Onderstaande grafiek (figuur 7) toont de instroom en uitstroom van medewerkers per functie voor Kalenderjaar 2018.
Figuur 7 In en Uitstroom medewerkers V&V 2018
Situatie, plannen en voornemens 4.1 Persoonsgerichte zorg
TSN focust zich op de gezondheid en het welbevinden van de cliënt én zijn omgeving. Door de zelfredzaamheid van de cliënt te stimuleren, te behouden en waar mogelijk te herstellen. TSN gaat hierbij uit van de eigen regie van de cliënt. De cliënt geeft zelf aan wat welbevinden voor hem of haar is en wat belangrijk is in zijn of haar leven. Hier proberen we als TSN zo goed mogelijk bij aan te sluiten.
Wijkverpleging ziet en benadert de cliënt dus in de eigen, brede context van naasten, buren, relaties en de eigen thuissituatie. Van daaruit wordt gewerkt aan passende en duurzame oplossingen, die we samen met cliënt vastleggen in het zorgplan. We anticiperen op deze manier continu op de cliëntsituatie van dat moment.
Al onze teams zijn ingericht om dichtbij de cliënt zorg te verlenen. In ieder team is er altijd een Regisserend wijkverpleegkundige die samen met de cliënt en familiezorgers een indicatie stelt en een hierbij passend zorgplan maakt (in het geval van Zvw-zorg) of de Wlz-indicatie gezamenlijk met cliënt en eventueel de familiezorgers vertaalt naar een passend zorgplan uiterlijk in de eerste 6 weken van de zorgverlening.
De Regisserend wijkverpleegkundige (RWV) is in alle gevallen een hbo-verpleegkundige. Iedere cliënt heeft verder ook een Eerst Verantwoordelijk Verzorgende of Verpleegkundige (EVV) die naast de communicatie met cliënt en zijn familiezorgers bijvoorbeeld ook het initiatief neemt bij de evaluaties van de zorgplannen in afstemming met cliënt en RWV.
4.1.1 Generalistisch waar het kan, specialistisch waar het moet
Onze wijkteams leveren zorg bij de cliënten thuis waarbij in veel gevallen de zorgvraag door het team zelf uitgevoerd kan worden. Als de zorg een verdergaande specialisatie vereist, zoals bijvoorbeeld de verzorging van wonden, zijn hiertoe gericht opgeleide aandachtsvelders en verpleegkundig specialisten beschikbaar. Voor noodzakelijke zorg in de nacht of vroege ochtend zal deze zorg in het kernwerkgebied door ons team nachtzorg op route (NOR) worden uitgevoerd. In de meer perifere gebieden doen wij dit vanuit samenwerkingsverbanden.
De zorg die we leveren is hiermee continu: 24/7. Mocht de zorgbehoefte zodanig toenemen dat er tijdelijk langdurige aanwezigheid vereist is, kan een beroep worden gedaan op ons team Intensieve Thuiszorg.
Onze specialistische teams, bestaande uit Specialistisch verpleegkundigen (op het gebied van CVA, Parkinson, palliatieve zorg, Wond en kwetsbare ouderen), Technologisch Thuiszorg Team en Casemanagers Dementie, ondersteunen hierbij waar nodig om cliënten meer specifieke zorg thuis te kunnen bieden en de kwaliteit van zorg te verbeteren.
In het algemeen bepaalt de Regisserend wijkverpleegkundige wanneer welke gespecialiseerde zorgverlener het beste kan worden ingezet. Uitzondering hierop vormen zorghandelingen welke door een aandachtsvelder of verpleegkundig specialist worden uitgevoerd, bijvoorbeeld wondzorg en palliatieve zorg. In dergelijke gevallen kan ook deze de inzet van de gespecialiseerd zorgverlener bepalen.
In het tweede kwartaal van 2019 is er een start gemaakt om de processen rondom de inzet de gespecialiseerde zorgverlener duidelijker te beschrijven, de rolbeschrijvingen verder te concretiseren en de werkinstructies hierop aan te passen. De implementatie van deze wijzigingen zal in de tweede helft van 2019 starten en begin 2020 zijn afgerond.
4.1.2 Iedere cliënt uniek
Het handelen van wijkverpleging is gebaseerd op het besef dat gezondheid voor mensen geen doel op zich is maar een middel om te kunnen blijven doen wat in hun leven belangrijk voor hen is. Mensen die hun leven kunnen
voorzetten en mee kunnen blijven doen, blijven (langer) gezonder. Dit is per cliënt verschillend, immers iedere cliënt is uniek. Wijkverpleging is dan ook gericht op het versterken van de eigen mogelijkheden en het zoeken naar passende en duurzame oplossingen in de directe omgeving. Als TSN willen we aan blijven sluiten bij wat voor de cliënt belangrijk is. Er is de overtuiging dat wij alleen zo de cliënt optimaal kunnen ondersteunen bij het regisseren en organiseren van zijn of haar zorg.
Op verschillende momenten hebben cliënten te maken met TSN. Dat begint al voordat cliënten in zorg komen; ze zien reclame van thuiszorgorganisaties, krijgen een folder of worden bijvoorbeeld door het ziekenhuis of de huisarts geïnformeerd. Als daadwerkelijk zorg nodig is, krijgen ze op verschillende manieren een eerste contact met TSN.
Vaak via de huisarts of een overdracht uit het ziekenhuis, maar ook telefonisch of via de website worden nieuwe cliënten aangemeld. Tijdens al deze stappen ontvangen de cliënten informatie, hebben ze contact met ons, hebben ze vragen of lopen ze misschien wel tegen drempels aan. We willen de drempels die cliënten mogelijk ervaren zoveel mogelijk wegnemen.
TSN wil daarom in 2020 het volledige proces, van eerste contact tot en met het in zorg komen vanuit het cliënt perspectief in beeld brengen; de zogenaamde clientreis. Zo ontstaat het vereiste inzicht waar wij het goed doen, wat voor verbetering vatbaar is en hoe.
4.1.3 Familiezorg
TSN beschouwt iedereen die door de cliënt als familie wordt beschouwd als familiezorger. Deze familiezorgers betrekken we standaard bij de intake en evaluatie. We brengen samen met de cliënt het informele netwerk van de cliënt in kaart bij de intake. Daarbij hebben wij oog voor de mogelijke afspraken met de familiezorgers en proberen overbelasting te voorkomen. De familie kan via de cliënt toegang tot het zorgdossier krijgen via cliëntportaal Carenzorgt en zo ook communiceren met de zorgverleners. TSN vindt de stem van de cliënt en zijn/haar familiezorgers van groot belang, omdat zij de cliënt het beste kennen.
Afgelopen jaren is er al veel aandacht gegeven aan het betrekken van de familie bij het maken van zorgafspraken.
Toch is het maken van concrete afspraken over de zorg met familie iets wat nog onvoldoende plaats vindt. Hier willen we de komende jaren verder in investeren.
Daarom is een teamscholing familiezorg samen met de Hanzehogeschool (HBO) en het Drenthe college (MBO) door ons ontwikkeld. In 2020 zal een pilot worden uitgevoerd met enkele teams. Bij een positieve uitkomst zal deze scholing over de komende 3 jaar breed worden uitgevoerd.
Tegelijk willen wij als organisatie leren van de ervaringen die familiezorgers met ons hebben en de knelpunten welke zij ervaren. In 2020 zal daarom onderzocht worden hoe wij op deze onderwerpen de familiezorgers kunnen benaderen.
4.1.4 Voorkomen en/of verkorten van zorg buiten de eigen leefomgeving
Wij geloven dat veel ziekenhuiszorg thuis gegeven kan worden. TSN wil daarom actief bijdragen om onnodige ziekenhuisopnames/bezoeken te voorkomen door inzet van ziekenhuiszorg thuis, inzet zorgtechnologie thuis (bv Medido en thuismetingen) in samenwerking met de TSN zorgcentrale, etc. Wij zullen hiertoe actief samenwerkingen initiëren met zowel onze keteninnovatiepartners (Martini ziekenhuis, Menzis) en innovatiepartners zoals Vegro, Tunstall en Focus Cura die de kwaliteit verbeteren en de zorgkosten verlagen.
TSN is overtuigd dat een intensieve samenwerking met deze innovatiepartners bijdraagt aan het leveren van hoge kwaliteit van zorg tegen lage kosten. TSN neemt op dit vlak deel aan allerlei samenwerkingen, zowel op strategisch, tactisch als operationeel niveau, waaronder:
Met Martiniziekenhuis werken aan veilige digitale communicatie en een project om vanuit wijkverpleging patiënten te ondersteunen zo fit mogelijk een geplande operatie in te gaan.
Met Menzis en Groningen Huisartsen Coöperatie neemt TSN samen met een aantal andere zorgaanbieder en huisartsen deel aan pilot met Vipp Live. Dit is een applicatie (van Topicus) voor digitale communicatie tussen de verschillende professionals (huisartsen en wijkverpleegkundigen) en cliënt/mantelzorger. Ook digitale consultatie is onderdeel van deze pilot.
Met Nedap pilot digitaal aftekenen van medicatie en de app Helder als chatfunctie tussen huisarts en wijkverpleging en het verlenen van toegang aan de huisarts tot het cliëntdossier.
Samen met zorgverzekeraar Menzis, collega-zorgaanbieders en de Doktersdienst Groningen (DDG) loopt een pilot ter voorkoming van opname Spoedeisende Hulp (SEH) en Eerstelijnsverblijf (ELV) middels het bieden van intensieve overbruggingszorg voor 48 uur (eventueel maximaal 96 uur).
Verkenning met collega-zorgaanbieders in het noorden of de nachtzorg op route en medisch technische zorg (MTH) in onderlinge samenwerking efficiënter georganiseerd kan worden.
Via Punt voor Parkinson wordt Parkinsonzorg in een voor de cliënt afgestemde keten aangeboden.
Via transmurale zorgbrug (TZB) met Martini Ziekenhuis, Ommelander Ziekenhuisgroep (OZG) en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) worden warme overdrachten bij kwetsbare ouderen verzorgd.
Via samenwerkingsinitiatief Verpleegkundige Topzorg wordt samen met collega-aanbieders middels het inzetten van Verpleegkundig Specialisten de regie van complexe wonden georganiseerd waarmee de kwaliteit van de wondzorg in de wijk verder verbeterd en wordt verankerd. In 2020 zal Verpleegkundig Topzorg verder uitgebreid gaan worden.
Deelname in expertiseteam Eemsdelta, waar wijkverpleegkundige Wmo indicaties mag stellen om integraliteit te bewaken. Initiatief vanuit deelname TSN in geriatrisch expertise netwerk Eemsdelta.
Het samen met Noorderpoort en Vegro uitbreiden en positioneren van het in het voorjaar van 2019 gerealiseerde zorgtechnologieappartement in onze TSN-woonzorglocatie De Ebbingepoort in de stad Groningen. Doel is om medewerkers, cliënten, familie en studenten zo bekend mogelijk te maken met welke zorgtechnologie passend is bij verschillende zorgvragen zodat cliënt met meer regie langer zelfstandig thuis kan wonen danwel zijn welbevinden verhoogd. Zodra de kennis er is willen de zorgtechnologie ook makkelijk vindbaar, uitprobeerbaar en aanschafbaar maken inclusief instructie aan huis door bijvoorbeeld studenten.
Naast deze voorbeelden zijn er nog veel meer ketensamenwerkingen, ook buiten ons kernwerkgebied. Een aantal van deze ketensamenwerkingen is nog in pilot- dan wel projectvorm.
4.1.5 Preventie
Preventie richt zich op zowel individuele preventie als op de fysieke en sociale omgeving om positieve gezondheidsuitkomsten in een regio/ wijk te bereiken. De wijkverpleegkundige heeft hierin een centrale rol:
De cliënt stimuleren om activiteiten te ontwikkelen die bijdragen aan het bevorderen en in stand houden van goede gezondheid.
Toegang openen tot het lokale netwerk door inzet van andere organisaties en/of instanties
De wijkverpleegkundige kijkt breed naar de werk- en leefsituatie van een cliënt en werkt multidisciplinair. Dat wil zeggen dat er door de wijkverpleegkundige en teamleden ook samengewerkt kan worden met bijvoorbeeld een wijkagent, schuldhulpverlening en de gemeente. De wijkverpleegkundige heeft daarom ook een goede aansluiting bij het sociale wijkteam.
De zorgverleners van TSN bewegen zich lokaal in de wijk en hebben inzicht in de sociale kaart van de wijk. De sociale kaart is nog niet TSN-breed even goed beschikbaar en daarmee een ontwikkelpunt voor de toekomst. We zoeken afstemming met de huisarts, de wijkteams van het sociale domein en onze collega-aanbieders met aanvullende expertises. TSN heeft intern ook diverse expertises, die met name in het kernwerkgebied ingezet
worden om cliënten ook meer specifieke zorg thuis te kunnen bieden. Buiten het kernwerkgebied wordt deze expertise via de huisarts dan wel lokale ketennetwerk ingezet.
De wijkverpleegkundige is samen met de andere zorgverleners en ondersteuners in het werkgebied een partner voor de gemeente en organisaties binnen het sociale domein en kan inzicht bieden in wijk gebonden gezondheid en welzijnsvragen. De wijkverpleegkundige kan tevens bijdragen aan preventieve maatregelen en voorzieningen die nodig zijn, bijvoorbeeld om te voorkomen dat iemand zorg nodig heeft in de nabije toekomst.
4.1.6 Zelfredzaamheid
Onze zorgverleners zetten zich in om de zelfredzaamheid van de cliënt te stimuleren, behouden en waar mogelijk te herstellen. Dit doen ze door de omgeving van de cliënten en hun familiezorgers vanaf de start van de zorgverlening nadrukkelijk te betrekken bij de zorgafspraken en communicatie en tijdig hulpmiddelen in te zetten die de cliënt helpen bij de zelfregie. De cliënt en zijn familiezorger(s) zijn daarom een belangrijke samenwerkingspartner voor ons. We helpen de cliënt bij het maken van keuzes en de gevolgen daarvan. Dit kan alleen op basis van vertrouwen en het maken van duidelijke afspraken. Daarom is de uitvoering van de wijkverpleging onlosmakelijk verbonden met de cliëntrelatie.
In 2018 is begonnen met het aanvullend scholen van onze zorgprofessionals om mogelijkheden ter bevordering van de zelfredzaamheid van de cliënt (nog) nauwkeuriger te signaleren en het gesprek daarover aan te gaan. De geplande scholingen lopen tot het derde kwartaal 2019 door. Het is belangrijk dat hier continu aandacht voor is, zodat het hele team denkt vanuit de gedachte van zelfredzaamheid.
De professionals worden verder ondersteund door de beschikbaar gestelde app: de Zelfredzaamheidsradar.
Wij zouden onze zorgverleners hierbij graag verder faciliteren. Wij onderzoeken daarom met hulpmiddelenleveranciers de mogelijkheid verschillende hulpmiddelen met het gelijke ondersteuningsdoel beschikbaar te maken. Zo kan de zorgverlener samen met de cliënt de verschillende hulpmiddelen uitproberen alvorens over te gaan tot aanschaf van het voor cliënt best passende. Het onderzoek naar deze zogenaamde hulpmiddelen tas is in 2019 gestart en is in grote mate afhankelijk van de bereidwilligheid van de hulpmiddelen leveranciers. Daarnaast willen we digitale hulpmiddelen meer inzetten. Bij overeenstemming zal in 2020 beide verder inhoud krijgen.
4.1.7 Multidisciplinaire aanpak
Zoals in paragraaf 4.1.3 uiteengezet, activeert TSN de familiezorgers bij de (preventieve) zorg van de cliënt. Om de zorg proactief en integraal vorm te geven, betrekken wij ook onze ketenpartners. De Regisserend Wijkverpleegkundigen bewaken de samenhang in de zorg, waarbij een goede regie en samenwerking met familiezorgers en met lokale en regionale ketenpartners zoals huisartsen, ziekenhuis, gemeenten en collega aanbieders noodzakelijk is.
Indien er met meerdere zorgaanbieders zorg (verpleging, verzorging, begeleiding, etc) geleverd wordt bij een cliënt dan is hierover nauwe afstemming (Multi Disciplinair Overleg (MDO)) qua uitvoering en evaluatie van het zorgplan. Het is helaas nog niet altijd en overal gemeengoed dat inderdaad het principe van 1 cliënt, 1 integraal zorgplan van toepassing is. Verbetering is op dit gebied zeker mogelijk en is onderdeel van het jaarplan 2020.
Als het zover komt vragen de zorgverleners van TSN een Wlz-indicatie altijd in afstemming met de cliënt aan.
Veelal is de aanbieder - die de verpleging en verzorging biedt - de coördinator van de zorg thuis bij een extramurale Wlz-indicatie. Om deze reden is dit in veel gevallen TSN. Dit wordt onderling goed met de andere betrokken zorgaanbieder afgestemd. Bij de totstandkoming van deze notitie hebben we begrepen dat de cliënt of familie zelf nog lang niet altijd expliciet wordt betrokken bij de afstemming over het coördinatorschap. De extramurale cliëntenraad van TSN benoemd nadrukkelijk dat het door de cliënt aanwijzen van een persoon/organisatie die de regie heeft een kritische succesfactor is bij integrale zorg. Dit is een potentieel
verbeterpunt. Indien het overbruggingszorg betreft is de dossierhouder de verantwoordelijke voor de communicatie. TSN biedt hoofdzakelijk wijkverpleging en is dus vrijwel nooit dossierhouder.
TSN heeft zelf geen Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG) in dienst. TSN heeft samenwerkingsafspraken met collega zorgorganisatie Zinn gemaakt over de beschikbaarheid van hun SOG en ouderenpsycholoog. De inzet op basis van deze samenwerkingsovereenkomst is tot op heden met name intramuraal. Sporadisch wordt er via de huisarts een SOG ingezet, ondanks de uit de markt gesignaleerde (toenemende) behoefte. Dit signaleert dat de samenwerking met de huisarts nadrukkelijk voor verbetering vatbaar is. Niet alleen daar waar het de inzet van een SOG betreft, maar breder. In het jaarplan van 2020 is daartoe een pilot met een gemeente en huisarts voorzien rondom kwetsbare burger gericht op de inzet van advanced careplanning.
4.1.8 Verantwoord thuis wonen
Het is de missie van TSN om onze cliënten zo lang mogelijk zelfstandig en waardevol thuis te laten leven in de vertrouwde thuisomgeving. Al vanaf de intake bespreken wij de mogelijkheden van onze zorgverlening met onze cliënten. TSN heeft bewust een breed zorgpallet van algemene wijkverpleging (dag en nacht), gespecialiseerde wijkverpleging tot verpleging en verzorging incl. verblijf in één van onze 3 woonzorglocaties. Wij betrekken ook de omgeving van de cliënt, de familiezorgers, nadrukkelijk bij de zorgplanning. Daarnaast wordt inhoudelijk afgestemd en samengewerkt met de overige betrokken zorgaanbieders. Samen met al deze partijen worden afspraken gemaakt om de zorg in de thuissituatie veilig en verantwoord te kunnen blijven bieden. In deze afspraken wordt de 24-uurs toezicht of zorg in de nabijheid geborgd.
Evaluatie en afstemming vindt plaats tijdens de directe zorgverlening en daarnaast in de Multi Disciplinaire Overleggen (MDO) waar naast de cliënt en andere zorgaanbieders ook de huisarts van de cliënt bij aansluit. Hier vindt periodiek afstemming plaats of de voorwaarden voor veilige en verantwoorde zorg nog steeds voldoende ingericht zijn. Wij willen in de toekomst nog meer gebruik gaan maken van het MDO om de afstemming tussen de betrokken zorgprofessionals rond de cliënt verder te verbeteren.
Wij kijken met een brede blik naar de situatie van de cliënt en signaleren tijdig risico’s in dialoog met de cliënt. Op deze manier kunnen we preventieve maatregelen en voorzieningen inzetten die nodig zijn, bijvoorbeeld om te voorkomen dat iemand meer zorg nodig heeft in de nabije toekomst of (ziekenhuis)opname te voorkomen. Dit doen we altijd in overleg met de cliënt en de familiezorgers.
4.1.9 Wonen en welzijn
Wanneer een cliënt zorg thuis ontvangt, ondersteunen wij de cliënt en de familiezorgers bij het inzetten van middelen vanuit de WMO. Dit doen wij vanaf het moment van intake en tijdens onze continue evaluatie van de situatie van de cliënt. Hierbij gebruiken wij het OMAHA-classificatie systeem, wat ons ondersteunt om op alle domeinen en daarmee ook op de vijf thema’s zingeving, familieparticipatie, inzet vrijwilligers en wooncomfort onze kwaliteit van zorgverlening hoog te houden. De inzet van eigen vrijwilligers is binnen de zorg thuis van TSN nog nihil in tegenstelling tot de intramurale TSN-locaties. Wel worden lokale vrijwilligersorganisaties - waar mogelijk - ingezet bij de wijkverpleging en verzorging.
Ook aanvragen tot woningaanpassingen komen via een dergelijke intake dan wel evaluatie van de voorwaarden voor veilig en verantwoord zorg verlenen in de thuissituatie naar voren. We ondersteunen de cliënt - waar nodig - bij de aanvraag en afstemming met het sociale domein.
4.2 Basisveiligheid
De veiligheidsthema’s zoals medicatieveiligheid, valpreventie, bevoegd en bekwaamheid van zorgverleners, veilige zorgrelatie en vrijheid beperkende maatregelen, zijn stuk voor stuk thema’s waarover TSN-kwaliteitsbeleid
heeft ontwikkeld. Op deze risico’s wordt niet alleen tijdens de intake met de cliënt maar ook tijdens de zorgverlening en evaluatie gesignaleerd door de zorgverleners in dialoog met de cliënt, dit is een continu proces.
Deze signalering verloopt voor een aantal risico’s via Meldingen Incident Client (MIC). Indien er een trend zichtbaar is in de MIC of op een andere wijze duidelijk is dat een risico aan de orde is, wordt dit in afstemming met cliënt in het zorgplan opgenomen. TSN voert een beleid dat gericht is op het voorkómen van vrijheid beperkende middelen en maatregelen. Dergelijke middelen en maatregelen worden gezien als een allerlaatste redmiddel. Omdat ieder middel of iedere maatregel een inbreuk is op de vrijheid. Bij toepassing van vrijheidsbeperking wordt er een plan gemaakt hoe deze vrijheidsbeperking zo snel mogelijk kan worden afgebouwd en wordt de inzet regelmatig geëvalueerd. De recent aangenomen wet Zorg en Dwang zal TSN vanaf eind 2019 gaan implementeren.
Daarnaast worden op teamniveau incidenten (MIC) in de zorgverlening periodiek besproken ter lering en verbetering. Hier is nog verbetering mogelijk, niet alle teams bespreken dit op dezelfde wijze. De resultaten van deze kwaliteitsinformatie worden op organisatieniveau minimaal per kwartaal besproken in de Verpleegkundige en Verzorgende Advies Raad (VAR) met daarin een vertegenwoordiging van zorgverleners en management. Ook
Daarnaast worden op teamniveau incidenten (MIC) in de zorgverlening periodiek besproken ter lering en verbetering. Hier is nog verbetering mogelijk, niet alle teams bespreken dit op dezelfde wijze. De resultaten van deze kwaliteitsinformatie worden op organisatieniveau minimaal per kwartaal besproken in de Verpleegkundige en Verzorgende Advies Raad (VAR) met daarin een vertegenwoordiging van zorgverleners en management. Ook