Ideologische overwegingen

Voor medisch specialisten die vrijgevestigd wilde blijven, is een aantal ideologische overwegingen van belang. Daarnaast moest een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuisbestuur worden opgezet, waaraan de overheid als doel had gesteld dat deze samenwerking moet bijdragen aan het gelijkrichten van belangen.

46 5.2.1 Medisch specialisten

Medisch specialisten werden voor een keuze gesteld: dienstverband of vrije vestiging. Er zijn rationele overwegingen zoals financiën en emotionele overwegingen zoals of iemand

zelfstandig wil werken of zich door een Raad van Bestuur wil laten aansturen (R7). Voor velen is de afweging gebaseerd op een gevoel (R6). Specialisten vinden het jammer dat media zo uitdragen dat ze ‘money-driven’ zijn (R11): ze zijn geen dokter geworden voor het geld (R6). Volgens sommige vrijgevestigden gaat het om mentaliteit: vrijgevestigden hebben een groter commitment omdat de consequenties van je handelen je direct raakt en je daardoor bereid bent net dat stapje meer te doen (R5). Allen zijn het erover eens: een professional ben je omdat je liefde voor het vak hebt en dat is mensen helpen (R5, R6). Toewijding aan het werk is dan ook één van de ideologische kenmerken van professionalisme (Freidson, 2001). ‘Het is snoeihard werken, heel veel uren maken en je hebt meer plichten dan rechten’ (R5). Tegelijkertijd hebben medisch specialisten een maatschappelijke functie en

verantwoordelijkheid. In het belang van de samenleving handelen is een ideologisch kenmerk van professionalisme (Freidson, 2001). Specialisten hebben een artseneed afgelegd: ‘ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving en zal de beschikbaarheid en

toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen’79. De eed gaat niet alleen over de beroepsuitoefening, maar ook over de maatschappij. Een verantwoordelijkheid voor de samenleving betekent dat specialisten zich bewust moeten zijn hoe de gezondheidszorg in elkaar zit en het maatschappelijke belang hiervan (R5). De oprichting van MSB’s lijkt vooral in het belang van de medisch specialist omdat deze constructie hun fiscaliteit handhaaft. Het is nog niet duidelijk wat verder de toegevoegde waarde is (R1). ‘[P]ractitioners and their associations have the duty to appraise what they do in light of that larger good, a duty which licenses them to be more than passive servants of the state, of capital, of the firm, of the client, or even of the immediate general public’ (Freidson, 2001: 217)

Door de oprichting van MSB’s om de fiscaliteit te handhaven hebben medisch specialisten de schijn tegen als zij stellen niet te worden gedreven door financiële belangen. Een ideologisch kenmerk van het professionalisme is dat de materiele beloning ondergeschikt is aan de symbolische beloning (Freidson, 2001). Dit betekent niet dat materiele beloning onbelangrijk is, maar dat het niet de voornaamste drijfveer moet zijn. ‘Of course, it is not profit itself which is unethical, for all workers must gain a living: it is the maximization of profit that is

47 antithetical to the institutional ethics of professionalism, as a political economy which protects and stimulates it’ (Freidson, 2001: 218). Door de oprichting van MSB’s lijken medisch

specialisten toch voor de maximalisering van het eigenbelang te zijn gegaan. De fiscale voordelen van de vrije vestiging zorgen voor een hoger inkomen dan als de specialist in dienstverband zouden werken, terwijl een specialist in dienstverband ook een

bovengemiddeld inkomen heeft.

De vraag is of je iemand kwalijk kan nemen als deze voor de maximalisering van het eigenbelang kiest. Volgens de agency theorie kan je niet anders van mensen verwachten, omdat zij rationeel en opportunistisch handelen waardoor zij het eigenbelang willen maximaliseren. ‘Rational individuals are those individuals who, when faced with distinct courses of action or policy options, choose the feasible course of action, which is most likely to maximise their own utility’ (Griggs, 2007: 174). Mensen zijn in staat om de kosten en baten van beleidsopties te berekenen, waardoor deze niet rationeel zal kiezen voor de optie met meer kosten dan baten (Griggs, 2007: 174). Het ministerie van VWS heeft specialisten keuzevrijheid gegeven en de ruimte om nieuwe organisatiestructuren op te zetten. Dat medisch specialisten dan massaal kiezen voor behoud van hun fiscaliteit, is geen verassing. Verassend is dat de Commissie Meurs80 dit wel aannemelijk vond en het ministerie van VWS deze aanbevelingen heeft overgenomen.

Toch wordt ook regelmatig beweerd dat de overstap naar dienstverband niet eens zo heel groot is (R3). Ook de Commissie Meurs constateerde al dat de ideeën over het inkomen van medisch specialisten voor een groot deel zijn gebaseerd op beeldvorming.81 Uiteindelijk gaat de wens van specialisten om vrijgevestigd te blijven ook voor een groot deel over emotie. Van oudsher is de medisch specialist zelfstandig en deze identiteit zit diepgeworteld in de beroepsgroep. Het mentale model dat medisch specialisten erop na houden is heel sterk, omdat het onderdeel is van hun cultuur en de manier waarop ze zijn opgeleid. Het gaat om een set van basisprincipes die niet alleen het uitgangspunt is van handelen maar ook van hun perceptie van de werkelijkheid (R9).

Specialisten hechten veel waarde aan het ondernemerschap. Dit gevoel overstijgt rationeel beredeneerde argumenten. Medisch specialisten zijn zelf bereid om toe te geven dat ze – in ieder geval in de oude situatie – geen echte ondernemers zijn (R5), toch voelen ze zich dat

80

Commissie Meurs (2012) ‘Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten’. p.3

48 wel. Dat het geen echte ondernemers zijn is geen nieuws, want dit is al jaren het geval. Door de integrale bekostiging kwam alleen een schijnwerper op de medisch specialisten te staan, omdat het ondernemersrisico naar bijna nul werd teruggebracht (R2). Desondanks hebben specialisten nooit veel risico gelopen met het ziekenhuis als enige werkgever en de faciliteiten die aan hen beschikbaar werden gesteld. In het verleden is echter afgesproken dat deze

minimale risico’s geaccepteerd werden en die afspraak hebben ze met de invoering van de integrale bekostiging blijkbaar laten varen (R2).

5.2.2 Samenwerking met het ziekenhuisbestuur

Een beoogd doel van de invoering van de integrale bekostiging is gelijkgerichtheid van belangen tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten. Het systeem van deelregulering kon ertoe leiden dat deze belangen niet op één lijn lagen en soms zelfs tegengesteld waren: iets wat goed was voor het ziekenhuis kon nadelig zijn voor specialisten en andersom. De relatie tussen ziekenhuisbestuur en vrijgevestigde specialist ging vooral over de grenzen van het kosten- en honorariumdeel, waardoor beide een prikkel hebben om hun eigen deel te optimaliseren.82 De integrale bekostiging heeft er op dit punt aan bijgedragen dat de belangen dichter bij elkaar zijn komen te liggen: gaat het goed met het ziekenhuis, dan gaat het goed met de specialisten (R7, R6, R11). Tenminste dat is het idee, maar daar zijn wel een aantal kanttekeningen bij te maken.

Meerdere respondenten in het onderzoek vonden namelijk niet dat het samenwerkingsmodel bijdraagt aan de bedoelde gelijkgerichtheid (R1, R13, R14). Wat de gelijkgerichtheid van belangen inhoudt wordt in de beleidsdiscussie over de integrale bekostiging minimaal toegelicht, afgezien van het financiële belang zoals in de vorige alinea beschreven. In de praktijk blijkt dan ook dat deze gelijkgerichtheid op verschillende manieren uitgelegd kan worden. Het belangrijkste belang van een ziekenhuis en de mensen die hier werken zou idealiter moeten zijn om de beste mogelijke zorg aan patiënten te bieden. Het belang van de patiënt blijft in de discussie over de integrale bekostiging onderbelicht, zo blijkt ook in dit onderzoek. Het is prettig als de belangen van het ziekenhuisbestuur en medisch specialisten gelijk gericht worden, maar wat is het belang van de patiënt? Een lucratieve behandeling voor zowel ziekenhuis als medisch specialist hoeft niet per definitie de beste optie voor de patiënt te zijn (R14). Gelijkgerichtheid van belangen kent een gelaagde werkelijkheid waarvan het niet altijd duidelijk is waar het over gaat en voor wie iets precies van belang is (R9).

49 Een tweede kanttekening die gemaakt kan worden bij de doelformulering van

gelijkgerichtheid van belangen is dat wordt aangenomen dat je belangen in dezelfde richting kan krijgen (R14). Volgens de agency theorie is dit namelijk een illusie: de vraag is niet of er tegengestelde belangen zijn maar hoe hiermee wordt omgegaan. Het uitgangspunt voor de oprichting van MSB’s had dus beter gericht kunnen zijn op welke governance het meest geschikt is om afwegingen tussen deze verschillende belangen te maken (R14). Oftewel, hoe je met de verschillende belangen omgaat (R14). Sommige ziekenhuisbesturen kiezen

bijvoorbeeld voor financiële prikkels, om specialisten aan te moedigen om met bepaalde scholingsactiviteiten mee te doen (R4).

Ook blijkt uit dit onderzoek dat de betekenis die wordt gegeven aan de samenwerking tussen ziekenhuisbestuur en MSB verschillende interpretaties kent. De relatie tussen MSB en ziekenhuisbestuur is niet hiërarchisch, het zijn twee losse entiteiten waarbij het ziekenhuis de diensten van het MSB contracteert. De intensiteit van deze samenwerking is per ziekenhuis verschillend ingevuld. De samenwerking kan worden geïnterpreteerd als aansturingsrelatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer (R3). Het ziekenhuis bepaalt de strategie en maakt de afspraken met zorgverzekeraar en stemt dit af met medisch specialisten (R3). Andere

ziekenhuizen zoeken de samenwerking veel meer op en zijn aanwezig bij de

onderhandelingen met de zorgverzekeraar (R4,R7). Wanneer het binnen een ziekenhuis niet duidelijk is wat de aard van de samenwerking is, kan dat tot problemen leiden (R14). De vraag is wat er gebeurt als belangentegenstellingen ontstaan tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten. ‘Dan begint het spel: wie is de baas’ (R2). Uiteindelijk heeft het ziekenhuisbestuur de meeste macht omdat zij eindverantwoordelijk zijn (R5). Ook MSB’s zijn machtig, omdat zij het primaire proces uitvoeren in het ziekenhuis en groter in aantal zijn. Het ziekenhuisbestuur wordt door de medisch specialisten over het algemeen gezien als een buitenstaander, omdat zij niet tot de professionele beroepsgroep horen. Bestuurders hebben volgens medisch specialisten een ander belang en vanuit de korte termijn, omdat zij maar voor een korte periode aan een ziekenhuisorganisatie verbonden zijn (R5). De aard en waarde van de samenwerking tussen specialisten en ziekenhuisbestuur zal zich bewijzen als de eerste belangentegenstellingen ontstaan. Dan zal ook blijken of er goede afspraken zijn gemaakt, zo niet, dan zal een belangentegenstelling sneller afhangen van wie de sterkste ruggengraat heeft. Belangentegenstellingen waren er in de oude situatie ook, maar toen waren ze minder

50