Concentratie van zorg

Door de concentratie van zorg is niet alleen het aantal ziekenhuizen afgenomen, ook de spreiding van het aantal specialismen daalt. Dit heeft gevolgen voor de bereikbaarheid van de zorg, effect op de wachttijden voor een aantal specialismen en derhalve de toegang tot de zorg.146 Jaarlijks onderzoekt de Nza de wachttijden voor medisch specialistische zorg. Het betreft hier de toegang tot de polikliniek, diagnostiek en behandeling. In 2000 zijn hiervoor in het Treekoverleg, door zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk, normen vastgesteld om de grens te kunnen bepalen tussen aanvaardbare en problematische wachttijden (de zogenaamde ‘Treeknormen’). Zorgverzekeraars zijn op grond van hun zorgplicht verplicht om verzekerden tijdig – binnen de Treeknormen - de benodigde zorg te (laten) leveren. Ook het Ministerie van VWS gaat uit van de Treeknormen, en de rechter accepteert de Treeknormen als uitgangspunt.147 Op de Treeknormen kan worden gehandhaafd doordat deze kenbaar zijn gemaakt via het toezichtkader zorgplicht Zvw.148 Op het moment dat de Treeknormen overschreden worden betekent dit echter niet automatisch dat niet wordt voldaan aan de zorgplicht. Dit komt door het feit dat de wachttijden een gemiddelde weergeven over alle verzekeraars en een schending van de zorgplicht kan alleen per individu bij een specifieke verzekeraar worden vastgesteld. De laatste rapportage over 2015 laat een stijging zien bij de treeknorm ‘toegang tot polikliniekbezoek’ aan de specialismen allergologie, maag- en darmziekten en oogheelkunde boven de gestelde norm van 4 weken. Bij de GGZ is overschrijding al een aantal jaren het geval. Bij plastische chirurgie was een overschrijding te zien van de treeknorm ‘toegang tot behandeling’. Moet een zorgvrager langer wachten op polikliniekbezoek, diagnostiek of behandeling dan de Treeknormen toestaan, dan is zijn zorgverzekeraar verplicht om desgevraagd een beter alternatief te bieden of te bemiddelen naar een zorgaanbieder bij wie de zorgvrager wél binnen de norm voor de wachttijd geholpen kan worden. Mogelijk moet de verzekerde dan wel langer reizen. Gemiddeld genomen blijkt het risico op extra reistijd groter als de zorgvrager in een dunbevolkt en/of grensgebied woont.149 Deze laatste conclusie van de Nza wordt recentelijk onderuit gehaald in een uitzending van Radar Extra over ‘10 jaar marktwerking in de zorg’. Hierbij komt naar voren dat ook het AMC dagelijks patiënten moet doorplaatsen naar andere

146 _{Nza, Marktscan medisch specialistische zorg 2015, p. 7.}

147 _{Bijvoorbeeld het College van Beroep voor het bedrijfsleven in een uitspraak van 14 augustus 2012}

(ECLI:NL:CBB:2012:BX4992) en de Centrale Raad van Beroep in een uitspraak van 17 oktober 2012 (ECLI:NL:CRVB:2012:BY1363).

148 _{Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraar (TH/BR-018).} 149 _{Nza, Marktscan medisch specialistische zorg 2015, p. 11/12 .}

ziekenhuizen omdat geen behandelcapaciteit beschikbaar is. Grote afstanden tot de woonplaats van de zorgvrager lijken eerder regel dan uitzondering te worden.150

Geconcludeerd kan worden dat de toegang tot de zorg in toenemende mate beperkt lijkt te worden door verdergaande concentratie van zorgvoorzieningen of een afname van de beschikbare capaciteit.

Zelfbeschikkingsrecht

De concentratie van zorg kan ook van invloed zijn op de keuzevrijheid van de zorgvrager voor een specifieke zorgaanbieder. Enerzijds zijn situaties bekend dat benodigde zorg niet nabij de zorgvrager beschikbaar is en daardoor sprake is van een belemmering in de toegang tot de ‘gewenste’ zorg. Anderzijds kan diezelfde zorgvrager om de voor hem moverende redenen op grond van zijn zelfbeschikkingsrecht er ook voor kiezen genoegen te nemen met ‘mindere’ zorg: zorg die minder effectief is dan de behandeling van eerste keuze, maar die wèl beschikbaar is in zijn directe omgeving. Hulpverleners kunnen een dergelijke beslissing van de zorgvrager wel als ‘onverstandig’ typeren omdat het kan leiden tot (ernstige) gezondheidsschade en dit ervaren als een aantasting van hun professionele integriteit, maar kunnen de zorgvrager niet verplichten de betere behandeling te ondergaan.151 De hulpverlener heeft weliswaar op grond van artikel 7:453 BW als ‘goed hulpverlener’ een behandelplicht, welke zich richt op de in artikel 22 Gw noodzakelijke geachte zorg, maar in de wet is niet omschreven wat de behandeling specifiek moet inhouden.152 Hij heeft hierin professionele autonomie en dient te handelen volgens de voor zijn beroepsgroep geldende professionele standaard.153 Kan hij hieraan niet voldoen dan kan hij onder voorwaarden de behandel- overeenkomst opzeggen.154 Overigens is het ook niet zo dat een zorgvrager een specifieke behandeling kan afdwingen bij een zorgaanbieder.155

3.5 Tussenconclusie

Op de vraag in hoeverre de overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders de zorg (kunnen) beïnvloeden kan gesteld worden dat de toegang tot de zorg in hoge mate beïnvloed wordt door de overheid die het wettelijk kader stelt, maar die hierbij wel gebonden is aan

150_{http://radar.avrotros.nl/uitzendingen/documentaires/tien-jaar-marktwerking-in-de-zorg-wie-wordt-}

er-beter-van/over/.

151 _{ZonMw, Thematische Wetsevaluatie Zelfbeschikking in de Zorg, Den Haag: 2013, p. 117.} 152 _{R.P. Wijne 2013, p. 157 e.v.}

153 _{H.J.J. Leenen e.a. 2014, p. 69 e.v.; R.P. Wijne 2013, p. 205 e.v.} 154 _{R.P. Wijne 2013, p. 116 e.v.}

155 _{CTG 19 juni 2007, nr. 2006/137, 138, 139 en 141, GJ 2007, 133-135; Hof Amsterdam 9 april 2008,}

Internationale verdragen, Europees recht en jurisprudentie. Daarnaast is de toegang afhankelijk van de wijze waarop zorgconsumenten zijn verzekerd. Er is gekozen voor een zorgstelsel op basis van solidariteit. Zorgverzekeraars zijn verplicht een basisverzekering aan te bieden en mogen hierin geen risicoselectie toepassen. Voor de aanvullende verzekeringen is dit wel mogelijk. In principe is het de keuzevrijheid van de zorgconsument om voor de natura- of de restitutiepolis te kiezen en zorg buiten het basispakket aanvullend te verzekeren. In de Zvw is vastgelegd welke zorgaanspraken er in het basispakket zijn opgenomen en jaarlijks wordt een wettelijk eigen risico vastgesteld. Deze zorgaanspraken kunnen ook grensoverschrijdende zorg betreffen, waaraan nadere voorwaarden verbonden kunnen worden die tot een mogelijke belemmering in de toegang tot de zorg kunnen leiden. De veranderende omvang van het basispakket en de hoogte van het eigen risico kunnen er ook toe leiden dat de gezondheidszorg niet meer voor iedereen op gelijke wijze toegankelijk is. Verdergaande inkrimping van het basispakket kan tot een tweedeling in de zorg leiden, waarbij alleen de kapitaalkrachtigen zich van aanvullende zorg kunnen verzekeren. Eenduidig beleid voor pakketwijzigingen ontbreekt nog, maar is gewenst. Voor te maken pakketkeuzes is het van belang om kwantitatieve criteria op te stellen en een (ethische) discussie te laten plaats vinden om ad hoc beslissingen te voorkomen en draagvlak voor het systeem te behouden. Een besluit om een specifieke behandeling om kosten/baten redenen uit het basispakket te verwijderen heeft niet alleen verstrekkende gevolgen voor de betrokken zorgvragers en beperkt hun toegang tot de zorg, maar het roept ook een gevoel van onrecht op. De betrokkenen zijn veelal niet draagkrachtig genoeg om de kosten zelf te dragen of een procedure aan te spannen bij de rechter om op basis van het criterium redelijkheid en billijkheid in uitzonderlijke gevallen alsnog vergoeding te verkrijgen voor de benodigde zorg. Veelal zal het wegvallen van de zorg leiden tot verergering van het ziekteproces of tot het overlijden van de patiënt.

De overheid stelt steeds minder financiële middelen beschikbaar. Door het verlagen van de zorgtoeslag, het niet op peil blijven van de pensioenen, het afschaffen van de belastingaftrek voor ziektekosten en het verdwijnen van de compensatie voor chronische zorg, maar zeker ook door de stijging van het eigen risico zijn, met name bij de minder draagkrachtigen, in de praktijk knelpunten ontstaan. Niet alleen worden betalingsproblemen gemeld, maar zorgconsumenten schakelen ook later zorg in of zien zelfs in het geheel af van zorg vanwege de hoogte van het eigen risico. Een en ander leidt derhalve niet alleen tot een beperking in toegang tot de zorg, maar kan op termijn ook leiden tot een verhoging van de kosten omdat ernstigere gezondheidsproblemen kunnen ontstaan welke meer of duurdere behandelingen vragen.

Door zorgverzekeraars wordt zorg ingekocht bij verschillende zorgaanbieders, waarbij de kwaliteit van zorg een van de selectiecriteria is. Door het ontbreken van eenduidige kwaliteitscriteria worden door zorgverzekeraars (nog) niet dezelfde zorginkoopprocedures gebruikt. Hetgeen voor zorgconsumenten onduidelijkheid schept over de basis waarop een verzekeraar een kwaliteitspredicaat aan een zorgaanbieder verstrekt. Een van de principes onder het systeem van marktwerking was/is dat de zorgconsument op basis van kwaliteitsinformatie een keuze maakt voor een zorgaanbieder. In de praktijk wordt hier nog onvoldoende gebruik van gemaakt en is er bij de zorgconsument meer behoefte aan onafhankelijke informatie voor het maken van een keuze voor een zorgaanbieder. Door de overheid wordt hier in toenemende mate op ingezet onder andere het stimuleren van betrouwbare internetinformatie. Bij het beschikbaar stellen en toegankelijk maken van informatie dient er echter ook aandacht te zijn voor de ‘gezondheidsvaardigheden’ van de zorgconsument, daar het ontbreken hiervan kan leiden tot belemmeringen in de toegang tot de zorg.

Voldoet een zorgaanbieder aan de door de verzekeraar gestelde kwaliteitscriteria dan wil dit niet zeggen dat onbeperkt zorg door de verzekeraar wordt ingekocht. Er wordt gewerkt met een omzetplafond, waarmee de zorgverzekeraar de omzet van een zorgaanbieder op jaarbasis maximeert. Niet alleen is dit merkwaardig in het systeem van de gereguleerde marktwerking, dit ‘omzetplafond’ zorgt er tevens voor dat zorgconsumenten in hun vrije keuze/toegang voor een zorgaanbieder kunnen worden belemmerd. In de praktijk zijn signalen bekend dat patiënten doorgestuurd worden naar een ander ziekenhuis of dat een andere (mogelijk minder geschikte/dure) behandeling wordt voorgeschreven. Enerzijds lijken deze gevolgen een effect van het systeem van de marktwerking, meer zorgvragers gaan op kwaliteitsgronden naar een specifieke zorgaanbieder, anderzijds kan dit ook wijzen op een inefficiëntie van het systeem. Signalen wijzen er tevens op dat er (onnodige) diagnostiek of behandeling wordt ingezet omdat dit een vergoeding voor de zorgverlener genereert, terwijl de tijd van een goed gesprek met de zorgvrager niet vergoed wordt. Dit vraagt mogelijk een aanpassing van het vergoedingensysteem. Nader onderzoek is wenselijk.

Daarnaast is de prijs van medicijnen een van de knelpunten bij het beheersbaar houden van de zorgkosten. Onderzoek wijst uit dat de farmaceutische industrie de prijs van een aantal medicijnen kunstmatig hoog houdt door het in stand houden van het octrooi op deze medicijnen, waardoor de productie van goedkopere generieke medicijnen niet mogelijk is. Aanvullend onderzoek en beleid rondom octrooien lijkt wenselijk. Het tot op heden door de Minister van VWS gevoerde prijsbeleid rondom medicijnen is nog te weinig effectief op de prijsstelling van de farmaceutische industrie. Mogelijk dat hierin op termijn enige verandering

komt nu ook zorgaanbieders toestemming van de ACM hebben verkregen hun krachten op het gebied van inkoop van medicijnen te bundelen.

Het niet oneindig beschikbaar zijn van financiële middelen maakt dat er doelmatig met de beschikbare (financiële) middelen dient te worden omgegaan. Niet alleen de selectieve inkoop moet tot een efficiënter gebruik van middelen leiden, maar in de praktijk besluiten zorgaanbieders ook tot concentratie van voorzieningen door fusies, sluiten van locaties of afstoten van specialismen. Dit kan echter gevolgen hebben voor de beschikbaar- en bereikbaarheid van zorg voor de zorgconsumenten. Eén van de gevolgen hiervan is het ontstaan van wachtlijsten voor een aantal specialismen, waardoor de toegang tot de zorg wordt beperkt.

4. Andere elementen van invloed op de toegang tot de zorg