Gezond blijven Kernbevindingen
3.2 Indicatoren voor preventie in de zorg
De meeste indicatoren in dit hoofdstuk, zeggen iets over de effectiviteit van preventieve interventies in de zorg. Er zijn zoveel mogelijk indicatoren geselecteerd die laten zien of het doel van de interventie wordt bereikt. Daarnaast zijn enkele indicatoren voor vraaggerichtheid en kosten geselecteerd. Het gaat om de volgende indicatoren:
Kwaliteit
• Percentage personen uit de doelgroep dat deelneemt aan een georganiseerd bevolkingsonderzoek
• Percentage pasgeborenen met een zeldzame ernstige aandoening dat is opgespoord in het programma ‘neonatale hielprikscreening’
• Percentage 2-jarige kinderen dat geen basisvaccinatie heeft gehad en woont in een gemeen- te met een te lage vaccinatiegraad (onder de kritische grens voor groepsimmuniteit)
• Jaarlijks aantal nieuwe gevallen van bacteriële meningitis
• Percentage mensen dat behoort tot een doelgroep van het Nationaal Programma Grieppreventie dat is gevaccineerd tegen de griep
• Percentage rokers met een consult bij de huisarts dat een stopadvies van de huisarts heeft gekregen
• Percentage mensen dat contact heeft gehad met een jeugdarts op een consultatiebureau en goede ervaringen had met de uitleg, beschikbare tijd en de mogelijkheid tot vragen stellen
Kosten
• Percentage van de zorguitgaven dat besteed wordt aan preventie
• Percentage van de zorguitgaven dat per inwoner besteed wordt aan preventie
3.3 Stand van zaken
3.3.1 Toegankelijkheid
Over het algemeen vormt toegankelijkheid geen groot probleem bij preventie. Voor veel vormen van preventie kunnen burgers terecht in de eigen buurt, zoals bij een
consultatiebureau, verloskundigenpraktijk (zie paragraaf 2.3), huisartspraktijk (zie paragraaf 5.3.1) of online. Er zijn geen eigen betalingen vereist. In dit hoofdstuk zijn verder geen indicatoren voor toegankelijkheid opgenomen.
3.3.2 Kwaliteit
Voor deze paragraaf over de kwaliteit van preventie zijn de indicatordomeinen effectiviteit en vraaggerichtheid uitgewerkt. De geselecteerde indicatoren over effectiviteit meten het bereik van preventie en de mate waarin het doel van preventie wordt gehaald. Deze indicatoren hebben ook alles te maken met coördinatie. Goede coördinatie binnen bijvoorbeeld
slechts milde bijwerkingen heeft en dat na screening geen verkeerde diagnosen worden gesteld of de screening zelf leidt tot complicaties. Voor veiligheid van preventie zijn echter geen indicatoren opgenomen.
Vijf indicatoren meten het bereik van een interventie. Het bereik is alleen een goede indicator als het bewijs voor effectiviteit van de interventie volgens recente wetenschappelijke inzichten groot is. Deelname aan preventieve interventies is een vrijwillige keuze van mensen. De overheid vindt het daarom belangrijk dat mensen een goed geïnformeerde keuze kunnen maken. Een 100% bereik is niet altijd het streven, al ligt dat voor vaccinatie tegen ziekten die ernstige gevolgen kunnen hebben en waarbij gestreefd wordt naar groepsimmuniteit wat anders dan voor bevolkingsonderzoeken met een ingewikkelde balans tussen mogelijk gezondheidsvoordeel bij deelnemers die een ziekte hebben en kans op schade bij deelnemers zonder ziekte maar met een fout-positieve screeningsuitslag. De mate waarin het doel van preventie wordt gehaald, wordt beschreven aan de hand van het aantal ziektegevallen dat vroeg wordt ontdekt of wordt voorkomen, het aantal personen met gezondheidsschade en het aantal personen dat een laag (of juist hoog) risico op gezondheidsschade loopt. De
vraaggerichtheid van preventie is alleen onderzocht voor consultatiebureaus.
De deelname aan de screening op infectieziekten en antistoffen bij zwangere vrouwen en de screening op gehoorverlies en zeldzame aandoeningen bij pasgeborenen is
onverminderd hoog. Het percentage vrouwen dat deelneemt aan de bevolkings- onderzoeken borstkanker en baarmoederhalskanker is een stuk lager en is na 2007 licht gedaald
In figuur 3.1 zijn trends in de deelname aan bevolkings- en screeningsonderzoeken
weergegeven. Voor de prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie (PSIE) voor zwangere vrouwen en de hielprikscreening bij pasgeborenen is de deelname bijna 100%. Bij de gehoorscreening bij pasgeborenen, die bestaat uit drie ronden, zit de deelname voor elke afzonderlijke ronde boven de 99%. Gecombineerd ligt de deelname in de periode 2005- 2012 tussen de 96,4 en 98,4%. De deelname aan screeningsonderzoeken voor zwangere vrouwen en pasgeborenen blijft over de tijd redelijk stabiel.
In 2012 liet 79,6% van de vrouwen die uitgenodigd waren voor het bevolkingsonderzoek borstkanker (50 t/m 75 jaar) zich onderzoeken. De EU heeft een opkomstpercentage (of participatiegraad) van 75% als gewenst niveau gesteld. Het ministerie van VWS hanteerde in het verleden wel een streefcijfer, maar na 2011 niet meer. De EU-norm wordt door Nederland ruim gehaald. Sinds 2007 is er een lichte daling van de deelname aan het bevolkingsonderzoek (zie figuur 3.1). In vergelijking met andere westerse landen is de participatiegraad in Nederland hoog (zie figuur 3.2). Alleen in Finland is deze nog hoger. De leeftijdsrange van de doelgroep verschilt tussen de landen, vooral de bovengrens. Nederland is vrij uitzonderlijk door vrouwen tot 75 jaar voor het bevolkingsonderzoek borstkanker uit te nodigen. In Frankrijk en een regio in Zweden hanteert men een bovengrens van 74, maar in de meeste andere landen worden vrouwen tot hun 69ste uitgenodigd.
Figuur 3.1: Percentage deelname aan bevolkingsonderzoeken, 2001-2012 (Bronnen: PSIE: Van der Ploeg et al., 2010; Van der Ploeg et al., 2012; Hielprikscreening: TNO, 2004-2013;
gehoorscreening: Van der Ploeg et al., 2013; bevolkingsonderzoek borstkanker: LETB, 2009; LETB, 2014; bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker: LEBA, 2009; LEBA, 2010; LEBA, 2012; LEBA, 2013). 60 70 80 90 100 Percentage 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Borstkanker Baarmoederhalskanker PSIE a Gehoor b Hielprik
a PSIE=Prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie; de percentages in 2001 en 2008-2012 hebben betrekking op 2000/2001 en 2007/2008-2011/2012
b De neonatale gehoorscreening kent drie rondes; hier is het gecombineerde percentage voor 3
rondes weergegeven: deelnamepercentage 1e x 2e x 3e ronde. Het percentage bij 2005 betreft feitelijk de deelname in het eerste jaar na de implementatie van de screening. De gehoor- screening is geleidelijk in de periode 2002-2006 ingevoerd; het betreft hier screening door JGZ-organisaties bij kinderen die niet op een neonatale intensive care unit (NICU) zijn opgenomen
Van de vrouwen die uitgenodigd waren voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (30-60 jaar) liet in 2011 64% een uitstrijkje maken. In 2011 was voor het eerst sinds 2007 weer een stijging te zien ten opzichte van het voorgaande jaar op (zie figuur 3.1). Europees gezien is de participatiegraad in Nederland wat lager dan in het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen en Finland, maar hoger dan in vier andere landen (zie figuur 3.3).
Figuur 3.2: Participatiegraad van het bevolkingsonderzoek borstkanker bij vrouwen van 50-69 jaar, dataverzameling door de OECD a en EUNICE b (Bronnen: OECD, 2013b; Giordano et al.,
2012). Finland Nederland *Spanje *Engeland (VK) Denemarken *Zweden Noorwegen Nieuw-Zeeland *Portugal Italië Duitsland Frankrijk *Zwitserland *Vlaanderen (B) 0 20 40 60 80 100 Percentage
a Dataverzameling door de OECD over 2011 of daaromtrent; de helft van de landen meet het
percentage gescreende vrouwen van degenen die in het betreffende jaar zijn uitgenodigd, de andere helft meet het percentage van de vrouwen die in de afgelopen twee jaar zijn
uitgenodigd; Duitsland: inclusief vrouwen die zichzelf aanmelden voor screening (ongeveer 2%-punten); Nieuw-Zeeland: inclusief vrouwen die reeds een diagnose borstkanker hadden en vrouwen die aangegeven hadden niet te willen deelnemen. Denemarken, Nederland en Noorwegen: exclusief deze twee groepen. Overige landen: onbekend of deels geëxcludeerd
b Inventarisatie van de situatie rond 2005 via het European Network for Information on
Cancer (EUNICE), in de figuur weergegeven met *; Portugal betreft Centraal- en Noord- Portugal; Spanje betreft 6 regio’s; Zweden betreft 3 regio’s
* EUNICE data .
Figuur 3.3: Participatiegraad van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, dataverza- meling door de OECD a en Europese inventarisatie b (Bronnen: OECD, 2013b; Bastos et al., 2010).
*Verenigd Koninkrijk Noorwegen Finland Nederland België Italië *Ierland *Frankrijk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percentage
a Dataverzameling door de OECD; gegevens voor Noorwegen en Italië hebben betrekking op
2011, voor Finland op 2009 en voor Nederland en België op 2008; Nederland: exclusief vrouwen die geen baarmoeder meer hadden; Noorwegen: exclusief vrouwen die geen baarmoeder meer hadden en vrouwen die reeds een diagnose baarmoederhalskanker hadden
b Een inventarisatie van de situatie begin 2008; Frankrijk betreft het gemiddelde van de
departementen Bas-Rhin en Haut-Rhin * EUNICE data
.
Internationale vergelijkingen van de participatiegraad van screening op kanker zijn lastig te maken vanwege verschillen in berekening van deze indicator tussen landen. In figuur 3.2 en
figuur 3.3 is daarom een overwogen selectie van bronnen en landen gemaakt. Hierbij werd onder andere gelet op vergelijkbaarheid van de doelgroepen qua leeftijd, jaar van registratie en rekenwijze. Ondanks toepassing van deze selectiecriteria blijft er nog ruimte voor enige onzekerheid.
Informatie over verschillen in participatiegraad bij de screening op kanker tussen sociaaleconomische groepen is opgenomen in paragraaf 10.3.
Nederland is begin 2014 gestart met het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Van de 28 EU-landen hebben inmiddels 13 landen een georganiseerd landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker (Altobelli et al., 2014). In de 15 andere landen wordt wel screening aangeboden maar niet georganiseerd, of het betreft een regionaal (pilot) project. Er is grote variatie in de uitvoering van de georganiseerde bevolkingsonderzoeken in de 13 landen wat betreft
opsporingsmethode, leeftijd van de doelgroep en screeningsinterval. Het percentage personen uit de doelgroep dat deelnam, varieerde van 2% in Polen tot 71% in Finland. Het
deelnamepercentage in Nederland in de eerste vijf maanden van 2014 bedroeg 68%. Het bevolkingsonderzoek bevindt zich nog in de opstartfase, daarom waren alleen personen van 63, 65, 67, 75 en 76 jaar uitgenodigd (Van Veldhuizen et al., 2014).
Met de hielprikscreening wordt 99,1% van alle kinderen opgespoord die aan één van de zeldzame ernstige aandoeningen lijden waarop wordt gescreend. De hoogste en laagste waarde in de periode 2002-2011 waren 97,8 en 100,0%
Het niet of pas later ontdekken van een kind met een aandoening waarop gescreend wordt, is ongewenst, omdat vroegtijdige behandeling belangrijk is om ernstige schade aan lichamelijke en geestelijke ontwikkeling te voorkómen of te beperken.
Van de bijna 1,9 miljoen kinderen die geboren zijn in de periode 2002-2011, bleken 1519 kinderen één van de 18 aandoeningen te hebben waarop wordt gescreend. Bij 99,1% van die kinderen was die aandoening vroegtijdig opgespoord; bij 0,9% dus niet. Dit betreft in totaal 14 kinderen. Negen van deze kinderen waren wel gescreend maar de analyse van het
bloedmonster in het laboratorium gaf geen afwijkende uitslag. Bij vijf kinderen zijn de volgende zaken in het screeningsproces misgegaan: de screening werd erg laat uitgevoerd, er zat veel tijd tussen het afnemen van de hielprik en de aankomst van het bloedmonster in het laboratorium, het Regionale Coördinatie Programma (RCP) had geen uitslag ontvangen van het laboratorium, in het laboratorium werd een verkeerde code geregistreerd en er was mogelijk sprake van miscommunicatie tussen het laboratorium en RCP. In deze vijf gevallen is de informatie over de afwijkende uitslag niet op tijd bij de ouders terechtgekomen.
Het percentage kinderen met een zeldzame aandoening dat opgespoord werd, varieerde in de periode 2002-2011 van 97,8% (2008) tot 100% (2004, 2005, 2007 en 2010). De trend over deze periode is stabiel, ondanks het feit dat het aantal ziekten waarop gescreend wordt in deze periode is uitgebreid.
0,9% van de 2-jarige kinderen in Nederland is niet of onvoldoende gevaccineerd tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio en woont in een gemeente waar de norm voor de vaccinatiegraad voor deze ziekten (gesteld door WHO en Rijksvaccinatieprogramma) niet wordt gehaald. Voor bof, mazelen en rodehond geldt dit voor 1,5% van de 2-jarige kinderen In Nederland worden binnen het Rijksvaccinatieprogramma verschillende vaccinaties
aangeboden aan kinderen om het optreden van infectieziekten en de complicaties ervan te voorkómen. In 2013 was voor de vaccinatie tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio (DKTP) en tegen bof, mazelen en rodehond (BMR) de landelijke vaccinatiegraad onder 2-jarigen respectievelijk 95,4% en 96,0% (Van Lier et al., 2014). Internationaal gezien is een hoge
Figuur 3.4: Percentage 2-jarige kinderen in de risicogroep a voor DKTP en BMR per
gemeente b,c, in 2013 (Bron: Van Lier et al., 2014; gegevens bewerkt door RIVM).