9.1 Ingangsdatum
Een standpunt over ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ heeft gevolgen voor de rechten van verzekerden. Zowel bij een positief als bij een negatief standpunt kan het van belang zijn dat wij aangeven op welk moment voldaan is, respectievelijk niet meer wordt voldaan aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Dat is het moment waarop de zorg tot de te verzekeren prestaties is gaan behoren (indien ook aan de overige voorwaarden is voldaan) respectievelijk niet meer tot de te verzekeren prestatie behoort. Het gaat er dan om dat wordt vastgesteld op welk moment de gegevens die bepalend, doorslaggevend zijn voor de omslag (de conclusie dat de zorg is gaan voldoen of niet meer voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’) door publicatie openbaar zijn geworden.4 Het kan
bijvoorbeeld zijn dat de gegevens uit een bepaald wetenschappelijk onderzoek of de binnen de beroepsgroep bereikte consensus de doorslag geven. De publicatiedatum van de betreffende gegevens is dan de datum van omslag. Van geval tot geval moet dit worden vastgesteld.
Gelet op de datum van het beschikbaar komen van de literatuurstudie van ME-TA, de daarop volgende overleggen met de beroepsgroepen en onze nadere beoordeling van het observationeel onderzoek, stelt het Zorginstituut de datum van de
inwerkingtreding van dit standpunt vast op 1 januari 2015.
9.2 Gevolgen van dit standpunt voor rechten verzekerden 9.2.1 Algemeen
Verzekerden ontlenen hun recht op (vergoeding van) zorg aan de zorgverzekering (polis) die zij met een zorgverzekeraar hebben gesloten. In alle polissen is de voorwaarde opgenomen dat zorg – wil deze onder dekking van de polis vallen – in ieder geval moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Wordt door middel van een standpunt vastgesteld dat bepaalde zorg wel of niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ dan werkt dat direct door in de polis.
Aanpassing van de polis is daar niet voor nodig. Verder is relevant dat het moment waarop de verzekerde de medische behandeling ondergaat, bepalend is voor het recht op aanspraak. Is de behandeling op dat moment conform ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, dan valt de behandeling – als ook aan eventuele andere gestelde voorwaarden is voldaan - onder de dekking van de zorgverzekering van betrokkene.5 Het kan zijn dat dat pas later, als de verzekerde de behandeling al heeft gekregen, duidelijk is respectievelijk wordt vastgesteld. Wat heeft dat voor consequenties?
Hoe de verschillende situaties die zich voor kunnen doen uit voor de verzekerden uitpakken, zetten wij hierna kort op een rij.
9.2.2 Standpunt is in overeenstemming met de uitvoeringspraktijk
Het kan zijn dat een standpunt over ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ de
4 Ten tijde van de Ziekenfondswet was het bestuursrecht van toepassing. De hoogste rechterlijke instantie was toen de Centrale Raad van beroep (CRvB). Volgens uitspraak van de CRvB is bepalend het moment waarop de resultaten van het voor de omslag relevante wetenschappelijke onderzoek door publicatie aan de beroepsgroep bekend is gemaakt. Zie CRvB 19 januari 2006, RZA 2006/80.
5 Onder de werking van de Zvw, waarbij sprake is van privaatrechtelijke schadeverzekeringen, is het moment waarop de verzekerde de medische behandeling ondergaat bepalend. Zie Groot GRJ de. De stand van de wetenschap en praktijk. Tijdschr Gezondheidsrecht 2006;30:326-50.
Pagina 32 van 40
bestaande vergoedingspraktijk bevestigt en dat dus de feitelijke situatie overeenstemt met de uitkomst van de beoordeling. Twee situaties zijn te onderscheiden:
• het standpunt luidt dat de interventie voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en de praktijk is al dat zorgverzekeraars de interventie ten laste van de basisverzekering vergoeden;
• het standpunt luidt dat de interventie niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en de praktijk is dat zorgverzekeraars de interventie niet ten laste van de basisverzekering vergoeden.
Het bepalen van een omslagpunt (in geval van een positief standpunt) is hier eigenlijk niet relevant. Het standpunt is een bevestiging van hetgeen in de praktijk al plaatsvindt. Deze situaties zullen in de regel niet tot problemen leiden.
9.2.3 Standpunt is niet in overeenstemming met de uitvoeringspraktijk
Het kan ook zijn dat een standpunt over ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ afwijkt van de bestaande vergoedingspraktijk. Behandelingen die in de toekomst liggen (die na de datum van inwerkingtreding van het standpunt gestart worden) zullen conform het nieuwe standpunt afgewikkeld moeten worden. Het is aan zorgverzekeraars om voor verdere afwikkeling van zaken te zorgen. Welke opstelling kiest men voor reeds afgewezen, vergoede respectievelijk lopende behandelingen? Er zijn wee situaties te onderscheiden:
• Het kan zijn dat niet altijd direct wordt onderkend dat een interventie op een bepaald moment is gaan voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, maar dat pas later wordt vastgesteld dat de interventie reeds op een eerder tijdstip onder de dekking van de basisverzekering is komen te vallen. Aan ons standpunt zal dan in de regel terugwerkende kracht worden verbonden. Doet zo’n situatie zich voor dan kan dit betekenen dat een zorgverzekeraar die in het verleden geweigerd heeft de zorg te vergoeden, alsnog de kosten moet
vergoeden aan de betreffende verzekerden.
• Het kan zich ook voordoen dat de zorgverzekeraars ervan uitgingen dat de zorg voor vergoeding ten laste van de basisverzekering in aanmerking kwam, terwijl achteraf is komen vast te staan dat de zorg niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. In de regel zullen wij in zo’n geval aan ons standpunt geen terugwerkende kracht verbinden. Zorgverzekeraars zullen er dan
waarschijnlijk voor kiezen om de kosten van reeds vergoede behandelingen niet van verzekerden terug te vorderen. Behandelingen die in de toekomst liggen zullen conform het nieuwe standpunt afgewikkeld moeten worden. Voor lopende behandelingen is het advies aan zorgverzekeraars om een redelijke afbouwtermijn in acht te nemen.6
6 Voor medisch specialistische zorg kan als redelijk gelden dat de DBC die voor de datum van inwerkingtreding van het standpunt is geopend, mag worden afgemaakt.