Tijdlijn voorbereidingsfase voor de invoering integrale bekostiging
5.3 Institutionele overwegingen
In de overwegingen van medisch specialisten en ziekenhuisbesturen zit natuurlijk ook een praktische component: de institutionele overwegingen. Hoe wordt de nieuwe governance geïnstitutionaliseerd en wat moet er hiervoor gecontracteerd worden? In 2014 is er vooral aandacht geweest voor het opstellen van nieuwe contracten, waarbij in de meeste gevallen hulp is ingeroepen bij adviseurs, juristen en fiscalisten (R1,2,3,4). Veel bestaande contracten zijn opnieuw bekeken om te bepalen waar deze wel en niet voldeden voor de invoering van de integrale bekostiging. Dit bijeffect wordt dan ook als voordeel gezien: afspraken zijn
opnieuw, scherper of zelfs voor het eerst op papier vastgelegd (R3).
5.3.1 Voorbereidingen
Al een aantal jaren was bekend dat deze wetswijziging zou komen. De invoering van het beheersmodel voor honorariumuitgaven in 2012 had vrijgevestigde specialisten ook al
gedeeltelijk voorbereid. Sommige ziekenhuizen zijn daarom al in 2013 de eerste plannen gaan maken. De samenwerking tussen medisch specialisten is niet nieuw in de integrale
bekostiging. Vrijgevestigde medisch specialisten hebben zich door het beheersmodel al veelal georganiseerd in een collectief, waarin zij in een financieel verdeelmodel aan elkaar waren verbonden (R2). In de nieuwe situatie zou de collectieve samenwerking tussen vrijgevestigde medisch specialisten veel verder worden doorgevoerd, omdat ze nu een gezamenlijk bedrijf moesten gaan opzetten.
Het ene ziekenhuis heeft in deze voorbereidingsperiode in 2014 meer kunnen regelen dan de andere. Dit was ook afhankelijk van de intenties van het ziekenhuis. Sommige ziekenhuizen hebben de gedwongen verandering aangegrepen als een mogelijkheid om samen vooruit te gaan in een bedrijf dat toekomstbestendig is en waar veiligheid en verantwoordelijkheid gewaarborgd is (R6). ‘Niet alleen, we zetten er een stolpje overheen en klaar’ (R6). Voor de meeste ziekenhuizen was het van belang de contracten per 1 januari gereed te hebben, maar zij waren nog niet toegekomen aan de inrichting van het MSB (R5). In 2015 moet daarom door het merendeel van de ziekenhuizen nog veel werk worden verzet om de nieuwe situatie te institutionaliseren.
Een aanleiding voor de tijdsnood waar veel ziekenhuizen uiteindelijk in zijn beland, was dat de details rondom de invoering lange tijd onduidelijk zijn gebleven. De Belastingdienst is niet duidelijk geweest (R10). Ziekenhuizen en specialisten zaten met vragen over de precieze voorwaarden en eisen om het fiscale ondernemerschap te behouden, waardoor er tot ver in
51 2014 geen concrete stappen ondernomen konden worden. Het laatste kwartaal van 2014 wordt als dramatisch omschreven, omdat er zoveel onzekerheid was over de eisen van de fiscus en niemand precies wist waar ze aan toe waren (R5). Dit leverde onrust en chaos op onder de vrijgevestigde medisch specialisten die hun fiscale positie niet wilden opgeven (R5). Pas in oktober kwamen er concrete eisen van de fiscus voor het behoud van ondernemerschap (R5). Bijna alle ziekenhuizen hebben hun model ter beoordeling aan de Belastingdienst voorgelegd en in december kregen zij schriftelijke goedkeuring.83 In korte tijd moest een structuur worden opgezet waarin deze eisen geborgd werden. De onderhandelingen werden eindelijk concreet: welke rechten en plichten worden vastgelegd in de samenwerkingsovereenkomst? Welke elementen houden we in stand van de oude Modeltoelatingsovereenkomst?
5.3.2 Modeltoelatingsovereenkomst
Het Modeltoelatingsovereenkomst (MTO) stamt uit 1977 en is gewijzigd in 2000 om het beter te laten aansluiten op de plannen voor het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf dat destijds op de politieke agenda stond. In 2006 is deze opnieuw aangepast wegens de
introductie van gereguleerde concurrentie en in 2012 toen de prestatiebekostiging van kracht werd is het beheersmodel aan het model toegevoegd.84 Per 1 januari 2015 is deze individuele toelatingsovereenkomst waarin werd vastgesteld hoe een specialist werkzaam was in een ziekenhuis komen te vervallen.
83 ‘Integrale Bekostiging: bel voor de laatste rond’, Medisch Contact, 4 december 2014 84
Onderhandelingsresultaat NVZ/OMS versie 20 september 2011: toelichting bij de Modeltoelatingsovereenkomst
52 ‘In het […] model hebben partijen gezocht naar een evenwicht tussen de belangen van de ziekenhuizen en de medisch specialisten. In een heldere verdeling van de
verantwoordelijkheid weerspiegelt het model de relatie tussen de
ziekenhuisorganisatie en medisch specialisten. De MTO is gebaseerd op de volgende uitgangspunten:
1. Het ziekenhuisbestuur is eindverantwoordelijk voor de geïntegreerde medisch specialistische zorg in de instelling.
2. De medisch specialist is eerstverantwoordelijk voor de door hem te verlenen zorg
aan de individuele patiënt.’ 85
De aard van de MTO gaat over een evenwicht vinden in de relatie en tussen de belangen van het ziekenhuis en de individuele medisch specialist. Concreet worden er
verantwoordelijkheden in vastgelegd: het ziekenhuisbestuur is eindverantwoordelijk en de medisch specialist is eerstverantwoordelijk. De inhoud van het contract betreft de instemming tot samenwerking en dat beide partijen hiertoe bevoegd zijn en partijen het belang van de patiënten als leidend beschouwen.86 Het model heeft duidelijk kenmerken van
professionalisme: de autonome zelfregulering van het werk (Freidson, 2001). De
beschrijvingen van de plichten van de medisch specialist blijven op een abstract niveau:
‘De instelling zal patiënten die zich binnen het ziekenhuis toevertrouwen aan de zorg van de medisch specialist, naar beste vermogen (doen) verplegen, verzorgen, en voor
zover nodig (doen of laten) behandelen binnen het zorgaanbod van de instelling.’87
Het vertrouwenselement dat het ziekenhuisbestuur geeft aan de medisch specialist is direct te relateren aan het professionalisme. Want, zo stelt de theorie, het zelfregulerend mechanisme van de beroepsgroep is het enige mogelijke sturingsprincipe die past bij de professie van medisch specialisten. Een instelling kan zich niet bemoeien met de inhoud van het werk van medisch specialisten en kan dus alleen kaders stellen. Ook opgenomen in het contract is de verantwoordelijkheid van de medisch specialist om met de andere medisch specialisten in het cluster de continuïteit van de desbetreffende patiëntenzorg en onderlinge toetsing uit te voeren.88 Beide zijn essentiële institutionele kenmerken van het professionalisme. Deze professionele autonomie wordt dan ook geborgd in het contract:
85 Modeltoelatingsovereenkomst 2011. 86 Modeltoelatingsovereenkomst 2011. 87 Modeltoelatingsovereenkomst 2011, Artikel 1. 88 Modeltoelatingsovereenkomst 2011, Artikel 6.
53 ‘De aanwijzingen van het bestuur hebben geen betrekking op de medisch inhoudelijke zorg aan individuele patiënten, en treden niet in de verantwoordelijkheid van de medisch specialist die voortvloeit uit de voor hem geldende en breed gedragen
professionele standaard.’89
Volgens professionalisme heeft de professional exclusieve rechten over de uitvoering van het werk (Freidson, 2001). Zonder de bemoeienis van derden, waaronder het ziekenhuisbestuur. Het contract verwijst ook naar de plichten van de medisch specialist om conform kwaliteits-, veiligheids- en geneeskundige richtlijnen te handelen, maar merkt dit ook aan als een
gezamenlijke verantwoordelijkheid voor instelling en medisch specialist.
‘Gelet op de eindverantwoordelijkheid van het bestuur voor de in het ziekenhuis verleende zorg, legt de medisch specialist periodiek verantwoording af over de kwantiteit en de kwaliteit van de door hem geleverde medisch specialistische zorg en van zijn overige met de beroepsuitoefening samenhangende activiteiten. Hij verschaft daartoe aan het bestuur de nodige gegevens overeenkomstig een daartoe door het
bestuur in overleg met het stafbestuur vastgesteld informatieprotocol.’90
De specialist dient periodiek verantwoording af te leggen en dit ligt in lijn met het
ideologische kenmerk van professionalisme waarin beschreven staat dat een professional zich toetsbaar moet opstellen (Freidson, 2001). Tegelijkertijd kent dit fragment ook kenmerken van de agency theorie. Zowel professionalisme en agency theorie erkennen de informatie- asymmetrie tussen bestuurder en specialist. Deze fragmenten uit het contract hebben kenmerken van de agency theorie. De medisch specialist heeft altijd meer kennis van het primaire proces dan het bestuur. Professionalisme ziet dit als inherent aan de beroepsgroep en professionals voeren daarom interne controles uit en stellen gezamenlijk evaluatiecriteria op. De agency-theorie ziet deze asymmetrie meer als een probleem, omdat de bestuurder het risico loopt dat de medisch specialist uit eigen belang handelt en niet uit het belang van de ziekenhuiszorg, waar het ziekenhuisbestuur eindverantwoordelijk voor is. Door periodieke verantwoording kan het bestuur erop toezien dat de productie van de specialist de kwaliteit van de ziekenhuiszorg dient en niet het financiële belang van de specialist.
De MTO heeft in zijn geheel vooral veel kenmerken uit het neoliberale New Public Management die in de tijd van het ontstaan van de MTO in de jaren tachtig populair was.
89
Modeltoelatingsovereenkomst 2011, Artikel 18.
54 NPM moedigt organisaties in de publieke sector aan om zich te gedragen als private
organisaties door budget- en managementprincipes van private organisaties over te nemen, waardoor er een verschuiving van sturing op formele processen naar metingen en uitkomsten plaats vond (Bevir, 2010: 71). In dit contract tussen de medisch specialist en
ziekenhuisbestuur ligt de nadruk op de uitkomsten. Dit kenmerkt de spanning die ontstaat tussen efficiëntie en rekenschap wanneer besluitvorming wordt gedelegeerd volgens de agency theorie. ‘If public agencies are to be efficient, they need the latitude to act on their own, but if they are to be accountable, they must be kept on a tight leash’ (Bevir, 2010: 68).
5.3.3 Samenwerkingsovereenkomst
Per 1 januari 2015 kwam de individuele toelatingsovereenkomst te vervallen. Het
ziekenhuisbestuur moest één contract afsluiten met het collectief van medisch specialisten: het MSB. De overeenkomst is in de nieuwe situatie niet meer individueel, maar met een
collectief. Doordat de RvB een overeenkomst aangaat met een collectief (het MSB) dat kan variëren van 40 tot 200 medisch specialisten, is de doorzettingsmacht van het bestuur verminderd. In de oude situatie kon de RvB de toelatingsovereenkomst opzeggen als daar aanleiding voor was, door bijvoorbeeld disfunctioneren. Doordat de RvB
eindverantwoordelijk is voor de zorg is het van belang dat deze kan ingrijpen mocht er sprake zijn van disfunctioneren. Omdat er in de nieuwe situatie sprake is van een collectieve
overeenkomst, kan de RvB een specialist daar niet direct op aanspreken maar gaat dit via het bestuur van het MSB91. De doorzettingsmacht is indirecter geworden.
De eindverantwoordelijkheid van het ziekenhuisbestuur is gewaarborgd in de
samenwerkingsovereenkomsten die zijn afgesloten. In het contract is vastgelegd dat de RvB wordt betrokken bij sollicitatieprocedures en wordt op de hoogte gehouden van de prestaties van het MSB.92 Ook is het recht van de RvB om iemand de toegang tot het ziekenhuis te ontzeggen, net zoals in de MTO, gewaarborgd
‘De Raad van Bestuur kan, na overleg met het BV-bestuur, een Medisch Specialist, of een andere natuurlijke persoon die door de BV wordt ingezet, de toegang tot het Ziekenhuis ontzeggen, op grond van omstandigheden van zo ernstige aard of een gegrond vermoeden van zodanige aard dat aanwezigheid van die Medisch Specialist
91
Model Samenwerkingsovereenkomst
55 of andere natuurlijke persoon in het Ziekenhuis niet langer kan worden
geaccepteerd.’93
Hiermee zijn de zorgen over de doorzettingsmacht van de Raad van Bestuur niet helemaal verdwenen. Er is namelijk een verschil tussen formele macht en macht in de praktijk. De effectuering van de opdrachtgever en –nemer relatie laat in de praktijk te wensen over (R9). Als de Raad van Bestuur die bevoegdheden niet durft in te zetten – omdat het teveel geld zal gaan kosten of omdat ze geen kwaad bloed willen zetten bij het MSB - is het een loos stukje papier en blijft de omgang met elkaar vrijblijvend (R9). De contracten moeten op een manier worden ingericht dat een regel zonder al teveel problemen geeffectueerd kan worden (R9), zonder dat er meteen extreme situaties ontstaan waarbij een heel MSB weg moet of er tonnen aan schadevergoeding betaald moeten worden.
5.3.4 Interne organisatie van het MSB
Uit mijn onderzoek blijkt dat de meeste respondenten het erover eens zijn dat de risico’s voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen in mindere mate in de relatie tussen Raad van Bestuur en MSB zitten, maar in het MSB zelf. De interne organisatie (R1), het maken van goede afspraken (R7) en de onderlinge communicatie (R6) zullen het succes van het MSB bepalen. Hoe professioneel en homogeen kunnen zij zich organiseren?
MSB’s moeten een bestuur aanstellen. Deze taak wordt op verschillende manieren ingevuld. Er zijn drie opties: een professioneel bestuur, een bestuur bestaande uit medisch specialisten of een combinatie hiervan. Sommige MSB’s hebben ervoor gekozen om een professioneel bestuur te werven met kennis van bestuur en financiën, omdat zij daar niet voor opgeleid zijn (R6). Een adviesraad van medisch specialisten is dan aangesteld voor inhoudelijk advies. Een professioneel bestuur stapt ook blanco in, zodat vriendjespolitiek wordt vermeden (R6). Andere MSB’s stellen dat er geen draagvlak is voor een professioneel bestuur. Professionele bestuurders zijn er voor een beperkte periode, terwijl medisch specialisten meestal voor het leven verbonden zijn aan een ziekenhuis (R5). Bovendien wordt beargumenteerd dat je dan net zo goed in loondienst kan gaan, omdat een tweede bestuurslaag wordt gecreëerd (R5). Er wordt wel een groot beroep gedaan op medisch specialisten die de bestuurdersrol op zich nemen, omdat ze hier geen ervaring in hebben. Er zijn veel taken van het RvB naar het MSB- bestuur overgeheveld. Problemen die eerst bij het RvB neergelegd konden worden, moeten MSB’s nu zelf oplossen (R1). Een deel van de hoogst-professionele laag van een organisatie
56 is verplaatst naar een minder professionele bestuurlijke laag binnen de organisatie: in termen van risico is dit niet logisch maar in termen van doelmatigheid wel (R2). Men is daarom positief over een gemengd bestuur (R5,R7,R2). Als de professionele bestuurder onderdeel is van een medisch-specialistisch bestuur, hebben specialisten niet het idee dat ze door een externe worden aangestuurd (R2).
De tweede taak die MSB’s moeten oppakken is het creëren van een professionele en
homogene organisatiestructuur. ‘Hoe hou je de kikkers in de kruiwagen?’ (R6, R4, R11). De bestuurders van een MSB zijn vaak de visionairen en de voorlopers. Zij moeten de rest van de medisch specialisten meekrijgen in hun plannen voor de inrichting van een professioneel bedrijf. Dit is niet alleen prettig samenwerken, maar ook noodzakelijk om door de fiscus aangemerkt te worden als een echte onderneming. Door veel te communiceren met de achterban en gezamenlijk dossiers op te pakken proberen MSB-bestuurders het
gemeenschappelijke gevoel aan te moedigen (R6). Tegelijkertijd zijn ze zich ervan bewust dat dit tijd kost.
Medisch specialisten zijn georganiseerd in maatschappen per discipline en die zijn nu verenigd in één MSB. In het verleden leidden individuele belangen nogal eens tot botsingen tussen medisch specialisten. Het MSB zou een vehikel kunnen zijn voor medisch specialisten om meer vanuit een gemeenschappelijk belang te werken (R1). Het MSB vraagt veel van de onderlinge solidariteit: wat door de ene discipline aan een andere discipline gegund wordt (R5, R6). In het samenwerkingsmodel zijn constructies bedacht waarmee het gezamenlijk belang wordt gediend zonder dat het individueel belang hieronder hoeft te lijden. Restricties zijn ingebouwd zodat het nastreven van perverse prikkels zoals overproductie wordt
ontmoedigd. Ten eerste koopt de zorgverzekeraar maar een bepaald volume in, als
specialisten meer produceren wordt dit niet vergoed. Ten tweede werkt het uitkeren van het honorariumdeel via het logex-model waarin landelijke benchmarks zijn beschreven, zodat er richtlijnen zijn voor gemiddelde productie (R7). Binnen het MSB wordt dan afgesproken hoeveel iemand boven of onder de benchmark mag produceren (R7).
De derde taak van het MSB is om de autonomie van de medisch specialist te behouden. Een MSB-bestuur van medisch specialisten zou de professionele autonomie kunnen verhogen, omdat specialisten dan in lijn met de institutionele kenmerken van het professionalisme worden bestuurd door de eigen beroepsgroep. Bij een professioneel MSB-bestuur moet aandacht zijn voor de autonomie van de professional: wie gaat over wat binnen het MSB. Bij
57 beide soort besturen zijn er echter risico’s voor de autonomie vanwege de contracten die volgens het idee van New Public Management zijn gebaseerd op prestatieafspraken. Dan is een MSB aan die afspraken gebonden en kan het noodzakelijk zijn om op efficiency te sturen. Het kan dus zijn dat er eisen aan je handelen in relatie tot de patiënt worden gesteld: ‘als je van a naar b wilt, doe jij je dat altijd via 10 bergen, maar vanaf nu mag dat nog maar via 2 bergen’ (R5).
Daarnaast begeeft de medisch specialist zich nu in een grotere groep dan de vroegere maatschap. Er wordt meer verwacht van onderlinge afstemming, je werkt niet alleen meer voor jezelf of voor je maatschap maar voor een collectief. Er moeten onderling afspraken worden gemaakt of je tegenvallers voor elkaar op gaat vangen of niet (R5,R6). Het bedrijf moet door alle individuen samen tot een succes worden gemaakt, waarbij het
gemeenschappelijk belang moet prevaleren over het individuele belang. Redenerend vanuit de agency theorie is dit maar tot op zekere hoogte mogelijk, omdat mensen niet zullen accepteren dat ze in een groep benadeeld worden. Het klassieke prisoner’s dilemma waarbij de voordelen van het gezamenlijk belang en persoonlijk belang worden afgewogen. Dit soort voorvallen zie je nu al: de ene maatschap vindt dat ze meer wordt belast dan een andere (R2).
5.4 Bestuurbaarheid
Dit hoofdstuk heeft inzicht geboden in hoe de invoering van de integrale bekostiging en de consequenties die het met zich meedroeg in de praktijk vorm heeft gekregen: zowel de ideologische als de institutionele kenmerken ervan. De meeste respondenten in dit onderzoek zijn het erover eens: de politiek heeft een inschattingsfout gemaakt (R1,R2,R3). Het
ministerie van VWS heeft zich vergist in de gevolgen van de wetswijziging, ze hadden gedacht dat iedereen in loondienst zou gaan (R2). MSB’s waren in ieder geval niet het
beoogde resultaat (R2). Misschien is er niet goed over nagedacht of misschien is het niet goed doorgerekend (R3), medisch specialisten hebben in ieder geval alle ruimte gekregen om in vrije vestiging te blijven (R1). De precieze redenen zijn niet duidelijk. Belangrijker is om ons te richten op het heden: welke effecten heeft de invoering van de integrale bekostiging op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen?
‘De bestuurbaarheid? Het feit dat we het al over drie gremia hebben als we het hebben over het stafbestuur is daar al tekenend voor’ (R7). Dit is de reactie van een professionele MSB- bestuurder op de vraag of de integrale bekostiging heeft bijgedragen aan de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. In dit ziekenhuis zijn er twee MSB’s en de vereniging van medisch
58 specialisten in dienstverband, deze drie vormen het stafbestuur (alle medisch specialisten uit één ziekenhuis bij elkaar). Dan is er de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de
gebruikelijk Ondernemingsraad en Cliëntenraad. De conclusie dat de governance binnen een ziekenhuis complexer is geworden kan hieruit wel worden getrokken.
Maar complexiteit betekent niet per definitie minder bestuurbaarheid. Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen de invoering van de integrale bekostiging en de organisatiestructuren die in dit kader zijn opgericht. De integrale bekostiging zelf heeft namelijk wel bijgedragen aan een betere bestuurbaarheid van ziekenhuizen: het heeft helderheid in de bekostigingssystematiek gebracht (R4), er is een sluitende cyclus van verantwoording opgezet (R11) en afspraken zijn geëvalueerd en opnieuw vastgelegd (R14, R3). Door de aanpassing in de bekostigingssystematiek waren medisch specialisten en ziekenhuisbesturen genoodzaakt om met elkaar in gesprek te gaan over strategie en portfolio (R2). Ook is uit eerdere ervaring gebleken dat het lastig is om complexe dossiers op te pakken als alle verantwoordelijkheid bij het RvB ligt en specialisten niet betrokken zijn (R7). Zonder de betrokkenheid van medisch specialisten kan je geen goed ziekenhuis draaien (R2). Andere ziekenhuizen ervaren ook dat er probleemdossiers die al jaren liggen worden opgepakt nu medisch specialisten worden betrokken in de besturing van het ziekenhuis (R4).