Het Duitse en Engelse zorgstelsel Engeland

Het Engelse zorgsysteem wordt gedomineerd door de in 1948 opgerichte National Health Service (NHS). Deze heeft een bijna volledig monopo- lie op de levering van alle curatieve zorg. Hiernaast bestaat er nog een private sector die hoofdzakelijk werkt voor particulier verzekerde patiën- ten en voor een klein deel voor de NHS. De NHS wordt grotendeels gefinancierd uit belastingmiddelen. Hierdoor is de minister van gezond- heidszorg de grootste budgethouder in het kabinet en bezet daardoor een belangrijke politieke post. De NHS wordt door de Engelse bevolking beleefd als een nationaal ikoon en het zorgbeleid is er sterk gepolitiseerd (European Observatory, 1999).

De NHS wordt van oudsher aangestuurd door regionale organen, maar sinds de jaren negentig wordt geprobeerd om een interne markt op gang te brengen. Ziekenhuizen moeten daarbij concurreren om de gunst van Health Authorities of (sinds 1997) Primary Care Trusts. In Engeland is er sprake van een sterke mate van echelonnering met een brede en geïnte- greerde eerste lijn en tegelijkertijd een sterke focus op public health. De ziekenhuizen kennen een relatief grote schaal en zijn verdeeld in univer- sity hospitals, general district hospitals en kleinere remaining hospitals. Traditioneel is er een behoorlijke scheiding tussen de curatieve zorg en de verpleging en verzorgingssector, die binnen het domein van de Social Care valt. De NHS vervulde op het terrein van de long term care wel lange tijd een soort van informele vangnetfunctie, maar heeft deze func- tie sinds het einde van de jaren tachtig afgestoten. Het systeem wordt geflankeerd door uitgebreide voorzieningen op het terrein van voorlich- ting, informatievoorziening en onderzoek. Burgers kunnen bijvoorbeeld sinds een aantal jaren zien hoe goed ziekenhuizen presteren middels een sterrensysteem. De informatievoorziening is goed.

Er is in Engeland veel ruimte en financiële armslag voor projecten en innovatie ontwikkeling binnen de NHS. Dit sluit echter niet persé goed aan bij de reguliere financiering. Deze is namelijk een mix van histori- sche uitgavenpatronen en ziekterisicogerelateerde parameters (Resource Allocation Working Groups). Men is bezig met de introductie van presta- tiegewijze bekostiging. Het doorvertalen van projectfinanciering naar reguliere financiering is echter niet zonder problemen.

Integrale zorg wordt gefaciliteerd door het geïntegreerde karakter van de 1e lijn, die als een partner voor ziekenhuizen kan fungeren. Planning is een centraal uitgangspunt van de NHS en de overheid biedt veel en gestandaardiseerde mogelijkheden voor voorlichting. Het integrale karakter van de NHS en de directe aansturing zorgen er verder voor dat

er weinig formele wet- en regelgeving bestaat; dit geldt overigens ook voor de private sector. Dit betekent echter niet dat de administratieve lastendruk ook laag is, deze wordt juist als relatief hoog ervaren (Blendon, et. al, 2004).

Doordat de overheid de ziekenhuizen min of meer in publiek eigendom (public trusts) beschikt zij in beginsel over sterke eigendomsrechten en zijn ook de governancestructuren sterk beleidsgeoriënteerd. Dit wordt versterkt doordat het Department of Health juist op dit terrein nog veel eigen middelen heeft en zaken rechtstreeks aanstuurt. Zij maakt hiervoor ook gebruik van specifieke organisaties die de verspreiding van innovatie moeten stimuleren.

Duitsland

Het Duitse zorgstelsel is doortrokken van het principe van de

Selbstverwaltung. Deze is opgehangen aan belangengroepen (artsen, zie- kenhuizen, verzekeraars) die aanzienlijke formele bevoegdheden hebben ten aanzien van de structuur en financiering van de zorg (Mayntz et al., 1988). Er is sprake van een sterke mate van decentralisatie en deconcen- tratie. In het federale Duitsland zijn naast de centrale overheid ook de Länder een belangrijke partij, niet alleen door hun formele positie in de Bundesrat, maar ook door hun verantwoordelijkheid op het terrein van de planning en financiering van de ziekenhuiscapaciteit. In Duitsland ontbreekt een sterk beleidscentrum met een duidelijk systeem van beleidsplanning (European Observatory, 2000). In de praktijk lopen enerzijds de belangen van de centrale overheid en de ziekenfondsen vaak parallel en anderzijds van de ziekenhuizen en de Länder.

De Duitse sociale ziektekostenverzekering is langzamerhand steeds verder uitgebreid en dekt nu circa negentig procent van de bevolking. Het pak- ket is internationaal gezien bijzonder breed (en diep), maar desalniette- min bestaat er ruimte voor een private Zusatzversicherung, die bij de par- ticuliere verzekeraars kan worden afgesloten. Ziekenfondsen mogen geen eigen instellingen exploiteren en zijn sinds de jaren negentig ook onder- worpen aan een systeem van risicoverevening. Burgers kunnen sinds 1992 kiezen waar zij zich verzekeren en de inkomensafhankelijke pre- mieverschillen zijn substantieel. Sinds 1996 bestaat er ook een aparte verzekering voor de langdurige zorg (Pflegeversicherung).

De aanbodkant wordt gekenmerkt door een sterke scheiding tussen intramurale en extramurale zorg. Tot 1992 was het voor ziekenhuizen bij wet verboden om extramurale (poliklinische zorg) te leveren. De ambu- lante zorg is daardoor een mix van huisartsen en specialisten, die voor het overgrote deel in solopraktijken werken. Slechts een klein deel van de extramurale artsen en specialisten mag zijn patiënten ook in het zie- kenhuis behandelen. Dit heeft hoofdzakelijk betrekking op de kleinere

(private) ziekenhuizen (Belegkrankenhäuser). De sterke dichotomie tussen intramurale- en extramurale zorg heeft ook geleid tot een zekere traditie op het terrein van kleine chirurgie en dagbehandeling in de ambulante praktijken. Er bestaan geen verplichte verwijzingen van algemene artsen naar specialisten en er is ook geen echelonnering (vrije artsenkeuze). De ziekenhuizen zijn voor een deel in publiek eigendom (36,8%), maar daarnaast is er ook een grote non-profit (Freigemeinnützlicher 39,5%) en for-profit (Privatkliniken 23,7%) sector. Met name de laatste sector is in de jaren negentig aanzienlijk gegroeid in de voormalige DDR.

In zijn algemeen geldt dat de Duitse ziekenhuizen vooral de Freigemeinnützlicher kliniken en meer nog de Privatkliniken relatief kleinschalig van opzet zijn. Daardoor bezitten de publieke ziekenhuizen 54% van het totale aantal bedden, de Freigemeinnützlicher ziekenhuizen 38% en de private ziekenhuizen niet meer dan 8%. De publieke zorgin- stellingen kunnen gebruik maken van het wellicht grotere innovatiepo- tentieel van private aanbieders. Hiernaast bestaat er in Duitsland een lange traditie op het terrein van revalidatiezorg en kuuroorden die terug- gaat tot het einde van de negentiende eeuw. De Duitse governance struc- turen zijn meer toezicht- en beheersgeoriënteerd.

Public health is separaat georganiseerd, maar in de loop der jaren sterk in betekenis afgenomen omdat veel van de taken in het ziektekostenpakket zijn opgenomen en daardoor in de reguliere zorg worden geleverd. De financiering van de niet kapitaalgebonden uitgaven is enkele jaren gele- den omgezet van een pure verrichtingen financiering (met wel steeds meer budgetteringselementen) naar diagnostic related groups. Deze output geënte financiering is gunstig voor de verspreiding van nieuwe behandelmethoden en werkwijzen. De financiering is gunstig voor het verspreiden van nieuwe technologieën, maar een focus op proces en organisatorische innovaties ontbreekt. Sinds 1997 bestaan er health technology assessments.

Het ontbreken van een duidelijk machtscentrum zorgt in combinatie met een sterke scheiding tussen ziekenhuiszorg en (een versplinterde) ambulante zorg voor relatief moeizame planningsprocessen en proble- men op het terrein van de integrale zorgverlening. De in het publieke domein beschikbare informatie is eveneens beperkt van omvang. In Duitsland is er een grote mate van regeldichtheid om allerlei publieke waarborgen te bieden.

Typering

Tabel 1 bevat een typering van de institutionele verankering van de beleidsstrategieën uit paragraaf 3.2 in de zorgstelsels van de beide lan- den. Op basis hiervan zouden we verwachten dat het Engelse zorgsys- teem in zijn algemeenheid gunstiger is voor de verspreiding van doelma- tige innovaties, vooral door de centrale rol die de overheid op dit terrein

voor zichzelf ziet weggelegd en de voorwaarden voor meer integrale zorg. Deze veronderstelling wordt in de volgende paragraaf getoetst.

Tabel 1: Voorwaarden voor innovatie in Engeland en Duitsland

Engeland Duitsland 1. Koppeling financieringsstromen +/- + 2. Voorlichting + +/- 3. Planning ++ +/- 4. Informatie + - 5. Eigendomrechten + +/-

6. Formele structuren diffusie innovaties + -

7. Governance voor innovatie + -

4.3 Indicatoren van adaptieve efficiency