maar ook administratie. Verpleegkundigen moeten zeer veel administratie doen, logistieke taken waardoor dat ze eigenlijk niet bij de patiënt… niet met de patiënt kunnen bezig zijn. En eigenlijk kun je dat denk ik een stuk wegtrekken door een goede logistieker die ook sterk is in administratie en ook een beetje secretariaatskills heeft en terzelfder tijd zo… Die zou heel veel kunnen oplossen.” (p5)
Tabel 2: samenvatting van de hoofdbevindingen (n ≥ 50%) van de semigestructureerde interviews m.b.t. de sterktes, knelpunten en verbetervoorstellen in het doorstroomproces
Thema Variabele Aantal
participanten
(n=12)
Aantal citaten
Sterktes
Wachttijd 1e contact arts 10 23
Instaptijd pediatrie 10 15
Triageproces 10 19
Wachttijd radiologie 9 15
CRP sneltest 8 9
Overdracht met pediatrie 6 6
Knelpunten Infrastructuur en accommodatie 10 68 Personeelstekort 10 20 Labo-onderzoeken 10 37 Wachtsysteem artsen 7 19 Onbegrip ouders 6 16 Verpleegkundig pediatrisch materiaal 6 11
Wachttijd 1e contact arts 6 11
Verbeter-voorstellen Infrastructuur en accommodatie 10 27 Verpleegkundig pediatrisch materiaal 9 20 Kindvriendelijk ziekenhuis 9 41 Personeel aanwerven 7 16 5.2. Observaties
Er vonden vijf observatiedagen plaats. Vijf participanten werden doorheen het hele proces geobserveerd. Drie participanten kregen ESI 3 en twee participanten ESI 4. De jongst geobserveerde patiënt was 2 maand, de oudste was 15 jaar.
Algemeen werd een positieve indruk ervaren over het traject van de kinderen op de spoedafdeling. Ouders en kind worden vriendelijk onthaald aan de triage en deze
verloopt ook vlot en grondig. De kinderen dienen niet of slechts heel kort plaats te nemen in de wachtzaal. Verpleegtechnisch verlopen alle onderzoeken heel vlot. Vervolgens wordt doorheen het hele proces een goede communicatie en samenwerking vastgesteld tussen de verschillende hulpverleners. Ook met de afdeling pediatrie was er een goed contact. De overdracht verliep professioneel en de instaptijd voor hospitalisatie was heel kort.
Naast de algemeen positieve indruk, worden twee knelpunten waargenomen. Ten eerste blijkt gebrek aan communicatie met en informatie aan de patiënt doorheen het hele proces een zeer belangrijke rol te spelen. Bij één participant kon de triage niet uitgevoerd worden zoals gewenst door taalproblemen. Bij een andere participant kon de verpleegkundige onvoldoende informatie geven over een onderzoek omdat dit in de Frans taal diende te gebeuren. Ook naar wachtervaring toe blijkt de manier waarop naar de patiënt toe gecommuniceerd wordt, belangrijk. Patiënten krijgen heel gebrekkige en soms verkeerde informatie over de mogelijk wachttijden en vervolgstappen in het proces.
… De verpleegkundige zone pediatrie komt binnen. Ze zegt kort dat ze een venflon zal plaatsen om bloed af te nemen. Geeft verder geen informatie aan de patiënt. Zegt niet wie ze is. Na de bloedafname zegt ze wel dat het ongeveer 30 minuten zal duren vooraleer het resultaat gekend is. Over de echo wordt niet gesproken. … Zeer lange wachtperiode van bijna 90min. zonder enig contact met een hulpverlener. Eerst leest de moeder een boek. De patiënt, maar vooral de moeder worden na drie kwartier wat ongeduldig. Na een uur begrijpt de moeder niet waarom er nog niemand langs kwam aangezien ze meegedeeld hebben dat de resultaten reeds na een half uur gekend zouden zijn. De moeder kijkt meermaals op haar horloge en gedraagt zich ongeduldig. Het meisje maakt oefeningen voor haar examen op haar GSM. … (observatie 2)
Daarnaast treedt de huidige infrastructuur en accommodatie op als knelpunt. De infrastructuur lijkt weinig aan kinderen aangepast. Er is bijvoorbeeld geen scheiding tussen kinderen en volwassenen aan de triage. Daarnaast ligt de wachtzaal pediatrie zeer ongunstig en is deze zeer klein. Ten slotte is er slechts één pediatrisch box ingekleed voor kinderen en is deze inkleding gedateerd.
…Tijdens het wachten is er heel veel passage in de gang. Er passeren patiënten die de lift naar radiologie moeten nemen. Er passeren spoedartsen en specialisten. Daarnaast passeren ook
meermaals verpleegkundigen en ambulanciers die de verpleegpost in- en uitlopen. Door het ronde venstertje van de verpleegpost zie je bijna de hele tijd personeel stil staan…. (observatie 4) … De verpleegkundige gaat samen met de patiënt naar radiologie. Ze nemen de lift. Eénmaal boven, verwittigt de spoedverpleegkundige de persoon van medische beeldvorming. De spoedverpleegkundige gaat terug weg. De patiënt dient even in de wachtzaal op radiologie te wachten. Na enkel minuten krijgt het kind koud. Hij verveelt zich ook. Er is niks aanwezig waar het kind met kan spelen, er is ook geen TV. … (observatie 5)
5.3. Kwantitatieve resultaten
5.3.1. Beschrijvende resultaten
De beschrijvende resultaten zijn terug te vinden in tabel 3.
De totale steekproef in het onderzoek bedraagt 2273 pediatrische patiënten. Daarvan zijn 1911 ambulante en 362 patiënten die gehospitaliseerd werden op de interne afdeling pediatrie. De meeste patiënten in de steekproef hebben ESI 4 (n= 1416). Daarnaast bevat de steekproef 706 patiënten met ESI 3, 105 patiënten met ESI 2 en slechts 49 patiënten met ESI 5. De steekproef bevat geen enkele patiënt met ESI 1.
De triagetijd wordt in dit onderzoek gedefinieerd als de tijd tussen de inschrijving van de patiënt in het EPD en de toekenning van de triagecode volgens de ESI. De gemiddelde triagetijd van de totale steekproef bedraagt 6,77 min.
Amper 3,04% (n = 69) van de patiënten moesten in de wachtzaal plaats nemen alvorens ze konden opgenomen worden in een pediatrische behandelkamer. Daar was geen enkele patiënt met ESI 2 en ESI 5 bij. Wel waren daar respectievelijk 46 en 23 patiënten met ESI 3 en 4 bij. De gemiddelde tijd in de wachtzaal bedraagt 33,39 min.
De wachttijd tot het eerste contact met de arts, werd bepaald op basis van de creatie van het contact dossier door de arts. Bij 157 patiënten werd geen contactdossier aangemaakt. Bij 452 patiënten werd het dossier pas aangemaakt na ontslag. Deze werden geëxcludeerd uit het onderzoek. Uiteindelijk houden we een steekproef van 1564 patiënten over. De gemiddelde wachttijd van de triage tot het eerste contact met een arts bedraagt hier 84,12 min.
Een bloedafname werd aangevraagd bij 17,06% (n=388) van de patiënten. De gemiddelde wachttijd vooraleer de resultaten van een bloedafname gekend zijn, is 41,18 min.
De instaptijd, diende manueel geregistreerd te worden. Dit leidde tot een kleine steekproef van 63 patiënten. De gemiddelde instaptijd van die groep is 13,75 min.
5.3.2. T-toetsen
Om na te gaan welke individuele variabelen van invloed zijn op het totale doorstroomproces, werden afzonderlijk t-toetsen uitgevoerd met totale doorstroomtijd als afhankelijke variabele. De nulhypothese was dat er geen significant verschil in totale
doorstroomtijd verwacht werd tussen de verschillende groepen onderling. De resultaten
zijn terug te vinden in tabel 3 en 4.
Tabel 3: beschrijvende parameters en t-toetsen per onafhankelijke variabele; voor de afhankelijk variabele totale
doorstroomtijd (in minuten)
Beschrijvend T-toets Onafhankelijke variabele Gem. tijd (min.) SD Kenmerk n Gem. tijd (min.) SD t Df Sig. 95% BI Onder Boven Opname (n=2273) 100,02 81,883 Ambu. 1911 95,51 61,313 -8,268 2271 <,001 -35,181 -21,462 Hosp. 362 123,83 59,460
Fast track Nee 811 113,33 63,406 7,608 1591,196 <,001 15,362 26,035
Ja 1462 92,64 59,778
Code rood Nee 105 99,91 62,546 -,389 2271 ,697 -11,734 6,925
Ja 2168 102,31 46,293 Triagetijd (n=2273) 6,773 16,232 Kort 1136 92,41 62,668 -5,903 2267,067 <,001 -20,264 -10,157 Lang 1137 107,62 60,163 Tijd in de wachtzaal (n=69) 33,391 31,912 Nee 1947 99,84 62,369 ,301 2014 ,764 2,280 7,583 Ja 69 97,57 46,530 Tijd in de wachtzaal Kort 33 103,21 49,217 ,756 (log10) 67 (log10) ,452 (log10) -,072 (log10) 0,161 (log10) Lang 36 92,39 43,977 1e contact arts (n=1564) 84,120 56,261 Kort 769 67,99 43,900 33,530 1548,959 <,001 -83,536 -74,303 Lang 792 146,91 49,018 Bloedafname (n=388) 41,179 35,580 Nee 1885 90,26 57,434 17,002 538,048 <,001 -63,767 -50,558 Ja 388 147,43 60,884 Instaptijd (n=65) 13,75 11,245 Kort 32 121,19 53,148 -3,269 (log10) 54,335 (log10) <,01 (log10) -,247 (log10) -,051 (log10) Lang 31 163,77 61,797 Bezetting per dag Laag 1189 95,06 60,560 -4,012 2271 <,001 -15,471 -5,313 Hoog 1084 105,46 62,883 Instroom per uur Laag 1995 97,90 60,317 -4,395 2271 <,001 -25,079 -9,604 Hoog 278 115,24 70,400 Week/weekend Week 1504 103,12 62,683 3,401 1611,591 <,01 3,883 14,451 Weekend 769 93,95 59,865 Nacht/dag Nacht 567 91,83 72,577 -3,649 2271 <,001 -16,783 -5,050 Dag 1706 102,74 57,660
Tabel 4: beschrijvende parameters en non-parametrische testen per onafhankelijke variabele; voor de afhankelijk variabele totale doorstroomtijd (in minuten)
Variabele
Beschrijvend Kruskal
Wallis
Mann withney U-test
n Gem. sd Mean
ranks
KW H Df Variabele MWU (sig.) Dag van de week Maandag 313 107,65 63,845 1227,68 25,102** 6 >< di >< vrij >< za >< zo 48040,500* 39875,000* 44048,500*** 52663,500* Dinsdag 338 98,31 57,023 1124,33 >< za 52948,000* Woensdag 284 107,61 65,147 1208,69 >< vrij >< za 36689,500* 40915,500*** Donderdag 331 105,54 68,785 1188,25 >< za 48753,000** Vrijdag 285 96,32 56,331 1102,03 Zaterdag 348 87,45 47,261 1013,41 >< zo 59462,500* Zondag 374 99,05 69,265 1114,40 Triagecode ESI 2 105 102,31 46,293 1220,35 85,418** 3 >< ESI 4 >< ESI 5 63237,000* 1449,500*** ESI 3 706 114,97 65,438 1304,73 >< ESI 4 >< ESI 5 392016,500*** 8972,000*** ESI 4 1413 93,57 59,907 1061,06 >< ESI 5 24203,500*** ESI 5 49 65,82 49,324 731,63 Legende: * = p</=0,05, ** = p<0,01, *** = p<0,001
Met uitzondering van de onafhankelijke variabele tijd in de wachtzaal blijken alle andere geteste variabelen een significant verschil te veroorzaken op de totale doorstroomtijd van kinderen op de spoedafdeling.
De gemiddelde totale doorstroomtijd van de volledige steekproef is 100,02 minuten. In de steekproef stellen we een sterk significant verschil vast tussen de ambulante en gehospitaliseerde patiënten (figuur 1). Ambulante patiënten hebben een gemiddelde totale doorlooptijd van 95,51 min. Gehospitaliseerde patiënten daarentegen vertonen een gemiddelde totale doorstroomtijd van 123,83 min. (p<0,001).
Figuur 1: gem. totale doorstroomtijd (minuten) voor ambulante en gehospitaliseerde patiënten
Daarnaast is er een significant verschil tussen de verschillende triagecodes (figuur 2) waarbij voor ESI 5 de kortste en voor ESI 3 de langste doorstroomtijd wordt gemeten (p < 0,001). ESI 2, ESI 3, ESI 4 en ESI 5 hebben respectievelijk een gemiddelde totale doorstroomtijd van 102,31 min., 114,97 min., 93,57 min. en 62,82 min. Tussen ESI 2 en ESI 3 onderling is er geen significant verschil aan te tonen (U = 33748,50; P = 0,139). Tussen alle andere triagecodes onderling is wel een significant verschil aantoonbaar
(tabel 4). Wanneer ESI 4 en ESI 5 worden samengenomen, kunnen we een uitspraak
doen over de fast-track-patiënten. De totale doorstroomtijd van fast-track-patiënten blijkt significant korter dan deze van de andere patiënten, met 92,64 min. tegenover 113,33min. (p<0,001).
Ook de triagetijd oefent een significante invloed uit op de totale doorstroomtijd (figuur 3). Patiënten met een korte triagetijd (<4min.) hebben een totale doorstroomtijd die 15,21 min. korter is dan deze van patiënten met een lange triagetijd (p < 0,001).
Er werd geen significant verschil vastgesteld tussen patiënten die wel of niet in de wachtzaal zaten. Patiënten die van de triage rechtstreeks naar de pediatrisch behandelkamer mochten vertoonden geen significant kortere doorstroomtijd (p = 0,764).
Er werd een significant verschil vastgesteld tussen patiënten die kort of lang dienden te wachten op het eerste contact met de arts. Patiënten die binnen de 75 minuten gezien werden door een arts, hebben een totale doorstroomtijd die 78,92 minuten korter is dan de patiënten die langer dan 75minuten moesten wachten op het eerste contact met de arts (p < 0,001), zie figuur 3. Het betrokken ziekenhuis stelt voorop dat patiënten met ESI 1 en 2 onmiddellijk moeten gezien worden (<15 min) door een arts. Bij slechts 3,7% (n = 3) van de patiënt binnen onze steekproef was dat zo. Voor ESI 3 stellen ze een wachttijd van maximum 45 minuten voorop. In ons onderzoek voldeed 23,6% (n =115) van de patiënten hieraan. Patiënten met ESI 4 dienen de arts binnen het uur te zien. Dat gold voor 40,9% (n =398) van de patiënten in de steekproef. Ten slotte kan de wachttijd voor ESI 5 patiënten volgens het ziekenhuis oplopen tot twee uur. 85% (n = 17) van de patiënten bleven onder deze aangegeven limiet.
Bij de patiënten waarbij een bloedafname gebeurde tijdens hun verblijf op de spoedafdeling, werd een sterk significant langere doorstroomtijd van 57,17min. vastgesteld (p < 0,001), zie figuur 3.
De instaptijd van de gehospitaliseerde patiënten op de pediatrische afdeling werd slechts 63 keer geregistreerd. Aan de hand van de mediaan werd deze opgedeeld in twee groepen. Voor patiënten met een instaptijd hoger dan 10,5 min. geldt een significant langere doorstroomtijd van 42,58 min. (p < 0,01), zie figuur 3.
a b
c d
Figuur 3: gem. totale doorstroomtijden voor a) triagetijd, b) wachttijd eerste contact arts, c) bloedafname, d) instaptijd pediatrie
Ten slotte oefent ook de drukte op de spoedafdeling een invloed uit op de totale doorstroomtijd van de pediatrische patiënten (figuur 4). Wanneer de totale bezetting op de spoedafdeling hoger ligt dan 59 patiënten per dag, is de gemiddelde totale doorstroomtijd 10,40 min. langer (p < 0,001). Wanneer de totale instroom van patiënten per uur hoger is dan 6 patiënten per uur, neemt de totale doorstroomtijd toe met 17,34 min. (p < 0,001).
a b
Figuur 4: gem. totale doorstroomtijd voor a) spoedbezetting per dag en b) patiënten instroom per uur
5.3.3. Meervoudige lineaire regressie
Om na te gaan welke variabelen optreden als significante voorspellers van de totale doorstroomtijd, werden meervoudige lineaire regressiemodellen opgemaakt. De resultaten zijn terug te vinden in tabel 5. Volgende variabelen treden als significant voorspellende variabelen op wanneer de andere variabelen constant gehouden worden.
Voor de totale steekproef kan 14,7% van de variantie van de totale doorstroomtijd verklaard worden door zes variabelen: week of weekend, dag of nacht, de triagetijd,
bloedafname, de bezetting per dag en de instroom per uur (p < 0,001). Bloedafname
treedt op als sterkste significante voorspeller in het model. Wanneer er een bloedafname afgenomen wordt bij de patiënt, is de totale doorstroomtijd 56 minuten langer (p < 0,001).
Bij de ambulante patiënten blijken vijf variabelen als significante voorspellers op te treden: week of weekend, dag of nacht, bloedafname, de bezetting per dag en de
instroom per uur. Zij verklaren 12,2% van de variantie (p < 0,001). Bloedafname en bezetting treden op als de sterkste significante voorspellers in het model (p < 0,001).
Patiënten die een bloedafname krijgen, hebben een totale doorstroomtijd die 62,03 min. langer is. Wanneer de patiënten toekomen op de spoedafdeling bij een dagbezetting hoger dan 59 patiënten, ligt de totale doorstroomtijd 12,30 minuten hoger.
Tabel 5: associatie tussen totale doorstroomtijd op de spoedafdeling en voorspellende variabelen; meervoudige lineaire regressie analyses
Regressiemodel
Voorspellers B SE Beta t Sig.
95% BI
Ondergrens Bovengrens Totale populatie Constante 83,845 4,413 18,999 <,001 75,190 92,499
Week of weekend -9,162 2,544 -,070 -3,601 <,001 -14,151 -4,172 Dag of nacht 12,749 2,791 ,089 4,568 <,001 7,276 18,222 Triagetijd 5,456 2,486 ,044 2,194 <,05 0,580 10,331 Bloedafname 55,841 3,302 ,340 16,911 <,001 49,365 62,316 Bezetting 10,148 2,421 ,082 4,191 <,001 5,399 14,896 Instroom 14,454 3,707 ,077 3,899 <,001 7,185 21,723 Ambulante Constante 90,407 4,027 18,966 <,001 81,059 99,756 Week of weekend -11,047 2,811 -,085 -3,930 <,001 16,560 -5,535 Dag of nacht 7,753 3,107 ,054 2,495 <,013 1,659 13,847 Bloedafname 65,031 4,575 ,305 14,213 <,001 56,057 74,004 Bezetting 12,300 2,652 ,100 4,638 <,001 7,099 17,502 Instroom 16,046 4,025 ,086 3,987 <,001 8,152 23,939 Gehospitaliseerde Constante 60,447 7,532 8,025 <,001 45,635 75,259 Dag of nacht 33,350 5,992 ,261 5,565 <,001 21,566 45,135 Triagetijd 20,510 6,448 ,149 3,181 <,01 7,829 33,192 Bloedafname 42,503 5,671 ,352 7,495 <,001 31,351 53,655 Code rood (ESI 1 + 2) Constante 68,492 8,666 7,904 <,001 51,304 85,680 Dag of nacht 16,957 8,667 ,172 1,957 ,053 -,234 34,148 Bloedafname 42,680 8,120 ,463 5,256 <,001 26,574 58,787 Code geel (ESI 3) Constante 96,919 7,168 13,521 <,001 82,846 110,993 Week of weekend -13,178 4,446 -,098 -2,964 <,01 -21,906 -4,449 Dag of nacht 18,624 4,646 ,135 4,009 <,001 9,503 27,744 Bloedafname 56,511 4,480 ,419 12,615 <,001 47,715 65,306 Instroom 27,560 7,119 ,129 3,871 <,001 13,582 41,538 Fast-track (ESI 4 + 5) Constante 86,212 5,775 14,928 <,001 74,884 97,541 Week of weekend -8,405 3,273 -,065 -2,568 =,01 -14,825 -1,985 Dag of nacht 8,874 3,807 ,059 2,331 <,05 1,406 16,343 Bloedafname 59,767 7,253 ,209 8,240 <,001 45,539 73,996 Bezetting 12,757 3,043 ,107 4,192 <,001 6,787 18,727 Instroom 11,427 4,534 ,064 2,520 <,05 2,532 20,322
Voor de gehospitaliseerde patiënten blijven drie significante variabelen over: dag of
nacht, triagetijd en bloedafname. Samen verklaren zijn 21% van de variantie van de
totale doorlooptijd (P < 0,001). Bloedafname treedt op als sterkst voorspellende variabele, gevolgd door opnamemoment (p < 0,001). Krijgt de patiënt een bloedafname, dan ligt de totale doorlooptijd 42,50 minuten hoger. Wordt de patiënt ’s nachts
opgenomen, dan ligt de totale doorlooptijd 33,35 minuten hoger tegenover patiënten die overdag worden opgenomen.
Ook voor de verschillende triagecodes werden lineaire regressie analyses opgemaakt. Voor de patiënten met ESI 2 wordt 20,8% van de variantie van totale doorlooptijd verklaard door slechts twee variabelen: opnamemoment dag of nacht en bloedafname (p < 0,001). Voor ESI 3 verklaren vier variabelen 23,3% van de variantie: week of
weekend, dag of nacht, bloedafname en de instroom per uur (p < 0,001). Voor de fast-
track-groep verklaren de variabelen week of weekend, dag of nacht, triagetijd,
bloedafname, de bezetting per dag en de instroom per uur op de spoedafdeling 6,4% van
de variantie van de afhankelijke variabele. Voor alle drie de analyses treedt bloedafname op als sterkste voorspeller voor een langere doorlooptijd, telkens gevolgd door de variabele dag of nacht.
6. Discussie
6.1. Integratie resultaten
6.1.1. Moment van aanmelding
Volgens een retrospectieve studie van Hofer (2017) is de doorstroomtijd bij kinderen afhankelijk van de dag van de week. In zijn studie blijkt aankomst op vrijdag de kans op een langere doorstroomtijd te verhogen. Echter volgens de participanten in onze studie is maandag de drukste dag op de spoedafdeling en lopen de doorstroomtijden dan verder op. Wanneer we kijken naar de kwantitatieve resultaten, zien we zowel op maandag, woensdag en donderdag een gemiddeld langere doorstroomtijd (tabel 3). Gemiddeld zien we ook in de week een langere totale doorstroomtijd dan tijdens het weekend. De instroom van kinderen ligt nochtans hoger in het weekend (tabel 3). Een mogelijke verklaring zou het totale aantal opnames (kinderen + volwassenen) kunnen zijn maar daarover zijn in deze studie geen gegevens beschikbaar. De kortere doorstroomtijd ’s nachts tegenover overdag (tabel 3) is mogelijks wel te verklaren vanuit een lagere instroom. In het lineaire regressiemodel voor patiënten met code rood, speelt het moment van opname geen rol meer. Week of weekend en dag of nacht treden niet langer op als significante voorspeller terwijl dit bij de andere triagecodes wel het geval is. Dit bewijst de effectiviteit van het triagesysteem waarbij patiënten met code rood voorrang krijgen.
6.1.2. Triage
Uit interviews met spoedverpleegkundigen, artsen en directie blijkt een efficiënt en vlot triageproces belangrijk om overbevolking en bijgevolg langere doorstroomtijden op de spoedafdeling te vermijden [41,48]. Ook Hofer (2017) geeft aan dat de triagescore bij
kinderen de totale doorstroomtijd significant beïnvloedt. In een multivariabele logistische regressieanalyse toont hij aan dat kinderen met ESI 5 meer kans hebben op een kortere totale doorstroomtijd. Ook in dit onderzoek wordt aangetoond dat kinderen met ESI 5 een significant kortere totale doorstroomtijd hebben dan kinderen met meer urgente triagecodes (tabel 4). Ook voor ESI 4 worden significant kortere doorstroomtijden
aangetoond. Die kunnen echter niet verklaard worden vanuit de triagescore zelf. Bij de meervoudige regressieanalyses zien we dat triagecode in geen enkel model als significant voorspellende variabele overblijft. Bij fast-track-patiënten (ESI 4 en 5) worden wel minder diagnostische onderzoeken aangevraagd. Vooral het aantal onderzoeken beïnvloedt dus de totale doorstroomtijd. Die redenering kan verder gestaafd worden vanuit de t-toets die aangeeft dat er geen significant verschil in totale doorstroomtijd is voor patiënten met of zonder code rood. Bij patiënten met code geel (ESI 3) worden net zoals bij patiënten met code rood, twee of meer handelingen (vb. bloedafname, ECG,…) uitgevoerd.
Naast de triagecodes, speelt ook de triagetijd een rol in het totale doorstroomproces. In deze studie is een significant langere doorstroomtijd aangetoond voor patiënten met een langere triagetijd. We zien wel dat de gemiddelde triagetijd voor de totale steekproef kort is en dat triagetijd slechts in twee regressiemodellen overblijft als significant voorspellende variabele (tabel 5).
Wanneer we deze resultaten aanvullen met de kwalitatieve data, kunnen we concluderen dat het triageproces in deze studie het proces positief beïnvloedt. De triagetijd is kort en het gehanteerde triagesysteem zorgt ervoor dat een juiste inschatting wordt gemaakt van de toestand van de kinderen.
6.1.3. Wachten op een behandelkamer
In deze studie verbleven slechts 3,04% van de patiënten in de wachtzaal (tabel 3) alvorens ze plaats konden nemen in een behandelkamer. Tijd in de wachtzaal is de enige variabele in dit onderzoek waarvoor geen significante invloed op totale doorstroomtijd aantoont kan worden (tabel 3). Ook de kwalitatieve data ondersteunen die bevinding. Dat geen enkele patiënt met code rood in de wachtzaal verbleef, is positief en toont hier opnieuw de sterkte van het huidige triagesysteem aan.
6.1.4. Wachttijd tot eerste contact arts
Een lange wachttijd tot eerste contact arts wordt in de literatuur geassocieerd met verlengde doorstroomtijd [33,48]. De participanten in dit onderzoeken vinden de wachttijd
tot eerste contact arts meestal aanvaardbaar (tabel 2). Toch geven ze aan dat die
wachttijd kan oplopen bij extreme drukte. Die situatie doet zich vooral voor na 20u ’s avonds, wanneer slechts één spoedarts aanwezig is op dienst. Vanuit de kwantitatieve data blijkt de wachttijd eerder een knelpunt. Vooral voor de meest urgente codes besluiten we dat de vooropgestelde doelstellingen van het ziekenhuis niet behaald worden en de wachttijd te lang oploopt (zie 5.3.2.). Alishahi et al. (2019) onderzocht welke variabelen de wachttijd tot eerste contact arts kunnen verkorten. Het eerste contact arts vindt o.a. sneller plaats bij: het werken met een elektronisch dashboard, de aanwezigheid van inchecktechnologie voor kiosken of door gebruik te maken van een ‘full capacity protocol’ bij overbezetting. Cheng (2016) ten slotte, toonde in zijn studie het positieve effect aan van een ‘pager notification system’ voor categorie 2 patiënten binnen de Australische triageschaal (ATS) op een pediatrische spoedafdeling.
6.1.5. Diagnostische testen
Eén van de meest opvallende tendensen die zichtbaar wordt doorheen de verschillende data, is het negatieve effect van bloedafnames op de totale doorstroomtijd. Via een onafhankelijke t-toets werd een sterk significant verschil aangetoond tussen patiënten waarbij wel of geen bloedafname plaats vond. Ook bij de verschillende lineaire regressiemodellen trad de parameter bloedafname steeds als sterkste significante voorspeller op (tabel 4 & 5). Die resultaten stemmen overeen met de verkregen kwalitatieve data waarbij tien participanten bloedafname als oorzaak voor verlengde doorstroomtijd aangaven. Bij de observaties diende één patiënt wel te wachten op de resultaten alvorens ontslag. De wachttijd liep op tot 1u30min en nam daarmee 50% van de tijd van het totale doorstroomproces in beslag. De gevalstudie van Suriyapongpaisal (2019) ondersteunt de resultaten in dit onderzoek. Hij toont een significante associatie tussen het uitvoeren van labo-onderzoeken en de totale doorstroomtijd. Ook geven zowel
zorgverleners als patiënten in zijn onderzoek aan dat het wachten op laboresultaten een duidelijke factor is, gerelateerd aan verlengde doorstroomtijden op de spoedafdeling. Een kortere wachttijd voor de labo-onderzoeken is essentieel voor het verminderen van de totale doorstroomtijd en een betere doorstroom van patiënten [1,12,41,46,48]. Daarom rijkt
de literatuur verschillende strategieën aan. Een eerste strategie is het gebruik van POCT (Point-of-care testing) [32,41]. De CRP-sneltest in onze studie is hiervan een uitstekend
voorbeeld. Een tweede strategie die wordt aangereikt, is de implementatie van diagnostische testaanvragen aan de triage.Uit een experimentele studie van Li (2018), is gebleken dat het aanvragen van bloed, urine en ontlasting bij kinderen door de triageverpleegkundige resulteert in een kortere doorstroomtijd (p<0,001). Twee andere strategieën zijn het aankopen van snellere labotoestellen en het ontwikkelen van een manier om personeel te verwittigen wanneer resultaten beschikbaar zijn [12].
6.1.6. Instaptijd pediatrie
Wanneer beslist wordt dat een opname noodzakelijk is, dient het kind intern getransfereerd te worden naar de afdeling pediatrie. Een lange instaptijd is één van de hoofdoorzaken van een verlengde doorstroomtijd [45]. Zowel vanuit de kwantitatieve als
kwalitatieve data in deze studie, is duidelijk aan te tonen dat de instaptijd naar de afdeling pediatrie heel kort is en de invloed op de totale doorstroomtijd daardoor minimaal is (tabel 3).
6.1.7. Instroom en bezettingsgraad
Instroom en bezettingsgraad veroorzaken naast een langere doorstroomtijd ook de kans op minder kwaliteit van zorg [9,33,47,49,57]. De kwantitatieve resultaten in dit onderzoeken
bevestigen dat een hoge instroom van patiënten per uur en een hoge bezetting van patiënten per dag de doorstroomtijd negatief beïnvloeden (tabel 3). In het lineair regressiemodel voor de totale pediatrische populatie zien we dat zowel de bezettingsgraad als de instroom een sterk significante rol spelen in het voorspellen van de totale doorstroomtijd. Bij de patiënten met code rood stellen we vast dat deze
variabelen niet langer als significante voorspellers optreden. We kunnen concluderen dat het triagesysteem er dus voor zorgt dat patiënten met code rood voorrang krijgen op andere patiënten en daardoor geen hinder ondervinden van de bezetting en instroom op spoed. Aangezien de totale doorstroomtijd van patiënten met code rood toch langer is dan fast-track-patiënten, wordt hier nogmaals de invloed van diagnostische testen op de totale doorstroomtijd bevestigd.
De participanten in deze studie stellen maatregelen, zoals het inschakelen van extra personeel, voor om de drukte op hun dienst onder controle te houden.
6.1.8. Personeelsbestaffing
Personeelstekort wordt geassocieerd met overbevolking op de spoedafdeling[12,41] en
leidt tot langere doorstroomtijden[29,48]. De participanten in deze studie geven
personeelstekort aan als één van de mogelijke knelpunten voor langere doorstroomtijden bij kinderen. Een eerste tekortkoming die zij ervaren is de gebrekkige administratieve en logistieke ondersteuning op hun dienst. Zij ervaren een hoge administratieve last en geven aan dat het inschakelen van extra administratieve of logistieke ondersteuning de werkdruk kan verminderen. Een review van Bellow & Gillespie (2014) lijkt die stelling te bevestigen. Desondanks werd geen verbetering vastgesteld in de doorstroomtijden van kinderen bij de onderzoeken van Heathon et al. (2016 en 2017) met secretaresses op de spoedafdeling. Daarnaast geven de zorgverleners twee belangrijke piekmomenten weer die volgens hen leiden tot personeelstekort. Wanneer een hoge spoedbezetting tegelijkertijd voorkomt met het uitrukken van ziekenwagen en MUG (mobiele urgentiegroep), hebben ze het gevoel dat de kritieke zone onderbemand is. Dit vormt enkel een knelpunt in de voormiddag omdat er ’s namiddags ondersteuning voorzien is van een extra ambulancier. Daarnaast stellen zij ook dat de aanwezigheid van slechts één spoedarts na 20u ontoereikend is. Opnieuw hebben ze de indruk dat dit resulteert in langere doorstroomtijden, vooral op momenten dat de spoedarts dient uit te rukken met de MUG. Het aanpassen van personeel aan de gekende periodische pieken is een hele uitdaging, maar wel één van de hoofdoplossingen om die doorstroom te verbeteren [7,40].
6.1.9. Infrastructuur en accommodatie
Het belangrijkste probleem dat geïdentificeerd kan worden vanuit de kwalitatieve data, is de gebrekkige infrastructuur en accommodatie. In de interviews wordt dit knelpunt onderbouwd met 68 citaten van tien verschillende participanten. Daarnaast wordt dit knelpunt ook vanuit alle vijf de observaties ondersteund. De variabele kon niet gestaafd worden aan de hand van kwantitatieve data, waardoor de negatieve gevolgen m.b.t. tot totale doorstroomtijd onduidelijk zijn. Ook vanuit de literatuur is hierover weinig bewijs ter beschikking. Eén kleinschalig onderzoek in Californië toont plaatsgebrek aan als één van de mogelijke oorzaken voor een verlengde doorstroomtijd [42]. Vanuit de interviews en
observaties wordt wel duidelijk dat zowel patiënt- als personeelstevredenheid negatief beïnvloed worden door dit knelpunt. De verpleegkundigen geven meermaals aan dat de indeling en de grootte van de wachtruimtes nefast zijn voor de patiënttevredenheid. Onderzoek van Bürstrom (2013) en Angland, Dowling & Casey (2014) bevestigt deze bewering. Kleine wachtruimtes zorgen voor een fysiek dichtere bevolking waarbij alle stoelen bezet zijn, patiënten op de gang wachten,… Patiënten ervaren zulke situaties als onaanvaardbaar wachten waardoor ook de kans op agressie vergroot. Voor de medewerkers op de spoedafdeling creëert het probleem frustratie en schaamte. Ook Guthrie, King & Monroe (2009) tonen in hun onderzoek aan dat patiënten tijdens het wachten op de spoedafdeling veel belang hechten aan stilte, privacy, comfort en weinig heen-en-weer-geloop tijdens het wachten. Vanuit dat bewijs veronderstellen we dat de infrastructuur en accommodatie op deze spoedafdeling ontoereikend zijn om aan de verwachtingen van de patiënt te voldoen.
6.1.10. Verpleegkundig materiaal
Volgens de participanten is het verpleegkundig pediatrisch materiaal op de afdeling van onvoldoende kwaliteit of onvoldoende in voorraad. De invloed daarvan op de totale doorstroomtijd van kinderen staat niet beschreven in de literatuur. Wel toont een Iranese studie aan dat gebrek aan materiaal een factor is die stress bij verpleegkundigen vergroot [22].
6.1.11. Communicatie
Slechts twee participanten ervaren communicatie en informatie naar de patiënten toe als knelpunt. Hiervoor halen zij tijdsgebrek aan als één van de mogelijke oorzaken. Ook in de literatuur vinden we terug dat verpleegkundigen tijdsgebrek aangeven als barrière voor goede communicatie met de patiënt [4,51]. De ervaring van de participanten is in
contrast met wat werd vastgesteld tijdens de observaties. Gebrekkige communicatie bleek bij meerdere participanten voor problemen te zorgen. Daardoor ontstond geregeld verwarring en frustratie bij de patiënt en familie.
Naast communicatieproblemen tussen patiënt en zorgverlener, leidt ook gebrekkige communicatie tussen zorgverleners zelf tot minder kwaliteit van zorg, minder patiënttevredenheid, agressie, … [4]. Tijdens de interviews gaf slechts één participant de
communicatie binnen het team zelf aan als knelpunt. Vanuit de observaties kan dit ook slechts met één voorbeeld gestaafd worden.
Drie redenen verduidelijken waarom het nu zo belangrijk is de communicatie binnen het proces te optimaliseren. Eerst en vooral geven de patiënten zelf aan dat ze veel belang hechten aan communicatie binnen het hele proces. Cook, Watt, Wertzler & Quan(2006) geven aan dat patiënten verwachten dat ze geïnformeerd worden over de wachttijden, de reden voor het uitvoeren van bepaalde onderzoeken, de testresultaten,… En opvallend is dat patiënten aangeven dat ze minstens elk half uur informatie wensen te ontvangen. Daarnaast geven ook zorgverleners aan dat correcte en oprechte communicatie met patiënt en familie noodzakelijk is [54]. Ondanks het laag aantal participanten dat
communicatie aangeeft als knelpunt in deze studie, halen toch vier participanten aan dat ze het belangrijk vinden om vaker de tijd te nemen om patiënten beter te informeren. Ook willen zij investeren in een uitgebreider educatieaanbod voor de patiënten op dienst. Ten slotte worden belangrijke maatstaven zoals patiënttevreden- en veiligheid en kwaliteit van zorg bepaald door de kwaliteit van de communicatie [4,6,51,54]. Het organiseren van
passende communicatietraining voor de zorgverleners op de spoedafdeling is dus aangewezen [6].
