Madigan Foal Squeeze Procedure

Tijdens het uitdiepen van de etiologie en pathogenese van NMS, is men tot de bevinding gekomen dat er bij veulens met NMS progestagenen in een verhoogde concentratie aanwezig blijven, zoals eerder reeds uitgebreid aangehaald. Een mogelijke oorzaak hiervan zou het gebrek aan bepaalde noodzakelijke signalen tijdens de geboorte kunnen zijn en dan specifiek de druk op de thorax wanneer het veulen het geboortekanaal passeert (Tennent-Brown et al., 2015). Gebaseerd op deze waarnemingen is men tot een nieuwe behandelingsmethode gekomen, de zogenaamde Madigan Foal Squeeze Procedure, in het kort de squeeze-methode.

2.2.6.2.1. Algemeen

Zoals eerder al besproken, kan de partus onderverdeeld worden in drie fasen. Het is tijdens de tweede fase dat het veulen door het geboortekanaal geduwd wordt en het een fysieke druk op zijn thorax ervaart. Deze compressie van de thorax is één van de factoren die er mee voor zorgt dat het veulen de overgang maakt van het leven in utero naar het leven ex utero (Aleman et al., 2017). Als een veulen deze druk niet of onvoldoende ervaart, kan het zijn dat hij in zijn slaaptoestand blijft en daardoor symptomen van een veulen met NMS vertoont. Met de Madigan Foal Squeeze Procedure wordt de druk op de thorax nagebootst met behulp van een zacht touw. Het doel hiervan is om het veulen terug in een soort slaaptoestand te brengen, waarbij de hersenen van het veulen als het ware gereset worden, opdat het daarna normaal gedrag van een neonataal veulen zou vertonen (Aleman et al., 2017).

21 2.2.6.2.2. Werkingsmechanisme

Tijdens de partus treedt er een op stijging van verschillende neuroactivatoren, met name 17-β-oestradiol en noradrenaline (zie eerder). Het mag echter niet gebeuren dat deze neuroactivatie de neuro-inhibitie gaat overheersen vooraleer het veulen volledig geboren is. Men vermoedt dat compressie van de thorax op het moment dat het veulen door het geboortekanaal gaat, een tot nog toe onbeschreven neuro-inhibitorische overheersende reflex zou activeren. De reflex zou zo als tegenbalans werken tegen de reeds aanwezige neuroactivatie (Aleman et al., 2017). Bij kuikens werd een gelijkaardige inhiberende reflex reeds beschreven. Wanneer men een pasgeboren kuiken in dezelfde houding brengt als op het moment dat het nog in het ei zat, dus met een gebogen nek, komt het kuiken in een soort slaaptoestand terecht. Op EEG zijn er dan ook wel degelijk slaappatronen zichtbaar (Bekoff en Sabichi, 1987).

Compressie van de thorax zou dus twee dingen veroorzaken: enerzijds zou het ervoor zorgen dat het veulen in een soort slaaptoestand wordt gebracht/gehouden en immobiel wordt, anderzijds zorgt compressie ook juist voor het vrijzetten van noradrenaline uit de locus coeruleus met bijgevolg stimulatie van het bewustzijn. Noradrenaline wordt namelijk vrijgesteld bij hypoxie, hypercapnie en pijnlijke stimuli (zie eerder). Dit noradrenaline oefent juist een stimulerend effect uit op het centraal zenuwstelsel en het bewustzijnsniveau. Aangezien de netto-uitkomst van compressie is dat het veulen in een onbeweeglijke slaaptoestand terechtkomt, zou er geconcludeerd kunnen worden dat de reflexmatig geïnduceerde slaap dominant is ten opzichte van de activatie van de locus coeruleus en vrijzetting van noradrenaline.

Ook het feit dat het veulen onmiddellijk bij bewustzijn komt wanneer de compressie verdwijnt, sluit hierbij aan (Aleman et al., 2017).

Figuur 5 geeft nog eens een samenvatting van wat er reeds beschreven is in deze masterproef. Tijdens de dracht wordt het veulen in een slaaptoestand gehouden door neuro-inhibitoren, sommige afkomstig van de placenta en sommige geproduceerd door het veulen zelf. Ook de omgevingsfactoren die op dat moment inwerken op het veulen, veroorzaken een inhiberend effect. Van zodra de eerste fase van de partus wordt ingezet, wordt er 17-β-oestradiol vrijgesteld vanuit de placenta, die een stimulerend effect gaat uitoefenen op de foetus. Dat oestradiol blijft ook tijdens de volgende stadia van de partus hoog.

Daarnaast wordt de locus coeruleus tijdens de partus gestimuleerd, wat zorgt voor de vrijzetting van noradrenaline (= norepinephrine). Zoals eerder gezegd, heeft dit noradrenaline ook een stimulerend effect op het bewustzijn. Echter, tijdens de tweede fase van de partus worden de stimulerende factoren onderdrukt door de compressie van de thorax. Van zodra deze druk weer verdwijnt, wordt het veulen wel uitsluitend gestimuleerd door de aanwezige noradrenaline en 17-β-oestradiol (Aleman et al., 2017).

Daardoor kan het veulen bij bewustzijn komen en actief worden.

Figuur 5: samenspel van de verschillende factoren die een invloed hebben op het bewustzijn van het veulen, tijdens en na de dracht. (Naar: Aleman et al., 2017)

Environmental factors (warmth, buoyancy,

cushioned tactile stimulation)

22 Figuur 6 geeft vervolgens weer wat er gebeurt bij een veulen met NMS en bij toepassen van de squeeze-procedure. Een veulen met NMS heeft een blijvend verhoogde concentratie neurosteroïden (progestagenen) ten opzichte van een gezond veulen. Wanneer men vervolgens de squeeze-procedure gedurende 20 minuten uitvoert, ontstaat er een reflexmatige neuro-inhibitie. Dat veroorzaakt een slaaptoestand, waarbij het veulen in een slow wave sleep terecht komt. Tijdens deze slaaptoestand kunnen er echter wel episodes voorkomen waarbij het veulen wakker wordt. De soort slaap werd gemeten met behulp van een EEG (elektro-encefalografie). De hartslag, ademhaling en temperatuur daalt en het veulen reageert minder op pijnlijke stimuli, de pijngrens ligt op dat moment hoger. Op endocrien vlak ziet men een stijging van ACTH, androstenedion en dehydro-epiandrosteron (Toth et al., 2012). Wanneer men na 20 minuten de squeeze stopt, verdwijnt de neuro-inhiberende reflex en komt het veulen bij bewustzijn, in sommige gevallen dan plots wel met normaal gedrag en zuigreflex (Aleman et al., 2017). Deze overgang naar bewustzijn werd bij andere diersoorten reeds geassocieerd met een hoge concentratie 17-β-oestradiol, die de locus coeruleus stimuleert en op die manier de vrijzetting van hoge concentraties noradrenaline veroorzaakt (Mellor en Diesch, 2007).

Figuur 7 op de volgende pagina geeft nog eens een samenvatting weer van de verschillende inhiberende en stimulerende factoren voor, tijdens en na de partus. Deze factoren werden allemaal reeds besproken.

Het is duidelijk dat zeker nog niet alles verklaard kan worden omtrent NMS en de toepassing van de squeeze-procedure als behandeling. Het lijkt er echter wel op dat de cerebrale corticale functie bij verschillende veulens met NMS gereset kan worden met behulp van de squeeze-procedure (Aleman et al., 2017).

Figuur 6: weerspiegeling van wat er gebeurt tijdens en na het toepassen van de squeeze-procedure.

(Uit: Aleman et al., 2017)

23 2.2.6.2.3. Uitvoering

Een pasgeboren veulen reageert zeer gevoelig op druk en zal gaan liggen en in slaap vallen wanneer het stevig wordt vastgehouden (Aleman et al., 2017). Datzelfde principe wordt gebruikt bij de Madigan Foal Squeeze Procedure. Er wordt hierbij een zacht, dik touw een eerste maal vastgemaakt met een knoop rond de nek en onder de schouder door. Vervolgens worden er nog twee lussen rond de thorax gemaakt, 5 tot 25 cm uit elkaar en evenwijdig met de ribben (Toth et al., 2012). Figuur 8 toont een veulen waarbij de drie lussen correct zijn aangelegd.

Wanneer alle drie de lussen goed zijn aangelegd, wordt er een constante druk op het touw uitgeoefend door een persoon die

achter het veulen staat (Toth et al., 2012). Als de techniek correct wordt uitgevoerd, gaat het veulen als reactie op de druk liggen en valt het in een soort slaap. Het gaat hierbij om een slow wave sleep. Deze slaap, verkregen door de squeeze-procedure, wordt ook wel de “squeeze induced somnolence”

genoemd. De druk op het touw wordt de hele tijd behouden, totdat de 20 minuten om zijn. Dan laat men de druk rustig vieren, waardoor het veulen onmiddellijk weer wakker wordt (Toth et al., 2012).

2.2.6.2.4. Resultaat

In 2016 werd er een enquête uitgevoerd die peilde naar het gebruik van de squeeze-procedure als behandeling van veulens met NMS (Aleman et al., 2017). De veulens werden hierbij onderverdeeld in een groep die behandeld werd met de squeeze-methode, al dan niet in combinatie met medicatie, en een groep die uitsluitend een medicinale behandeling kreeg. Uit de studie bleek dat wanneer de squeeze-procedure werd toegepast, het veulen een significant sneller herstel vertoonde in vergelijking tot veulens die uitsluitend met medicatie behandeld werden. Specifiek hadden veulens die behandeld werden met de squeeze-procedure 3,7 keer meer kans om een sneller herstel te vertonen dan veulens die alleen met medicatie behandeld werden (Aleman et al., 2017). Wanneer er gekeken wordt naar het percentage veulens die volledig herstellen, valt wel op dat er nagenoeg geen verschil is tussen beide groepen. In de groep veulens behandeld met de squeeze-methode was het slagingspercentage 86%,

Figuur 8: Uitvoering squeeze-methode. (Uit: Toth et al., 2012) Figuur 7: overzicht inhiberende en stimulerende factoren die een rol spelen bij het bewustzijn van de foetus tijdens de dracht, de partus en onmiddellijk na de geboorte. (Uit: Aleman et al., 2017)

24 in de groep veulens uitsluitend behandeld met medicatie was dat 87% (Aleman et al., 2017). Deze slagingspercentages komen ook min of meer overeen met de algemene prognose van 80% voor dummy-veulens (Bernard et al., 1995). Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de squeeze- methode dus vooral voordelig is om de behandelingstijd in te korten, maar niet zozeer voor de uitkomst van de behandeling.

Ook al geeft de squeeze-procedure geen hogere slagingskans dan de conventionele behandeling met uitsluitend medicatie, toch heeft het verschillende voordelen. Doordat de tijd tot volledig herstel verkort wordt, moet er veel minder zorg gestoken worden in het veulen en lopen de kosten ook minder hoog op. Daarnaast is het een zeer eenvoudige methode om toe te passen en kan dit gewoon bij de eigenaar thuis gebeuren. Op die manier kan onnodig doorverwijzen naar een gespecialiseerde kliniek vermeden worden. Het is ook een zeer veilige techniek om toe te passen. In de studie van 2016 werd de squeeze- methode toegepast bij 87 veulens, waarbij er bij 86 van hen geen complicaties werden gezien. Bij één veulen werd er wel aspiratie van melk vastgesteld na de squeeze-procedure (Aleman et al., 2017).

Er zijn enkele contra-indicaties waar men rekening mee moet houden, vooraleer men overgaat tot het toepassen van de techniek. Zo wordt het best niet uitgevoerd bij een veulen met gebroken ribben, een neuromusculaire aandoening, cardiomyopathie of een onderdrukte ademhaling (Aleman et al., 2017).

2.2.6.2.5. Gelijkaardig humaan fenomeen

De squeeze-procedure bij veulens kan vergeleken worden met ‘kangaroo care’ bij humane baby’s. Bij kangaroo care wordt er gebruik gemaakt van huid-op-huid contact tussen de baby en een volwassene.

Er is aangetoond dat deze techniek een positief effect heeft op de overlevingskansen van een premature baby. Daarnaast heeft het ook blijvende effecten op de neurologische ontwikkeling van de baby (Bear en Mellor, 2017). Men heeft ook ontdekt dat kangaroo care een natuurlijke afname van neurosteroïden veroorzaakt bij deze baby’s na de geboorte (McCallie et al., 2017).

2.2.6.2.6. Eigen enquête

In het kader van mijn masterproef werd er een kleine enquête opgesteld, die peilde naar het gebruik van de Madigan Foal Squeeze Procedure in de praktijk. Deze online enquête werd naar verschillende praktiserende dierenartsen in diverse Europese landen gestuurd. Vijftien dierenartsen hebben hier uiteindelijk aan deelgenomen.

De eerste vragen peilden naar de bekendheid van de squeeze-procedure bij de dierenartsen. De squeeze-procedure was bij tien van de vijftien deelnemende dierenartsen reeds gekend. Zeven dierenartsen hadden de methode ook effectief toegepast bij neonatale veulens. Vervolgens werd gevraagd hoeveel veulens ze gediagnosticeerd en behandeld hadden voor NMS, en in hoeveel van die gevallen er gebruik werd gemaakt van de squeeze-procedure. In totaal werden er 68 veulens met NMS gediagnosticeerd en behandeld. Bij 23 van de 68 veulens, ofwel 33,8%, werd bij deze behandeling ook (of uitsluitend) gebruik gemaakt van de squeeze-procedure.

De groep veulens met NMS die behandeld werd met de squeeze-procedure, kan onderverdeeld worden in twee subgroepen. De eerste subgroep (13%) werd uitsluitend behandeld met de squeeze-procedure, bij de tweede subgroep (87%) werd de squeeze-procedure gebruikt als onderdeel van de behandeling.

Er zijn echter geen grote verschillen in symptomen en uitkomst tussen beide subgroepen. In het algemeen vertoonden de veulens een verminderde (43%) of afwezige (57%) zuigreflex, al dan niet in combinatie met apathisch gedrag (35%). Eén veulen vertoonde ook convulsies. Ook de prognose was ongeveer hetzelfde tussen de twee subgroepen. 13% vertoonde volledig herstel binnen de 24 uur na de toepassing van de squeeze-procedure (9% binnen het uur), 78% vertoonde gedeeltelijk herstel binnen de 24 uur (74% binnen het uur) en 9% vertoonde geen enkele verbetering na toepassing van de squeeze-procedure.

Op de volgende pagina worden de resultaten van de enquête grafisch weergegeven in figuur 9 en 10.

25 De squeeze-procedure kan, naast het gebruik als behandelingsmethode voor een dummy-veulen, ook toegepast worden als hulpmiddel om een veulen immobiel te houden. Op die manier kunnen er handelingen bij het veulen uitgevoerd worden die anders heel lastig kunnen zijn. In deze masterproef wordt er niet verder ingegaan op deze toepassing van de squeeze-procedure, maar in de enquête werd hier wel kort naar gepeild. Bij zeven veulens werd de techniek gebruikt voor dit doeleinde. Het ging dan meer bepaald om het toedienen van plasma, hechten van wonden en het plaatsen van een katheter.

Dat ging telkens zonder enig probleem.

Wegens het beperkt aantal deelnemers aan de enquête, spreekt het voor zich dat hier geen grootschalige conclusies uit getrokken kunnen worden. Het geeft echter wel een beeld van het gebruik van de squeeze-techniek in de praktijk en de resultaten die hiermee behaald worden.

Figuur 9: grafische weergave van de symptomen die de deelnemende veulens met NMS vertoonden.

Figuur 10: grafische weergave van het resultaat na toepassen van de squeeze procedure bij de deelnemende veulens met NMS.

26

2.2.7. Prognose NMS

Uit de literatuur en klinische ervaringen blijkt dat zeker 80% van de veulens met NMS overleven, wanneer een adequate behandeling opgestart wordt en er geen erge septicemie optreedt (Bernard et al., 1995). Bij de 80% veulens met NMS die overleven, stellen zich slechts zelden blijvende neurologische problemen. Meestal kan het dier later een normale sportcarrière uitoefenen (Tennent-Brown et al., 2015). De prognose wordt slecht wanneer er na 5 dagen intensieve behandeling nog steeds geen verbetering zichtbaar is (Madigan, 2013).

27

3. Discussie

Uit bovenstaande literatuurstudie blijkt dat de etiologie en pathogenese van een dummy-veulen geen eenduidig gegeven is, ondanks de vele onderzoeken die hier al naar gedaan zijn. Er kan vrij zeker gesteld worden dat hypoxie tijdens de perinatale periode één van de oorzaken van NMS is, maar zeker niet de enige. Er zijn namelijk te veel elementen die niet stroken met hypoxie als enige oorzaak. Dat is de reden waarom er een nieuwe mogelijke hypothese omtrent de etiologie van NMS is ontstaan, met name de hypothese gerelateerd aan een persisterend verhoogde concentratie aan progestagenen. Het verhoogd gehalte veroorzaakt, via een inhiberende werking op het centraal zenuwstelsel, de symptomen van een dummy veulen.

De precieze rol van deze verhoogde concentratie progestagenen bij veulens met NMS roept echter nog veel vragen op.

Verschillende onderzoeken wijzen inderdaad uit dat veulens met NMS een verhoogd gehalte aan progestagenen vertonen, terwijl deze normaal gezien een snelle daling moeten vertonen na de geboorte. Deze progestagenen oefenen een inhiberende werking uit op het centraal zenuwstelsel, door het veroorzaken van een hyperpolarisatie van de GABAA-receptor (Tennent-Brown et al., 2015).

Wat echter nog niet volledig achterhaald is, is de reden waarom deze progestagenen nu net aan een verhoogde concentratie aanwezig blijven. Het kan veroorzaakt worden door een gebrek aan de juiste signalen tijdens de partus, meer bepaald door een te milde of te korte compressie van de thorax van het veulen (Tennent-Brown et al., 2015). In dat geval zou de hoge concentratie aan progestagenen bijgevolg aan de oorzaak kunnen liggen van de pathologie neonatal maladjustment syndrome. Het veulen heeft te weinig signalen gekregen tijdens de partus, waardoor de progestagenen niet gaan dalen en ze vervolgens door hun neuro-inhiberend effect de symptomen van een dummy-veulen veroorzaken.

De gestegen progestagenen kunnen echter ook veroorzaakt worden door een beschermingsreactie van het lichaam, als reactie op een periode van stress of hypoxie (Hirst et al., 2006). In dat tweede geval liggen de progestagenen dus niet aan de oorzaak van NMS, maar vormen ze juist een beschermende factor voor het veulen tegen ergere schade. Door de hyperpolarisatie van de GABAA-receptoren, wordt neuronale excitatie tegengegaan en daardoor worden de zenuwen minder gevoelig voor excitotoxische celdood (Tennent-Brown et al., 2015). Deze redenering sluit eveneens aan bij het feit dat ook bij neonatale veulens met een andere ziekte dan NMS een verhoogde concentratie progestagenen gemeten wordt (Tennent-Brown et al., 2015). Het is dus geen specifiek gegeven dat uitsluitend wordt gezien bij dummy-veulens.

Ongeacht of de verhoogde concentratie progestagenen nu een oorzaak is van NMS, of dat het eerder een beschermende rol uitoefent, heeft deze waarneming wel aanleiding gegeven tot een nieuwe behandelingsmethode, meer bepaald de Madigan Foal Squeeze Procedure. Wat deze behandelingsmethode net inhoudt en hoe deze wordt toegepast, werd reeds uitgelegd in de literatuurstudie zelf. De thoracale compressie bij het veulen, die met deze techniek veroorzaakt wordt, geeft aanleiding tot twee verschillende reacties van het lichaam. Enerzijds komt het veulen in een soort slaaptoestand terecht, die ontstaat door activatie van een tot nog toe onbeschreven neuro-inhibitorische, overheersende reflex. Deze reflex is bij verschillende diersoorten reeds aangetoond (Bekoff en Sabichi, 1987; Aleman et al., 2017). Anderzijds wordt er door de compressie een trigger geactiveerd, die leidt tot de vrijstelling van noradrenaline uit de locus coeruleus. Dit noradrenaline oefent een stimulerend effect uit op de hersenen. Op het moment dat de druk op de thorax weer wordt opgeheven, wordt er een hoge concentratie aan 17-β-oestradiol vrijgezet, die de locus coeruleus op zijn beurt weer stimuleert om nog meer noradrenaline vrij te zetten. Op die manier is er na de squeeze een hoge concentratie aan neurostimulerende stoffen aanwezig, die de neuro-inhibitie door de nog aanwezige progestagenen kunnen overwinnen. Daardoor kan het veulen na de squeeze-procedure plots wel normaal gedrag van een neonataal veulen vertonen (Aleman et al., 2017).

De squeeze-techniek vormt een zeer mooie aanvulling voor de reeds bestaande conventionele behandeling van een dummy-veulen. Deze conventionele behandeling is zeer arbeidsintensief en kan daarom vaak uitsluitend in kliniekomstandigheden gebeuren. Dit heeft tot gevolg dat de kostprijs sterk

28 Tabel 2: vergelijking tussen conventionele behandeling en behandeling met de squeeze-techniek.

kan oplopen en veel eigenaars daarom snel afhaken. De squeeze-procedure daarentegen is zeer goedkoop en kan heel gemakkelijk bij de eigenaar thuis uitgevoerd worden, wat een groot voordeel is.

In de onderstaande tabel (Tabel 2) worden beide behandelmethodes naast elkaar geplaatst, om op die manier een mooi overzicht te geven van de momenteel bestaande behandelingsopties voor een dummy-veulen.

CONVENTIONELE BEHANDELING SQUEEZE-TECHNIEK

OMSCHRIJVING - Monitoring immuniteit - Antimicrobiële therapie

een lang, zacht touw, dat in drie lussen om de thorax wordt aangebracht

WERKING Symptomatisch, ondersteunend Externe prikkel, met als doel een overwicht van

RESULTAAT 80% kans op volledig herstel 80% kans op volledig herstel 3,7 keer meer kans op sneller herstel dan wanneer uitsluitend conventionele behandeling

Het is belangrijk om te beseffen dat de squeeze-techniek geen wondermiddel is waarmee elk dummy-veulen onmiddellijk genezen is. Alle onderzoeken omtrent de squeeze-techniek geven aan dat sommige dummy-veulens geen enkele verbetering vertonen na het toepassen van de squeeze. Anderen vertonen slechts een gedeeltelijke verbetering. Aan de andere kant, de squeeze-techniek is zeer makkelijk toe te passen, het is niet duur en het brengt geen grote risico’s met zich mee voor het veulen. Daarom is het

Het is belangrijk om te beseffen dat de squeeze-techniek geen wondermiddel is waarmee elk dummy-veulen onmiddellijk genezen is. Alle onderzoeken omtrent de squeeze-techniek geven aan dat sommige dummy-veulens geen enkele verbetering vertonen na het toepassen van de squeeze. Anderen vertonen slechts een gedeeltelijke verbetering. Aan de andere kant, de squeeze-techniek is zeer makkelijk toe te passen, het is niet duur en het brengt geen grote risico’s met zich mee voor het veulen. Daarom is het