Aanvullende informatie gegevens GGZ 2018:
5.7 Gegevensvraag kosten per verzekerde
Paragraaf 5.7 geeft informatie over de gegevensvraag Kosten per verzekerde 2017 en 2018. Het bestand Kosten per verzekerde 2017 is in 2019 ook al aangeleverd, in 2020 levert u dit bestand nogmaals aan, nu mét een accountantsproduct.
Het bestand over 2018 moet met alleen een bestuursverklaring aangeleverd worden. De toelichting bij het bestand kosten per verzekerde 2017 is afkomstig uit de brief van Zorginstituut Nederland van november 2019(kenmerk 2019039047) over de aanlevering gegevens Zvw mét accountantsproduct in 2020.
Bij de aan te leveren gegevens moet de zorgverzekeraar borgen dat de controle-instructies in het protocol van de NZa zijn nageleefd. In het protocol wordt gesproken over ‘geschoonde opgaven’. Dit betekent dat onjuiste regels uit het bestand moeten worden verwijderd. In lijn met het protocol is er in de bestuursverklaring ruimte opgenomen om onjuistheden en onzekerheden toe te lichten en als bijlage bij de bestuursverklaring moet de foutentabel met onjuistheden en onzekerheden worden meegestuurd.
Kosten per verzekerde
Gegevens Kosten per verzekerde 2017 Het gebruik van de gegevens
Voor diverse vereveningscriteria vraagt het Zorginstituut bestanden op met kosten per verzekerde.
In 2019 heeft het Zorginstituut ten behoeve van de ex ante raming 2020 een voorlopig bestand over 2017 opgevraagd met zoveel mogelijk declaraties over 2017. In 2020 vraagt het Zorginstituut het definitieve bestand over 2017 op en tevens het voorlopige bestand over 2018.
Op te leveren gegevens
De uitvraag van kosten per verzekerde heeft betrekking op de kosten per verzekerde toegedeeld naar de verschillende deelbijdragen. Voor de kostendefinities per deelbijdrage 2017 zie het nacalculatieschema 2017 op onze website.
Voor alle verzekerden Zvw, voor wie over 2017 een of meer declaraties zijn ontvangen en geaccepteerd, geeft u, per verzekerde, de volgende gegevens op:
1 Geverifieerd BSN;
2 Schade bedrag ‘Variabele kosten’ (exclusief kosten V&V en GRZ); 3 Schadebedrag ‘GGZ’ (exclusief kosten langdurige GGZ);
4 Schadebedrag ‘Verpleging en verzorging’; 5 Schadebedrag ‘Geriatrische revalidatiezorg’.
In de opgave over 2017 betrekt u uitsluitend de tot en met 31 december 2019 op
verzekerdenniveau ontvangen en geaccepteerde declaraties voor de in 2017 verleende hulp en de in 2017 geopende DBC’s. Alle verschillen tussen de gedeclareerde prestaties en de
werkelijke zorgkosten voor een zorgverzekeraar (bijvoorbeeld door
opbrengstverrekeningen/plafondafspraken/budgetafspraken/prijs- arrangementen), moeten via een logische verdeelsleutel op verzekerdenniveau verwerkt zijn in het bestand kosten per verzekerde 2017. De gekozen methodiek moet consistent toegepast worden en de correctie op verzekerdenniveau moet aansluiten op de verantwoording in de Jaarstaat. Zie verder 2.3 van het Protocol.
In hoofdstuk 6 is een bestandsspecificatie met een toelichting van dit bestand opgenomen. Een model van de bestuursverklaring is opgenomen aan het einde van deze paragraaf.
Schadedefinities
Hieronder worden de rubriek- en codenummers genoemd die voor de betreffende kosten gelden in de kwartaal- en jaarstaten Zvw. Dit overzicht sluit aan op het nacalculatieschema Zvw 2017, dat u kunt vinden op de website van het Zorginstituut.
Voor het schadebedrag ‘Variabele kosten’ geldt de volgende definitie: 1 Kosten van huisartsenzorg en MDZ (rubriek 01);
2 Kosten van farmaceutische zorg (rubriek 02); 3 Kosten van mondzorg (rubriek 04);
4 Kosten van verloskundige zorg (rubriek 05);
5 Kosten van medisch specialistische zorg (rubriek 06), waarbij 75% van kosten SKION en NTS (deel code 610); De dure intramurale geneesmiddelen die tot de vaste zorgkosten behoren worden niet meegenomen.
Kosten per verzekerde
11 100% van ‘kosten variabel, gemaakt in het buitenland, via verzekeraar’ (deel code 720); 12 100% van kosten buitenland via het CAK.
Voor het schadebedrag GGZ geldt de volgende definitie:
1 Kosten van GGZ (rubriek 10) (exclusief kosten langdurige GGZ);
2 100% van ‘kosten van GGZ, gemaakt in het buitenland, via verzekeraar’ (deel code 720) (exclusief kosten langdurige GGZ).
Voor het schadebedrag ‘Verpleging en verzorging’ geldt de volgende definitie:
1 Kosten van ‘Verpleging en verzorging’ (rubriek 03), exclusief de kosten van wijkgericht werken en de kosten van experimenten regelarme instelling;
2 100% van ‘kosten van ‘verpleging en verzorging’, gemaakt in het buitenland, via verzekeraar’ (deel code 720);
Voor het schadebedrag ‘geriatrische revalidatiezorg’ geldt de volgende definitie: 1 Kosten van ‘geriatrische revalidatiezorg’ (rubriek 11).
Kosten buitenland via het CAK
Als kosten buitenland via het CAK neemt u mee de door u goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2017.
Wat betreft de valutakoersen heeft u de keuze uit de koers op het moment dat u de nota in uw systeem vastlegt of de koers op het moment dat het CAK tot uitbetaling van de nota overgaat. Het Zorginstituut geeft u deze keuze ter voorkoming van onnodige administratieve lasten.
Er kunnen uitsluitend gegevens van verzekerden mét een geverifieerd BSN in het ‘kosten per verzekerde’ bestand worden opgenomen.
Wijzigingen ten opzichte van vorig jaar
• Aangezien u in 2019 ook al een bestand Kosten per verzekerde over 2017 heeft
aangeleverd, moet u bij de aanlevering in 2020 van het bestand Kosten per verzekerde over 2017 in de bestandsnaam een hoger versienummer hanteren.
• In de definitieve opgave 2017 moet u de verschillen verwerken tussen de gedeclareerde prestaties en de correcties via een logische verdeelsleutel.
Kosten per verzekerde
Gegevens Kosten per verzekerde 2018 Op te leveren gegevens
Voor alle verzekerden Zvw, voor wie over 2018 een of meer declaraties zijn ontvangen en geaccepteerd, geeft u, per verzekerde, de volgende gegevens op:
1 Geverifieerd BSN;
2 Schade bedrag ‘Variabele kosten’;
3 Schadebedrag ‘GGZ’ (exclusief kosten langdurige GGZ); 4 Schadebedrag ‘Verpleging en verzorging’;
5 Schadebedrag ‘Langdurige GGZ’.
U neemt in dit voorlopige bestand nog geen verrekeningen op vanwege afspraken over lumpsum, plafond, et cetera. In dit bestand neemt u zo veel mogelijk ontvangen declaraties mee gegeven de aanleverdatum van 1 mei 2020.
In hoofdstuk 6 van dit handboek is een bestandsspecificatie met een toelichting van dit bestand opgenomen.
Een model van de bestuursverklaring is opgenomen aan het einde van deze paragraaf. Schadedefinities
Hieronder worden de rubriek- en codenummers genoemd die voor de betreffende kosten gelden in de kwartaal- en jaarstaten Zvw. Dit overzicht sluit aan op het nacalculatieschema Zvw 2018, dat u kunt vinden op de website van het Zorginstituut.
Voor het schadebedrag ‘Variabele kosten’ geldt de volgende definitie: 1 Kosten van huisartsenzorg en MDZ (rubriek 01);
2 Kosten van farmaceutische zorg (rubriek 02); 3 Kosten van mondzorg (rubriek 04);
4 Kosten van verloskundige zorg (rubriek 05);
5 Kosten van medisch specialistische zorg (rubriek 06), waarbij 75% van kosten SKION en NTS (deel code 610); De dure intramurale geneesmiddelen die tot de vaste zorgkosten behoren worden niet meegenomen.
6 Kosten van paramedische zorg (rubriek 07) (inclusief kosten fysiotherapie); 7 Kosten van hulpmiddelen (rubriek 08);
8 Kosten van ziekenvervoer (rubriek 09);
9 Kosten van Geriatrische Revalidatie en eerstelijnsverblijf (rubriek 11); 10 Kosten van kraamzorg (rubriek 12);
11 Kosten van ‘diverse overige kosten’ (rubriek 13), exclusief de kosten van experimenten ketenzorg dementie;
12 100% van ‘kosten variabel, gemaakt in het buitenland, via verzekeraar’ (deel code 720); 13 100% van kosten buitenland via het CAK.
Voor het schadebedrag GGZ geldt de volgende definitie:
1 Kosten van GGZ (rubriek 10) (exclusief kosten langdurige GGZ);
2 100% van ‘kosten van GGZ, gemaakt in het buitenland, via verzekeraar’ (deel code 720) (exclusief kosten langdurige GGZ).
Voor het schadebedrag ‘Verpleging en verzorging’ geldt de volgende definitie:
1 Kosten van ‘Verpleging en verzorging’ (rubriek 03), exclusief de kosten van wijkgericht werken en de kosten van experimenten regelarme instelling;
Kosten per verzekerde
Kosten buitenland via CAK
Als kosten buitenland via CAK neemt u mee de door u goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2018.
Wat betreft de valutakoersen heeft u de keuze uit de koers op het moment dat u de nota in uw systeem vastlegt of de koers op het moment dat het CAK tot uitbetaling van de nota overgaat. Het Zorginstituut geeft u deze keuze ter voorkoming van onnodige administratieve lasten.
Er kunnen uitsluitend gegevens van verzekerden mét een geverifieerd BSN in het ‘kosten per verzekerde’ bestand worden opgenomen.
Kosten per verzekerde