Overige aspecten
2.4 hoe verloopt het inkoopproces? Leeswijzer
Deze paragraaf beschrijft het inkoopproces van de diabeteszorg met behulp van keten- dbc’s. Ook hier is vooral gebruikgemaakt van de gegevens uit de interviews. De resulta- ten worden schematisch samengevat in figuur 2.3. Daarna volgt een toelichting waarbij citaten uit de interviews ter illustratie zijn opgenomen.
Intensieve onderhandelingen met dominante verzekeraar
De onderhandelingen tussen de zorggroepen en de dominante verzekeraars zijn inten- sief geweest. Zowel de zorggroepen als de verzekeraars hadden geen ervaring met het opstellen van een keten-dbc-contract, zowel qua inhoud als tarief (zie ook paragraaf 2.3). De Zorgstandaard is op een aantal punten voor meerdere uitleg vatbaar, wat leidde tot langdurige onderhandelingen over de inhoud van het contract. De onderhandelingen betroffen niet alleen de noodzakelijke onderdelen van de zorg maar ook de frequentie en de hoeveelheid van de te contracteren zorg. Een aantal zorggroepen verwacht dat nieuwe onderhandelingen zich meer zullen toespitsen op de prijs in plaats van op de inhoud van de zorg.
Daarnaast werd tijdens een aantal interviews opgemerkt dat activiteiten die niet expliciet genoemd worden in de Zorgstandaard (zoals kosten voor ICT, afstemmingsoverleg en
huisvesting), maar wel noodzakelijk zijn voor het in samenhang kunnen leveren van de zorg moeilijker gefinancierd te krijgen zijn.
Contracteren van ‘verre’ verzekeraars leidt tot veel bureaucratie
De gesloten overeenkomst met de dominante verzekeraar is door de zorggroepen voorge- legd aan alle ‘verre’ verzekeraars (verzekeraars die geen marktleider zijn in de desbetref- fende regio) met de vraag of zij dit contract wilden volgen. Dit leidde tot veel administra- tieve rompslomp vanwege onduidelijkheid over contactpersoon of afdeling. Zorggroep 8 gaf aan dat bij sommige verzekeraars de contracten tot drie keer toe opgestuurd moesten worden om ze op de juiste plek te krijgen. Bij interviews tijdens de 1-jaarsmeting gaven de zorggroepen aan dat dit punt nog niet is opgelost en er vooralsnog geen uniforme afspraken op dit gebied zijn gemaakt.
‘Niet alle noodzakelijke diabeteszorg in keten-dbc-contract’
In veel interviews werd opgemerkt dat belangrijke onderdelen van de diabeteszorg, zoals medicatie, hulpmiddelen, beweegprogramma’s, voetzorg en psychosociale zorg, niet door de zorggroep gecontracteerd zijn. Een aantal van deze zorgonderdelen, zoals voetzorg en beweegprogramma’s maakt geen onderdeel uit van de Zorgstandaard en is derhalve ook niet binnen de keten-dbc gecontracteerd. Bekostiging geschiedt via de bestaande bekostigingssystematiek. Verschillende zorgverleners en projectleiders van de zorggroepen willen de keten-dbc op dit punt uitbreiden.
Figuur 2.3: Effecten van de keten-dbc op het inkoopproces Zorgverzekeraar
Zorggroep
Zorgverleneri
Zorgverlener Zorgverleneri
Contracteren verre verzekeraar leidt tot veel bureaucratie
Zorgaanbieders ervaren sterke onderhandelings- positie van de zorggroep
Intensieve
onderhandelingen met dominante verzekeraar
‘Niet alle noodzakelijke diabeteszorg in keten-dbc contract’
Zorggroepen contracteren selectief zorgaanbieders
Daarnaast werd ook opgemerkt dat een aantal voorzieningen (te) beperkt is gecontrac- teerd binnen het keten-dbc-contract. Meest genoemd werd het beperkte aantal zorgmi- nuten voor dieetadvisering. Het aantal zorgminuten in de keten-dbc is het resultaat van (prijs)onderhandelingen tussen de zorggroep en de verzekeraar en de interpretatie die zij aan de Zorgstandaard geven. Zo heeft zorggroep 10 alleen dieetadvisering gecontracteerd voor nieuwe patiënten en patiënten die worden ingesteld op insuline. Voor bestaande diabetespatiënten is door deze zorggroep geen dieetadvisering gecontracteerd. De andere zorggroepen contracteren dieetadvisering voor alle diabetespatiënten.
Meerdere zorggroepen gaven aan dat het HbA1c door de huisarts vaker bepaald wordt (per kwartaal) dan is vastgelegd in het keten-dbc-contract (jaarlijks). Hoewel de kosten hiervan voor rekening van de zorggroep zijn, is hier toch voor gekozen. Enerzijds vanwege over- wegingen van kwaliteit en anderzijds omdat hier binnen het keten-dbc tarief ruimte voor is. Hiermee wijken deze zorggroepen af van de Zorgstandaard en de onderliggende NHG standaard (Bouma et al., 2006) die adviseren om één keer per jaar het HbA1c te bepalen. Zorggroep contracteren selectief zorgaanbieders
Alle zorggroepen werken met voorkeursleveranciers. Dit houdt in dat zij niet alle zorg- aanbieders in de regio contracteren, maar alleen diegene met wie zij goede afspraken hebben kunnen maken over de kwaliteit van de te leveren zorg, de beschikbaarheid, de registratie en rapportage én het tarief.
Ik vind het jammer dat met name ‘beweging’ niet in de keten-dbc is opgenomen. Ik vind echt jammer dat de psycholoog er niet in meegenomen is …. De consulttijd bij de diëtiste is gewoon heel erg beperkt in vergelijking met het verleden’.
Projectleider zorggroep ‘Wat ik een nadeel vind is, dat er dus een aantal essentiële items in de diabeteszorg eigenlijk gewoon niet gecontracteerd zijn. Die krijgen mensen wel, maar zijn niet in de keten-dbc opgenomen’.
Huisarts
‘Ik vind het verschil, met betrekking tot de keten-dbc en de mogelijkheden in vergelijk met wat in de basiszorg mogelijk is een hele achteruitgang. Het is een beperking in de moge- lijkheden die er nu zijn vergeleken met de oude situatie’.
Diëtist
‘De keuzevrijheid van de verzekerden is een punt waar de keten-dbc op kan vastlopen. In het contract met de verzekerden staat dat hij mag gaan en staan waar hij wil, maar hij wordt binnen de zorggroep gestuurd naar bepaalde voorkeursleveranciers. .... De keuzevrijheid van de verzekerden staat momenteel onder druk en wij vragen ons af of dit de toekomst is van ons zorgsysteem’.
Door het selectief contracteren van de zorggroep ontstaat er een situatie waarin geen volledige keuzevrijheid voor de patiënt meer bestaat, terwijl dit bij veel patiënten wel in de polisvoorwaarden staat. Deze beperking van de keuzevrijheid speelt een grotere rol bij de kleinere zorggroepen dan bij de grotere zorggroepen. Zo heeft zorggroep 1 (een kleine zorggroep) maar één diëtist gecontracteerd, terwijl bij zorggroep 4 (een grote zorggroep) meerdere diëtisten zijn gecontracteerd. Voor het oogonderzoek hebben veel zorggroepen één instelling of organisatie gecontracteerd. Indien de patiënt om wat voor reden dan ook niet tevreden is met deze zorgaanbieder is er bij deze zorggroepen geen alternatief voorhanden.
Zorgaanbieders ervaren sterke onderhandelingspositie van de zorggroep
Door een aantal individuele zorgaanbieders werd aangegeven dat de gelijkwaardigheid tussen de verschillende zorgaanbieders onder druk is komen te staan als gevolg van de contractuele relatie met de zorggroep. Vooral de positie van de huisarts als belang- rijke uitvoerder van de zorg en gelijktijdig eigenaar van de zorggroep werd veelvuldig genoemd. uit de interviews met de diëtisten kwam dit punt ook naar voren. De (prijs) onderhandelingen met de zorggroep over het aantal minuten dieetadvisering en/of het tarief verliepen over het algemeen moeizaam (zie bijlage 7). Een aantal diëtisten gaf zelfs aan dat de onderhandelingen met de zorggroep in feite geen onderhandelingen waren. De zorggroepen onderkenden dit, doch dit was alleen het geval indien er voor de dieetad- visering al contracten met andere diëtisten waren afgesloten. Bij het contracteren van nieuwe diëtisten wilden de zorggroepen dan niet afwijken van de bestaande contracten om een wirwar aan contracten te vermijden en tariefverschillen te voorkomen.
Tijdens de interviews met zorggroepmanagers werden ook de prijsonderhandelingen met de oogartsen besproken. Deze onderhandelingen verliepen in een aantal zorggroepen moeizaam. Meerdere zorggroepen hadden dan ook bij de start van de evaluatie geen oogarts gecontracteerd. Zolang er geen contracten zijn met oogartsen worden de verrichte oogonderzoeken bekostigd via de bestaande bekostigingssystematiek.
‘Platgezegd komt het er op neer dat de huisartsen nu een pot met geld hebben en die bepalen min of meer wat welke discipline doet’.
Zelfstandig gecontracteerde diëtist ‘Wij hebben de keten-dbc afgesloten en zitten aan de goede kant van de tafel. Ik vind de onderhandelingen juist hartstikke leuk en spannend….’.