2. Dikke darmkanker
2.4. Diagnose en onderzoek
Om alles goed in kaart te brengen zijn verschillende onderzoeken nodig. Het doel van de onderzoeken is om te weten te komen waar de aandoening precies zit, hoe uitgebreid de ziekte is en of er mogelijk uitzaaiingen zijn.
• Colonoscopie (kijkonderzoek van de darm): Hierbij wordt met een dunne, flexibele buis via de anus in uw darmen gekeken.
Hierbij worden weefselmonsters (biopten) genomen voor microscooponderzoek.
• CT-scan (driedimensionale röntgenfoto) van de buik: Hiermee kan beoordeeld worden of de tumor in andere organen is doorgegroeid en of er uitzaaiingen zijn.
• CT-scan of röntgenfoto van de longen: Om te beoordelen of er uitzaaiingen in de longen zijn.
Met behulp van deze onderzoeken wordt het stadium van de darmkanker bepaald. De arts gebruikt bij darmkanker de
stadiumindeling om de ernst en uitgebreidheid van de ziekte aan te geven. Deze gegevens worden mede gebruikt om te bepalen welke behandeling het beste bij uw ziekte past.
Hoe wordt het stadium bepaald?
Om het stadium van de kanker te bepalen, worden drie dingen beoordeeld:
• de dikke darmtumor zelf (T)
• eventuele uitzaaiingen in de lymfeklieren (N)
• eventuele uitzaaiingen in organen op afstand van de tumor (M) Bij dikke darmkanker zijn er 4 stadia:
• Stadium I: de tumor is beperkt tot de binnenste lagen van de dikke darm. Er zijn geen uitzaaiingen.
• Stadium II: de tumor is door de spierlaag van de darmwand heen gegroeid. De tumor zit soms in het weefsel eromheen. Er zijn geen uitzaaiingen.
• Stadium III: er zijn uitzaaiingen in de lymfeklieren in de buurt van de tumor. Er zijn geen uitzaaiingen in lymfeklieren op afstand van de tumor of in andere organen.
• Stadium IV: er zijn uitzaaiingen verder in het lichaam.
Samen vormen ze de zogenaamde TNM-indeling.
Alle uitslagen van uw onderzoeken worden besproken op het Multi Disciplinair Overleg (MDO). Dit is een overleg waarbij alle disciplines aanwezig zijn die bij uw ziekte betrokken zijn: Met behulp van de
onderzoeken bepalen de artsen op deze wijze het stadium van de ziekte.
Dit is afhankelijk van de grootte van de tumor, de mate van doorgroei in de omringende organen en de aanwezigheid van uitzaaiingen. Voor het maken van het behandelplan zijn verder nog type dikke darmkanker en de plaats van de tumor, maar ook uw wensen en algehele conditie van belang. Op basis van deze informatie wordt een behandelplan gemaakt.
Informatiefolders over eventueel benodigde onderzoeken
Achterin deze map kunt u de aparte folders toevoegen die gaan over onderzoeken die u nodig heeft.
Ruimte voor aantekeningen persoonlijke situatie:
...
3. Behandeling dikke darmkanker
In dit hoofdstuk vindt u algemene informatie over de mogelijke behandelingen bij dikke darmkanker.
3.1 Inleiding
De behandeling van dikke darmkanker is vrijwel altijd een operatie.
Soms volgt daarna nog chemotherapie. Uw behandelend arts zal met uw de keuze en redenen voor eventuele aanvullende behandelingen bespreken, dit is afhankelijk van het stadium van de kanker. In het PIM gaan we in op de operatie. Indien u in aanmerking komt voor chemotherapie zult u hier nog meer informatie over ontvangen.
3.2 Operatie van de dikke darm
Afhankelijk van de plaats van de tumor zijn er verschillende
darmoperaties mogelijk. De chirurg bespreekt met u welke operatie van toepassing is. Bij een operatie wordt het darmdeel waar de tumor zit weggenomen met alle lymfklieren die bij dat gebied horen.
Figuur 2: Lymfeklieren in de dikke darm (bron: LUMC)
Een operatie van de dikke darm kan op twee manieren plaatsvinden:
• Laparoscopische operatie: Een laparoscopische operatie wordt uitgevoerd via kleine sneetjes van ongeveer 1 cm in de buikwand.
Door een van deze sneetjes wordt een laparoscoop in de buik
gebracht: dat is een lange dunne buis waar men doorheen kan kijken.
Via de andere sneetjes worden instrumenten ingebracht waarmee geopereerd wordt. Om het weefsel te kunnen verwijderen wordt een iets groter litteken gemaakt net boven uw schaambeen.
• Open procedure: Wanneer een kijkoperatie niet mogelijk is, zal met een grotere litteken de buik wordt geopend en de operatie worden uitgevoerd.
Het type operatie is afhankelijk van de plaats van de tumor in de dikke darm.
• Hemicolectomie rechts: De tumor is gelegen in het opstijgende deel van de dikke darm met daarbij de. Hierbij wordt het rechterdeel van de dikke darm verwijderd. Het opstijgende deel, inclusief de blinde darm (appendix) wordt operatief verwijderd. Er wordt een verbinding gemaakt tussen de dunne darm en het dwarslopende deel van de dikke darm.
• Transversum resectie: Wanneer de tumor in het dwarslopende deel van de darm zit, wordt soms alleen dit middendeel van de darm weggenomen. Meestal echter is er een reden om ook (een deel) van de rechter of linkerkant van de darm mee te verwijderen. De arts zal dit met u bespreken
• Hemicolectomie links: De tumor is gelegen in het afdalende deel van de dikke darm. Het linkerdeel van de dikke darm tot aan het sigmoïd verwijderd. Er wordt een verbinding gemaakt tussen het dwarslopende deel van de dikke darm en het sigmoïd.
• Sigmoidresectie: De tumor is gelegen in het laatste deel van de dikke darm, het sigmoïd. Hierbij wordt het sigmoïd verwijderd. Er wordt een verbinding gemaakt tussen het afdalende deel van de dikke darm en de endeldarm.
Bij een kwaadaardige tumor wordt ook het deel van de ophangband waar de bloed- en lymfvaten in lopen verwijderd, die horen bij het deel van de darm waarin de tumor zit.
Na het verwijderen van het stuk darm hecht de chirurg de twee uiteinden van de darm weer aan elkaar. Zo’n verbinding heet een naad of anastomose. Het is vrijwel altijd mogelijk om de stukken darm aan elkaar vast te maken. Slechts bij bijzondere omstandigheden of complicaties is het in een enkel geval nodig om een stoma via een openingen in de buikwand aan te leggen.De verschillende operaties schematisch afgebeeld:
Hemicolectomie rechts
(bron: LUMC)
Hemicolectomie links
(bron: LUMC)
Sigmoïd resectie
(bron: LUMC)
3.3 Risico’s en complicaties
Aan elke operatie die uitgevoerd wordt zijn risico’s ofwel complicaties verbonden. De kans op deze complicaties ligt ongeveer tussen de 0% en 10%. Bij een operatie aan de dikke darm zijn dat de volgende risico’s:
• Toch een open operatie als een kijkoperatie niet mogelijk of veilig blijkt
• Als er een naad is gemaakt kan een naadlekkage optreden: Er lekt ontlasting of slijm uit de nieuwe verbinding in de buik. Dit kan een buikvliesontsteking tot gevolg hebben. De klachten hiervan zijn:
buikpijn, koorts, gespannen buik, misselijkheid en braken en ernstig ziek zijn. Wanneer er sprake is van naadlekkage moet u opnieuw geopereerd worden en heeft u kans op een (permanent) stoma.
• Nabloeding
• Infectie of ontsteking van de wond. De symptomen hiervan zijn roodheid, pijn en lekken van wondvocht of pus. Vaak moeten de hechtingen verwijderd worden, zodat de wond kan worden gespoeld om de ontsteking te laten verdwijnen. De wond moet goed verzorgd moeten worden en zal dan opnieuw moeten dichtgroeien. Dit heeft langere tijd nodig om te herstellen. Dit herstel kan ook plaatsvinden in de thuissituatie.
• Een longontsteking of een blaasontsteking. Indien van toepassing kunt u hiervoor behandeld worden met antibiotica.
• Trombose of longembolie: Een bloedpropje in de bloedvaten. U krijgt Fragmin injecties.
• Misselijkheid, verstopping of diarree omdat de maag en darmen tijdelijk niet goed werken (ileus)
• Kleine kans op overlijden (kleiner dan 1%)
De chirurg of verpleegkundig specialist bespreekt vooraf aan de operatie de mogelijke problemen en complicaties van de operatie met u. Ook geeft hij of zij meer uitleg over bijvoorbeeld het voorkomen en behandelen van de complicaties.Wanneer u na de operatie deze klachten krijgt, bespreek dit dan altijd met uw chirurg of verpleegkundige. Zij kunnen u verdere tips en adviezen geven en eventueel een behandeling instellen.
Ruimte voor aantekeningen persoonlijke situatie:
...
...
...
...
...
...
...
4. Voorafgaand aan de operatie
In dit hoofdstuk leest u wat er voorafgaand aan de operatie allemaal belangrijk is.
4.1 Operatiedatum
Nadat alle vooronderzoeken en gesprekken zijn afgerond wordt u op de wachtlijst geplaatst voor de operatie. Meestal wordt u binnen 4 weken nadat u op de wachtlijst geplaatst bent geopereerd. U krijgt dan één tot twee weken voor de operatie een brief thuis gestuurd met de datum waarop u geopereerd gaat worden. Een medewerker van de polikliniek neemt enkele dagen voor de operatie contact met u op om door te geven op welke afdeling u zich moet melden en hoe laat. Vaak hoeft u zich pas op de dag van de operatie te melden op de afdeling.
U komt dan ’s morgens nuchter naar de afdeling.
4.2 Preoperatieve screening en anesthesie
Tijdens de operatie wordt de narcose verzorgd door de anesthesist.
Tijdens de preoperatieve screening vooraf aan de operatie bekijkt de anesthesioloog of de operatie voor u extra gezondheidsrisico's met zich meebrengt. Tijdens dit gesprek wordt de soort verdoving en pijnstilling besproken. Daarnaast wordt besproken welke medicijnen u vooraf aan de operatie niet mag gebruiken. Neem daarom als u medicijnen gebruikt een actueel medicijnoverzicht of medicijnpaspoort mee naar deze afspraak. Meer informatie over pre-operatieve screening en verdoving vindt u in de folder 'Anesthesie'.
4.3 ERAS
Rondom deze operatie wordt het ERAS-programma toegepast. Dit programma is erop gericht dat u na de operatie beter en sneller herstelt.
ERAS is een afkorting van de Engelse woorden: Enhanced Recovery After Surgery. Dit betekent letterlijk: verbeterd herstel na een operatie. De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar de factoren die invloed hebben op het herstel na een operatie. Daaruit blijkt dat herstel na een operatie verbeterd te kunnen worden door de volgende factoren:
• Goede voorbereiding voor de operatie:
- Informatie verstrekking: Als u weet wat er gaat gebeuren en wat er van u verwacht wordt dan levert dit minder spanning en angst op.
- Een zo goed mogelijke conditie voor de operatie: 2x per dag 30 minuten stevig wandelen of fietsen (zie ook bij paragraaf 4.3 een goede voorbereiding begint thuis)
- Stoppen met roken: Stoppen met roken minimaal 4 weken voorafgaand aan de operatie verkleint de kans op complicaties en wondgenezingsstoornissen na de operatie. Zo nodig kunt u worden doorverwezen naar de polikliniek Longgeneeskunde voor begeleiding bij het stoppen met roken.
- Stoppen met alcohol: Stoppen met alcohol tenminste 4 weken voorafgaand aan de operatie verkleint het risico op infecties na de operatie is goed voor uw conditie.
- Goede voeding tot aan de operatie: Ondervoeding en/of
gewichtsverlies voorafgaand aan de operatie vergroot het risico op complicaties na de operatie, ga dus niet op dieet voorafgaand aan de operatie.
• Een zo klein mogelijke operatiewond: hoe minder schade aan de weefsels, hoe sneller het herstel.
• Optimale pijnbestrijding. Niet alleen de pijn wordt effectief bestreden, maar ook de nadelige effecten van pijnbestrijding op maag- en darmwerking worden zo klein mogelijk.
• Een zo kort mogelijke periode van bedrust, zodat we samen met u het verlies van spierkracht beperken en de ademhaling stimuleren.
• Een zo kort mogelijke periode van voedselonthouding ("nuchter zijn"), zodat u zo min mogelijk gewicht verliest en daarmee zo min mogelijk spiermassa en spierkracht kwijtraakt.
Het is belangrijk dat uw algehele conditie vóór de operatie zo goed mogelijk is. Daarnaast bepaalt vooral de uitgebreidheid van de operatie hoe snel u herstelt. Meestal is het de eerste 2 dagen na de operatie al duidelijk hoe uw herstel zal verlopen. Als alles voorspoedig verloopt, mag u dan ook vaak op de tweede dag na de operatie naar huis.
4.4 Een goede voorbereiding begint thuis
Om ervoor te zorgen dat het herstel na de operatie zo goed mogelijk kan verlopen is het belangrijk dat uw conditie voor de operatie zo optimaal mogelijk is. Blijf daarom uw dagelijkse activiteiten (verzorging, huishouden en/of boodschappen) uitvoeren. Indien u sport, probeer dit dan te blijven doen. Wij adviseren u om dagelijks te fietsen en / of te wandelen en beweeg dagelijks tenminste 30 minuten aaneengesloten.
In de bijlage vindt u oefeningen die u zelf thuis kunt doen. Als voorbereiding op de operatie kunt u deze krachtoefeningen volgens onderstaand schema uitvoeren. Indien nodig zal uw behandeld arts u verwijzen naar een fysiotherapeut voor eventuele extra begeleiding.
Oefenprogramma
Ademhalingsoefeningen
Tevens is het goed om de volgende ademhalingsoefeningen alvast door te nemen en te oefenen.
• Maak 5 diepe ademhalingen en houdt bij de inademing aan het eind de adem even vast
• Adem rustig door de neus in. Tuit de lippen een klein beetje en adem langzaam tussen de lippen uit. U ervaart nu een kleine druk bij het uitademen. Herhaal dit 5 keer.
• Hoest nu 3 keer
4.5 Darmvoorbereiding vooraf aan de operatie:
• Voor sommige operaties is het noodzakelijk dat u darm schoon wordt. Hieronder leest u wat bij uw ingreep van toepassing.
Wanneer u aan het eerste opgaande stuk van de dikke darm (rechts) geopereerd wordt, krijgt u geen voorbereidende medicijnen. De ontlasting is in het eerste stuk van de dikke darm nog heel dun en vormt voor de operatie geen probleem.
• Wordt u aan het linker of laatste stuk van de dikke darm geopereerd, dan krijgt u de vooraf aan de operatie een klysma om het laatste stuk van de darm schoon te maken. Hierbij wordt via een dun buisje vloeistof in de darm gebracht. Ongeveer vijf tot twintig minuten na het inbrengen ontstaat een hevige aandrang, waarna de vloeistof en ontlasting naar buiten komen en de darm schoon is. Indien dit voor u van toepassing is krijgt u hier nog een instructiefolder over.
4.6 Voeding voorafgaand aan de operatie
Tot zes uur vooraf aan uw operatie mag u alles eten en drinken, u hoeft dus niet vanaf 00.00 nuchter te zijn (tenzij met u iets anders is afgesproken). Tot twee uur voor de operatie mag u alleen nog heldere dranken drinken (koffie of thee zonder suiker/melk of water). Daarnaast krijgt u van ons op de polikliniek twee flesjes ‘pre-op’- drank om twee uur vooraf aan de operatie te nemen dit mag u thuis al innemen als u op de dag van de operatie om 7.00 uur wordt opgenomen. Pre-op drank zorgt ervoor dat de darm de darm op een veilige manier toch gevoed blijft. Lang nuchter zijn heeft namelijk ook nadelen, onder andere verergert het de misselijkheid na de operatie. Tevens kan het uitdroging veroorzaken. Het is daarom ook juist aan te raden om tot twee uur voor de operatie goed te blijven drinken.
Ruimte voor aantekeningen persoonlijke situatie:
...
...
...
...
...
...
...
5. Verblijf op de afdeling
5.1 Opname op de afdeling
Op het afgesproken tijdstip meldt u zich bij de secretaresse op de afdeling. Zij zal ervoor zorgen dat de verpleegkundige u komt halen.
De verpleegkundige brengt u naar uw kamer en informeert u over de verdere gang van zaken op de afdeling. Neem bij opname alle medicijnen mee die u thuis gebruikt. Nadat de verpleegkundige u heeft geholpen met het wegwijs maken op de kamer, voert de verpleegkundige een aantal controles bij u uit. Zo wordt uw
temperatuur en polsslag gemeten. Bij sommige patiënten wordt vooraf aan de operatie nog bloed afgenomen.
Checklist voor tijdens de opname
Neem bij opname de volgende spullen mee:
• Voldoende pyjama’s, liefst met knoop sluiting ( minimaal 4 stuks)
• Voldoende ondergoed, liefst maat groter dan u gewend bent ( minimaal 6 stuks)
• Kleding voor overdag, makkelijk zittende broek met blouse/trui
• Medicatie welke u op dit moment gebruikt (liefst met de verpakking)
• Toiletspullen
• Badjas, slippers /pantoffels
• Stevige schoenen en sokken
• Loophulpmiddel indien u deze thuis gebruikt.
Wanneer de operatie klaar is, zal de chirurg uw eerste contactpersoon bellen en uitleggen hoe de operatie is verlopen. Direct na de operatie heeft u een infuus deze zal op de afdeling zo snel mogelijk verwijderd worden. Verder worden sondes, drains en katheters worden zo min mogelijk gebruikt. Een maagslang (maagsonde) of wondslangetjes (drains) krijgt u alleen als de arts dit nodig vindt. In de meeste gevallen wordt u wakker uit de narcose zonder deze sonde of drains en ook zonder blaaskatheter. In de eerste uren na de operatie kan het echter lastig zijn om te plassen en in sommige gevallen is het dan nodig om toch een blaaskatheter te geven.
5.2 Voeding
Direct na de operatie mag u in principe weer alles eten en drinken. Het is belangrijk dat u minimaal 10 glazen vocht drinkt per dag. Dit kunt u zelf bijhouden op een formulier op uw nachtkastje dat u van ons krijgt.
Dit om uw vochthuishouding zo optimaal mogelijk te houden. Om te voorkomen dat u misselijk wordt krijgt u van ons medicatie.
5.3 Pijn en pijnscore en pijnstilling
Pijn: Het is van belang dat uw pijnklachten acceptabel zijn na de operatie. Pijn kan bijvoorbeeld uw slaap verstoren of onrust en angst veroorzaken. Om dit tegen te gaan is het belangrijk dat u precies genoeg pijnstilling krijgt. Van te veel pijnstillers kunt u namelijk bijwerkingen krijgen. Op basis van uw pijnscore kan de arts bepalen hoeveel pijnstilling u nodig heeft.
Pijnscore: De mate waarin u pijn ervaart wordt gemeten met behulp van de pijnladder. Deze heeft een score tussen 0 en 10. U geeft 0 aan als u helemaal geen pijn heeft en 10 als u de ergste pijn heeft die u zich voor kunt stellen.
Hoe kunt u uw score het beste bepalen?
• Als u geen pijn hebt, geeft u dat aan met een 0.
• Heeft u weinig pijn, dan kunt u een score tussen de 1 en 4 geven.
• Als u veel pijn hebt, geeft u een score tussen de 7 en 10.
U kunt nooit een verkeerde score geven. Pijn is een persoonlijke
ervaring. Als u vindt dat uw pijn een 5 is, dan geeft u een 5, ook al denkt u dat een ander daar misschien een 3 of 7 aan zou geven. Bij het geven
van een pijnscore kan het u helpen om uw pijn te vergelijken met pijn waar u eerder last van hebt gehad.
Pijnstilling: Dit kan op meerdere manieren. In sommige gevallen wordt er tijdens de operatie een pompje achtergelaten in de buikwand, via dit slangetje krijgt u continu pijnstilling. Daarnaast krijgt u 4x per dag 1000 mg paracetamol. Indien dit niet voldoende helpt dan kunt u vragen om extra medicatie voor de pijn. Er kan dan bijvoorbeeld gekozen worden voor morfine. Morfine veroorzaakt vaak maag-darmklachten zoals misselijkheid en braken, buikpijn en obstipatie door afname van de beweeglijkheid van de darm. Dit vertraagt het weer op gang komen van de darm na de operatie. Daarnaast kan het vermoeidheid en slaperigheid veroorzaken wat het actief herstel in de weg staat. Het is ook van belang te weten dat morfine-tabletten verslavend zijn. Om deze redenen geven we liever geen morfine-achtige medicatie.
5.4 Bewegen en ademhaling Bewegen:
Na de operatie wordt zo snel mogelijk gestart met bewegen, onder begeleiding van een verpleegkundige/fysiotherapeut. Bewegen is niet alleen belangrijk om trombose te voorkomen, maar ook om verlies van spierkracht tegen te gaan. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat wanneer u rechtop zit, de ademhaling beter is. Luchtweginfecties komen daardoor minder voor en de zuurstofvoorziening naar de wond is beter, hetgeen gunstig is voor genezing. Daarnaast bevorderd bewegen de spijsvertering.
• Probeer de dagelijkse handelingen (wassen, aankleden) zo veel mogelijk zelf te doen.
• De dag van de operatie moet u proberen twee keer minimaal een half uur in de stoel te zitten.
• De dag na de operatie is het de bedoeling dat u tenminste met de eetmomenten in de stoel zit en wanneer het kan ook tussen de maaltijden door steeds langer in de stoel zit. Daarnaast is het de bedoeling dat u, verdeeld over de dag, 3 keer een hele ganglengte loopt (100 meter). Neem hiervoor uw gewone kleding en stevige schoenen mee naar het ziekenhuis. Wanneer u thuis