bij dikkedarmkanker is gestegen in de periode 2000-2011 Ook voor dit type kanker zijn de Nederlandse cijfers gemiddeld, vergeleken met andere westerse

landen

Van de patiënten bij wie in 2006 dikkedarmkanker werd gediagnosticeerd, was de relatieve 5-jaarsoverleving bij mannen en vrouwen respectievelijk 63,0% en 62,8%. In de periode 1995-2006 (met follow-up tot 2000-2011) nam bij zowel mannen als vrouwen de overleving toe (zie figuur 5.16). De toename was waarneembaar in de leeftijdsklassen tussen 45 en 74 jaar,

Figuur 5.16: Relatieve 5-jaarsoverleving (met 95% betrouwbaarheidsinterval) van patiënten met dikkedarmkanker, gestandaardiseerd naar de ‘International Cancer Survival Standard’ (ICSS-2) populatie. Diagnose van 1995 tot en met 2006, follow-up van 2000 tot en met 2011 (Bron: IKNL, 2013a).

50 52 54 56 58 60 62 64 66 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Vrouwen Mannen 5-jaarsoverleving (%)

Bij dikkedarmkanker wordt vaak onderscheid gemaakt in colonkanker en endeldarmkanker (ofwel rectumkanker). Trends voor overleving zijn voor deze twee typen kanker nader

onderzocht, waarbij rekening is gehouden met de stadiumverdeling bij diagnose. Het blijkt dat bij colonkanker de verbetering van de overleving bij patiënten die in de periode 1989-2006 waren gediagnosticeerd alleen optrad bij tumoren die door de darmwand heen gegroeid waren (stadia II en III) en niet bij tumoren die zich beperkten tot de darmwand (stadia 0 en I) (Van Steenbergen et al., 2010). Voor endeldarmkanker deden de verbeteringen zich voor bij stadium III en stadium IV. Bij deze stadia hebben zich uitzaaiingen gevormd (Elferink et al., 2010).

Vergeleken met andere westerse landen bevindt Nederland zich in de middenmoot wat betreft 5-jaarsoverleving bij darmkanker (zie figuur 5.17). Voor vrouwen is in Australië, België en Duitsland de overleving beter dan in Nederland. Uit de EUROCARE-5 studie kwam ongeveer hetzelfde beeld naar voren. Naast België en Duitsland, hebben Italië, Oostenrijk en Zwitserland betere overlevingscijfers dan Nederland (De Angelis et al., 2014).

De stijging van de overleving kan te maken hebben met veranderingen in behandelbeleid. Het gaat dan met name om het vaker toepassen van adjuvante chemotherapie, vooral bij

Figuur 5.17: Relatieve 5-jaarsoverleving (met 95% betrouwbaarheidsinterval) van patiënten met dikkedarmkanker, gediagnosticeerd in 2006 met follow-up tot 2011 (tenzij anders ver-

meld) (Bron: OECD, 2013a).

50 55 60 65 70 75 Verenigd Koninkrijk Denemarken (2009) Portugal (2010) Ierland (2010) Oostenrijk Noorwegen Nederland Zweden Nieuw-Zeeland Canada (2008) Finland (2010) Duitsland (2009) België (2010) Verenigde Staten (2008) Australië (2010) Vrouwen Mannen 5-jaarsoverleving (%)

IKNL, 2014c). Bij endeldarmkanker speelt mogelijk ook het vaker combineren van chirurgie met preoperatieve radiotherapie en chemotherapie een rol en het vaker toepassen van een nieuwe chirurgische techniek (Elferink et al., 2010; IKNL, 2014c). De operatiesterfte bij ouderen is gedaald in de periode 2007-2011.

Ook kan vroege opsporing hebben bijgedragen aan de lichte stijging van de overleving (Van Steenbergen et al., 2009). In Nederland bestond in de bestudeerde periode nog geen georganiseerd bevolkingsonderzoek maar hebben wel proefbevolkingsonderzoeken plaatsgevonden. Bovendien lieten steeds meer mensen zich op eigen initiatief onderzoeken (opportunistische screening) omdat zij darmklachten hadden, familieleden met dikke-

aantal coloscopieën nam vòòr de invoering van de landelijke screening jaarlijks toe met ongeveer 6% (Jansen et al., 2009).

In een uitgebreide studie van de OECD zijn de prestaties van de zorgsystemen op het gebied van kanker in de verschillende lidstaten met elkaar vergeleken (OECD, 2013c). Hieruit blijkt dat Nederland veel zaken heeft om te koesteren zoals de bevolkingsonderzoeken naar kanker, de beoordeling en toelating van nieuwe medicijnen, de lage financiële drempels voor patiënten, de beschikbaarheid van PET-scanners en beschikbaarheid van richtlijnen. Er zijn echter ook onderwerpen waarbij Nederland achterloopt op andere landen zoals het hebben van een breed nationaal plan om kanker te bestrijden, de kennis over kanker bij het publiek, het bevorderen van een gezonde leefstijl (roken), het meten van prestaties van de zorg, het benchmarken van zorgverleners en transparantie over kwaliteit van zorg en de doorlooptijden in het proces van verdenking, artsenbezoek, diagnostiek en starten van therapie. Er zijn ook zaken die in vrijwel alle landen nog aandacht behoeven: volgen van richtlijnen, verminderen van variatie tussen ziekenhuizen, voldoende poliklinische en huisartsenzorg voor de follow-up van kankerpatiënten, meten van behandelingsresultaat (via PROMS) en aandacht voor patiëntveiligheid.

In vergelijking met andere westerse landen scoort Nederland gemiddeld tot gunstig in het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen

Astma, COPD, hartfalen en diabetes mellitus zijn veel voorkomende chronische ziekten die over het algemeen goed behandeld kunnen worden in de eerste lijn of eventueel poliklinisch in de tweede lijn. Wanneer deze zorg goed toegankelijk is en van goede kwaliteit, kunnen

ziekenhuisopnamen worden vermeden. Internationaal gezien blijkt Nederland gunstig te scoren voor het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van astma per 100.000 inwoners (zie

figuur 5.18). Dit geldt ook voor COPD (gegevens niet weergegeven). Er zijn drie landen die zowel voor astma als COPD een lager opnamecijfer hebben: Italië, Portugal en Zwitserland. De Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Australië en Ierland hebben een hoog opnamecijfer. Voor hartfalen ligt het aantal ziekenhuisopnamen in Nederland in de middenmoot (zie figuur

5.19). Ziekenhuisopnamen voor acute complicaties van diabetes, zoals een (dreigend) coma, zijn in Nederland zeldzaam (zie figuur 5.20). Voor chronische complicaties van diabetes is de situatie ongunstiger, al zijn er landen die veel hoger scoren dan Nederland (zie figuur 5.20). Voor amputaties van (delen van) het been bij diabetes mellitus scoort Nederland matig (gegevens niet gepresenteerd). Zweden heeft het laagste aantal diabetische amputaties per 100.000 inwoners: 3,3 versus 13,5 in Nederland.

Goede ambulante zorg kan ziekenhuisopnamen grotendeels voorkomen. Onder ambulante zorg valt onder andere huisartsenzorg, poliklinische zorg, thuiszorg en zorg van openbare apotheken. Ook preventie, zowel binnen als buiten het gezondheidszorgsysteem, kan opnamen voorkomen. Als mensen gezonder leven en bijvoorbeeld minder blootgesteld worden aan binnen- en buitenluchtverontreiniging is hun kans op het krijgen van deze ziekten kleiner. Dit verkleint ook de kans op een ziekenhuisopname. Hoewel deze indicator verwijst naar vermijdbare ziekenhuisopnamen, kan het soms toch noodzakelijk zijn dat patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij onvoldoende reactie op adequaat

Figuur 5.18: Aantal ziekenhuisopnamen met als hoofddiagnose astma per 100.000 inwoners, voor een selectie van OECD-lidstaten, in 2011 (tenzij anders vermeld) (Bron: OECD, 2013a).

0 20 40 60 80 100 120 Verenigde Staten (2010) Nieuw-Zeeland Australië Finland Verenigd Koninkrijk Oostenrijk Spanje België (2009) Ierland Frankrijk (2010) Denemarken (2009) Japan Nederland (2010) Zwitserland (2010) Noorwegen Zweden Duitsland Portugal Canada Italië Per 100.000

voorgeschreven en ingenomen medicatie, bij zeer ernstige ontregelingen of aanvallen of als bijkomende problemen en complicaties ontstaan.

Figuur 5.19: Aantal ziekenhuisopnamen met als hoofddiagnose hartfalen per 100.000 inwo- ners voor een selectie van OECD-lidstaten, in 2011 (tenzij anders vermeld) (Bron: OECD, 2013a).

0 100 200 300 400 Verenigde Staten (2010) Duitsland Finland Oostenrijk Italië Zweden Frankrijk (2010) Australië Nieuw-Zeeland Spanje Nederland (2010) België (2009) Zwitserland (2010) Portugal Denemarken (2009) Ierland Noorwegen Canada Japan Verenigd Koninkrijk Per 100.000

Figuur 5.20: Aantal ziekenhuisopnamen met als hoofddiagnose acute en chronische complica- ties van diabetes mellitus per 100.000 inwoners voor een selectie van OECD-lidstaten, in 2011 (tenzij anders vermeld) (Bron: OECD, 2013a).

0 50 100 150 200 Verenigde Staten (2010) Nieuw-Zeeland Duitsland Oostenrijk België (2009) Australië Ierland Denemarken (2009) Finland Portugal Canada Zweden Nederland (2010) Spanje Verenigd Koninkrijk Zwitserland (2010) Noorwegen Italië Frankrijk

Acute complicaties Chronische complicaties

Per 100.000

Er is een flinke stijging in de periode 2011-2013 van het percentage behandelingen in de ggz waarbij een behandeleffect is gemeten en waarvan de gegevens beschikbaar zijn gesteld voor benchmarken

Door routinematig uitkomsten van zorg te meten (Routine Outcome Monitoring; ROM) kunnen behandelaren en cliënten inzicht krijgen in het beloop van de klachten, het functioneren van de cliënt en de kwaliteit van leven. Als de uitkomsten daar aanleiding toe geven, kunnen zij besluiten de behandeling aan te passen of te beëindigen. Het toepassen van ROM kan daarmee de kwaliteit en de efficiëntie van de zorg verhogen (De Beurs et al., 2011). ROM bestaat uit herhaaldelijk afnemen van vragenlijsten die door cliënten worden ingevuld of uit beoordelingsschalen die door behandelaren worden ingevuld. Voor verschillende

Figuur 5.21: Trend in responspercentage a _{van de ROM-meting van 1 januari 2011 tot 31}

december 2013, naar zorgdomein b _{(Bron: SBG, 2014).}

0 10 20 30 40 50 Percentage

Landelijke Respons Volwassenen kort Volwassenen EPA Kinderen en Jeugd Verslaving Cure Verslaving Care Gerontopsychiatrie Psychogeriatrie Forensisch

Afgesproken percentage

Q1 2011 Q2 2011 Q3 2011 Q4 2011 Q1 2012 Q2 2012 Q3 2012 Q4 2012 Q1 2013 Q2 2013 Q3 2013 Q4 2013

a _{Percentage afgesloten DBC’s met een voor- en nameting}

b _{EPA=ernstige psychiatrische aandoening}

ROM-metingen op geaggregeerd niveau te verzamelen wordt het mogelijk om afdelingen of instellingen met elkaar te vergelijken. Dit geeft inzicht in kwaliteitsverschillen (zie ook paragraaf

11.5).

De ROM-metingen zijn gekoppeld aan DBC’s. In 2010 hebben Zorgverzekeraars Nederland en de brancheorganisatie GGZ Nederland afgesproken om ROM in de ggz in te voeren (ZN & GGZ Nederland, 2010). Door bij elk DBC-traject een voor- en nameting te doen, worden

veranderingen in de problematiek, functioneren en kwaliteit van leven van cliënten gemeten. Deze veranderingen worden het behandeleffect genoemd. Er is afgesproken dat eind 2014 bij minimaal 50% van de DBC’s een voor- en nameting is gedaan. 100% zal nooit gehaald kunnen worden omdat sommige cliënten niet willen of kunnen meewerken aan de ROM-metingen, zij de Nederlandse taal niet machtig zijn of voortijdig de behandeling verlaten (drop-out).

Op 31 december 2013 is bij 32% van de afgesloten initiële DBC’s in de ggz een behandeleffect gemeten en zijn de gegevens aangeleverd aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Een initiële DBC is een DBC waarmee de behandeling wordt gestart en waar het bij blijft indien de behandeling binnen een jaar wordt afgerond. Afgezien van de psychogeriatrie en forensische psychiatrie is in alle zorgdomeinen het percentage hoger dan 28%. Vanaf 1 januari 2011 werd het responspercentage bijgehouden. Voor alle zorgdomeinen in de ggz is dit percentage flink gestegen, voor de hele sector van 5 tot 32% (zie figuur 5.21). In de gerontopsychiatrie,

verslavingszorg en volwassenen kort liggen de responspercentages rond het streefpercentage; andere zorgdomeinen blijven nog wat achter. Duidelijk is te zien dat in de psychogeriatrie en forensische psychiatrie ROM pas later is gestart.

We hebben hiermee zicht op 65% van alle DBC’s in de ggz. Een deel van de instellingen, vooral kleine aanbieders, heeft nog helemaal geen gegevens aangeleverd (25%) en vrijgevestigde behandelaren hoefden tot 1 januari 2014 nog geen ROM-gegevens aan te leveren (10%). In ruim driekwart van de kortdurende behandelingen in de ggz voor volwassenen namen de klachten van de cliënt af

Over het zorgdomein ‘volwassenen kort’ zijn de meeste ROM-metingen beschikbaar (hoog responspercentage gecombineerd met een groot aandeel van de ggz-populatie). Dit betreft curatieve ambulante zorg aan cliënten met veelvoorkomende stoornissen zoals stemmings- en angststoornissen. Van 1 januari 2012 tot en met 30 juni 2013 zijn bij 52.191 initiële DBC’s behandeleffecten gemeten. Het behandeleffect is het verschil tussen de voor- en nameting uitgedrukt in een genormaliseerde T-score. Deze maat maakt het mogelijk scores die gemeten zijn met verschillende ROM-instrumenten met elkaar te vergelijken (De Beurs, 2010). De verschilscore kan in theorie elke waarde aannemen maar loopt in de praktijk ongeveer van -20 tot 40 (corresponderend met twee standaardafwijkingen achteruitgang tot vier standaard- afwijkingen vooruitgang).

Uit de frequentieverdeling van behandeleffecten (zie figuur 5.22) blijkt dat het gemiddelde behandeleffect 7,8 was. Bij 78% van de behandelingen was er sprake van een positief behandeleffect (verschil tussen genormaliseerde T-scores >0). Dat betekent dat in een ruime meerderheid van de behandelingen de cliënten vooruitgaan. Bij 23% van de behandelingen was de verschilscore 15 of hoger. Om een indicatie van de grootte te geven: een effect van 8,0 wordt beschouwd als een groot effect.

Uit een eerste vergelijking van de behandeleffecten tussen vier grote ggz-instellingen blijkt dat er grote verschillen zijn. Voor initiële DBC’s die in de periode januari 2012 tot en met juli 2013 werden afgesloten in het zorgdomein ‘volwassen kort’, toegepast bij patiënten die lijden aan een stemmings- of angststoornis, was de gemiddelde verschilscore 7,4. Voor de laagst scorende instelling was deze 4,7 en voor de hoogst scorende 11,7. Voor de vervolg-DBC’s was de gemiddelde verschilscore 3,0; voor de laagst en hoogst scorende instelling respectievelijk 2,1 en 5,8. Dat er verschillen worden gevonden tussen instellingen en type DBC’s wijst erop dat de verschilscore een gevoelige maat is.

Figuur 5.22: Frequentieverdeling van het behandeleffect bij afgesloten initiële DBC’s in het ggz-zorgdomein volwassenen kort, in de periode 1 januari 2012 tot en met 30 juni 2013, uitgedrukt in een verschil tussen voor- en nameting van de genormaliseerde T-score (Bron: SBG, 2014). 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 Frequentie Genormaliseerde T-score Kenmerken van de verdeling: gemiddelde verschilscore 7,8 (minimum -62, maximum 55) en

standaardafwijking 9,5; N=52.191

Het positieve behandeleffect kan behalve door de behandeling ook door spontaan herstel of toeval zijn veroorzaakt. Verschillen tussen ggz-instellingen kunnen veroorzaakt worden door verschillen in cliëntkenmerken tussen instellingen (casemix-verschillen). Daarbij valt te denken aan sociaal-demografische kenmerken, aard, ernst en complexiteit van de stoornis en

comorbiditeit. Ook de wijze waarop instellingen de gegevens verzamelen en te maken hebben met (selectieve) non-respons kunnen van invloed zijn. Momenteel wordt onderzocht in hoeverre deze factoren daadwerkelijk tot vertekening van de uitkomsten leiden en hoe daarmee kan worden omgegaan.

Patiënten ervaren regelmatig problemen in de coördinatie en afstemming van zorg als zij met meerder zorgverleners te maken hebben. Vergeleken met andere landen scoort Nederland over het algemeen echter tamelijk goed op dit terrein

Voor een optimale medisch-specialistische behandeling is het van belang dat zowel de huisarts als de medisch specialist over de juiste informatie over de patiënt beschikken. Dat komt ook de veiligheid ten goede. Bovendien vinden patiënten het vaak vervelend hun verhaal te moeten herhalen. In een internationaal onderzoek is aan mensen die in de afgelopen twee jaar een medisch specialist hebben bezocht of zijn opgenomen in het ziekenhuis, gevraagd of zij

Tabel 5.8: Percentage a _{personen van 18 jaar en ouder dat zegt coördinatieproblemen te}

hebben ervaren, gemeten in 2013 (Bron: Faber et al., 2013).

Land NL DU FR NO VK ZWE ZWI AU NZ CA VS

Respondenten die in de afgelopen 2 jaar een specialist hebben bezocht

383 824 994 570 323 1068 683 1025 491 2848 1171

…de specialist beschikte niet over de medische basisinforma- tie van de huisarts

10 20 13 15 18 20 24 13 12 16 20