Ethische of Economische benadering

In de medische wetenschap is steeds meer mogelijk en de kansen op genezing lijken voor veel patiënten toe te nemen. Echter, de financiële middelen voor behandeling zijn niet onbeperkt en er dienen keuzes gemaakt te worden. Hierbij komt de vraag naar voren op basis waarvan en door wie deze keuzes gemaakt dienen te worden. De arts zal in samenspraak met de zorgvrager beslissen over de benodigde behandeling. De kosten hiervan in relatie tot de leeftijd, leefwijze en/of levensverwachting van de patiënt zijn afwegingen die een arts in de spreekkamer mijns inziens niet dient te maken. Zijn eed aan Hippocrates is zijn leidraad en niet een economisch rekenmodel. Zijn overwegingen dienen van andere aard te zijn. Enerzijds is de medische wetenschap in staat tot steeds meer behandeling met hoop op genezing, maar anderzijds kan daarbij de vraag gesteld worden of de baten hiervan opwegen tegen de schade die een zorgvrager hierdoor kan leiden en welke kwaliteit van leven hierbij dan nog aanvaardbaar is. Kwaliteit van leven van de patiënt kan een belangrijk uitgangspunt zijn in de behandeling. Dit is echter een subjectieve beleving en hiervoor zijn geen eenduidige criteria beschikbaar.182 En ook de geneeskunde heeft haar grens. De norm voor een medisch zinvolle behandeling is gelegen in de door de beroepsgroep opgestelde professionele standaard.183 Door derden kunnen echter wel financiële en organisatorische kaders worden gesteld, die niet altijd in lijn liggen met deze medische autonomie. Zo heeft de Raad voor de Volksgezondheid in haar rapport ‘Zinnige en Duurzame zorg’ in 2006 de regering al geadviseerd een aantal harde kwantitatieve criteria184 te gaan hanteren om de zorgkosten, welke uit de collectieve middelen betaald worden, beheersbaar te houden. Voor een behandeling wordt de bovengrens gelimiteerd op 80.000 euro voor een gewonnen gezond levensjaar (QALY). Ondanks het feit

180 _{P.H.J. van der Voort, Zij aan zij: hulp op afstand voor kleine IC’s, Medisch Contact, 4 maart 2009,}

p. 46-428.

181_{http://www.skipr.nl/actueel/id14736-meer-ict-in-zorg-bespaart-kosten.html.}

182_{http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/inventarisering-en-selectie-van-meetinstrumenten-}

voor-het-meten-van-aspecten-van-kwaliteit-van-leven/voortgang/.

183 _{H.J.J. Leenen e.a. 2014, p. 64.}

184 _{Voor de bepaling welke zorg uit collectieve middelen betaald moet worden, zijn de volgende drie}

dat de politiek zich nog steeds niet lijkt te willen branden aan een dergelijke economisering van een mensenleven, komt deze benadering inmiddels terug in wetenschappelijke kringen185 en ook artsen lijken er steeds meer om heldere kaders te vragen.186 _{Er ligt een taak voor de} overheid om aan te geven of er economische grenzen moeten worden bepaald in de te verlenen zorg. Dit kan en mag niet van de behandelend artsen gevraagd worden in hun overleg met de patiënt.187

4.4 Tussenconclusie

Er spelen nog tal van andere factoren een rol bij de toegang tot de zorg. Zo kan de uitvoering van wetgeving de toegang tot de zorg beïnvloeden en tot knelpunten leiden. Voorbeelden hiervan zijn de decentralisatie van de uitvoering van de Wmo, de Jeugdwet en de Participatiewet naar de gemeenten. Maar ook factoren als leeftijd, laaggeletterdheid, ontwikkeling en opleiding als ook de klassenverdeling binnen de maatschappij zijn van invloed. De samenleving wordt steeds verdergaand gedigitaliseerd, waarbij het beschikken over middelen en vaardigheden om hiermee om te gaan een vereiste is.

Het is de verwachting dat de bevolking de komende decennia niet alleen zal groeien maar ook een hogere levensverwachting zal hebben. Deze ‘dubbele vergrijzing’ zal tot een toename van en intensiteit in de duur van de zorg leiden. Bij ongewijzigd kabinetsbeleid zullen de kosten van de gezondheidszorg jaarlijks meer dan 12% van het nationaal inkomen bedragen. De financiering hiervan zal door een kleinere groep werkenden opgebracht moeten worden. Dit roept een discussie op over de haalbaarheid van de uitgangspunten van het huidige stelsel. Suggesties over differentiatie naar inkomen of leefstijl doen opgeld. Deze raken niet alleen aan de solidariteit van het stelsel, maar ook aan het non-discriminatie- beginsel en de toegankelijkheid. Als de grenzen van het huidige stelsel in zicht komen, dan zal de politiek fundamentele keuzes moeten maken. Ten eerste de afweging tussen de wens tot verzekeren (risicosolidariteit) en het streven om onnodig gebruik van zorg af te remmen. Ten tweede de afweging tussen het ideaal van gelijkheid in de zorg (zorgsolidariteit) en de wens om zorg af te stemmen op individuele voorkeuren. Kent ons huidige systeem nu nog een hoge mate van solidariteit, zowel in voorzieningen (iedereen heeft recht op dezelfde basisvoorzieningen) als in de financiering er van, de stijgende zorguitgaven kunnen deze solidariteit in het zorgstelsel op termijn onder druk gaan zetten. Door medische selectie evenals door mogelijke financiële beperkingen is niet iedereen in staat een aanvullende

185 _{Zorginstituut Nederland, Pakketadvies Pertuzumab, Diemen: 20-01-2016, p. 2.} 186 _{Rusman, ‘Hoeveel mag een mensenleven kosten?’, NRC Handelsblad, 14-11-2015.} 187 _{CVZ, F. Vosman, ‘Levensverlengende zorg ….tegen elke prijs?’, maart 2012, p. 29.}

verzekering te bekostigen en ontstaat een tweedeling, wordt de risicosolidariteit van het systeem ondermijnd en komt de gelijke toegang tot de gezondheidszorg onder druk te staan. Het is mogelijk dat er op termijn een verschuiving gaat plaats vinden naar een systeem van schadeverzekeringen, waarin de solidariteit ondergeschikt is.

De administratieve verantwoording legt niet alleen een groot beslag op de tijd van zorgaanbieders, tijd die niet besteed kan worden aan behandeling/diagnostiek, maar vormt ook een grote kostenpost. Brede ICT-inzet in de gezondheidszorg zou tot grote besparingen kunnen leiden en de efficiency kunnen vergroten. Verlaging van de regeldruk en inzet van ICT kan de toegankelijkheid van de gezondheidszorg vergroten.

De medische wetenschap maakt steeds meer mogelijk en de kansen op genezing lijken voor veel patiënten toe te nemen. De financiële middelen zijn echter niet onbeperkt, wat betekent dat er keuzes gemaakt dienen te worden. Deze keuzes kunnen niet van de behandelaar verwacht worden die vanuit zijn professionele autonomie in samenspraak met de patiënt behandeld. De overheid dient te bepalen of voor de economische insteek gekozen wordt, waarbij kwantitatieve harde criteria leiden tot de waardebepaling van een leven in euro’s per gewonnen levensjaar (QALY).

5. Conclusies en Aanbevelingen

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag:

“Blijft de toegang tot de zorg in Nederland voor een ieder gewaarborgd of wordt de toegang tot het zorgstelsel zodanig door (maatschappelijke) ontwikkelingen gefrustreerd dat het universele ‘recht op gezondheid’ onder druk komt te staan?”

De toegang tot zorg kent verschillende dimensies. In Nederland beschikken we over een hoogwaardig kostbaar systeem van gezondheidszorg, waar zorg tijdig, beschikbaar en bereikbaar is en dat in principe voor iedereen gelijk toegankelijk zou moeten zijn om in goede gezondheid te (blijven) verkeren. Maar is en blijft dat ook zo? De voortdurende stijging van de kosten van de gezondheidszorg noopt de overheid telkenmale tot ingrijpen. De verzorgingsstaat maakt een terugtrekkende beweging en de participatiemaatschappij krijgt steeds meer vorm. Een maatschappij waarbij zelfredzaamheid voorop staat en de collectieve financiering naar de achtergrond verdwijnt. Geconstateerd kan worden dat onder invloed van deze transitie, maar zeker ook onder invloed van andere ontwikkelingen in de maatschappij de toegang tot de zorg beïnvloed wordt en zich knelpunten voordoen. Bezien moet worden op welke wijze deze knelpunten zich tot het universele ‘recht op gezondheid’ verhouden, maar ook of er oplossingsrichtingen te formuleren zijn om optimale toegang tot de zorg te waarborgen.

Het ‘recht op gezondheid’ is als sociaal grondrecht geformuleerd in verschillende Internationale en Europese verdragen. De aldaar geformuleerde instructienorm verplicht de overheid een ‘recht op gezondheidszorg’ te garanderen dat aan diverse voorwaarden dient te voldoen, maar wat voor burgers niet in rechte afdwingbaar is. Niet alleen dient er gelijke toegang tot kwalitatief goede zorg te zijn en geen sprake van discriminatie, de zorg dient ook voor iedereen geschikt, geografisch bereikbaar en (financieel) toegankelijk te zijn. Financieel toegankelijk wil echter niet zeggen dat er een recht bestaat op gratis gezondheidszorg. In Nederland is in artikel 22 Gw. nader vorm gegeven aan de instructienorm en deze is verder uitgewerkt in lagere wetgeving waaraan burgers rechtstreeks aanspraken kunnen ontlenen. Zo is in artikel 11 Zvw ‘de zorgplicht’ voor zorgverzekeraars geformuleerd waaruit een recht op tijdige, voldoende en kwalitatief goede zorg voor verzekerden kan worden afgeleid.

De inhoud die een land aan een sociaal recht als het ‘recht op gezondheid’ geeft kan en mag verschillen. De overheid heeft immers de verantwoordelijkheid om doelmatig met de beschikbare middelen om te gaan en mag omwille van het maatschappelijk belang beperkingen stellen, mits vastgesteld op basis van objectieve en controleerbare criteria, zonder discriminatie en passend binnen het VWEU-recht. Hierbij dient de overheid er dan wel voor te blijven zorgen dat de gelijke toegang tot de zorg gegarandeerd blijft en ook dat het

niveau van de gezondheidszorg gewaarborgd is. Bezuinigingen kunnen noodzakelijk zijn, maar tot de minimum verplichtingen van de overheid behoort het ontzien van de meest kwetsbaren in de samenleving. Al heeft de overheid een ruime beoordelingsvrijheid in het stellen van regels, deze regels mogen er niet toe leiden dat zorg nationaal begrensd wordt. Burgers in de EU dienen in principe op basis van Richtlijn 2011/24/EU en Verordening 883/2004/EG gebruik te kunnen maken van grensoverschrijdende zorg, al kunnen hier voor de intramurale zorg nadere voorwaarden aan worden gesteld die tot gerechtvaardigde belemmeringen kunnen leiden in de toegang tot de zorg.

De keuze voor de samenstelling van de zorgvormen in het basispakket dient verenigbaar te zijn met het VWEU-recht en niet alleen gebaseerd te zijn op medische of zorginhoudelijke criteria, maar ook objectieve verifieerbare criteria die in overeenstemming zijn met de nationale wetgeving, internationale verdragen en jurisprudentie. De stand van de wetenschap en de praktijk is hierbij van wezenlijk belang, omdat ingeval hieraan voldaan wordt de zorg direct in het basispakket kan instromen. Veelal betreft het hier nieuwe behandelingen en (dure) geneesmiddelen die de toegang tot de zorg verruimen. De Minister van VWS kan ook besluiten zorg uit het basispakket te verwijderen. Bijvoorbeeld ingeval de kosten niet tegen de baten opwegen, zoals bij een duur geneesmiddel wat gebruikt wordt bij een gering aantal patiënten. Dit leidt tot een knelpunt in de toegang tot de zorg voor de betrokken patiënten. Tot op heden zijn voor een dergelijk besluit, dat feitelijk gebaseerd is op economische uitkomsten en wat verstrekkende gevolgen heeft voor het leven van de betrokken patiënten, geen harde kwantitatieve criteria opgesteld en ontbreekt eenduidig beleid voor pakketwijzigingen. Dit is echter wel gewenst om ad hoc beslissingen te voorkomen en het draagvlak voor het systeem te behouden. Voor het opstellen van genoemde kwantitatieve criteria is het echter van belang dat eerst een brede maatschappelijke (ethische) discussie plaats vindt omdat het economisch gezien misschien noodzakelijk is om beperkingen op te leggen, maar ethisch gezien zijn deze criteria wat mij betreft vaak een groot dilemma. Wat is de waarde van een mensenleven, kan dat economisch worden bepaald? De discussie hierover ligt voor mij in het verlengde van de vraag tot hoever wij willen gaan in het behandelen in de gezondheidszorg. Een discussie die breed maatschappelijk gevoerd dient te worden. Vooralsnog is het niet mogelijk om de bovenstaande knelpunten te betitelen als in strijd met het recht op zorg, daar de overheid doelmatig met de beschikbare middelen dient om te gaan en het gerechtvaardigd kan zijn hiervoor belemmeringen op te leggen. Een eventuele strijdigheid met het ‘recht op gezondheid‘ zal altijd afhankelijk zijn van de specifieke omstandigheden van het geval.

De toegang tot de gezondheidszorg wordt niet alleen in hoge mate beïnvloed door de overheid, die het wettelijk kader stelt en de samenstelling van het basispakket bepaalt, maar ook door de soort ziektekostenverzekering die een zorgconsument kiest. Wordt door de overheid de keuze gemaakt voor een schraler basispakket, waarbij zorg wordt overgeheveld naar aanvullende verzekeringen, en/of een hoger eigen risico, dan wordt impliciet de keuze gemaakt om minder zorg beschikbaar te stellen voor iedereen. Door medische selectie evenals door mogelijke financiële beperkingen van verzekerden ontstaat niet alleen een tweedeling, maar wordt tevens de risicosolidariteit van het systeem ondermijnd en komt de gelijke toegang tot onderdelen van de zorg onder druk te staan, maar het kan ook hier gerecht- vaardigde belemmeringen betreffen. Differentiatie naar inkomen of levensstijl zijn weliswaar nog niet breed ingevoerd in het huidige systeem, maar de ideeën hierover doen wel opgeld. Hiermee lijken de grenzen aan de zorg en solidariteit van het systeem in zicht komen, wat er toe zal leiden dat door de politiek fundamentele keuzes gemaakt moeten gaan worden. Ten eerste de afweging tussen de wens tot verzekeren (risicosolidariteit) en het streven om onnodig gebruik van zorg af te remmen. Ten tweede de afweging tussen het ideaal van gelijkheid in de zorg (zorgsolidariteit) en de wens om zorg af te stemmen op individuele voorkeuren. Wordt in differentiatie de oplossing gezocht of het systeem van solidariteit losgelaten, dan zal dit mijns inziens niet alleen consequenties hebben voor de wijze van financiering, maar mogelijk ook voor de totale inrichting van onze maatschappij. Dan zal opnieuw ook de verhouding van het te vormen zorgstelsel tot het ‘recht op gezondheid’ bekeken dienen te worden. Het is echter aan de politiek om hierover uiteindelijk een besluit te nemen.

Vooralsnog zie ik echter geen heil in een weg die leidt naar een systeem van verregaande differentiatie, dat mogelijk uit kan monden in een systeem van uitsluitend schadeverzekeringen. Mijns inziens zijn er nog mogelijkheden om efficiënter om te gaan met de beschikbare middelen en het huidige kwalitatief hoge zorgstelsel met mogelijke aanpassingen overeind te houden. Een oplossing kan liggen in het beter laten functioneren van het huidige systeem. Het systeem van de marktwerking is gebaseerd op de werking van de drie verschillende deelmarkten en heeft onder meer als doelstelling om kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing te stimuleren. Is er echter sprake van financiële beperkingen bij de zorgconsument dan zal deze niet voldoende vrij zijn de voor hem passende zorgpolis / verzekeraar te kiezen, waardoor dit corrigerend marktmechanisme stagneert. Door het verhogen van de zorgtoeslag en het versterken van de inkomenssolidariteit kan de zorgconsument meer in zijn kracht gezet worden om zijn rol in het systeem van marktwerking

te vervullen. Wat hiervan de economische gevolgen zullen zijn en of dit in de praktijk haalbaar is zal nader onderzoek vergen.

Informatie over de kwaliteit van de zorgaanbieders is belangrijk voor het maken van een keuze door een zorgconsument. Hiervoor is het van belang dat een eenduidig systeem van kwaliteitscriteria wordt geformuleerd op basis waarvan alle zorgverzekeraars over gaan tot dezelfde procedure van inkoop van zorg bij de zorgaanbieders. Een zorgconsument kan op basis van deze onafhankelijke betrouwbare informatie een weloverwogen keuze maken voor een zorgaanbieder als ook voor een zorgverzekeraar. Dit zou de concurrentie in het systeem kunnen bevorderen. Informatievoorziening is ook van belang voor de zorgconsument om in het kader van zijn zelfbeschikkingsrecht op basis van ‘informed consent’ te beslissen over zijn behandeling. Het is positief te noemen dat de positie van de patiënt verder verbeterd zal worden middels een voorgestelde wijziging van art. 7:448BW en het inzetten door de overheid op onafhankelijke betrouwbare informatievoorziening. Wel dient er nadrukkelijker aandacht te komen voor de cognitieve en sociale vaardigheden van zorgconsumenten. Laaggeletterdheid kan een knelpunt vormen in de toegang tot de zorg. Er dient mijns inziens breder onderzoek gedaan te worden naar de gezondheidsvaardigheden van zorgconsumenten en de omvang van de ‘probleemgroep’, zodat hier gericht actie op kan worden ondernomen.

De bij de selectieve zorginkoop door de zorgverzekeraar ingestelde omzetplafonds zijn een punt van aandacht. Niet alleen is dit een merkwaardig fenomeen in een systeem van marktwerking, het belemmert zorgconsumenten ook in de toegang tot de zorg. Jaarlijks wordt de omzet van een zorgaanbieder door de zorgverzekeraar gemaximeerd met onder andere als argument dat er doelmatiger gewerkt moet worden. Echter, de huidige vergoedings- systematiek binnen het systeem genereert het doen van zoveel mogelijk diagnostiek en/of behandeling, terwijl kostenreducering juist een efficiënter gebruik van deze middelen zou vragen. Op het moment dat het plafond bereikt is, is de zorg voor de zorgconsument mogelijk niet meer toegankelijk bij de gewenste zorgaanbieder. Dit vraagt om een aanpassing van het vergoedingssysteem. Nader onderzoek hiernaar is wenselijk. Ook bestaat er de mogelijkheid voor zorgverzekeraars om hierin hun beleid aan te passen. Tot op heden is er slechts één zorgverzekeraar die ‘zinnige zorg’, waarbij minder behandeld wordt en toch het beschikbare budget gehandhaafd blijft, stimuleert. De efficiency in de gezondheidszorg kan nog verder verbeterd worden. Zo zou de zorgconsument echt centraal moeten staan en ook de regeldruk verder moeten worden verminderd. Naast het feit dat de overheid hiervoor maatregelen heeft aangekondigd is meer aandacht voor ICT-gebruik in de zorg van groot belang. De toegang tot de medische gegevens van een patiënt zou zodanig geregeld moeten worden dat onnodige dubbele diagnostiek wordt voorkomen. ICT kan hierbij van groot nut zijn, maar kan ook

breder ingezet de zorg niet alleen patiëntgerichter maken, maar ook goedkoper. Zonder hierin echter de menselijke maat te verliezen. Zorg blijft tenslotte mensenwerk en geen productie- proces.

Zoals beschreven zijn de veelal hoge prijzen van geneesmiddelen een knelpunt in de financiering van de zorg. Door de Minister van VWS is inmiddels prijsreguleringsbeleid ingezet dat echter nog onvoldoende effectief lijkt te zijn. Een mogelijke oplossing voor het verlagen van de prijzen kan gezocht worden in het bundelen van krachten, zoals door gezamenlijke inkoop. Hiervoor zijn in de praktijk al een aantal initiatieven met toestemming van de ACM zichtbaar. Op termijn zal bezien moeten worden of dit daadwerkelijk voldoende resultaat oplevert en de prijzen van geneesmiddelen zullen dalen. De prijs van een geneesmiddel is niet transparant en de farmaceutische industrie houdt door middel van evergreening octrooien op geneesmiddelen (onterecht) in stand, waardoor goedkopere generieke middelen niet geproduceerd kunnen worden. De minister van VWS heeft in januari jl. een visie op geneesmiddelen aan de Tweede Kamer gepresenteerd waarin beleid wordt geformuleerd en modellen worden onderzocht waarmee de prijzen van geneesmiddelen blijvend naar beneden bijgesteld kunnen worden. Of deze visie het gewenste resultaat op gaat leveren is uiteraard nog afwachten. Nader onderzoek naar octrooien op geneesmiddelen is mijns inziens wenselijk en gaat verder dan Nederland alleen. Mogelijk zouden deze octrooien omwille van het algemeen maatschappelijk belang überhaupt niet meer verleend mogen worden. Het beschikbaar komen van meer generieke medicijnen kan niet alleen leiden tot het fundamenteel verlagen van de zorgkosten in het algemeen, maar ook de toegankelijkheid tot de zorg vergroten (en niet alleen in Nederland).

Als gevolg van de forse bezuinigingen ontstaan ook concentraties van voorzieningen waardoor niet alleen het aantal ziekenhuizen is afgenomen, maar ook de spreiding van het