De institutionele structuur

Wat zijn de formele instanties van onze democratie waar een beweging mee te maken heeft bij het uitoefenen van politieke invloed? Voor het beantwoorden van deze vraag kijken we naar de institutionele structuur. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de functies van de Eerste en Tweede Kamer, de procedurele gang van een wetsvoorstel, de verhouding tussen het recht en de politiek.

De institutionele structuur heeft onder andere betrekking op de toegankelijkheid van het politiek-maatschappelijke systeem en op de slagvaardigheid in besluitvorming en uitvoering. Deze toegankelijkheid en slagvaardigheid worden op hun beurt bepaald door factoren als de mate van centralisatie van de beslissingsmacht en de

‘openheid’ van het electorale systeem. Een sociale beweging heeft minder kans haar doelen te realiseren naarmate een staat meer centralistisch van karakter is.

Bovendien kunnen in een centralistisch politiek systeem op lokaal of regionaal niveau behaalde successen door de nationale overheid weer teruggedraaid worden.

Zoals geschetst is in Nederland het beleid ten aanzien van de gezondheidszorg vanaf eind jaren tachtig gekenmerkt door een proces van decentralisatie: de overdracht van bevoegdheden naar lagere overheden. De patiënten- en cliënten-beweging heeft hier van kunnen profiteren. De functionele decentralisatie heeft de kansen van de patiënten- en cliëntenbeweging verder vergroot. De beweging heeft invloedsmogelijkheden op talloze niveaus en binnen vele gremia. De patiënten- en cliëntenbeweging kan door de geschetste veranderingen van een terugtredende overheid bovendien steeds vaker in beroepsgroepen, zorginstellingen en zorgver-zekeraars een alliantiepartner vinden om veranderingen in de gezondheidszorg in gang te zetten. Zo zijn er bijvoorbeeld samenwerkingsrelaties ontstaan tussen patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. (Dubbelboer, 1991; Joustra e.a., 1996; Van Dijk, 1994; Nzi, 1994).

Verder is er in Nederland een sterke positie van de wetgevende macht (Tweede Kamer) ten opzichte van de uitvoerende macht (de regering). Dit werkt in het

voordeel van de beïnvloedingsmogelijkheden van sociale bewegingen. De sterke positie van de wetgevende macht is gunstig voor de succeskansen van bewegin-gen, omdat de in de Kamer vertegenwoordigde politieke partijen directer aanspreekbaar zijn voor 'buitenstaanders' dan de uitvoerende en rechtsprekende macht. Dit geldt zeker voor de Nederlandse situatie waarin veel partijen in de Tweede Kamer vertegenwoordigd zijn.

De patiënten- en cliëntenbeweging heeft regelmatig gebruikgemaakt van deze beïnvloedingsmogelijkheid door middel van het opzetten van politieke lobby’s. De tendens om de fracties in de Kamer sterk te binden aan een regeerakkoord

versterkt echter de positie van de uitvoerende macht en verkleint de beïnvloe-dingsmogelijkheden van sociale bewegingen.

De patiënten- en cliëntenbeweging heeft relatief weinig de juridische weg

bewandeld. Er zijn niettemin enkele belangrijke succesvolle rechterlijke procedures aangespannen. Deze procedures hebben vergaande consequenties gehad voor de positie van de patiënten- en cliëntenbeweging en voor het overheidsbeleid.

Voorbeelden zijn het kort geding van het Landelijke Patiënten/Consumenten Platform tegen stakende specialisten, de rechterlijke uitspraak tegen het Eemland-ziekenhuis naar aanleiding van activiteiten van het Provinciaal

Patiën-ten/Consumenten Platform en enkele kort gedingen van ouderenorganisaties tegen een zorgverzekeraar. Hierdoor werd het recht op zorg vastgelegd en het terug-dringen van wachtlijsten in de zorg een prioriteit van het overheidsbeleid. Toch is de patiënten- en cliëntenbeweging in z’n algemeenheid huiverig om haar eisen via de rechter af te dwingen.

De vierde macht, de ambtenarij, vormt in Nederland een extra ingangsmogelijk-heid voor bewegingen. Dit in tegenstelling tot landen waar na een regeringswisse-ling ook de top van de ambtenarij wordt vervangen door politieke vrienden van de nieuwe regering, waardoor sociale bewegingen een goede óf geen ingang hebben.

In Nederland hebben ministers niet de beschikking over veel 'eigen' politieke ambtenaren. Na de verkiezingen verdwijnen personen en nieuwe bewindslieden kunnen een andere politieke visie hebben. De ambtenarij blijft echter in haar geheel zitten. Dat betekent dat de netwerkmogelijkheden op dit punt voor sociale

bewegingen tamelijk stabiel zijn.

De patiënten- en cliëntenbeweging heeft een relatief duurzaam netwerk opge-bouwd in de ambtenarenwereld van Den Haag. Daar komt bij dat de

professiona-liteit van het Nederlandse politieke uitvoerend apparaat groot is. De kwaprofessiona-liteiten en deskundigheden van functionarissen staan centraal en gaan voor politieke

loyaliteit (een aantal vertrouwensfuncties daargelaten). Hierdoor kunnen activisten uit sociale bewegingen zelf ook ambtelijke functies verwerven. Dit is voor de toegankelijkheid van het apparaat voor die bewegingen een gunstige factor.

Het Nederlandse electorale systeem wordt gekenmerkt door proportionaliteit.

Geen enkel ander Europees land kent zo'n lage drempel om toe te treden tot het parlement als Nederland: 0,67 procent van de stemmen. Een effect van dit systeem is dat de competitie met potentiële nieuwkomers groot is. De mate waarin partijen zich iets aan bewegingen gelegen moeten laten liggen neemt navenant toe. Ook al is deze factor in het algemeen van belang voor sociale bewegingen, voor de patiënten- en cliëntenbeweging speelt dit tot nu toe minder. Opvallend is namelijk dat zij altijd brede politieke steun gehad: er is in het geval van bijvoorbeeld patiëntenrechten geen klassieke verdeling tussen ‘links’ en ‘rechts’. Dit relatief consensuele karakter van de bewegingsthema’s vergroot de toegankelijkheid van het politiek systeem: de beweging krijgt bij alle partijen gehoor.

In de Nederlandse wetgeving bestaan er weinig andere formele mogelijkheden voor burgers om zich 'beslissend uit te spreken'. Wel zijn er wettelijk vastgelegde inspraakregelingen voor de gezondheidssector. In 1996 is de Wet Medezeggen-schap Cliënten Zorginstellingen van kracht geworden. Deze wet verplicht de zorgaanbieder een medezeggenschapsraad of een cliëntenraad in te stellen, althans de faciliteiten aan te bieden dat een raad geformeerd en ‘operationeel’ kan worden.

Bij weigering van de instelling kan iedere patiënt of cliënt naar de kantonrechter stappen. Dit betekent dat ook het maatschappelijk veld de afgelopen decennia in hoog tempo is gedemocratiseerd: de patiënten- en cliëntenbeweging heeft toegang tot allerhande instellingen gekregen.

De institutionele structuur van het Nederlandse politieke systeem is gemiddeld genomen al relatief gunstig voor de beïnvloedingsmogelijkheden van sociale bewegingen. De politieke onafhankelijkheid en heterogeniteit van het ambtenaren-apparaat, de relatief sterke positie van het parlement ten opzichte van de regering, de structuur van het maatschappelijk middenveld en, last but not least, de grote openheid van het electorale systeem zijn positieve aspecten van de politieke structuur (Duyvendak e.a. 1992). Dit geldt in versterkte mate voor de patiënten- en

cliëntenbeweging: haar eisen en voorstellen maken een redelijke kans om de besluitvorming te beïnvloeden. De effectiviteit van de in de jaren negentig vastgestelde patiëntenwetgeving zal echter afhankelijk zijn van een succesvolle implementatie hiervan in de gezondheidszorg. De relatief sterke tendens tot decentralisatie heeft de mogelijkheden van de patiënten- en cliëntenbeweging vergroot om ook op regionaal en lokaal niveau successen te boeken. Succeskansen zijn echter niet alleen afhankelijk van de afwezigheid van tegenwerking, maar ook van de mogelijkheden en kansen om doelen te realiseren: de facilitering door de overheid door middel van subsidies en wetgeving. Dat brengt ons bij de domi-nante strategie ten aanzien van onze beweging.