Integrale bekostiging,
een simpele wetswijziging met ingrijpende consequenties
Masterscriptie Politicologie Bestuur & Beleid
Graduate School of Social Sciences Universiteit van Amsterdam
Naam: Judith von Reeken
Studentnummer: 6124771
Datum: 26 juni 2015
2
‘Verandering wordt op verandering geplaatst. Daarbij
spant de regelgeving rond bekostiging wel de kroon. Te
weinig wordt beseft, hoe ingrijpend een op het oog
bescheiden aanpassing voor een instelling kan zijn.’
1
1
Toespraak Yvonne van Rooy, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, bij de jaarlijkse ontmoeting Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen op 29 januari 2014
3
Samenvatting
Per 1 januari 2015 is een wetswijziging van kracht betreffende de bekostigingssystematiek in Nederlandse ziekenhuizen waarmee de deelregulering voor integrale bekostiging is
vervangen: één partij onderhandelt met de zorgverzekeraar over één tarief voor één
zorgproduct. In deze scriptie wordt aan de hand van twee sturingsprincipe gebaseerd op de agency theorie en professionalisme de effecten van de invoering van de integrale bekostiging op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen onderzocht.
De doelen van deze wetswijziging in de bekostigingssystematiek is transparantie en doelmatigheid van de ziekenhuiszorg, gelijkgerichtheid van belangen tussen
ziekenhuisbestuur en medisch specialisten en meer ruimte voor een selectieve inkoop van zorgverzekeraars. Echter, de discussies rondom de invoering van de integrale bekostiging gaan vooral over de fiscale consequenties voor medisch specialisten in plaats van over de bestuurbaarheid van het ziekenhuis.
Door de invoering van de integrale bekostiging zouden vrijgevestigde medisch specialisten hun declaratierecht kwijtraken waardoor het minimale ondernemersrisico werd teruggebracht naar bijna nihil. Om nog te kunnen kwalificeren bij de Belastingdienst als zelfstandig
ondernemer met de bijkomende fiscale voordelen, hebben medisch massaal medisch-specialistische bedrijven opgezet.
Vrijgevestigde medisch specialisten hebben zich verenigd in een collectief die met een samenwerkingsovereenkomst aan het ziekenhuis verbonden is. Door de complexe structuren die zijn opgezet door de specialisten wordt de bestuurbaarheid van het ziekenhuis bemoeilijkt en door het wegvallen van de individuele toelatingsovereenkomst tussen specialist en
ziekenhuisbestuur is de doorzettingsmacht van het ziekenhuisbestuur verminderd. Door de invoering van de integrale bekostiging lijkt integrale besturing van ziekenhuizen verder weg dan ooit.
De diepgewortelde identiteit van medisch specialisten als vrijgevestigde ondernemers die niet onder een professioneel bestuur willen vallen in combinatie met de rationele calculatie dat een andere optie dan het handhaven van de fiscale status nadelig was voor medisch specialisten, maakt deze uitkomst van de integrale bekostiging weinig verassend. Door de integrale bekostiging als wetswijziging is de bestuurbaarheid van het ziekenhuis een stap vooruit gegaan, maar met de nieuwe organisatiestructuren zijn meteen twee stappen terug gezet.
4
Inhoud
Samenvatting 3 Inhoud 4 Inleiding 6 1. Theoretisch kader 9 1.1 Agency theorie 91.1.1 Problematische agency relatie 10
1.1.2 Agency kosten 10
1.1.3 Agency relaties in het ziekenhuis 11
1.2 Professionalisme 11
1.2.1 Professies 12
1.2.2 Institutionele kenmerken 12
1.2.3 Ideologische kenmerken 13
1.2.4 Professionalisme in het ziekenhuis 13
1.3 Veranderingen binnen een organisatie 14
1.4 Conclusie 15
2. Zorg en ziekenhuis 17
2.1 Van overheidssturing naar marktwerking 17
2.1.1 Stelselwijziging 17 2.1.2 Dubbele doelstellingen 18 2.1.3 Regulering 19 2.2 Ziekenhuizen 19 2.2.1 Bekostigingssystematiek 19 2.2.2 Medisch specialisten 20 2.2.3 Bestuur en toezicht 21 2.2.4 Stichting 22 2.2.5 Corporate governance 22 2.3 Conclusie 23 3. Integrale bekostiging 24 3.1 De wetswijziging 24 3.1.1 Gevolgen 25 3.1.2 Fiscale kwestie 25 3.2 Voorbereidingsfase 26 3.2.1 Convenant 28 3.2.2 Hoofdlijnenakkoord 29 3.2.3 Commissie Meurs 30
3.2.4 Uitvoeringstoets Nederlandse Zorgautoriteit 31
5 3.3.1 Dienstverband 34 3.3.2 Nieuwe organisatiestructuren 35 3.4 Conclusie 38 4. Methode en onderzoek 39 4.1 Onderzoek 39 4.2 Methode 39 4.2.1 Documentanalyse 40 4.2.2 Interviews 40 4.2.3 Respondenten 41 4.3 Analyse 43 4.4 Wetenschappelijk onderzoek 43 4.5.1 Objectiviteit en betrouwbaarheid 43 4.5.2 Validiteit en generaliseerbaarheid 44 4.5 Conclusie 44 5. Resultaten 45 5.1 Dienstverband of vrijgevestigd? 45 5.2 Ideologische overwegingen 45 5.2.1 Medisch specialisten 46
5.2.2 Samenwerking met het ziekenhuisbestuur 48
5.3 Institutionele overwegingen 50
5.3.1 Voorbereidingen 50
5.3.2 Modeltoelatingsovereenkomst 51
5.3.3 Samenwerkingsovereenkomst 54
5.3.4 Interne organisatie van het MSB 55
5.4 Bestuurbaarheid 57
6. Conclusie 60
7. Discussie 62
7.1 Implicaties voor theorie 62
7.2 Reflectie op het onderzoek 62
7.3 Vervolgonderzoek 62 7.4 Tot slot… 65 Referentielijst 66 I. Literatuur 66 II. Beleidsdocumenten 67 III. Media 69 IV. Overige 70
Bijlage I: Topic Lijst interviews 72
Bijlage II: Geanonimiseerd overzicht respondenten 73
6
Inleiding
‘Specialisten worden échte ondernemers’ kopt het FD eind oktober 2014.2
Dit is naar aanleiding van de invoering van de integrale bekostiging in de medisch-specialistische zorg per 1 januari 2015. Omdat vrijgevestigde medisch specialisten hun fiscale status als
ondernemer bij de Belastingdienst dreigden kwijt te raken als gevolg van deze wetswijziging, hebben zij in 2014 massaal medisch-specialistische bedrijven (MSB) opgericht om deze bevoorrechte positie te behouden. De oprichting van deze medisch-specialistische bedrijven ging gepaard met onderhandelingen over hoe de governance tussen ziekenhuis en medisch specialisten opnieuw vormgegeven moest worden. Voorheen waren vrijgevestigde medisch specialisten individueel aan het ziekenhuis verbonden, maar in de nieuwe situatie sluit het ziekenhuisbestuur een samenwerkingsovereenkomst met het collectieve
medisch-specialistische bedrijf. In de media verschijnt zorgwekkende berichtgeving: ‘zorg niet gebaat bij ‘medisch-specialistisch bedrijf’’3
en ‘MSB’s gaan uit elkaar spatten’4. Zijn deze zorgen terecht?
De invoering van de integrale bekostiging is ogenschijnlijk een simpele wetswijziging: het ziekenhuisbudget wordt integraal waardoor met één partij over één zorgproduct wordt onderhandeld met één tarief. In de oude situatie waren de kosten voor een zorgproduct opgedeeld en konden zowel medisch specialist als ziekenhuis bij de zorgverzekeraar declareren. In de nieuwe situatie verliezen medisch specialisten hun declaratierecht en
declareren zij hun rekeningen aan het ziekenhuisbestuur. Ook het beloningsdeel voor medisch specialisten wordt niet meer apart uitgekeerd, maar wordt voortaan opgenomen in het
integrale tarief. Het ziekenhuisbestuur is de onderhandelingspartner van de zorgverzekeraar. Medisch specialisten en ziekenhuisbestuur dienen intern afspraken te maken over volumes, kwaliteit en beloning. Deze wetswijziging heeft als doel om het bekostigingssysteem in ziekenhuizen transparanter en doelmatiger te maken. ‘Als ik een auto koop, wil ik weten hoeveel deze inclusief wielen kost’ (R7).5
Waarom leidt deze wetswijziging die dient bij te dragen aan transparantere en doelmatigere zorg voor zoveel ophef? Dit heeft te maken met de indirecte consequenties van deze
wetswijziging voor de fiscale status van de medisch specialist. Door het vervallen van het
2
‘Specialisten worden échte ondernemers’, Het Financieele Dagblad, 27 oktober 2014
3 ‘Zorg niet gebaat bij ‘medisch-specialistisch bedrijf’’, Medisch Contact, 8 januari 2015 4 ‘MSB’s gaan uit elkaar spatten’, Zorgvisie, 27 maart 2015
5
Deze R-code verwijst naar een interview met een respondent. Bijlage II geeft weer welke code bij welk interview hoort. De transcripties zijn apart gebundeld in Bijlage III en zijn op te vragen bij de auteur.
7 declaratierecht van medisch specialisten, vervalt hun ondernemersrisico. Voor vrijgevestigde medisch specialisten die ongeveer de helft van het totale aantal medisch specialisten in Nederland uitmaken, betekent dit dat hun fiscale status als zelfstandig ondernemer bij de Belastingdienst niet meer houdbaar is. Deze vrije vestiging is voor een groot deel van de medisch specialisten een groot goed. Enerzijds omdat deze status wordt gezien als onderdeel van hun identiteit als medisch specialist en anderzijds omdat deze status gepaard gaat met fiscale voordelen. Medisch specialisten kregen de optie om de vrije vestiging te behouden, maar dan moesten zij wel ondernemersrisico gaan lopen. Het alternatief was in dienstverband treden bij het ziekenhuis.
In overleg tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het ministerie van Financiën, de Belastingdienst, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten zijn er een aantal samenwerkings- en participatiemodellen uitgewerkt.6 Het werd aan medisch specialisten en ziekenhuizen over gelaten hoe zij deze opties in de praktijk wilde uitwerken: het samenwerkingsmodel, het participatiemodel of het
dienstverbandmodel. De governance binnen het ziekenhuis werd hiermee op scherp gezet. In dit organisatievraagstuk hebben de betrokken partijen verschillende belangen waarover ze met elkaar in overeenstemming moesten komen.
De overheid had gedacht7 en misschien gehoopt dat meer medisch specialisten in dienstverband zouden treden, maar heeft zich afzijdig gehouden van deze
organisatievraagstukken. Ook de zorgverzekeraars hebben geen prominent standpunt
ingenomen in de discussie (R13). Medisch specialisten die hun fiscale status wilde behouden hebben er belang bij om niet in een schijn dienstverband terecht te komen, waardoor er massaal medisch-specialistische bedrijven zijn opgericht. De Orde van Medisch Specialisten voorzag dat medisch specialisten nauwer betrokken zouden raken bij het bestuur van het ziekenhuis.8 Het ziekenhuisbestuur heeft een wettelijke eindverantwoordelijkheid voor de zorg in het ziekenhuis en wil dit kunnen waarborgen in de nieuwe governance-structuur. Ziekenhuizen hebben de keuze voor een model overgelaten aan de specialisten, maar zijn wel nauw betrokken geweest bij de onderhandelingen. De organisatie in een ziekenhuis wordt gedecentraliseerd en voor een groot deel uitbesteed aan het MSB. Zorgexperts spreken daarom hun zorgen uit over de bestuurbaarheid van ziekenhuizen.
6 Kamerbrief van het ministerie van VWS: Stand van zaken invoering integrale bekostiging. 31 oktober 2014. 7
Commissie Meurs (2012) ‘Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten’. p.3
8 Om erachter te komen of deze zorgen terecht zijn, staat in deze masterscriptie de volgende onderzoeksvraag centraal: wat zijn de effecten van de invoering van de integrale bekostiging
in de medisch-specialistische zorg op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen? Dit
organisatievraagstuk wordt vanuit twee theoretische invalshoeken benaderd: de agency theorie en de theorie over professionalisme. Beide theorieën zijn sturingsconcepten en bieden inzicht in de bestuurbaarheid van ziekenhuizen. Vanuit de agency theorie wordt er gestuurd op belangen en vanuit het professionalisme wordt er gestuurd vanuit het professionele domein van een organisatie. De agency theorie is gebaseerd op rationele en economische principes. Dit sluit aan op de integrale bekostiging waaraan marktgerichtheid ten grondslag ligt. Deze theorie erkent de complexiteit van het afstemmen van belangen en de invloed van financiële prikkels op actoren. Het professionalisme is gebaseerd op het zelfregulerend vermogen van professionele beroepsgroepen. Dit sluit aan op de integrale bekostiging omdat de vrije
vestiging van medisch specialisten een dominante rol speelt in het organisatievraagstuk. Deze theorie erkent het belang van professionele autonomie en op welke manier deze rechten en plichten kan legitimeren. In dit onderzoek wordt onderzocht hoe deze sturingsprincipes zich tot elkaar verhouden: wanneer zijn ze toepasbaar, aanvullend of ontoereikend?
De invoering van de integrale bekostiging en oprichting van de medisch-specialistische bedrijven is formeel voltooid, de contracten zijn opgesteld en ondertekend. Echter, in de praktijk werken medisch specialisten nog hard aan de inrichting van het bedrijf. Zowel ziekenhuis als MSB moeten nog wennen aan de nieuwe governance-structuur en de rol die zij hierin vervullen. Het inzichtelijk maken van het interne organisatievraagstuk waar
ziekenhuisbesturen en medisch specialisten tegenaan lopen kan een belangrijke bijdrage leveren aan de kennisontwikkeling over de praktijk van deze nieuwe regelgeving. Er worden hoge eisen aan het ziekenhuis gesteld: enerzijds moet het voldoen aan maatschappelijke verwachtingen wat betreft kwaliteitseisen en publieke verantwoordelijkheden en anderzijds moet een ziekenhuis bedrijfseconomisch rendabel zijn. Bovendien is het uit theoretisch oogpunt een relevante casestudie voor organisatieveranderingen binnen gereguleerde concurrentie.
Deze scriptie start met een theoretisch kader omdat deze een belangrijk handvat biedt om de scriptie te duiden. Eerst wordt de maatschappelijke en organisatorische context van de integrale bekostiging toegelicht om vervolgens de wetswijziging zelf te bespreken. Nadat de methoden zijn toegelicht worden de onderzoeksresultaten gepresenteerd. Hiermee wordt de onderzoeksvraag beantwoord.
9
1. Theoretisch kader
Om de onderzoeksvraag over het effect van de integrale bekostiging op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen te beantwoorden, moet de interne organisatie van een ziekenhuis worden begrepen. De interne organisatie omvat de processen, het beleid en de gewoontes en de manier waarop mensen daaraan invulling geven in het sturen van een organisatie. Dit wordt ook wel governance genoemd. In de governance van een organisatie kunnen één of meerdere sturingsprincipes aanwezig zijn. Een sturingsprincipe heeft invloed op de onderlinge
verhoudingen en de structuur binnen een organisatie en is van groot belang voor de bestuurbaarheid van een organisatie.
De verhoudingen binnen een organisatie kunnen worden uitgelegd door de (economische) belangen van actoren in kaart te brengen en aan de hand van contracten waar rechten en plichten van deze actoren zijn vastgelegd. Een sturingsprincipe dat gebaseerd is op deze agency benadering gaat uit van economische principes waaronder de rationaliteit van het individu (Eisenhardt, 1989; Jensen & Meckling, 1976; Perrow, 1986; Fama & Jensen; 1983). De verhoudingen binnen een organisatie kunnen ook worden uitgelegd aan de hand van principes die minder expliciet in een organisatie aanwezig zijn. De professionele waarden en normen van een beroepsgroep en het zelfregulerend vermogen staan in het sturingsprincipe van professionalisme centraal (Evetts, 2003; Freidson, 2001,1994; Noordegraaf, 2007). De rationele principes sluiten de professionele principes niet uit. De twee benaderingen zijn eerder complementair aan elkaar: beide bepalen de praktijk van organisaties. Literatuur over coporate governance wordt gedomineerd door economische onderzoekstradities (Van Ees e.a., 2009). Deze principes staan vaak centraal in bedrijfsvoering. In ziekenhuizen wordt door medisch specialisten veelal een beroep gedaan op professionele principes. In dit hoofdstuk worden beide sturingsprincipes uiteengezet en vervolgens wordt toegelicht hoe deze theorieën als handvatten gebruikt kunnen worden om de casus over de integrale bekostiging te duiden.
1.1 Agency theorie
Een organisatie bestaat uit een verzameling agency relaties. ‘We define an agency relationship as a contract under which one or more persons (the principal(s)) engage another person (the agent) to perform some service on their behalf which involves delegating some decision making authority to the agent’ (Jensen & Meckling, 1976: 308). In de agency theorie staat de relatie tussen de principaal (de aandeelhouder en/of eigenaar van een bedrijf) en de agent (managers en/of uitvoerders binnen een bedrijf) centraal. Een agency relatie is een
10 overeenkomst waarin de principaal verantwoordelijkheden delegeert aan de agent waarvoor de agent een (financiële) beloning ontvangt (Ludwig e.a., 2010: 291).
1.1.1 Problematische agency relatie
De relatie tussen principaal en agent is problematisch. Want, zo stelt de agency theorie, een agent zal altijd het eigenbelang willen maximaliseren en deze kan afwijken van het belang van de principaal (Ludwig e.a., 2010: 291). De verwachting dat het individu het eigenbelang zal laten prevaleren is gebaseerd op de aanname binnen de agency theorie dat mensen
rationeel en opportunistisch zijn (Van Ees e.a., 2009: 309). Als zowel principaal als agent het eigenbelang willen maximaliseren, zijn conflicterende doelen en belangen onvermijdelijk (Jensen & Meckling, 1976: 308). De principaal wil zijn investering in het bedrijf veilig stellen en zal dus meer rekening houden met risico’s op de lange termijn. Het management loopt geen risico om een investering kwijt te raken en zal daardoor meer aandacht hebben voor de risico’s op korte termijn. De agency theorie houdt zich daarom bezig met ‘[…] the survival of organizations in which important decision agents do not bear a substantial share of the wealth effects of their decisions’ (Fama & Jensen, 1983: 301).
Naast conflicterende belangen tussen agent en principaal vormt de informatieasymmetrie in deze agency relatie een probleem (Ludwig e.a., 2010: 292). De agent heeft altijd meer
informatie over de dagelijkse gang van zaken binnen een bedrijf dan de principaal omdat deze laatste verder van het primaire proces af staat. De principaal kan daarom nooit volledig
toezien of de agent zijn eigenbelang nastreeft, in plaats van het belang van de principaal (Ludwig e.a., 2010: 292). Een principaal loopt altijd het risico dat een agent niet in zijn belang handelt. Dit worden agency kosten genoemd: kosten die verbonden zijn met het structureren, monitoren en verbinden van agenten met conflicterende doelen door middel van contracten. (Fama & Jensen, 1983: 304) ‘Agency costs also include the value of output lost because the costs of full enforcement of contracts exceed the benefits’ (Fama & Jensen, 1983: 304).
1.1.2 Agency kosten
In de lijn van deze redenering, lijkt de relatie tussen principaal en agent altijd onderhevig te zijn aan inefficiëntie. Vanwege het agency probleem is het uitgangspunt binnen de agency theorie: ‘contracts will be violated because of self-interest, and can be violated because of the costs and ineffectiveness of surveillance’ (Perrow, 1986: 12). De vraag is dus niet of er verschillende belangen zijn, maar hoe er met deze verschillende belangen omgegaan dient te worden. De agency theorie gaat er niet vanuit dat het agency probleem op te lossen is, maar
11 probeert de agency kosten te minimaliseren door belangen gelijk te richten. De uitdaging is om het meest efficiënte contract op te stellen waarbij de principaal-agent relatie het beste is te controleren en te reguleren (Eisenhardt, 1989: 58). Dit kan door middel van formele prikkel, meestal financiële beloningen (Jensen & Meckling, 1976: 308). Daarnaast kan men
controlemechanismes instellen, bijvoorbeeld in de vorm van een audit of toezicht waarmee de prestaties in de gaten kunnen worden gehouden (Jensen & Meckling, 1976: 308).
Desalniettemin is de consequentie van het agency probleem dat de controle over agenten nooit perfect kan en zal zijn, waardoor het gedrag van agenten ook nooit perfect zal zijn.
1.1.3 Agency relaties in het ziekenhuis
In dit onderzoek wordt de agency theorie als handvat gebruikt om de onderlinge agency relatie tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten te begrijpen. Het ziekenhuisbestuur (principaal) contracteert medisch specialisten (agenten) om patiënten te behandelen. De medisch specialist is beter geïnformeerd over de kwaliteit, efficiëntie en effectiviteit van de behandeling van een patiënt dan het ziekenhuisbestuur. Vanuit de agency theorie streeft het ziekenhuisbestuur naar een efficiënte behandeling van alle patiënten, terwijl medisch
specialisten streven naar een efficiënte behandeling binnen hun discipline (Ludwig e.a., 2010: 293). Vakgroepen willen maximale efficiëntie behalen binnen hun eigen processen.
De agency theorie benadrukt het belang van contracten en dat mensen worden gemotiveerd door financiële prikkels. De invoering van de integrale bekostiging kent veel financiële aspecten. Bovendien beoogt de overheid ‘gelijkgerichtheid van belangen tussen
ziekenhuisbestuur en medisch specialist’.9
De agency theorie stelt dat wanneer het organisatiebestuur op afstand staat van het primaire proces, het lastig is om belangen op elkaar af te stemmen. Tenslotte worden ziekenhuizen steeds meer ingericht als een bedrijf. Er ontstaat steeds meer een opdrachtgever-opdrachtnemer relatie tussen medisch specialisten en Raad van Bestuur, waar de agency theorie bij uitstek inzicht in kan bieden.
1.2 Professionalisme
Het organisatievraagstuk van professionalisme is: hoe wordt het werk van hen die wij
professionals noemen georganiseerd en gecontroleerd (Freidson, 1994: 172). Professionalisme stelt dat leden van een gespecialiseerde beroepsgroep hun eigen werk controleren, waarvoor zij doelen, voorwaarden en evaluatiecriteria opstellen (Freidson, 1994: 173).
9
Kamerbrief van het ministerie van VWS: Betreft Invoering integrale bekostiging medisch-specialistische zorg, 18 december 2013.
12 1.2.1 Professies
Professies zijn van oudsher herkenbare beroepsgroepen waarbij het werk gespecialiseerd en complex is (Heemskerk & Wats, 2014: 36). ‘I use the word “profession” to refer to an occupation that controls its own work, organized by a special set of institutions sustained in part by a particular ideology of expertise and service’ (Freidson, 1994: 10).Professionals zorgen zelf voor behoud en onderhoud van de beroepsgroep en de specialisering en
categorisering die daarin bestaat. Zij reguleren de beroepsgroep door beroepsverenigingen op te richten die kwaliteitsstandaarden handhaven, educatieve standaarden opstellen,
beroepscodes definiëren en toegang tot de arbeidsmarkt reguleren (Noordegraaf, 2007: 765). Intercollegiale toetsing en intervisie spelen een belangrijke rol bij kwaliteitsbewaking in professies (Heemskerk & Wats, 2014: 38). Deel uitmaken van een geprofessionaliseerde beroepsgroep betekent dat iemand zowel expliciete kennis en kunde heeft over het werk, als impliciete kennis die niet te codificeren is (Freidson, 2001: 30-31).
tabel 1: kenmerken van professionele beroepsgroepen (gebaseerd op Heemskerk & Wats, 2014: 38)
Kenmerken professies
Het werk is complex en gespecialiseerd
Training kost tijd en oefening onder begeleiding van
specialisten
Zowel expliciete kennis als impliciete kennis
Professies worden georganiseerd wanneer professionals zich verenigen binnen een organisatie (Freidson, 1994: 174). Zij moeten de omgeving ervan overtuigen dat hen de bevoorrechte positie van een professie toekomt. Zij beroepen zich op het idee ‘that the profession’s skills are so complex and esoteric that lay people are not well enough informed to be able to choose the competent over the incompetent, or to judge the quality of the work and even its outcome’ (Freidson, 1994: 174). Wanneer deze categorisering wordt erkend door de overheid en de maatschappij, worden zij gelegitimeerd in hun autonomie (Noordegraaf, 2007: 766).
1.2.2 Institutionele kenmerken
‘I use the word “professionalism” to refer to that ideology and special set of institutions’ (Freidson, 1994: 10). De formele instituties bieden economische en sociale voorwaarden voor professionals om het eigen beroep te controleren (Freidson, 2001: 105). Professionalisme is gebaseerd op het idee dat taken die een beroepsgroep uitvoert zoveel specialisatie vereisen dat zelfcontrole essentieel is en daarom het enige mogelijke regulerende mechanisme binnen een
13 organisatie. De beroepsgroep moet kunnen aantonen dat zij institutionele maatregelen hebben genomen die zelfregulering faciliteren. (Freidson, 1994: 172-176). Professionalisme is
aantrekkelijk voor beroepsgroepen omdat het aspecten van expertise en exclusief eigendom behelst, waar professionals de mogelijkheid krijgen om problemen binnen de beroepsgroep zelf te definiëren en op te lossen (Evetts, 2003: 407).
tabel 2: institutionele kenmerken van het professionalisme (Freidson, 1994: 173-174)
Institutionele Kenmerken Professionalisme
Controle over opleiding en arbeidsmarkt Opstellen van evaluatiecriteria en interne controle op werkuitvoering Exclusieve rechten op de uitvoering van het werk
Autonome zelfregulering van het werk
1.2.3 Ideologische kenmerken
Professionalisme is ook een ideologie. Professionalisme kan worden geïnterpreteerd als een waardesysteem waarin normatieve overeenstemming bestaat over hoe te werken, gedragen, reageren en adviseren (Evetts, 2003: 407). De kern van het professionalisme bestaat uit elementen die niet tastbaar zijn maar wel essentieel. Deze elementen rechtvaardigen
professionalisme in instituties en de bevoorrechte positie die professionals hierin genieten. tabel 3: ideologisch kenmerken van het professionalisme (Freidson, 2001: 122-123; 1994: 175-176)
Ideologische Kenmerken Professionalisme
Toewijding aan het werk In het belang van de samenleving handelen Kennis vergroten en verspreiden voor verbetering en innovatie Toetsbaar opstellen om de integriteit te waarborgen Materiele beloning is ondergeschikt aan symbolische beloning
1.2.4 Professionalisme in het ziekenhuis
Het beroep medisch specialist is een professie. De organisatie van het ziekenhuis is verweven met kenmerken van professionalisme. Bestuurders behoren niet tot de geprofessionaliseerde beroepsgroep. Medisch specialisten zijn sterk georiënteerd op hun eigen vakgebied en
14 benadrukken hun professionele autonomie.10 Professionele autonomie houdt in dat
specialisten de vrijheid hebben om, zonder inmenging van derden, een diagnose te stellen of te adviseren over een behandeling met als doel het verbeteren van de gezondheid van de patiënt waarbij deze zich houdt aan wettelijke kaders en professionele standaarden.11 Medisch specialisten hebben een dominante groepsidentiteit met normen binnen de
beroepsgroep die vaak wordt ingezet om hun werk te legitimeren of om hun zelfstandigheid te waarborgen.
Met toegenomen regel- en verantwoordingsdruk en de stroom aan wetswijzigingen bestaat er een perceptie onder medisch specialisten dat er steeds een beetje van hun professionele autonomie wordt aangetast en deze steeds verder afbrokkelt. Bemoeienis van buitenaf is namelijk in strijd met de zelfcontrole die de beroepsgroep wil handhaven. ‘Professionals claim the moral as well as the technical right to control the uses of their discipline, so they must resist economic and political restrictions that arbitrarily limit its benefits to others’ (Freidson, 2001: 222). Het beroep op de professionele autonomie wordt daarom ook
regelmatig gebruikt in de discussie over de integrale bekostiging. Medisch specialisten willen niet onder het ziekenhuisbestuur vallen of worden aangestuurd door de overheid. Ze zullen er daarom alles aan doen om zich in zekere zin buiten het ziekenhuis te plaatsen.
1.3 Veranderingen binnen een organisatie
De zorgsector is aan constante verandering onderhevig. Na de introductie van gereguleerde concurrentie in de zorg in 2006 is een stroom aan nieuwe regelgeving en wetswijzigingen gekomen. Organisaties dienen zich aan te passen, waardoor de interne verhoudingen regelmatig onder druk worden gezet. Organisaties kunnen worden begrepen als complexe politieke systemen: actoren zijn georganiseerd in coalities en sommige zijn zelfs
georganiseerd in sub-coalities (Van Ees e.a., 2009: 312). ‘Coalition partners may have distinct preferences and objectives, which make negotiation and bargaining among coalition members common practice’ (Van Ees e.a., 2009: 312). Bij een conflict over doelen of belangen
ontstaan er politieke onderhandelingen tussen coalities binnen de organisaties.
Het formeren van markten gaat ook gepaard met machtsstrijd: zowel interne strijd in een organisatie als onderlinge strijd tussen organisaties (Fligstein, 1996: 657). De strijd binnen een organisatie gaat vooral over hoe deze georganiseerd wordt en hoe er op situaties
10 Ecorys Research and Consulting. Annex II: Governance in ziekenhuizen. Landenstudies . 7 juni 2010. p. 21 11
Definitie van professionele autonomie van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband. Verkregen via: lad.nl, geraadpleegd op 21 juni 2015
15 gereageerd wordt (Fligstein, 1996: 657). Wetswijzigingen in de gezondheidszorg hebben invloed op de zorgmarkt en daarmee zorgorganisaties. Binnen de organisaties moeten actoren op zoek naar een nieuwe manier van sturing, een nieuwe conception of control. Een
conception of control refereert naar algemeen geaccepteerde normen over hoe een bepaalde
markt werkt, waardoor actoren in markten weten hoe ze de omgeving moeten interpreteren en situaties moeten controleren (Fligstein, 1996: 658).
Door de invoering van de integrale bekostiging in ziekenhuizen zijn de interne verhoudingen uit balans geraakt. Medisch specialisten en bestuurders moeten opnieuw richting geven aan belangen en doelen en hierdoor kan een strijd ontstaan: wie kan zijn eigen belangen en doelen laten prevaleren over de ander. De interne verhoudingen binnen het ziekenhuis zijn uit balans geraakt en er worden verschillende sturingsprincipes ingezet om weer controle te krijgen over de organisatie. In de organisatie van het ziekenhuis zijn zowel kenmerken van
professionalisme als van agency theorie te herkennen. In deze scriptie wordt onderzocht hoe deze twee sturingsprincipes zich tot elkaar verhouden bij de invoering van de integrale bekostiging in ziekenhuizen.
1.4 Conclusie
Figuur 1 geeft het theoretische model weer dat op dit hoofdstuk is gebaseerd en als basis voor dit onderzoek zal worden gebruikt. De besproken theorieën in dit hoofdstuk, komen in dit model samen. Aan de hand van de agency theorie en professionalisme zal worden uitgelegd welke verschillende concepties er bestaan over controle en sturingsprincipes die worden ingezet omtrent de invoering van de integrale bekostiging. De fundamentele opvattingen over het gedrag van mensen en wat hun drijfveren zijn binnen een organisatie, worden verschillend door de theorieën uitgelegd. De agency theorie is gefocust op een verticale organisatie, terwijl professionalisme meer aandacht besteedt aan horizontale verbanden. De agency theorie is gebaseerd op de aanname dat elk individu rationeel en opportunistisch is, terwijl
professionalisme juist uitgaat collegialiteit en toewijding aan het werk. Ook stelt de agency theorie (financiële) belangen en contracten centraal, terwijl het bij professionalisme veel meer gaat over professionele normen en zelfregulering.
De twee theorieën kunnen op gespannen voet met elkaar staan: ‘the ideological assertion of economism that the primary purpose of work is to maximize personal gain should be viewed as a frontal assault on professionalism’ (Freidson, 2001: 218) Ondanks de botsing, komen beide sturingsprincipes in een ziekenhuis voor. Om het effect van de invoering van de
16 integrale bekostiging in ziekenhuizen te begrijpen, zijn de theorieën vooral complementair aan elkaar. De wetswijziging is financieel van aard, maar heeft in de praktijk grote invloed op de verhoudingen in een organisatie. In het volgende hoofdstuk wordt uitgelegd waarom deze ogenschijnlijk simpele wijziging in de bekostigingssystematiek de interne verhoudingen binnen het ziekenhuis zo uit balans heeft gebracht.
figuur 1: theoretisch model
verandering in de markt
invoering van de integrale bekostiging in ziekenhuizen
verschillen in concepties over controle
overheid ziekenhuisbestuur medisch specialisten
belang bevordering concurrentie en matigen van zorguitgaven belang rendabele bedrijfsvoering en verantwoordelijk-heden nakomen belang professionele en fiscale status en autonomie behouden
controle kaders stellen controle contracteren controle zelfregulering
theoretische visie over sturing op verhoudingen binnen een organisatie
agency theorie professionalisme
sturing principaal delegeert taken door
hiërarchische sturing waarbij belangen gelijkgericht worden door (financiële) beloningen.
sturing horizontale zelfregulering binnen
beroepsgroep en ziekenhuis faciliteert en stuurt op maatschappelijke doelen
contract prestatieafspraken met waarborg
van rechten en plichten
contract prestatieafspraken met waarborg
van de professionele autonomie
beloning financiële beloning wordt
gemaximaliseerd en wordt ingezet door de principaal om belangen van agents te sturen
beloning financiële beloning wordt niet
gemaximaliseerd en is
ondergeschikt aan symbolische beloning
17
2. Zorg en ziekenhuis
minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de laatste jaren haar tanden gezet in het complexe en omvangrijke gezondheidszorgvraagstuk. Haar doel is greep te krijgen op de zorgkosten, haar missie luidt: ‘betere zorg voor een scherpere prijs’.12
Deze missie past binnen het kader van de in 2006 geïntroduceerde stelselwijziging in de zorgsector: gereguleerde concurrentie. In dit hoofdstuk wordt de overgang in de gezondheidszorg
beschreven van overheidsregulering naar gereguleerde concurrentie. Vervolgens wordt besproken wat deze overgang betekent voor ziekenhuizen. Tenslotte wordt de organisatie van ziekenhuizen besproken en de verantwoordelijkheden van actoren binnen het ziekenhuis.
2.1 Van overheidssturing naar marktwerking
De gezondheidszorg is in de tweede helft van de vorige eeuw langzaamaan door overheidsregulering en -sturing beheerst geraakt waarbij vrijwel alle concurrentie tussen de betrokken partijen verdween (Sijmons, 2010: 123). De afgelopen veertig jaar zijn de zorguitgaven als percentage van het Bruto Binnenlands Product elk jaar toegenomen: in 1972 waren deze nog acht procent, in 2010 waren deze kosten
gestegen naar dertien procent (zie figuur 2).13 Zorg werd steeds duurder en de noodzaak om de zorg te reorganiseren nam toe, evenals het bewustzijn hiervan.
Sinds het einde van de jaren negentig heeft centrale aanbod- en prijsregulering in de
gezondheidszorg geleidelijk plaats gemaakt voor gereguleerde concurrentie. De nota Vraag
aan bod die in 2001 door het Kabinet Paars II werd gepresenteerd betekende een omslagpunt:
de beweging richting een nieuw zorgstelsel werd ingezet. Overheidsregulering kwam volgens het kabinet de vraag van de patiënt onvoldoende tegemoet.14 In het nieuwe zorgstelsel staat minder overheidsbemoeienis, meer ondernemerschap en meer vraagsturing centraal (Sijmons, 2010: 123-124).
2.1.1 Stelselwijziging
In 2006 was het zover: gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg wordt ingevoerd. De Zorgverzekeringswet verving de oude Ziekenfondswet, de Wet toelating zorginstellingen
12 ‘Missie Schippers is een stuk complexer geworden’, in De Volkskrant op 6 februari 2015 13
CPB Policy Brief: Trends in de Gezondheidszorg 11/2011. p. 3
14 Nota ‘Vraag aan bod’. 16 juli 2001.
figuur 2: zorguitgaven als % van het BBP (CBS, 2014)
18 kwam in plaats van de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de Wet tarieven gezondheidszorg werd ingeruild voor de Wet marktordening gezondheidszorg (Sijmons, 2010: 124). De geïntroduceerde concurrentie heeft als doel om prikkels tot doelmatigheidsverbetering te creëren en mogelijkheden te genereren voor het bieden van kwalitatief goede zorg tegen een zo laag mogelijke prijs (van Kleef e.a., 2014: 5).
De stelselwijziging heeft grote invloed gehad op de dynamiek tussen partijen in de zorg (zie figuur 3). Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten prijsafspraken maken.
Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor een scherpe en selectieve zorginkoop met als doel om onnodige zorgproductie te voorkomen. Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor een doelmatige bedrijfsvoering van hun organisatie: enerzijds onderhandelen over volumes en prijzen en anderzijds kwaliteit en risico’s managen. De overheid stelt normen voor de sector en fungeert als toezichthouder, maar blijft in principe op afstand. De patiënten zelf hebben meer keuzevrijheid gekregen. Zij kunnen de zorgverzekeraars scherp houden door ‘te stemmen met de voeten’ (overstappen naar de concurrent) als een zorgverzekeraar de premielast van polissen door slechte of te dure zorginkoop zou laten oplopen.
(Sijmons, 2010: 124)
2.1.2 Dubbele doelstellingen
De partijen hebben te maken met dubbele doelstellingen: enerzijds het dienen van publieke doelstellingen en anderzijds het realiseren van doelmatige bedrijfsvoering. Deze dubbele doelstellingen leveren regelmatig spanningen op, zo zal ook in deze scriptie blijken. De spanningen die deze dubbele doelstellingen veroorzaken zijn inherent aan een sector zoals de zorg met een groot publiek belang. De meerwaarde van de zorg voor het publieke belang is niet altijd te duiden in prestaties. Sceptici blijven erop hameren: de zorg is geen markt (Canoy, 2009: 163). De gedachte van markwerking is dat de markt zichzelf corrigeert, maar deze aanname geldt niet altijd in de relatie tussen zorgaanbieder en patiënt. Door onderlinge afhankelijkheid, informatie-asymmetrie en de bijna ongelimiteerde behoefte aan zorg van
19 patiënten kan een evenwichtssituatie in economische termen niet spontaan ontstaan (Sijmons, 2010: 125). De marktwerking in de zorg is daarom gereguleerd om solidariteit en
toegankelijkheid te garanderen en om marktfalen tegen te gaan (van Kleef e.a., 2014: 5).
2.1.3 Regulering
De eerste vorm van regulering wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars die als ‘klantgerichte regisseurs’ de markt in evenwicht dienen te houden door een scherpe zorginkoop (Sijmons, 2010: 125,129). De tweede vorm van regulering wordt uitgevoerd door toezichthouders. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport houdt natuurlijk toezicht op de
gezondheidszorg. Daarnaast houden de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit toezicht op de zorg. De Autoriteit Consument en Markt controleert
zorgondernemingen op grond van de Mededingingswet.15 Ook zijn de Autoriteit Financiële Markten en de Nederlandsche Bank relevante toezichthouders, vooral voor zorgverzekeraars.
2.2 Ziekenhuizen
In Nederland zijn er 83 algemene ziekenhuizen, 8 academische ziekenhuizen en 22 categorale ziekenhuizen.16 Een ziekenhuis is een instelling waar een grote diversiteit aan diensten wordt geleverd. In een organisatorische context wordt het geheel van diagnostiek, behandeling, verpleging en verzorging geboden.
2.2.1 Bekostigingssystematiek
Ook in de ziekenhuissector is veel veranderd door de stelselwijziging in 2006, met name in de bekostigingssystematiek. In 1988 is de functiegerichte budgettering ingevoerd waarbij een vastgesteld jaarbudget aan ziekenhuizen werd uitgekeerd. In 2005 werd de Diagnose-Behandel-Combinatie (DBC) ingevoerd waardoor ziekenhuizen niet meer declareerden per verrichting maar voor de volledige behandeling van een patiënt. De DBC-structuur was zeer complex. De veelheid aan producten compliceerde onderhandelingen met verzekeraars en was fraudegevoelig. De DBC is daarom doorontwikkeld naar de DOT: DBC op weg naar
transparantie. Met invoering van de DOT in 2012 werd de functiegerichte budgettering beëindigd en de prestatiebekostiging ingevoerd waarbij ziekenhuizen voor elke geleverde zorgprestatie apart betaald krijgen. Per 1 januari 2015 is de integrale bekostiging ingevoerd, waardoor medisch specialisten alleen nog aan het ziekenhuis kunnen declareren en
15
‘Toezicht op kwaliteit van zorg’ via rijksoverheid.nl, geraadpleegd op 9 juni 2015
20 ziekenhuizen de onderhandelingen met de zorgverzekeraars op zich nemen. Hierover meer in het volgende hoofdstuk.
2.2.2 Medisch specialisten
Medisch-specialistische zorg wordt in ziekenhuizen verleend door medische professionals. Het primaire proces bestaat uit diagnosticeren, behandelen en controleren. Deze processen zijn complex en onzeker. De optimale organisatie van een ziekenhuis is daarom van groot belang om deze processen zo succesvol mogelijk te laten verlopen (Canoy, 2009: 171). Medisch specialisten hebben overzicht en inhoudelijke kennis over deze processen, maar hebben weinig tot geen financiële prikkels om de kosten te beperken of om verschillende processen zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen (Canoy, 2009: 171). Bij vrijgevestigde medisch specialisten is zelfs sprake van het tegenovergestelde: een financiële prikkel om zoveel mogelijk te produceren omdat daardoor de omzet stijgt. Voorafgaand aan de invoering van de Integrale Bekostiging op 1 januari 2015 werd een vrijgevestigde medisch specialist in principe per verrichting of consult betaald waardoor het inkomen afhankelijk is van de productie en zij hebben dus een financieel belang bij het verhogen van hun productie.17 Een medisch specialist is gespecialiseerd in een vakgebied. Nederland heeft van oudsher een bijzonder en gemengd beeld wat betreft arbeidsverhouding tussen medisch specialist en ziekenhuis, met zowel medisch specialisten in
dienstverband als vrijgevestigde medisch specialisten. In 2012 zijn 72% van de medisch specialisten in algemene ziekenhuizen niet in loondienst.18 Vrijgevestigde medisch specialisten zijn georganiseerd in maatschappen. Een
maatschap is een groep specialisten uit (meestal) eenzelfde specialisme die samenwerken ten behoeve van de zorgverlening aan patiënten. Om maat te worden wordt goodwill betaald aan de maatschap.
Medisch specialisten hebben als zorgverlener een wettelijke opdracht. In de Kwaliteitswet Zorginstellingen staan deze verantwoordelijkheden beschreven:
17 ‘Tussen bed en budget: een empirisch onderzoek naar de doelmatigheid van algemene en academische
ziekenhuizen in Nederland’. J.L.T. Blank, E. Eggink en A.H.Q.M. Merkies. Den Haag: SCP. p. 47
18 ‘Monitor integrale bekostiging’ Nederlandse Zorgautoriteit, 17 december 2014
figuur 4: verhouding loondienst en geen-loondienst (monitor integrale bekostiging NZa, 2014)
21
‘Personen die de zorg verlenen handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hen geldende professionele standaard.’19
In de wet staat de publieke verantwoordelijkheid van de medisch specialist genoemd die moet voortvloeien uit de professionele standaard. Het zorginstituut is verantwoordelijk voor een openbaar register waarin professionele standaarden en meetinstrumenten staan beschreven.
2.2.3 Bestuur en Toezicht
De Raad van Bestuur van een ziekenhuis heeft meestal 1 tot 3 leden. Het is niet noodzakelijk dat de leden een medische achtergrond hebben.20 Leden van de RvB worden steeds vaker buiten de ziekenhuiswereld geworven en dit weerspiegelt de tijdsgeest waarin ziekenhuizen steeds meer als bedrijf gestuurd worden.21 De RvB is als zorgaanbieder eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van het ziekenhuis. Deze wettelijke opdracht is vastgelegd in de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
‘De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.’22
Deze opdracht geeft een dubbele doelstelling weer: enerzijds is de RvB verantwoordelijk voor zorg van goed niveau en anderzijds voor doelmatige zorg die past bij de reële vraag van patiënten. Daarnaast is zij belast met het besturen van het ziekenhuis: de realisatie van
statutaire en andere doelstellingen van een organisatie, de strategie en het beleid en de daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling en de kwaliteit en veiligheid van de zorg.23
De Raad van Bestuur legt over haar verantwoordelijkheden verantwoording af aan de Raad van Toezicht. De RvT moet er vanuit kunnen gaan dat de RvB goed en volledig geïnformeerd is en dat zij deze informatie met de RvT deelt. De RvT is verantwoordelijk voor het toezicht houden op het besturen van de RvB en op de algemene gang van zaken in een
ziekenhuisorganisatie als maatschappelijke onderneming.24 Daarnaast staat zij de RvB met
19 Artikel 2 in Kwaliteitswet Zorginstellingen. via wetten.nl, geraadpleegd op 24 april 2015 20
Ecorys Research and Consulting. Annex II: Governance in ziekenhuizen. Landenstudies . 7 juni 2010. p. 16
21 Ecorys Research and Consulting. Annex II: Governance in ziekenhuizen. Landenstudies . 7 juni 2010. p. 16 22 Artikel 2 in Kwaliteitswet Zorginstellingen. via wetten.nl, geraadpleegd op 24 april 2015
23
Ecorys Research and Consulting. Annex II: Governance in ziekenhuizen. Landenstudies . 7 juni 2010. p. 16
22 raad terzijde. De RvT vervult de werkgeversrol voor de RvB en zorgt onder meer door
benoeming, evaluatie en ontslag, dat het ziekenhuis is voorzien van een capabel bestuur.25
2.2.4 Stichting
Non-profitorganisaties zijn van oudsher veelal stichtingen of verenigingen (Peij, 2011: 142). De meeste ziekenhuizen zijn een stichting. Stichtingen zijn rechtspersonen die zijn opgericht met een specifiek doel, zoals zorg verlenen. Stichtingen mogen winst maken, maar moeten de winst gebruiken voor het doel dat zij nastreven en mogen de winst niet uitkeren aan
oprichters, bestuurders of leden.26 Het Burgerlijk Wetboek maakt geen melding van de mogelijkheid om bij een stichting een toezichthoudend orgaan in te stellen, maar sluit dit ook niet uit (Peij, 2011: 145). Er ligt echter een wetsvoorstel waarin de verwachtingen van
bestuurders en toezichthouders specifieker worden geformuleerd. Bij invoering van deze wet kan worden gestuurd op prestaties en kan beter worden ingegrepen bij disfunctioneren, waardoor de algehele kwaliteit zal toenemen.27 Dit sluit aan bij de huidige tijdgeest waarin steeds meer aandacht is voor ‘goed bestuur’ in de publieke sector. De overheid onthoudt zich verder van fundamentele inbreng in de discussie over taken, bevoegdheden en
verantwoordelijkheden van Raden van Toezicht (Peij, 2011: 146).
figuur 5: organisatie ziekenhuis voor 1 januari 2015
2.2.5 Corporate governance
Corporate governance betreft interacties en verhoudingen tussen een bedrijf en zijn
25 Branchevereniging Zorg: ‘Zorgbrede Governancecode 2010’. 26
‘Wat is een stichting en wat is een vereniging?’ via belastingdienst.nl, geraadpleegd op 31 mei 2015
23 belanghebbenden in besluitvormingsprocessen en de controle over middelen binnen een bedrijf (Van Ees e.a., 2009: 307). De governance van een ziekenhuis betreft de wijze waarop bestuur en toezicht op interne actoren is geregeld, waaronder medisch specialisten. In een tijd met een stroom aan nieuwe regelgeving en wetswijzigingen, maar ook medische misstanden en interne conflicten waar ziekenhuizen mee te maken hebben, is een goede governance structuur van essentieel belang.28 Aan toezichthouders worden steeds hogere verwachtingen gesteld in een risicomijdende samenleving (Heemskerk & Wats, 2014: 33). Een verschuiving is gaande in bestuur van principle based waarin normen centraal staan, naar rule based waarin regels en richtlijnen centraal staan (Heemskerk & Wats, 2014: 35).
Mogelijkheden wat betreft sturing op interacties en verhoudingen in ziekenhuisorganisaties zijn afhankelijk van de governance-structuur. Een groot deel daarvan wordt vastgelegd op papier: regels, voorwaarden en prestaties waar men zich aan moet houden. Ziekenhuizen zijn veelal georganiseerd volgens de New Public Management methode: contracten gebaseerd op uitkomsten. Hoe deze in de praktijk invulling krijgen wordt in hoge mate beïnvloed door (sociale) onderlinge verhoudingen binnen een bedrijf. In deze scriptie worden de theorieën - zoals in hoofdstuk 1 beschreven - als handvatten gebruikt om beter begrip te genereren in deze interne organisatie en governance-structuren. De bestuurbaarheid van een organisatie is mede afhankelijk van de ruimte die partijen krijgen om verantwoordelijkheden na te komen. In dit hoofdstuk is uiteengezet wat de verantwoordelijkheden zijn in een ziekenhuis. In het volgende hoofdstuk wordt de invoering van de integrale bekostiging in ziekenhuizen besproken en hoe deze wetswijziging de interne verhoudingen en relaties binnen het ziekenhuis op scherp heeft gezet.
2.3 Conclusie
In dit hoofdstuk is de context van de casus besproken: de overgang van overheidsregulering naar gereguleerde concurrentie in de zorg. Vervolgens kwamen de organisatie van
ziekenhuizen en de belangrijke actoren binnen het ziekenhuis en hun verantwoordelijkheden aan bod. De relaties tussen deze partijen en de mate waarin zij verantwoordelijkheden dienen na te komen is cruciaal voor het begrijpen van de organisatie en governance van een
ziekenhuis. Dit geeft een belangrijk inzicht in de factoren die de bestuurbaarheid van een ziekenhuis beïnvloeden.
24
3. Integrale bekostiging
Hoofdstuk 1 en 2 geven inzicht in het belang van de governance-structuur binnen een
organisatie voor de bestuurbaarheid en dat dit op diverse manieren aan de hand van theorieën te duiden is. Hoofdstuk 2 geeft verder inzicht in de Nederlandse zorgsector en de organisatie van ziekenhuizen. In dit hoofdstuk wordt de invoering van de integrale bekostiging in de medisch-specialistische zorg beschreven: wat deze inhoudt en wat de consequenties zijn.
3.1 Wetswijziging
De Integrale Bekostiging is op het oog een simpele wetswijziging. Per 1 januari 2015 is de deelregulering in ziekenhuizen afgeschaft en is de integrale bekostiging daarvoor in de plaats gekomen. Voor 1 januari 2015 werd deelregulering in ziekenhuizen toegepast: het kostendeel voor het ziekenhuis en het honorariumdeel29 voor medisch specialisten waren twee aparte tarieven. De ziekenhuiskosten zijn gemiddeld 90% van het budget en worden uitgegeven aan apparatuur, overige personeel, het gebouw, schoonmaakkosten, etc. De overige 10% zijn de honorariumuitgaven.30 Het ziekenhuis en de medisch specialisten declareren afzonderlijk van elkaar aan patiënten en zorgverzekeraars. Na 1 januari 2015 is de integrale bekostiging van kracht geworden: het kostendeel voor het ziekenhuis en het honorariumdeel voor medisch specialisten worden samengevoegd in één tarief. Medisch specialisten kunnen alleen aan het ziekenhuis declareren. De zorgverzekeraar onderhandelt uitsluitend nog met het ziekenhuis.
figuur 6: verandering door de wetswijziging
Waarom? Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vindt de invoering van de integrale bekostiging een cruciale stap in de ontwikkeling van de bekostiging van de
29
Het honorarium is het beloningsdeel voor de medisch specialist
25 specialistische zorg.31 Eind 2013 stelt de minister dat deelregulering forse belemmeringen veroorzaakt in de taakherschikking, de selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars en het gelijk lopen van belangen van ziekenhuis en medisch specialist.32 minister Schippers vindt het noodzakelijk om de belangen van instelling en specialist zoveel mogelijk op één lijn te
brengen waarbij het van groot belang is dat medische staf en Raad van Bestuur op ziekenhuisniveau afspraken maken over productie, kwaliteit en doelmatigheid.33
3.1.1 Gevolgen
Deze wetswijziging heeft grote gevolgen voor de governance voor medisch-specialistische zorginstellingen. Ten tijde van de deelregulering de instellingen en medisch specialisten als twee aparte spelers worden beschouwd omdat beide spelers zelfstandig declareerden bij de zorgverzekeraar. De NZa stelt dat het denken in gescheiden sferen ten koste gaat van de doelmatigheid die wel behaald kan worden met een integrale benadering.34 Door het vervallen van deelregulering worden beide spelers als één geheel beschouwd en heeft de
zorgverzekeraar nog maar met één partij te maken: het ziekenhuis. De zorgverzekeraar maakt afspraken met het ziekenhuisbestuur over het integrale tarief van een zorgproduct:
ziekenhuiskosten en honorariumdeel in één. Onderhandelingen gaan niet meer over de
afgezonderde honorariumuitgaven, maar over het gehele zorgproduct. Zorgaanbieders krijgen meer vrijheid en ruimte om de zorg en het financieren daarvan optimaal in te richten.35 De wetswijziging moet het bekostigingssysteem in ziekenhuizen transparanter en doelmatiger maken. Meerdere losse declaraties van verschillende partijen binnen het ziekenhuis worden vervangen door één systeem met één tarief voor één zorgproduct. De zorgverzekeraar wordt door de integrale bekostiging er beter toe in staat gesteld om tegenwicht te bieden aan een versterkte productieprikkel.36 Ziekenhuisbestuur en medisch specialisten krijgen de mogelijkheid om samen portfoliokeuzes te maken en een strategie uit te zetten. Daarnaast moeten Raden van Bestuur en vrijgevestigde medisch specialisten overeenstemming bereiken over het beloningsdeel van dit integrale tarief: het honorarium.37
3.1.2 Fiscale kwestie
Waarom is er de laatste twee jaar zoveel ophef rondom over deze wetswijziging? Dit is
31 Brief ministerie van VWS over beleidsdoelstellingen, 18 december 2013. p.2 32
Brief ministerie van VWS over beleidsdoelstellingen, 18 december 2013. p.2
33
Brief ministerie van VWS over beleidsdoelstellingen, 18 december 2013. p.2
34 Brief ministerie van VWS over beleidsdoelstellingen, 18 december 2013. p.3 35 Brief ministerie van VWS over beleidsdoelstellingen, 18 december 2013. p.3
36 Nederlandse Zorg autoriteit: advies integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015. 28 juni 2013. 37 Brief ministerie van VWS over beleidsdoelstellingen, 18 december 2013. p.3
26 vanwege het gevolg van de wetswijziging voor de financiële positie van vrijgevestigde
medisch specialisten, dat volgens de minister niet tot de ‘zakelijke inhoud’ van de
wetswijziging behoort.38 Door de invoering van integrale tarieven en de onderhandelingen met zorgverzekeraars uitsluitend via het ziekenhuisbestuur te laten lopen, zijn vrijgevestigde medisch specialisten hun declaratierecht kwijt geraakt en daarmee hun fiscale positie als ondernemer bij de belastingdienst. Hiermee is de invoering van de integrale bekostiging in de praktijk een fiscale kwestie geworden waarin vrijgevestigde medisch specialisten hun
fiscaliteit proberen te handhaven.
3.2 Voorbereidingsfase
De historie van de integrale bekostiging kent een lange weg en gaat terug naar het advies van de Commissie Biesheuvel uit 1994.39
‘Ziekenhuizen zouden moeten worden omgebouwd tot één medisch-specialistisch bedrijf. Zo zou een einde komen aan de wirwar van aparte specialistenwinkeltjes binnen de ziekenhuizen, een einde ook aan aparte rekeningen van ziekenhuizen en specialisten naar de patiënten. De directies van de ziekenhuizen zouden in de toekomst ook namens de specialisten de onderhandelingen voeren met de verzekeraars. De kwestie of de specialisten in loondienst zouden moeten treden of vrije ondernemers
konden blijven , liet Biesheuvel in het midden.’40
De Commissie Biesheuvel adviseerde dat de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialisten anders moest en de inkomsten moesten worden geharmoniseerd.41 Destijds werd gesproken over een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf. In 1994 werd in het regeerakkoord bepaald dat de adviezen van de commissie zouden worden uitgevoerd, maar
onderhandelingen liepen op niets uit.42
Pas in 2010 kwam de integrale bekostiging opnieuw op de politieke agenda door toenmalig minister van VWS Ab Klink. Invoering van integrale bekostiging is een sluitstuk van de liberalisering van de ziekenhuissector sinds 2006. De tijdlijn op de volgende pagina geeft de voorbereidingsfase van de invoering van de integrale bekostiging op 1 januari 2015 weer door de publicatie van belangrijke beleidsdocumenten in kaart te brengen.
38 Kamerbrief van het ministerie van VWS: Betreft Invoering integrale bekostiging medisch-specialistische zorg,
18 december 2013.
39 Nederlandse Zorgautoriteit: uitvoeringstoets van budget naar prestatie, 19 januari 2010
40 ‘Aanpak van medisch specialisten lijkt minister Borst toch uit de vingers te glijden’, Trouw, 17 april 1997 41
‘Terugblikken, maar verwonderd?’, Medisch Contact, 6 mei 2011
Legenda
Aanloop naar invoering Integrale Bekostiging Liberalisering van de zorgsector en ziekenhuizen
Implementatiefase: na
invoering Integrale Bekostiging Praktische voorbereidingen invoering Integrale Bekostiging
April 2012:
Vraag naar onderzoek inkomen medisch specialisten voor Begrotingsakkoord 2013 n.a.v. de landelijke verkiezingen Oktober 2012: Presentatie rapport Commissie Meurs: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten Oktober 2014: Kamerbrief van minister Schippers van VWS over de stand van zaken omtrent de invoering integrale bekostiging December 2013: Kamerbrief van minister Schippers van VWS over de invoering van integrale bekostiging Juni 2013: Presentatie NZa Advies integrale tarieven medisch specialistische zorg2015 Juli 2011: Bestuurlijk hoofdlijnen-akkoord 2012-2015 tussen overheid, zorg- aanbieders en zorg-verzekeraars over beheersing kosten-ontwikkeling ziekenhuiszorg Januari 2015: Invoering Integrale Bekostiging November 2014: Handreiking IGZ aan NVZ en OMS i.v.m. gevolgen ‘Medisch Specialist 2015’ Mei 2011: Convenant VWS, OMS, NVZ over bekostiging vrijgevestig de medisch specialisten 2012-2014 Januari 2013: Minister van VWS verzoekt NZa om uitvoerings- toets inzake integrale tarieven December 2012: VWS besluit advies commissie Meurs over te nemen Januari 2010: Minister van Volks-gezondheid Ab Klink zet de liberalisering van de ziekenhuis-sector op de politieke agenda 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tijdlijn voorbereidingsfase voor de invoering integrale bekostiging
Juli 2013: onderhandelings -resultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017, waarbij het hoofdlijnen-akkoord juli ‘11 wordt bevestigd December 2013: Akkoord over fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten-ziekenhuizen vanaf 1-1-2015 September 2014: Minister Schippers presenteert regeling transitiegelden. Een subsidie voor medisch
specialisten die naar een dienstverband overstappen
De beleidsdocumenten zijn voornamelijk afkomstig van de overheid, met name het ministerie van VWS en het ministerie van Financiën. Daarnaast zijn de belangenorganisaties de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten nauw betrokken geweest bij de voorbereidingen. Tenslotte is de Nederlandse Zorgautoriteit een belangrijke partij geweest in de voorbereiding vanwege het advies dat zij in 2013 over de integrale tarieven heeft uitgebracht.
3.2.1 Convenant
Het ministerie van VWS, de OMS en de NVZ hebben op 31 mei 2011 hun handtekening gezet onder een convenant waarin zij afspreken zich in te zetten voor de kosteneffectiviteit in de zorg en daar de komende jaren een beleidsagenda voor te gaan opstellen.43 De volgende aanleiding wordt hiervoor opgevoerd:
‘De medisch specialist (zowel in loondienst als vrij gevestigd) speelt als professional een cruciale rol in de kwaliteit van de gezondheidszorg in ons land. Discussies over de uitgaven hebben het beeld rondom de specialist helaas flink vertroebeld. De
waardering voor de medisch specialist moet worden hersteld. De professionele
autonomie – dat wil zeggen de autonomie bij het handelen van de arts in de relatie met de patiënt – staat niet ter discussie. […]. Wel is de specialist, zoals elk ander lid van de gemeenschap, gehouden verantwoording af te leggen over de betekenis van het autonomie handelen voor de gemeenschap waar hij of zij deel van uitmaakt: de
maatschap, het ziekenhuis, de samenleving.’44
In dit fragment wordt de professionele autonomie van de medisch specialist in zijn waarde erkend en niet ter discussie gesteld. Er wordt aan toegevoegd dat de specialist verantwoording dient af te leggen voor deze autonomie – het autonoom handelen van de medisch specialist in relatie met de patiënt – zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Zoals in hoofdstuk 2 is besproken wordt de regeldruk – in dit geval over verantwoording afleggen – binnen ziekenhuizen steeds groter in een risicomijdende samenleving.
‘De huidige bekostigingssystematiek van de vrij gevestigde medisch specialisten is door de forse overschrijdingen niet houdbaar gebleken. Wettelijke maatregelen zijn in de ogen van VWS en de NVZ nodig om de macro-uitgaven aan specialisten te
beheersen. Ook voor de Orde is een beheerste ontwikkeling van de kosten van belang
43 Convenant Bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten transitie 2012-2014. 31 mei 2011
29 net als het op een eerlijker manier verdelen van de beschikbare middelen over de
specialismen en specialisten.’45
De bekostigingssystematiek was niet meer te verantwoorden, zowel binnen het ziekenhuis als buiten naar de samenleving toe. Het ministerie van VWS wil daarom ingrijpen met wettelijke maatregelen om de uitgaven aan specialisten te beheersen: een specifiek onderdeel van de bekostigingssystematiek van een ziekenhuis. Discussie over het in de hand houden van zorgkosten in de ziekenhuissector gaat al jaren gepaard met discussie over het inkomen van medisch specialisten. Begin jaren negentig heeft toenmalig staatssecretaris Simons van Volksgezondheid het tarief voor specialisten met circa vijf procent verlaagd.46 Eind jaren negentig probeerde minister Borst van Volksgezondheid het ‘specialistenwetje’ in te voeren om de uitgaven te verminderen, maar de onderhandelingen duurden eindeloos en kwamen nooit echt van de grond.47
Opmerkelijk aan het citaat is dat de Orde van Medisch Specialisten48 aangeeft voor een eerlijker manier van verdelen van de beschikbare middelen te zijn. De Orde vertegenwoordigt de belangen van alle medisch specialisten, ongeacht specialisme, dienstverband of
vrijgevestigd. Maar als de wens is om de middelen eerlijker te verdelen, geeft dat aan dat de middelen op dat moment niet zo eerlijk verdeeld waren. De inkomens van medisch
specialisten kennen grote verschillen. Iemand die vrijgevestigd is verdient over het algemeen meer dan iemand in dienstverband. Als vrijgevestigd specialist is je salaris afhankelijk van de omzet en geniet je van fiscale voordelen. Dit heeft tot gevolg dat medisch specialisten binnen één ziekenhuis uiteenlopende inkomens hebben.
3.2.2 Hoofdlijnenakkoord
In juli 2011 is een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord afgesloten door het ministerie van VWS, belangenverenigingen voor ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland om de gezamenlijke verantwoordelijkheid te dragen voor een beheerste kostenontwikkeling van de
ziekenhuiszorg. Dit akkoord past binnen het convenant dat eerder dat jaar is gesloten. Beide documenten gaan over kostenbeheersing, waarin de rol van maatschappelijke
45 Convenant Bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten transitie 2012-2014. 31 mei 2011
46 ‘De artsen kregen altijd wat ze wilden: Nederlandse specialisten verdienen verhoudingsgewijs veel. Daar komt
straks een einde aan’. NRC Handelsblad, 29 november 2010
47 ‘De artsen kregen altijd wat ze wilden: Nederlandse specialisten verdienen verhoudingsgewijs veel. Daar komt
straks een einde aan’. NRC Handelsblad, 29 november 2010
48
Per 1 januari 2015 heeft de Orde van Medisch Specialisten zich als individuele ledenvereniging opgeheven. Sinds die datum werken alle wetenschappelijke verenigingen samen in de Federatie Medisch Specialisten.
30 verantwoordelijkheid expliciet aandacht krijgt. De kostenbeheersing wordt gezocht in de uitgaven voor honoraria voor vrijgevestigde medisch specialisten.
In dit hoofdlijnenakkoord gaan zorgaanbieders en zorgverzekeraars een
inspanningsverplichting aan om in de periode 2012-2015 de beoogde trendbreuk wat betreft de uitgavengroei te realiseren.
‘Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zullen spreiding en specialisatie van
ziekenhuisfuncties bewerkstelligen daar waar dit vanuit kwaliteit, doelmatigheid en
innovatie wenselijk is.’49
‘Overbodig geworden (ziekenhuis)capaciteit wordt afgebouwd. Alleen dan leiden eerder genoemde activiteiten tot een herschikking van het zorglandschap en wordt
zowel kwaliteits- als doelmatigheidswinst gerealiseerd.’50
Het doel is een herschikking van het zorglandschap waarbij het ziekenhuis als zorgaanbieder – gezamenlijk met zorgverzekeraars – de belangrijke taak krijgt toebedeeld om hierop te gaan sturen. Het streven is een zorglandschap waar selectieve zorg wordt aangeboden, door te contracteren op basis van prijs, kwaliteit, doelmatigheid en gepast gebruik.51
3.2.3 Commissie Meurs
Minister Schippers heeft in het voorjaar van 2012 de Commissie Meurs gevraagd een inventarisatie te maken van beleidsopties om de norminkomens van medisch specialisten meer in lijn te brengen met die van hun collega’s in andere landen.52
De Commissie heeft geconstateerd dat de discussie over de hoogte van inkomens soms meer op beeldvorming is gebaseerd dan op feiten.53 Volgens de Commissie blijkt uit verschillende bronnen dat de uitgaven aan medisch-specialistische zorg in Nederland in internationaal perspectief niet buitensporig zijn, maar dat de forse groei van de afgelopen jaren wel zorgelijk is.54 De Commissie stelt dat de honorering van specialisten 12% van de totale uitgaven van het ziekenhuis beslaat. Het gemiddelde inkomen van vrijgevestigde specialisten behoort
49 Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015. p.4 50
Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015. p.4
51 Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015. p. 4
52 Commissie Meurs (2012) ‘Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten’. p.3 53
Commissie Meurs (2012) ‘Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten’. p.3
31 internationaal tot de hoogste en specialisten in dienstverband bevinden zich in de
middenmoot.55
Het rapport Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten wordt in oktober 2012 gepresenteerd. De commissie stelt op basis van de SEO-analyse56 vast dat met de invoering van een beheersmodel57 een belangrijke stap wordt gezet in de richting van matiging van inkomens van vrijgevestigde specialisten.58 Het beheersmodel is aangemerkt als een overgangsmodel richting integrale tarieven omdat medisch specialisten gestimuleerd werden om een collectief te vormen, verdeelafspraken te maken over de
honorariuminkomsten en meer betrokken te zijn bij de interne organisatie van een instelling.59 De commissie onderstreept het belang van kostenbeheersing in de medisch-specialistische zorg, maar stelt ook dat de oplossing voor dit vraagstuk niet alleen kan worden gevonden bij ‘ongenuanceerde ingrepen’ in de inkomens van medisch specialisten of hun
arbeidsverhouding.60 Een opmerkelijke conclusie als men nu in retroperspectief kijkt naar de consequenties van de invoering van de integrale bekostiging, omdat deze juist lijken op de uitkomst waar de Commissie Meurs geen oplossing in zag.
3.2.4 Uitvoeringstoets Nederlandse Zorgautoriteit
In december 2012 besluit minister Schippers het advies van de Commissie Meurs over te nemen en de ingeslagen weg te vervolgen. In januari 2013 verzoekt de minister de NZa om een uitvoeringstoets te doen naar de bekostigingsaspecten en randvoorwaarden voor de invoering van integrale tarieven in de medisch specialistische zorg met ingang van 2015. Er wordt in het advies voor het eerst expliciet aandacht besteed aan de inhoud van de plannen om kostenbeheersing in ziekenhuizen te realiseren, namelijk aan de hand van integrale tarieven.
‘Onder integrale tarieven verstaan wij het opheffen van de deelregulering van de
honorariumtarieven van medisch specialisten.’61
55
Commissie Meurs (2012) ‘Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten’. p.3
56 SEO Economisch Onderzoek verricht onderzoek voor derden, zoals ministeries, bedrijven en instellingen in de
non-profit sfeer.
57 Het beheersmodel is ontwikkeld om overschrijding van het budgettair kader zorg (BKZ) tegen te gaan. De
minister van VWS heeft bepaald hoeveel er van het totale BKZ maximaal mag worden uitgegeven aan honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten. (bron: nvz.nl, geraadpleegd op 10 juni 2015)
58 Commissie Meurs (2012) ‘Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten’. 59 Achtergronddocument Nederlandse Zorgautoriteit Integrale Tarieven. p.15
60
Commissie Meurs (2012) ‘Gezond Belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten’. p.6
