Op basis van zijn beoordeling in de hoofdstukken vijf en zeven, formuleert het Zorginstituut in dit hoofdstuk zijn conclusies over de effectiviteit van de behandeling van astma in het hooggebergte. Het Zorginstituut geeft eerst zijn conclusie voor de groep ‘overige mensen met astma’ en daarna zijn conclusie over de door de beroepsgroepen geïdentificeerde subgroep.
8.2 ‘Overige mensen met astma’
Het Zorginstituut concludeert dat behandeling in het hooggebergte, in vergelijking met behandeling op zeeniveau, voor de ‘overige mensen met astma’, niet voldoende bewezen effectief is.
Er is onvoldoende bewijs van voldoende methodologische kwaliteit om te kunnen concluderen dat de hooggebergtebehandeling voor de groep ‘overige mensen met astma’ voldoende bewezen effectief is (voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk). De hooggebergtebehandeling heeft tegenwoordig, gelet op het
behandelarsenaal dat op zeeniveau beschikbaar is, geen meerwaarde.
De hooggebergtebehandeling behoort voor de groep ‘overige mensen met astma’ niet (langer) tot de te verzekeren prestatie geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 2.4 van het Bzv.
8.3 Geïdentificeerde subgroep
Over de effectiviteit van de hooggebergtebehandeling van de door de beroepsgroepen benoemde subgroep, kinderen en volwassenen met ernstig (refractair) astma, doet het Zorginstituut op dit moment geen uitspraak. Wij handhaven de hooggebergtebehandeling van deze specifieke doelgroep vooralsnog als te verzekeren prestatie en verbinden hieraan de voorwaarde dat er nader onderzoek plaatsvindt. Dit onderzoek moet het nu beperkte vertrouwen in de
kortetermijnuitkomsten op de cruciale uitkomstmaten versterken en die effecten ook op de langere termijn aantonen. Hieronder lichten wij dit toe.
Het gaat hier om de subgroep mensen met ernstig (refractair) astma voor wie de hooggebergtebehandeling een onmiskenbare meerwaarde heeft, namelijk als ultimum remedium. Bij deze subgroep is met de klinische
(longrevalidatie)behandeling op zeeniveau geen controle over het astma te verkrijgen en biedt zelfs systemische noodmedicatie, zoals langdurig gebruik van orale corticosteroïden, onvoldoende effect of geeft schadelijke bijwerkingen. Met name bij kinderen is langdurig oraal corticosteroïdengebruik niet gewenst, gezien de effecten op de groei en ontwikkeling. Door de NVK en de NVALT zijn voor deze groep indicatiecriteria opgesteld (bijlagen 2 en 3).
Het Zorginstituut concludeert dat er bewijs is van laag niveau voor significante (grote) klinische relevante kortetermijnuitkomsten voor astmacontrole,
medicatiegebruik en cardiopulmonale fitheid. Daarbij is ook duidelijk
beargumenteerd welke van de patiënten achteraf non-responders blijken te zijn. Er is daarmee beperkt vertrouwen in de schattingen van de effecten.
Het feit dat de wetenschappelijk verenigingen voor de subgroep hebben beargumenteerd waarom zij hooggebergtebehandeling als een effectieve
behandelmethode beschouwen, hetgeen zij door middel van aanvullend onderzoek in LAN-verband (Long Alliantie Nederland) robuuster willen onderbouwen, sterkt het vertrouwen dat dit nadere onderzoek de verwachte effecten, ook op langere termijn, zal laten zien op de relevante uitkomstmaten.
Het beperkte vertrouwen vindt ook steun in onderzoeken naar het veronderstelde werkingsmechanisme van hooggebergtebehandeling.
Het Zorginstituut tekent hierbij het volgende aan.
De behandeling in het hooggebergte wordt door de beroepsgroepen beschouwd als ultimum remedium. Dit betekent naar het oordeel van het Zorginstituut dat klinische (longrevalidatie)behandeling op zeeniveau voor de subgroep in principe voorliggend is aan behandeling in het hooggebergte.
Voor wat betreft deze voorliggendheid maakt het Zorginstituut onderscheid tussen kinderen en volwassenen die tot de subgroep behoren.
Voor volwassen kan de hooggebergtebehandeling alleen ten laste van de
zorgverzekering plaatsvinden, wanneer klinische (longrevalidatie)behandeling op zeeniveau onvoldoende succesvol is gebleken en geen sprake is van non–response bij eerdere behandeling in het hooggebergte. Mogelijk kan hierin op termijn
verandering optreden, als uit onderzoek blijkt dat in het kader van stepped care de klinische behandeling op zeeniveau voor sommige patiënten geen meerwaarde heeft. Het is dan in ieder geval noodzakelijk dat de expertisecentra voor astmazorg voor volwassenen (zie bijlage 3) in Nederland zijn geïmplementeerd en dat de manier waarop stepped care specifiek wordt toegepast in de praktijk in een richtlijn is uitgewerkt.
Voor kinderen uit de subgroep mensen met ernstig (refractair) astma hoeft, in het kader van stepped care, behandeling op zeeniveau niet voorliggend hoeft te zijn aan behandeling in het hooggebergte, ondanks het feit dat de hooggebergtebehandeling door de beroepsgroep wordt beschouwd als ultimum remedium. Het gaat op
jaarbasis om een beperkte groep kinderen (ongeveer 30), waarvoor door de NVK al strikte indicatiecriteria zijn geformuleerd, waaronder enkele eisen die specifiek zien op verwijzing voor behandeling in het hooggebergte. Voor kinderen met ernstig astma is bovendien de rol van de expertisecentra al ingevuld. De kinderlongartsen, gespecialiseerde kinderartsen die een 2,5 jarige vervolgopleiding kinderlongziekten hebben gevolgd en als zodanig bij de NVK geregistreerd staan, die werken in 15-20 ziekenhuizen vervullen deze rol (zie bijlage 2).
8.4 Nader onderzoek
Partijen die betrokken zijn bij de astmazorg werken in LAN-verband (Long Alliantie Nederland) gezamenlijk aan een onderzoeksvoorstel om de effectiviteit (ook op langere termijn) van de astmabehandeling in het hooggebergte (vergeleken met behandeling op zeeniveau) wetenschappelijk robuuster te onderbouwen voor de subgroep mensen met ernstig (refractair) astma.
Het Zorginstituut constateert dat de ‘body of evidence’ van de
kortetermijnuitkomstmaten met name bestaat uit studies van mensen met allergisch ernstig refractair astma en in mindere mate op mensen met niet-allergisch ernstig refractair astma. In het onderzoek dat nu in voorbereiding is, zullen deze
uitkomsten nadrukkelijk ook moeten worden aangetoond voor de mensen met niet- allergische ernstig (refractair) astma.
Pagina 29 van 40 Gehoord zijn Wetenschappelijke Adviesraad, adviseert het Zorginstituut stellig om hierbij de samenwerking aan te gaan met een (academisch) onderzoeksinstituut dat gespecialiseerd is in evaluatieonderzoek. Dit zodat over drie jaar het juiste
onderzoek beschikbaar is om de effectiviteit van de hooggebergtebehandeling aan te tonen.
In de eerste helft van 2018 zal het Zorginstituut een nieuwe beoordeling doen. Wij verwachten dat de uitkomsten van het nadere onderzoek dan beschikbaar zijn én dat de voorlopige resultaten van de studie van Rijssenbeek-Nouwens worden bevestigd in een publicatie.